La seguente sezione è interamente tratta dall'ottimo sito del collega Carlo Masci www.carlomasci.it

Uno strumento di rapida consultazione per avere un'idea immediata sul meccanismo di azione, sulla posologia, sui nomi commerciali dei farmaci impiegati in Oculistica.

Indice generale

Capitolo introduttivo.

Anestetici locali.

Antibiotici.

Antiglaucoma.

Antiinfiammatori.

Antivirali.

Antiallergici e decongestionanti.

Coloranti oftalmici.

Midriatici e cicloplegici.

Osmotici.

Sussidi chirurgici.

Steroidi in associazione.

Indice

Vie di somministrazione dei farmaci oftalmologici
Come si prepara un collirio
Somministrazione per via topica
Effetti collaterali piu' comuni
Modalita' di instillazione di colliri
Modalita' di applicazione di pomata oftalmica
Somministrazione per via perioculare
Somministrazione per via orale
Somministrazione per via parenterale
Altre modalita' di somministrazione di farmaci oftalmici
Conservanti oftalmici
Come si prepara un collirio

I prodotti farmaceutici vengono impiegati per essere somministrati attraverso varie vie: orale, sublinguale, rettale, parenterale, per inalazione e topica. Le proprieta' fisico-chimiche dei farmaci, la loro preparazione e la via di somministrazione sono importanti per quanto riguarda l'assorbimento.
Fatta eccezione per i farmaci somministrati per via endovena, ogni farmaco deve attraversare numerose membrane cellulari prima di raggiungere i tessuti-bersaglio. Le membrane cellulari agiscono come barriere biologiche semipermeabili che permettono selettivamente il passaggio di determinate molecole di soluti o di farmaci; esse sono notevolmente simili, per quanto concerne la composizione chimica e l'organizzazione spaziale, in tutto l'organismo. Le membrane cellulari sono costituite da un doppio strato lipidico, formato soprattutto da colesterolo e fosfolipidi, nel quale sono incorporate masse proteiche globulari di diversa forma e composizione.
In oftalmologia le vie di somministrazione utilizzate sono fondamentalmente 6: topica, perioculare, intracamerulare, intravitreale, orale e parenterale.

Somministrazione per via topica
La piu' comune via di somministrazione dei farmaci oftalmici e' senza dubbio quella topica. La somministrazione per tale via e' infatti conveniente, non invasiva e accessibile a tutti i pazienti. I farmaci somministrati per via topica non sono pero' in grado di raggiungere elevate concentrazioni a livello della porzione posteriore dell'occhio per cui tale via non e' utilizzabile per il trattamento delle malattie della retina, del nervo ottico e delle altre strutture del polo posteriore.
L'azione dei farmaci applicati localmente dipende essenzialmente dalla permeabilita' della cornea ai vari agenti somministrati: affinche' un farmaco possa risultare efficace deve infatti raggiungere determinate concentrazioni tissutali. La permeabilita' a questi farmaci dipende innanzi tutto dalla loro liposolubilita' o idrosolubilita'. L'epitelio e l'endotelio hanno un contenuto di lipidi che e' 100 volte superiore a quello dello stroma per cui i farmaci liposolubili penetrano rapidamente in questi strati cellulari. Pero' solo i farmaci idrosolubili possono penetrare nello stroma che e' ricco di glicosaminoglicani. Percio' un farmaco per attraversare tutti gli strati della cornea deve essere anfipatico, cioe' avere caratteristiche sia lipofile che idrofile.
A parte la liposolubilita' e l'idrosolubilita', la capacita' di un farmaco di attraversare la membrana cellulare dipende dalla grandezza e struttura della molecola e dalla carica ionica. Le molecole liposolubili, di solito, riescono a passare la barriera corneale anche se hanno un peso molecolare elevato mentre quelle idrosolubili, passando attraverso i pori che possono esistere entro o attorno alle molecole di proteine globulari della membrana cellulare, devono avere dimensioni molto ridotte. D'altro canto gli ioni, anche quelli a basso peso molecolare, hanno difficolta' a passare attraverso le membrane cellulari per la loro carica ionica ma passano facilmente attraverso lo stroma idrosolubile: per potere attraversare la cornea un farmaco dovrebbe esistere in forma sia ionizzata che non ionizzata.
Le caratteristiche di permeabilita' dell'epitelio corneale possono essere modificate da vari fattori: le soluzioni ipotoniche aumentano la permeabilita' dell'epitelio; il pH delle soluzioni puo' variare da 4 a 10 senza influire sulla permeabilita' dell'epitelio; agenti tensioattivi (ad esempio benzalconio cloruro) che riducono la tensione superficiale aumentano la permeabilita' dell'epitelio; infine anche il tempo di contatto del farmaco ha un effetto sull'assorbimento e la penetrazione dei farmaci nella cornea.
Le piu' comuni preparazioni oculari sono disponibili in commercio sotto forma di soluzioni, sospensioni e pomate.
I colliri inoltre, tranne rare eccezioni, non influenzano la vista, causano poche reazioni cutanee ma presentano lo svantaggio di non restare a lungo a contatto con le superfici oculari in quanto sono eliminati rapidamente dopo l'instillazione.
Il tempo di contatto del farmaco con la superficie esterna del bulbo e' influenzato da vari fattori quali la lacrimazione, l'ammiccamento, l'iperemia congiuntivale, la viscosita' del veicolo e l'integrita' della superficie corneale. In particolare l'iperemia congiuntivale facilita l'assorbimento e il farmaco rimane piu' a lungo a contatto con le superfici oculari se la superficie della cornea e' irregolare.
Le soluzioni e le sospensioni possono essere instillate direttamente nell'occhio tramite l'apposito contagocce compreso nelle confezioni. Il paziente o il medico dovranno evitare accuratamente (specialmente in ambiente ospedaliero) di toccare con la punta del contagocce l'occhio e i suoi annessi per evitare contaminazioni del collirio.
Nel caso delle sospensioni e' opportuno agitare il prodotto prima dell'uso per consentire la somministrazione di appropriati dosaggi.
Per quanto riguarda i gel e le pomate oftalmiche essi vengono utilizzati per aumentare il tempo di contatto del farmaco con le superfici oculare. Le pomate sono quindi particolarmente indicate nei bambini, che di solito mal sopportano la somministrazione di colliri, e nei soggetti con patologie oculari che abbisognano di un bendaggio prolungato (ad esempio abrasioni corneali). In questi casi e' opportuno instillare il collirio prima di applicare la pomata. Le pomate oftalmiche rimangono a contatto con l'occhio per un periodo di tempo superiore ed hanno uno scarso assorbimento da parte dei dotti lacrimali. Possono pero' causare un annebbiamento della vista, l'insorgenza di dermatiti da contatto e il rallentamento dei processi mitotici dell'epitelio corneale.

