 |
 |
|
|
|
|
|
|
|
Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA)
Sinonimi: Malattia del Motoneurone (MND) Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) Malattia di Charcot in Francia, Malattia di Lou Gehrig negli USA
Atrofia muscolare progressiva (malattia di Aran-Duchenne)
Nome Inglese:
Amyotrophic Lateral Sclerosis; ALS Frequenza : circa 5/100.000
Protocollo "Applicazione clinica delle cellule staminali mesenchimali autologhe in pazienti con Sclerosi Laterale Amiotrofica"
Rapporto della
Commissione sulla Sclerosi Laterale Amiotrofica
Documenti vari : http://www.mndallianceresources.org/contents/full_list_of_documents_held.asp La malattia - La presa in carico - L'alimentazione - La respirazione - La vita quotidiana -vissuti La vita sospesa (Camillo Colapinto) http://www.carlobruno.it/ (igf1)
Che cos'è la Sclerosi Laterale
Amiotrofica?
a) del motoneurone spinale deficit di forza e atrofia muscolare agli arti e a livello del tronco b) del motoneurone bulbare disfagia (difficoltà di deglutizione) e disartria (difficoltà di fonazione) e) del motoneurone corticale spasticità, cioè sensazione di rigidità agli arti, soprattutto inferiori La sla è un po’ più frequente nel sesso maschile (circa 1,3 maschi per ogni femmina), il 50% dei pazienti di sla muoiono entro 18 mesi dopo la diagnosi. Soltanto 20% sopravvivono 5 anni e 10% vivono più di 10 anni. Le persone con sla che utilizzano un ventilatore possono vivere per molti anni.
La maggior parte dei pazienti affetti da SLA ha un’età compresa tra i 40 e i 70 anni tuttavia i soggetti giovani di età inferiore ai 20 anni o vecchi di età superiore agli 80 anni possono contrarre questa malattia. Gli uomini sembrano essere colpiti in misura circa due volte superiore rispetto alle donne. Soggetti di tutte le razze e di tutte le nazioni possono contrarre la SLA. La prevalenza della malattia è di 5-6 per 100.000 abitanti. Pertanto non è raro per una zona densamente popolata presentare parecchi casi di SLA. La SLA non è una malattia rara, anche se il fatto che altre malattie come la Sclerosi a placche o la Distrofia Muscolare ricevano più attenzioni e più finanziamenti, nasconde questo dato. Attualmente la SLA colpisce un maggior numero di persone rispetto alla Distrofia Muscolare. In alcune zone la SLA ha un’incidenza molto elevata. La zona di maggiore incidenza è rappresentata dalle Isole Marianne del Pacifico Occidentale. La Penisola 1(11 del Giappone denuncia molti casi di SLA. Il motivo per cui queste siano zone di elevata incidenza non è noto, ma esse sono oggetto di numerosi studi.
Questo accade perché le cellule nervose distrutte sono compensate da altre cellule nervose che rimangono funzionanti. Questa situazione di compenso spesso si mantiene per mesi o addirittura per anni. La perdita progressiva delle cellule nervose, tuttavia, porta ad un momento in cui le cellule rimaste diventano sovraccariche e compaiono i sintomi. Un sintomo precoce della SLA può essere la stanchezza, una tendenza a stancarsi più facilmente, non in una regione specifica del corpo, ma in senso generale. Poiché i muscoli perdono la loro fonte di energia (motoneuroni), il paziente può avvertire contrazioni muscolari involontarie (fascicolazioni) o crampi. Questi sintomi possono essere più frequenti dopo lo sforzo in quanto l’attività comporta maggiore richiesta ai muscoli. il paziente può, inoltre, notare una certa rigidità o spasmi involontari occasionali agli arti. Tali sintomi sono dovuti alla spasticità cioè ad un abnorme incremento della tensione muscolare. La SLA può iniziare in tutti i muscoli del corpo ad eccezione di quelli oculari. Le mani sono spesso colpite per prime, rendendo così difficili le normali attività quotidiane. Con il passare del tempo sempre più muscoli vengono interessati finché la malattia assume una distribuzione simmetrica Le funzioni intellettive e sensoriali rimangono integre, e il malato assiste così in piena lucidità alla perdita progressiva delle proprie capacità motorie. All' inizio un lato del corpo sembra essere colpito più dell’altro. Più spesso il decorso è caratterizzato da una graduale, estesa perdita della forza muscolare. Nel tronco encefalico, ovvero nella parte più bassa cervello (area bulbare) la perdita delle cellule nervose determina una sintomatologia caratterizzata da difficoltà nella deglutizione (la debolezza della lingua comporta difficoltà a muovere il cibo in bocca e a deglutirlo, nonché a contenere la saliva in bocca) e nella articolazione delle parole. La difficoltà a deglutire è denomitata disfagia, mentre la difficoltà a parlare disartria.