Effetti collaterali piu' comuni conseguenti a terapia topica
Gli effetti indesiderati piu' frequenti dopo instillazione di colliri o applicazioni di pomate sono senza dubbio le reazioni allergiche ed in particolare la dermatite da contatto delle mucose e della cute perioculare. Sono possibili alterazioni epiteliali dopo somministrazione topica di anestetici o di fenilefrina. Lunghe applicazioni di pilocarpina o epinefrina possono causare l'occlusione dei puntini lacrimali. I sali d'argento possono causare argirosi della congiuntiva. Molti farmaci fra cui l'atropina possono causare una cheratite puntata. La fenilefrina puo' causare la formazione di piccole cisti sul margine pupillare dell'iride. Il timololo puo' determinare secchezza oculare.
Fra gli effetti collaterali sistemici piu' comuni del trattamento topico troviamo la comparsa di aritmie cardiache (farmaci antiglaucomatosi), di disturbi a carico del sistema nervoso centrale (ad esempio dopo somministrazione di ciclopentolato), di disturbi gastrointestinali per stimolazione del parasimpatico, di disturbi polmonari tipo asma bronchiale (beta bloccanti), di reazioni allergiche generalizzate.

Modalita' di instillazione di colliri
Prima di somministrare un qualsiasi collirio e' opportuno avvertire il paziente che potrebbe avvertire una sensazione di bruciore lieve e di breve durata.
Il paziente deve reclinare il capo leggermente e guardare in alto e indietro. Con l'indice di una mano rovesciare leggermente la palpebra inferiore, mentre con l'altra mano si instillano 1-2 gocce di collirio, precedentemente agitato per consentire al principio attivo di essere omogeneamente distribuito. Rilasciare quindi la palpebra inferiore, dire al paziente di chiudere leggermente le palpebre e asciugare delicatamente il liquido in eccesso con un batuffolo di cotone o con un fazzolettino di carta.
Nei casi in cui e' necessario occludere i puntini subito dopo l'instillazione delle gocce bisogna fare chiudere gli occhi al paziente e tenere con fermezza per 1-2 minuti l'indice sopra il sacco lacrimale, i canalicoli superiori e inferiori e il ligamento palpebrale mediale.
Come alternativa per ridurre il passaggio del farmaco attraverso le vie lacrimali e' opportuno consigliare al paziente di chiudere gli occhi per 3-4 minuti dopo la somministrazione del collirio.
In tutti i casi e' importante, soprattutto in ambiente ospedaliero, evitare il contatto della punta del contagocce con l'occhio e i suoi annessi in modo da evitare la contaminazione del contenuto del flacone.
Se si presenta blefarospasmo, usare il pollice sinistro per tenere le ciglia superiori contro il margine orbitario superiore. Usare il mignolo della mano che tiene il flacone per tenere contemporaneamente la palpebra inferiore. Allorche' il collirio deve essere instillato a bambini e' importante la collaborazione dei familiari per rassicurare i piccoli pazienti. I bambini vengono posti su una sedia con la testa reclinata (o in alternativa sulle ginocchia dei genitori). Gli accompagnatori del paziente devono tenere fermi gli arti superiori e inferiori mentre il medico usa la mano sinistra per tenere la fronte del bambino e il pollice sinistro per la palpebra superiore, mentre, per tenere la palpebra inferiore, deve usare il mignolo della mano destra e instillare il collirio con questa mano.
Nel caso in cui il piccolo paziente sia particolarmente agitato e' opportuno che un assistente tenga con decisione la testa del bambino ai lati. In alternativa e' possibile tenere alzate le braccia del bambino per aiutarsi a tenere ferma lateralmente la testa mentre vengono instillate le gocce. Subito dopo l'instillazione del collirio e' consigliabile tenere un dito a livello del canto mediale per ridurre al minimo l'assorbimento sistemico.

Modalita' di applicazione di pomata oftalmica
Dopo aver fatto sedere il paziente sulla sedia da esame dire al paziente di guardare in alto sopra la sua testa. Con il pollice e l'indice di una mano rovesciare delicatamente la palpebra inferiore e spremere simultaneamente circa 1-1,5 cm di pomata nel fornice. Ruotare quindi il tubetto per bloccare il flusso di pomata e rilasciare la palpebra inferiore.
Per impedire la fuoriuscita di pomata dopo il rilascio della palpebra inferiore afferrare delicatamente le ciglia della palpebra superiore e, mentre il paziente guarda in alto, alzare lievemente la palpebra superiore fino alla giustapposizione dei margini palpebrali. Puo' quindi essere applicato il bendaggio compressivo.

Somministrazione per via perioculare
La somministrazione per via perioculare puo' essere effettuata tramite iniezione sottocongiuntivale, iniezione retrobulbare e iniezione parabulbare. Attraverso l'iniezione sottocongiuntivale vengono veicolati nel segmento anteriore farmaci che non verrebbero adeguatamente assorbiti per via topica. L'iniezione viene praticata sotto la congiuntiva o sotto la capsula di Tenone in modo che la sostanza inoculata abbia la possibilita' di penetrare all'interno dell'occhio per diffusione tramite il limbus o la sclera.
Questo tipo di iniezioni vengono effettuate prevalentemente nelle infiammazioni e nelle infezioni piu' gravi del segmento anteriore.
Negli ultimi anni le iniezioni sottocongiuntivali sono state utilizzate sempre meno. Infatti diversi studi hanno evidenziato che livelli terapeutici simili possono essere mantenuti tramite somministrazione frequente di colliri rinforzati. Inoltre le iniezioni sottocongiuntivali, soprattutto se eseguite piu' volte nello stesso paziente sono spesso dolorose.
Le iniezioni retrobulbari vengono effettuate inserendo l'ago all'esterno della palpebra inferiore (o all'interno del fornice inferiore) e introducendolo lungo il cono muscolare. Solitamente le iniezioni retrobulbari vengono usate in caso di gravi affezioni infiammatorie del segmento posteriore dell'occhio (coroiditi, neuriti ottiche). In questi casi vengono di solito iniettati corticosteroidi retard che, molto probabilmente penetrano nel globo oculare per un processo di diffusione.
Nel caso di iniezioni perioculari il farmaco viene iniettato lungo le pareti del bulbo oculare (iniezioni sottotenoniana anteriore e posteriore). Praticamente l'iniezione perioculare coincide con quella sottocongiuntivale e viene praticata attraverso la cute delle palpebre o il fornice congiuntivale. In questo caso il farmaco viene iniettato sotto la capsula di Tenone lungo la parete del bulbo nell'area corrispondente al segmento anteriore o posteriore o nella regione equatoriale.

Modalita' di esecuzione di iniezioni sottocongiuntivali
Prima di iniettare il farmaco e' opportuno cambiare l'ago con il quale la soluzione era stata prelevata. Di solito si usano aghi 26-28 gauge montati su siringhe da insulina.
E' fondamentale che la congiuntiva sia bene anestetizzata prima di effettuare una iniezione. A questo scopo e' opportuno instillare un anestetico nel fornice congiuntivale ogni minuto per almeno 5 minuti. Eventualmente e' opportuno mettere un tamponcino di cotone imbevuto di anestetico nel fornice congiuntivale a livello del sito di iniezione e lasciarlo in sede per 5 minuti. Si dice quindi al paziente di guardare in alto e contemporaneamente si everte con un dito la palpebra inferiore. Con l'altra mano si inserisce l'ago a livello del fornice inferiore nella congiuntiva bulbare e si inietta la soluzione. Per evitare accidentali perforazioni del globo oculare l'ago deve essere tenuto parallelo alla superficie dell'occhio stesso. Una volta iniettato il farmaco e' opportuno bendare il paziente per qualche minuto.

Modalita' di esecuzione di iniezioni perioculari
Iniezione sottotenoniana anteriore. Dopo avere anestetizzato la congiuntiva, aspirare il farmaco con una siringa da insulina o da 2 ml e sostituire l'ago usato per l'aspirazione con un ago 25-26 gauge. Chiedere quindi al paziente di guardare dal lato opposto a quello dell'iniezione. Afferrare quindi mediante pinze dentate la congiuntiva e la capsula di Tenone, introdurre l'ago attraverso di esse e iniettare circa 0,5-0,7 ml della soluzione.
Iniezione sottotenoniana posteriore. Dopo avere anestetizzato la congiuntiva, aspirare il farmaco con una siringa da 2 ml e sostituire l'ago usato per l'aspirazione con un ago 25-26 gauge. Chiedere al paziente di guardare dal lato opposto a quello dell'iniezione che viene eseguita in uno dei quadranti temporali. Rovesciare quindi la palpebra e inserire l'ago nella congiuntiva bulbare posteriormente, tenendolo il piu' vicino possibile alla superficie del bulbo. Con lo scopo di evitare di perforare accidentalmente il bulbo oculare e' opportuno effettuare dei movimenti laterali mentre si inserisce l'ago osservando il limbus: un movimento di quest'ultimo indica che e' stata perforata la sclera. Quando l'ago non puo' essere inserito ulteriormente, aspirare per verificare che non sia stato penetrato un vaso sanguigno e iniettare 1 ml del farmaco.
Va sottolineato che se l'ago viene tenuto troppo lontano dal bulbo, non si verifica un sufficiente assorbimento del farmaco attraverso la sclera.