La paralisi dei muscoli respiratori rende
infine necessaria la ventilazione assistita ed è purtroppo una causa frequente
di morte per le persone affette da SLA. Le cause Nonostante sia ormai trascorso più di un secolo dalla sua descrizione la causa della SLA è ancora sconosciuta. Numerose sono state le ipotesi prese in considerazione: 1. Ipotesi virale: anche con le tecniche più sofisticate non è mai stato possibile isolare un virus o trasmettere la malattia a primati con tecniche di inoculazione. Anche i trattamenti con farmaci antivirali sono risultati inefficaci. 2. Ipotesi tossico-esogena: in alcune forme endemiche di SLA sono stati identificati i fattori tossici determinanti la malattia. Nelle popolazioni Chamorro dell’isola di Guam la dieta povera di calcio in associazione all’intossicazione da alluminio sembrano essere alla base della malattia, ma purtroppo queste informazioni non sembrano rilevanti nella forma sporadica della malattia così come non lo sono le informazioni che derivano dal latirismo, una forma di paraparesi spastica legata all’ingestione di latkyrus satrtts, il quale però determina solo la sofferenza del I motoneurone. Esistono casi di SLA secondari ad intossicazione da mercurio e da piombo, ma l’estensione a tutti i casi non sembra convincente. 3. Ipotesi tossico-endogena: da alcuni anni numerose evidenze sperimentali indicano un ruolo dei recettori per gli aminoacidi eccitatori nella selettiva morte neuronale nelle malattie neurodegenerative, comprese le malattie del motoneurone. In particolare nella SLA potrebbe essere implicato l’acido glutammico, un importante neurotrasmettitore delle vie motorie. Nel liquor cerebrospinale dei pazienti con SLA sono stati rilevati valori molto elevati di glutammato e aspartato. 4. Ipotesi immunitaria: in generale non vi è associazione tra SLA e malattie autoimmuni, benché alcune sindromi SLA-sitnili possano essere associate a manifestazioni auoimmunitade. Anticorpi anti-GM1 sono stati trovati nel siero del 10-20% dei pazienti con solo segni di interessamento del 11 motoneurone mentre questo dato non sembra rilevante nella SLA classica. Nei pazienti con SLA sono state rilevate immunoglobuline nei motoneuroni, che inoculate nell’animale da esperimento deterniinerebbero delle modificazioni nella giunzione neuromuscolare. I risultati sono assai contradditoni ed i farmaci immunosoppressori e la plasmaferesi non sono risultati efficaci. 5. Ipotesi metabolica: ipotizza che nella SLA vi siano alterazioni biochimiche a livello dei motoneuroni in particolare alterazioni della sintesi proteica, dell’RNA e del DNA.
Una persona sospettata di essere affetta da SLA viene normalmente inviata ad un neurologo, un medico specializzato nello studio del sistema nervoso. La valutazione può comportare numerosi esami. Nessun esame indicherà in maniera assoluta la SLA. Sarà l’insieme della visita neurologica, dell’esame elettromiografico e l’esclusione di altre malattie, che consentirà la diagnosi di SLA. L’elettomiografia consiste nella registrazione dell’attività elettrica dei muscoli attraverso l’inserzione in essi di aghi. I muscoli colpiti da SLA daranno risposte diverse da quelle date di muscoli sani. Sarà importante escludere malattie che possono simulare una sintomatologia simile a quella della SLA. Per questo verrà effettuata una Risonanza Magnetica o una Tomografia Assiale Computerizzata per escludere patologie compressive sul midollo spinale. Gli esami ematochimici dovranno comprendere oltre ad una normale routine i dosaggi degli enzimi muscolari, degli ormoni tiroidei, ormone paratiroideo, gli anticorpi anti-nucleo e anti-gangliosidi, le immunoglobuline, il test di Lyme, le esosaminidasi. In casi in cui vi sia stata esposizione saranno anche utili i dosaggi ematici ed urinari dei metalli pesanti. Altri esami potranno essere richiesti in relazione alla sintomatologia specifica riferita dal singolo paziente. Se avete qualche dubbio per quanto concerne gli esami a cui sarete sottoposti, in che cosa essi consistono o per quale motivo sono necessari, è importante che ne discutiate con il vostro medico.
Superossido dismutasi — 1 (rame-zinco dipendente) (SOD- 1): il 20% dei casi ereditari ha una mutazione in questo enzima, che interviene nella eliminazione dei radicali liberi. — Cromosoma 21. È possibile individuare questa mutazione con una certa facilità mediante un semplice prelievo di sangue. Sono in corso ricerche per l’individuazione di altri geni. 80% dei casi ha una causa sconosciuta.
Quali sono le prospettive della ricerca sulla
SLA? Quali sono le conseguenze della sla? La SLA è nella maggior parte dei casi una malattia progressiva. cioè diviene sempre più grave con il passare del tempo. 11 decorso è variabile in ogni individuo, ma nella maggior parte dei casi il paziente diviene inabile in alcuni anni. Durante questo periodo di tempo i muscoli diventano sempre più deboli, molti pazienti, tuttavia, sono in grado di mantenere una vita produttiva per parecchi anni. Se la malattia continua a progredire il paziente può essere costretto alla sedia a rotelle o al letto. La malattia non colpisce la sensibilità (tattile. termica, dolorifica) nè gli organi di senso (vista, udito, olfatto, gusto) o le capacità intellettive. La SLA non compromette i visceri, la vescica o le funzioni sessuali. Vi possono essere crampi dolorosi ai muscoli, ma il dolore non è una componente fra le principali della malattia. In alcuni pazienti si può verificare una perdita del normale controllo sulle emozioni (forma pseudobulbare): il paziente può piangere o ridere con facilità in situazioni che non sono tali da evocare simili reazioni emozionali estreme. Il paziente si rende conto della inopportunità di tali reazioni, ma non è in grado di controllarle. il motivo di queste fluttuazioni emotive non è noto completamente. È indispensabile che le famiglie si rendano conto di tutto ciò e non si preoccupino indebitamente di fronte a scoppi di riso o di pianto ingiustificati. Il decorso medio della SLA è di 3-4 anni. Recenti statistiche. tuttavia, hanno evidenziato che il 50% dei pazienti affetti da SLA sopravvive oltre i 3 anni dopo la diagnosi ed il 10% dopo 10 anni. Noi abbiamo seguito pazienti sopravvissuti 10 e 20 anni dopo la diagnosi conducendo una vita familiare e lavorativa soddisfacente. Ancora recentemente le forme di SLA, comportanti una sopravvivenza superiore ai 3 anni, sono state classificate come alipiche; attualmente si ritiene che tali forme siano insolite solo per quanto concerne la durata della malattia. La malattia può progredire rapidamente, molto lentamente o raggiungere un periodo di stabilità per periodi variabili di tempo. Come regola generale, tuttavia, la malattia sembra progredire con andamento costante, in taluni casi sembra esserci una remissione quando la malattia raggiunge un plateau. Alcuni pazienti riferiscono un miglioramento ed un piccolo numero presenta condizioni di salute quasi normali. I motivi di tali differenze non sono ancora chiari. Alcuni medici ritengono che l’interessamento dell’area bulbare indichi un decorso più grave della malattia, ma noi non abbiamo le prove per confermare tale osservazione.