Modalita' di esecuzione di iniezioni retrobulbari
Prima di effettuare una iniezione retrobulbare e' opportuno disinfettare accuratamente la sede dell'iniezione con alcool e con ioduro di povidone. Si usano per l'iniezione aghi 24 gauge montati su siringhe da 5 ml contenenti circa 2-3 ml di soluzione. Anche in questo caso e' opportuno cambiare l'ago prima di effettuare l'iniezione. E' consigliabile inoltre farsi aiutare per tenere fermo il capo del paziente. Quest'ultimo viene sdraiato su un lettino e viene invitato a guardare in alto. L'ago viene inserito sopra il margine orbitario inferiore e viene indirizzato dapprima parallelo al pavimento orbitario e quindi con direzione antero-posteriore e obliqua dal basso verso l'alto. Quando l'ago non puo' essere inserito ulteriormente controllare che non sia stato penetrato un vaso ematico e iniettare lentamente il farmaco. Dopo l'iniezione e' opportuno comprimere un batuffolo di cotone con disinfettante a livello della sede di inserimento dell'ago per qualche minuto. E' opportuno inoltre l'occlusione dell'occhio del paziente per evitare il fastidio conseguente alla diplopia che spesso si manifesta dopo l'iniezione.

Somministrazione per via intracamerulare o intravitreale
Tramite queste vie di somministrazioni i farmaci raggiungono direttamente le strutture intraoculari ad elevate concentrazioni. Solitamente vengono iniettati antibiotici, chemioterapici e fibrinolitici. Vengono di solito iniettate piccole quantita' di farmaco a bassa concentrazione (da 0,1 a 0,2 ml) poiche' le alte concentrazioni possono essere tossiche per l'endotelio corneale, il cristallino e la retina.
La somministrazione intracamerulare viene di solito effettuata durante intervento di estrazione di cataratta allorche' vengono iniettate delle sostanze viscoelastiche per proteggere l'endotelio corneale. Gli antibiotici non sono routinariamente iniettati in camera anteriore. Il rischio principale e' rappresentato dalle infezioni endoculari e dal rischio di tossicita' locale. Le iniezioni intravitreali di antibiotici sono spesso il trattamento di scelta in caso di endoftalmiti; l'iniezione di olio di silicone e' utilizzata in caso di distacco di retina complicato.

Somministrazione per via orale
La via di somministrazione orale viene utilizzata in quei casi in cui i farmaci non raggiungerebbero concentrazioni efficaci terapeuticamente dopo somministrazione locale. Fra i farmaci somministrati piu' frequentemente per via orale troviamo gli steroidi (uveiti, neuriti, oftalmopatia basedowiana, ecc.), gli antibiotici (in tutte le forme infettive), gli agenti emoreologici (retinopatia diabetica), gli inibitori dell'anidrasi carbonica (glaucoma), gli analgesici (dolore a livello orbitario) e gli antifibrinolitici (acido tranexamico in caso di emorragie oculari).

Somministrazione per via parenterale
La somministrazione parenterale (sottocutanea, endovena o intramuscolo) viene usata abbastanza frequentemente in oftalmologia. Per queste vie di somministrazione vengono iniettati soprattutto steroidi, antibiotici, anticoagulanti ed emoreologici.

Altre modalita' di somministrazione locale dei farmaci oftalmici
Per consentire una somministrazione topica prolungata sono stati messi in commercio negli ultimi anni degli inserti oculari che vengono inseriti nel fornice congiuntivale: tali inserti di forma ellittica sono costituiti da una parte centrale (che contiene il farmaco) e da una membrana esterna attraverso la quale il farmaco si diffonde a velocita' costante. Questi inserti hanno pero' avuto, per la scarsa compliance da parte del paziente, un bassissimo successo ed in Italia non sono attualmente in commercio. Un altro sistema che consente un rilascio prolungato nel tempo ed un migliore assorbimento locale del farmaco e' rappresentato dalle lenti a contatto terapeutiche, cioe' da lenti (solitamente di collagene bovino o porcino) imbevute di farmaco e messe a contatto con cornea e congiuntiva. Tali lenti di solito presentano, a seconda del tipo, una dissoluzione differenziata nel tempo (12-24-48-72 ore) e possiedono un'elevata permeabilita' all'ossigeno con conseguente assenza di alterazioni a carico del metabolismo corneale. L'applicazione di questi "scudi" al collagene e' preceduta da imbibizione effettuata direttamente nel loro contenitore per circa 10 minuti con il farmaco che si vuole utilizzare. Dai dati presenti in letteratura tale tipo di lenti e' di solito ben tollerate dal paziente e permette il rilascio di quantita' costanti di farmaco per periodi prolungati di tempo.
Un'altra possibilita' per aumentare la penetrazione dei farmaci nell'occhio e' rappresentata dalla ionoforesi (per la verita' usata molto raramente). Con questa tecnica la soluzione contenente il farmaco viene posta a contatto con la cornea tramite un piccoli recipiente che sostiene l'elettrodo. La carica dell'elettrodo dovra' essere analoga a quella del farmaco presente nella soluzione: la penetrazione del farmaco stesso all'interno dell'occhio si verifichera' per una differenza di potenziale.

Conservanti oftalmici
Nei vari prodotti per impiego topico oftalmico sono contenuti, oltre ad uno o piu' principi attivi, anche i cosiddetti eccipienti. Si tratta di sostanze che contribuiscono ad aumentare l'efficacia e la tollerabilita' dei prodotti in cui sono contenuti, oltre a favorire la loro conservazione nel tempo.
I piu' comuni tipi di eccipienti che possono essere riscontrati nei prodotti oftalmici sono i seguenti:
1) Conservanti, ovvero sostanze che inibiscono la proliferazione batterica che puo' verificarsi dopo l'apertura del prodotto. Fra i conservanti piu' comunemente usati troviamo il cloruro di benzalconio, il benzetonio cloridrato, il clorobutanolo, l'EDTA, i conservanti mercuriali (come il thimerosal), l'alcool feniletilico, il benzoato di sodio, il propionato di sodio e l'acido sorbico.
Molti di questi agenti sono composti tensioattivi che, oltre ad inibire la proliferazione batterica, favoriscono la penetrazione dei farmaci attraverso la cornea.
2) Agenti impiegati specificamente con lo scopo di ridurre la tensione superficiale sulla superficie oculare per favorire la penetrazione dei principi attivi nelle strutture oculari: fra questi i piu' utilizzati sono il tiloxapolo, il polisorbato 20 e il polisorbato 80.
3) Agenti tamponanti che aiutano invece a mantenere il pH dei prodotti oftalmici il piu' vicino possibile a quello fisiologico. Questa azione e' fondamentale per consentire una buona tollerabilita' dei preparati e per conservare l'efficacia degli stessi. In questo gruppo troviamo l'acido acetico, il fosfato di sodio, l'idrossido di sodio, il citrato di sodio, il carbonato di sodio, il borato di sodio, il bicarbonato di sodio, il fosfato di potassio, il citrato di potassio, il carbonato di potassio, l'acido borico, l'acido cloridrico e l'acido acetico.
4) Agenti antiossidanti che prevengono o ritardano il deterioramento dei prodotti conseguente all'azione dell'ossigeno atmosferico. Fra queste sostanze le piu' comunemente utilizzate sono l'EDTA, la tiourea, il tiosolfato di sodio, il metabisolfito di sodio e il sodio bisolfito.
5) Agenti aumentanti la viscosita' che sono utilizzati per aumentare il tempo di contatto del farmaco con le superfici oculari e quindi per aumentare la durata di azione dello stesso. I piu' comuni agenti di questo gruppo sono la carbossimetilcellulosa sodica, l'idrossietilcellulosa, l'idrossipropilmetilcellulosa, il glicole polietilenico, il polivinilpirrolidone, l'alcool polivinilacetico, il destrano 70, la gelatina, la glicerina, il polisorbato 80.
6) Sostanze che rendono le soluzioni oftalmiche isotoniche con le lacrime. Fra queste troviamo il cloruro di potassio, il glicole propilenico, il cloruro di sodio, la glicerina, il destrosio il destrano 40 e 70 e le sostanze tampone gia' descritte in precedenza.

Come si prepara un collirio
In questo manuale vengono presentati i farmaci oftalmici presenti in commercio sul mercato italiano. Tutti questi prodotti sono caratterizzati da notevole stabilita', uniformita' e sterilita'.
In alcuni casi pero' il medico deve provvedere da solo a preparare i colliri (ad esempio nel caso di colliri antibiotici rinforzati) per cui e' importante che abbia presente le regole base per la preparazione di una soluzione o di una sospensione.
I problemi maggiori da risolvere riguardano la stabilita', l'isotonia e la sterilita' dei preparati.

Stabilita'
La stabilita' dei farmaci per uso oftalmico dipende molto dal pH, dalla temperatura e dal grado di dissociazione del farmaco stesso. Diminuendo il pH la dissociazione delle basi deboli ad esempio aumenta e quindi aumenta anche la stabilita' in quanto gli alcaloidi sono molto piu' stabili a pH 5 che a pH 7. Inoltre va sottolineato che il deterioramento chimico seguito dall'inattivazione farmacologica e' una caratteristica negativa che hanno alcuni preparati oftalmici. Ad esempio molte soluzioni di antibiotici perdono il loro effetto antibatterico a temperatura ambiente nel giro di pochi giorni. E' opportuno quindi conoscere la stabilita' dei vari prodotti in soluzione in maniera da evitare la somministrazione di un preparato privo di effetto terapeutico.

Isotonia
L'occhio normalmente tollera soluzioni con concentrazioni di cloruro di sodio variabili dallo 0,7% al 2%. Allorche' la concentrazione del farmaco in un dato preparato supera il 5% occorre diluire il prodotto con soluzione fisiologica in quanto la soluzione e' ipertonica. Infatti, anche se le soluzioni ipertoniche sono rapidamente diluite dalle lacrime, l'instillazione di un preparato con tali caratteristiche puo' indurre un notevole fastidio al paziente.

Sterilita'
Durante le procedure di preparazione di un collirio e' abbastanza facile la contaminazione dello stesso ad opera di svariati microrganismi. Per questo, specie nel caso in cui il preparato debba essere somministrato a soggetti operati, e' opportuno preparare le soluzioni sotto cappa a flusso laminare. In alcuni casi puo' essere opportuno aggiungere ai preparati dei conservanti come il cloruro di benzalconio, gli alcool sostituiti, i mercuriali organici o il clorobutanolo.