Che cosa può essere fatto per la sla? Se è vero che non esistono cure per la SLA, molto può essere fatto per aiutare il paziente a vivere con questa malattia. Farmaci volti a lenire i sintomi della malattia possono essere molto efficaci. il fine più importante della terapia deve essere quello di aiutare il paziente a mantenere una vita soddisfacente, aiutando nello stesso tempo il paziente e la sua famiglia a lottare contro la malattia e le limitazioni da essa imposte.
COME VIENE CURATA LA SLA?
Non esiste attualmente una terapia
ufficiale efficace per la SLA. Obiettivi del trattamento: - Rallentare la velocità della malattia - Migliorare la qualità di vita attraverso il controllo dei sintomi più disturbanti e correggendo i deficit motori, di comunicazione e di deglutizione
Terapia farmacologica specifica: attualmente disponiamo solo del Rilutek con la specifica indicazione della SLA Terapia farmacologica di supporto: sostanze antiossidanti, vitamina E, glutatione ridotto, creatina monoidrato Terapia farmacologica sintomatica: (cioè sostanze utili per trattare alcuni sintomi disturbanti): - miorilassanti per la spasticità e i crampi (es. Lioresal, Sirdalud) - anticolinergici per l’eccessiva salivazione (es. antidepressivi serotoninergici per il riso e pianto incontrollati (cosiddetta incontinenza emotiva) - antidepressivi per la reazione depressiva - ipnotici non benzodiazepinici per il sonno (es. zolpidem, zopiclone) - ansiolitici non benzodiazepinici per l’ansia (es. buspirone)
È meglio evitare se ci sono segni di insufficienza respiratoria: - benzodiazepine (ad es., Valium, Control, En) per il sonno o l’ansia - espettoranti (ad es., Fluimucil, Fluifort) perché possono portare a eccessive secrezioni
Apparecchi ortopedici per la deambulazione e il collo Interventi dietologici per la perdita di peso e la disfagia Interventi logopedici per la fonazione e la disfagia
Interventi terapeutici per la correzione dei sintomi più gravi: (fasi avanzate della malattia) - Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) per la disfagia. - Ventilazione non invasiva a pressione positiva (CPAP o NIV) per l’insufficienza respiratoria.
La cura del paziente con SLA inizia dal momento della diagnosi e deve essere presa in carico da un’équipe costituita da diversi specialisti: neurologo, pneumologo, fisioterapista, psicologo, gastroenterologo, dietologo, infermiere professionale. Al paziente non deve infatti mai mancare una corretta terapia sintomatica mirata ad alleviare alcuni sintomi della malattia e a consentire la migliore qualità di vita. La terapia deve essere periodicamente valutata sulla base del decorso della malattia; dei controlli trimestrali sono auspicabili. Prenderemo ora in esame i principali sintomi della malattia e le relative indicazioni di trattamento. Tutti i farmaci vanno assunti sotto controllo medico e sono da considerarsi inefficaci solo dopo aver raggiunto il dosaggio terapeutico.
Spasticità L’irrigidimento muscolare, spesso associato a scosse muscolari involontarie dette doni, può essere trattato con farmaci antispastici quali il baclofen (20-75mg/die), il dantrolene (50-3Oom/die),la tizanidina (4-l6mg/die); in alcuni casi può essere efficace la fenitoina (200-800mg/die). Il dosaggio è strettamente individuale e deve essere tale da non provocare eccessiva debolezza.
Crampi I crampi possono essere alleviati dalla somministrazione di chinino bisolfato (500-600mg/die) e dagli antispastici sopra menzionati.
Disfagia La disfagia o difficoltà a deglutire può essere dovuta sia alla spasticità che all’ipostenia. Nel primo caso possono essere utili piccole dosi di antispastici (elencati sopra), mentre nel secondo caso si utilizza la neostigmina (15-45mg/die) o la piridostigniina (60-l8Omg/die). In alcuni casi può essere necessaria l’associazione dei 2 tipi di farmaco. Quando la disfagia è tale da impedire una adeguata alimentazione ed il rischio di aspirazione nelle vie respiratorie è elevato vi è indicazione a posizionare un sondino gastrico attraverso una Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG), una metodica che non richiede anestesia generale, di semplice esecuzione e ben tollerata dal paziente anche psicologicamente.
Scialorrea Diretta conseguenza della difficoltà a deglutire è l’eccessiva salivazione detta scialorrea. Si attenua con farmaci che riducono la produzione di saliva. Questi non sono farmaci specifici, ma utilizzano un effetto collaterale di sostanze destinate ad altre patologie. I più comuni preparati utilizzati sono la amitriptilina e la imipramina (1O-’5mg/die),il triesifenidile (2-1Om~die),la clonidina (0, 1-O,3mg/die).
Stipsi È un sintomo frequente legato sia alla debolezza del torchio addominale sia all’immobilità. Accanto alle supposte di glicerina ed ai cisteri evacuativi può essere utile la piridostigmina (60-l8Omg/die).
Insonnia L’insonnia non è un sintomo della SLA, ma si manifesta frequentemente in associazione ad uno stato ansioso-depressivo o per le posture obbligate dovute alla immobilità. In questi casi bisogna evitare la somministrazione di farmaci ad azione deprimente i centri del respiro quali il diazepam, il nitrazepam o i barbiturici. Sono indicati il flurazepam (15-3Om~die),la promazina (25-lOOmg/die), l’amitriptilina (1O-15m~die),lo zolpidem (lOmg/die).
COME SI MANIFESTANO I DISTURBI RESPIRATORI E COME SI CURANO? L’insufficienza respiratoria rappresenta la complicanza più temibile nei pazienti con SLA. Le complicanze respiratorie sono dovute a 3 meccanismi principali: la debolezza dei muscoli respiratori, l’inefficacia della tosse con accumulo di secrezioni e la paralisi bulbare. Queste complicanze si manifestano generalmente tardivamente, ma in alcuni casi possono presentarsi anche nei primi stadi. È per questo importante sottoporsi periodicamente, almeno ogni 6 mesi, ad esami di monitoraggio della funzionalità respiratoria soprattutto attraverso la spirometria, che misura la capacità vitale forzata e la emogasanalisi arteriosa che misura la pressione di Ossigeno e di Anidride Carbonica nel sangue; in alcuni casi può rendersi indicata l’esecuzione di una indagine più complessa quale la polisonnografia che consente di registrare la funzione respiratoria durante il sonno. È infatti rilievo abbastanza frequente la presenza di apnee notturne in pazienti asintomatici durante il giorno. L’instaurarsi della insufficienza respiratoria è difficilmente un evento acuto e nella maggior parte dei casi si manifesta subdolamente spesso con sintomi ai quali non viene dato rilievo quali la cefalea al risveglio, la sonnolenza diurna, la sensazione di "mancanza di aria’ dopo uno sforzo e la tachicardia. Gli interventi terapeutici possibili sono differenti in base al grado di compromissione: in un primo stadio sarà sufficiente la ginnastica respiratoria, l’astensione dal fumo, il calo ponderale se si è in sovrappeso ed evitare l’affaticamento. Quando prevalgono i disturbi legati ad ostruzione delle vie aree sarà utile la prevenzione farmacologica delle secrezioni e delle infezioni con basse dosi di cortisonici