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Farmaci anestetici locali

Indice del capitolo

Introduzione
Anestetici topici
Benoxinato (ossibuprocaina)
Tetracaina
Anestetici iniettabili
Bupivacaina
Lidocaina
Mepivacaina

Introduzione
Gli anestetici locali possono fondamentalmente essere suddivisi in 2 grandi gruppi: quelli somministrabili topicamente e quelli iniettabili.
La funzione essenziale di questo gruppo di farmaci e' quella di bloccare la conduzione dell'impulso nervoso aumentando la soglia di eccitazione elettrica, riducendo contemporaneamente la permeabilita' al sodio e rallentando la propagazione dell'impulso nervoso. Il loro effetto e' transitorio, con completo recupero funzionale e assenza di danni fisiologici permanenti a carico dei neuroni interessati. La rapidita' con cui si instaura l'anestesia e' correlata direttamente al diametro, alla mielinizzazione e alla velocita' di conduzione del nervo.
A livello biochimico gli anestetici locali possono raggrupparsi in due categorie strutturali: quelli con un legame esterico fra il gruppo aromatico e la catena alifatica intermedia (aventi come precursore l'acido para-aminobenzoico) e quelli con un legame amidico (aventi come precursori l'anilina).
Gli anestetici del primo gruppo sono metabolizzati tramite idrolisi del legame esterico ad opera delle plasma-esterasi. Gli anestetici derivati dalle amidi vengono invece metabolizzati a livello epatico ed escreti in parte con la bile e in piccola parte, come tali, nelle urine. Nei soggetti che presentano bassi livelli di colinesterasi plasmatica possono manifestarsi effetti tossici. Usualmente gli anestetici locali derivati dall'anilina sono scarsamente solubili in acqua e sono commercializzati sotto forma di sale cloridrato, maggiormente idrosolubile. In relazione al fatto che i farmaci in discussione sono basi deboli, con un pK compreso fra 8 e 9, tendono ad essere presenti in forma ionica in soluzione; cio' consente un aumento della loro stabilita' e della vita media. In ogni caso la proporzione fra forma indissociata e forma dissociata dipende dal pH della soluzione e dalla costante di dissociazione (pK) del composto: con un pH elevato c'e' una concentrazione piu' grande della base libera indissociata.
A contatto con fluidi biologici come le lacrime si verifica la liberazione della forma non ionizzata di queste molecole che e' in grado di penetrare meglio nei tessuti come la cornea.
Gli anestetici usati solitamente in clinica presentano in genere una bassa tossicita' a livello oculare e sistemico. La loro durata di azione e' di solito sufficientemente prolungata nel tempo, sono abbastanza stabili in soluzione e interferiscono scarsamente con altri farmaci. Gli anestetici locali come la lidocaina sono comunemente usati per via endovenosa nel trattamento delle aritmie cardiache. Somministrati localmente per iniezione possono avere effetti collaterali sull'apparato cardiovascolare (aritmie) e sul sistema nervoso centrale. A dosi tossiche provocano vasodilatazione e diminuiscono la contrattilita' miocardica fino ad arrivare, nei casi estremi, all'arresto cardiaco. I fenomeni tossici a livello del sistema nervoso centrale iniziano con brividi, tremori e convulsioni; assai raramente puo' comparire depressione del sistema nervoso centrale con collasso respiratorio.

Meccanismo di azione

Gli anestetici locali agiscono interferendo con il trasporto dello ione sodio a livello della membrana cellulare: in particolare essi bloccano la conduzione, diminuendo la permeabilita' di membrana a tale ione. In questa maniera viene bloccato il processo di depolarizzazione, non viene raggiunto il potenziale di soglia e non insorge il potenziale di azione del nervo. Alcuni autori ritengono che tali sostanze possano anche competere con il calcio a livello della membrana del nervo.
Se per penetrare attraverso la cornea e' importante che il farmaco sia presente essenzialmente in forma non ionizzata, tuttavia, una volta che il farmaco e' arrivato a contatto delle cellule nervose, e' la forma ionizzata ad esplicare l'effetto anestetico. Aumentando il pH, aumenta la percentuale della forma ionizzata; si comprende quindi la minore efficacia di queste sostanza in caso di infiammazione oculare (quando il pH e' piu' basso), in quanto si avra' una prevalenza della forma non ionizzata.

Questo gruppo di anestetici trova impiego nell'anestesia di superficie di cornea e congiuntiva. Infatti tale tipo di anestesia determina una sufficiente analgesia che permette di effettuare alcuni esami come la tonometria e alcuni tipi di interventi terapeutici quali la rimozione di suture e di corpi estranei.
In generale questi farmaci sono in grado di produrre una sufficiente anestesia corneale entro un minuto dall'instillazione; la durata dell'anestesia puo' essere prolungata, se necessario, con applicazioni ripetute.
Il meccanismo di azione e' da mettere in relazione alla diminuzione della permeabilita' delle cellule nervose agli ioni sodio. In questa maniera viene ostacolato il raggiungimento della soglia necessaria per l'insorgenza del potenziale di azione.
Gli anestetici ad uso topico commercializzati in Italia sono il benoxinato cloruro (ossibuprocaina) e la tetracaina.

Indicazioni
Gli anestetici topici sono in grado di consentire l'espletamento di alcune procedure terapeutiche e diagnostiche come la rimozione di corpi estranei corneo-congiuntivali, la rimozione di suture corneali, la piccola chirurgia della congiuntiva, la chirurgia del cristallino, la paracentesi in camera anteriore, il sondaggio e l'irrigazione delle vie lacrimali, la biopsia congiuntivale, la tonometria, la gonioscopia, il test di Schirmer, la gonioscopia e la biomicroscopia con lente a contatto, l'elettroretinografia, il trattamento laser.

Controindicazioni
Ipersensibilita' individuale accertata verso gli anestetici di questo gruppo. Somministrare con cautela a pazienti con alterata funzionalita' cardiocircolatoria o epatica.

Effetti indesiderati
Spesso puo' insorgere bruciore al momento dell'instillazione. I fenomeni di sensibilizzazione dovuti agli anestetici possono presentarsi ad una seconda applicazione del prodotto. In caso di allergia ai conservanti puo' essere utile l'impiego dei preparati monodose.
Gli anestetici somministrati topicamente possono causare irregolarita' transitorie della superficie epiteliale.
La ripetuta somministrazione ritarda la cicatrizzazione e produce abrasioni superficiali, punteggiature sull'epitelio corneale e formazione di un anello bianco giallastro nello stroma corneale attorno all'area danneggiata. E' riportata in letteratura la possibilita' di insorgenza di cheratite filamentosa in seguito all'uso di tetracaina.
I pazienti possono determinarsi danni a carico di cornea e congiuntiva se si strusciano l'occhio durante il periodo in cui e' presente l'effetto anestetico. Possono verificarsi raramente, a seguito di assorbimento attraverso mucose o cute danneggiata, reazioni sistemiche con fenomeni di eccitazione del sistema nervoso centrale, nausea, vomito e talora, contemporaneamente, depressione del sistema cardiocircolatorio con pallore, sudorazione e ipotensione. E' inoltre possibile l'insorgenza di aritmie e di metaemoglobinemia.

Interazioni con farmaci
Gli anestetici somministrati topicamente possono facilitare, a causa delle alterazioni dell'epitelio corneale, la penetrazione di altri farmaci instillati nel fornice congiuntivale.
Il benoxinato cloruro e' incompatibile con il nitrato di argento, i sali di mercurio e le sostanze alcaline.

Precauzioni
Questi prodotti devono essere somministrati dal medico solo in caso di necessita' in quanto l'uso ripetuto puo' causare danni corneali.
Deve essere usata particolare cautela in pazienti con malattie cardiache, ipertiroidismo, allergie e con bassi livelli ematici di colinesterasi plasmatiche.
Se queste sostanze vengono accidentalmente ingerite o impiegate per lunghi periodi di tempo a dosi eccessive possono determinare fenomeni tossici. Durante la gravidanza e l'allattamento l'uso dovra' essere limitato a casi di assoluta necessita'.

Informazioni per il paziente
Evitare lo strusciamento degli occhi durante il periodo successivo alla somministrazione di queste sostanze, per non causare potenziali lesioni a carico di cornea e congiuntiva.
Usare il prodotto solo sotto stretto controllo medico. E' frequente, specie nei soggetti con dolore oculare, l'abuso di questi prodotti che puo' portare a gravissime conseguenze per l'occhio.
Non portare a contatto il beccuccio del collirio con l'occhio e i suoi annessi. Proteggere le confezioni dalla luce.

BENOXINATO (OSSIBUPROCAINA)
Il benoxinato e' un derivato dell'acido benzoico che ha il vantaggio di possedere, oltre all'effetto anestetico, anche una certa attivita' antibatterica.

Farmacocinetica
L'effetto anestetico inizia nell'arco di 10-20 secondi dalla somministrazione e puo' durare fino a 20 minuti. La tossicita' e' di poco inferiore a quella della tetracaina.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Per effettuare misure tonometriche instillare 1-2 gocce nel sacco congiuntivale e attendere 1 minuto prima di applicare il tonometro. In caso di estrazione di corpi estranei corneali o di iniezioni perioculari instillare 1 goccia di soluzione per 3 volte, nell'arco di 3 minuti. In caso di paracentesi o di piccoli interventi chirurgici instillare 1 goccia del preparato ogni 30 secondi per 5-10 volte, eventualmente aggiungendo 1-2 gocce di adrenalina allo 0,1%.
Proteggere dalla luce e conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Minims benoxinato (Smith + Nephew) - COLLIRIO: Benoxinato cloridrato 0,4%
Novesina (Sandoz) COLLIRIO: Ossibuprocaina cloridrato 0,4%.

TETRACAINA (AMETOCAINA)
Anche questa sostanza fa parte degli esteri di derivazione dall'acido para-aminobenzoico. Determina una temporanea ma ottima anestesia della cornea. Non provoca vasocostrizione a livello oculare.

Farmacocinetica
L'effetto anestetico inizia nell'arco di 10-20 secondi e puo' durare fino a 20 minuti. La tossicita' e' leggermente superiore a quella del benoxinato, ma l'effetto anestetico e' superiore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce nel fornice congiuntivale, eventualmente ripetendo piu' volte il trattamento allorche' sia necessaria un'anestesia di profondita' e durata maggiore.
Proteggere dalla luce e conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Minims ametocaina (Smith + Nephew) COLLIRIO: Ametocaina cloridrato 0,5% e 1%.

Gli anestetici iniettabili trovano impiego a livello oculare sia per produrre un blocco delle terminazioni nervose nell'area di un eventuale intervento chirurgico (anestesia di infiltrazione) sia per prevenire l'ammiccamento e i movimenti dell'occhio sempre durante un intervento chirurgico, come conseguenza della paralisi del muscolo orbicolare e degli altri muscoli extraoculari.
Al gruppo degli anestetici iniettabili appartengono i derivati delle amidi, con l'eccezione della procaina che presenta un legame esterico. Per prolungare l'effetto di questi farmaci viene aggiunta epinefrina (noradrenalina) che, per il suo effetto vasocostrittore, ne prolunga l'azione nel tempo e ne diminuisce la tossicita'. Talvolta la ialuronidasi viene associata ad un anestetico, specie nelle iniezioni retrobulbari, poiche' favorisce l'infiltrazione nei tessuti: in questo caso, tuttavia, e' maggiore il rischio di tossicita' sistemica.