ed antibiotici a cicli e l’aspirazione delle secrezioni con un aspiratore meccanico. Quest’ultimo è costituito da un piccolo tubo che viene posizionato dietro la lingua e collegato ad un motore che effettua l’aspirazione. Il paziente con la SLA che presenta difficoltà respiratorie moderate o solo notturne può beneficiare della ventilazione nasale notturna. A questo scopo vengono utilizzati dei ventilatori che insufflano aria direttamente nelle vie respiratorie attraverso una mascherina posta davanti alla bocca. Si utilizzano prevalentemente ventilatori pressumetrici a pressione positiva a doppio livello (Bilevel PAP) se il disturbo respiratorio è prevalentemente di tipo ostruttivo e ventilatori volumetrici a pressione positiva intermittente (IPPV) se prevale l’insufficienza della muscolatura respiratoria. Tutti questi ventilatori sono portatili e di facile gestione domiciliare. Quando le difficoltà respiratorie diventano gravi i presidi di supporto finora descritti risultano insufflcienti e quindi si rende necessaria la tracheostomia. L’intervento di tracheostomia è un intervento molto semplice e non doloroso che consente di posizionare una cannula endotracheale che viene collegata al ventilatore. La decisione di sottoporsi a tracheostomia e a ventilazione artificiale deve comunque essere presa solo dal paziente e dalle persone che lo assistono quando ancora non si è manifestata l’urgenza di intervenire. È il medico che stabilisce la necessità dell’intervento sulla base dei dati cinici e strumentali in suo possesso, ma è il paziente che decide se lo vuole o no conoscendo chiaramente la prognosi della malattia ed i problemi e i vantaggi che tale scelta comporta.
Inglese
Italiano
Documenti vari : http://www.mndallianceresources.org/contents/full_list_of_documents_held.asp
Alterazioni mitocondrialiRecentemente sono stati pubblicati vari lavori che indicano la possibile esistenza di un danno mitocondriale nella SLA, con qualche anologia a quanto rilevato nel Morbo di Parkinson. Non è tuttavia chiara la natura di tale alterazione, cioè se sia dovuta a mutazioni del DNA mitocondriale, a compromissioni funzionali di enzimi mitocondriali, o se si tratti di un evento secondario ad altri fenomeni tossici o metabolici. Che coinvolgono il mitocondrio. Nel midollo spinale di casi di SLA sporadica è stata osservata una riduzione selettiva della funzione della citocromo c ossidasi, mentre nel tessuto muscolare di pazienti con SLA sporadica è stata descritta una riduzione di attività del complesso I mitocondriale. Recentemente è stato descritto che inibitori dell’attività mitocondriale determinano la morte selettiva dei motoneurone in coltura. È inoltre opportuno ricordare che il danno mitocondriale è il primo evento evidenziabile nella catena metabolica che porta alla morte cellulare per apoptosi. Varie sostanze potrebbero essere considerate per il loro effetto sull’attività della catena mitocondriale. Fra questa pare interessante il coenzima Q-10 (CoQ10), che è il cofattore essenziale della catena del trasporto elettronico ed è anche di per sé un importante antiossidante.. il CoQ10 si è dimostrato efficace nel prolungare la sopravvivenza in un modello murino transgenico di SLA e in altri modelli animali di malattie neurogenerative.
Mailing list: SLAItalia Notizie, discussioni e scambi di informazioni sulla Sclerosi Laterale Amiotrofica ( http://it.groups.yahoo.com/group/slaitalia )
come associarsi al gruppo: iscriversi: inviare una e-mail (vuota) a slaitalia-subscribe@yahoogroup.com inviare messaggio: slaitalia@yahoogroup.com annullare iscrizione: slaitalia-unsubscribe@yahoogroup.com proprietario della lista: slaitalia-owner@yahoogroup.com
|
|
|
Ultimo aggiornamento: 14-03-08