Indicazioni
Sono indicati in tutti quei casi in cui si voglia conseguire un effetto analgesico e anestetico locale tramite iniezione del preparato (anestesia da infiltrazione), il blocco della conduzione nervosa per ottenere l'inibizione dell'attivita' muscolare, il blocco della conduzione retrobulbare.
L'associazione con adrenalina e' indicata in tutti quei casi in cui si desideri prolungare la durata dell'anestesia regionale oppure quando e' necessario operare in una zona assolutamente ischemica.

Controindicazioni
Ipersensibilita' gia' nota verso i componenti. Il prodotto che contiene il vasocostrittore e' controindicato, in linea di massima, nei cardiopatici, nelle gravi arteriopatie, negli ipertesi, nei soggetti con manifestazioni ischemiche di qualsiasi tipo o con emicrania, nei diabetici, nei nefropatici e negli ipertiroidei.
Questi prodotti sono controindicati in caso di gravidanza accertata o presunta.

Effetti indesiderati
Possono verificarsi reazioni tossiche e allergiche sia all'anestetico che al vasocostrittore. Fra le prime troviamo: fenomeni di stimolazione nervosa centrale con eccitazione, tremori, disorientamento, vertigini, midriasi, aumento del metabolismo e della temperatura corporea e, per dosi molto elevate, trisma e convulsioni; se e' interessato il midollo allungato si ha compartecipazione dei centri cardiovascolare, respiratorio ed emetico con sudorazione, aritmie, ipertensione, tachipnea, broncodilatazione, nausea e vomito. Effetti di tipo periferico possono interessare l'apparato cardiovascolare con bradicardia e vasodilatazione.
Le reazioni allergiche si manifestano di solito in soggetti ipersensibili, ma vengono riferiti molti casi con assenza di ipersensibilita' individuale all'anamnesi. Le manifestazioni a carattere locale comprendono eruzioni cutanee di tipo vario, orticaria, prurito; quelle a carattere generale broncospasmo, edema laringeo fino al collasso cardiorespiratorio da shock anafilattico.
Il vasocostrittore puo' determinare reazioni di vario tipo soprattutto in soggetti con alterazioni a carico dell'apparato cardiovascolare: ansia, sudorazione, ambascia respiratoria, aritmie cardiache, ipertensione (particolarmente grave nei soggetti gia' ipertesi e negli ipertiroidei), cefalea acuta, fotofobia, dolore retrosternale e faringeo, vomito.
Talora le reazioni allergiche sono dovute al metabisolfito contenuto nelle preparazioni di anestetico associate con adrenalina. Il rischio di allergia e' maggiore nei pazienti asmatici o in quelli atopici, ma non asmatici.

Interazioni con farmaci
Si e' gia' detto dell'associazione di questo gruppo di anestetici con i farmaci vasocostrittori.
Non sono note eventuali interazioni con altri farmaci. Occorre pero' usare cautela nei soggetti trattati con inibitori delle monoaminossidasi o con antidepressivi triciclici.

Precauzioni
In caso di pazienti in trattamento con inibitori delle monoaminossidasi o con antidepressivi triciclici il medico, prima dell'uso di anestetici locali, deve accertarsi dello stato delle condizioni circolatorie dei soggetti da trattare. E' importante evitare qualsiasi sovraddosaggio di anestetico e non somministrare mai due dosi massime di quest'ultimo senza che sia trascorso un intervallo minimo di 24 ore. E' necessario comunque usare le dosi e le concentrazioni piu' basse che possano consentire di ottenere l'effetto ricercato.
E' opportuno avere sempre a disposizione l'equipaggiamento, i farmaci e il personale idonei al trattamento di emergenza poiche', in casi rari, sono state riferite reazioni gravi, talora ad esito infausto, anche in assenza di ipersensibilita' individuale all'anamnesi.
Non somministrare in caso di gravidanza accertata o presunta.

Informazioni per il paziente
Il paziente non deve assolutamente toccare o sfregarsi l'occhio fino al termine dell'effetto anestetico, per evitare eventuali danni a carico di cornea e congiuntiva.

Posologia e modalita' di somministrazione
Relativamente alle tecniche di anestesia loco-regionale e' necessario consultare testi specializzati.
La dose da somministrare e' variabile in relazione al tipo di anestesia richiesta e al farmaco utilizzato.
La posologia totale deve essere corretta in relazione alle condizioni generali, all'eta' ed ai dati anamnestici di rilievo del paziente.
Le soluzioni contenenti anestetici locali devono essere iniettate lentamente e con frequenti aspirazioni. Particolare attenzione deve essere adottata in caso di infezione o infiammazione della sede di iniezione.
Se si verifica sovraddosaggio occorre interrompere la somministrazione al primo segno di allarme, porre il paziente in posizione orizzontale ed assicurarne la pervieta' delle vie aeree, somministrandogli ossigeno in caso di dispnea grave o effettuando la ventilazione artificiale.
L'uso di analettici bulbari deve essere evitato per non aggravare la situazione aumentando il consumo di ossigeno. Eventuali convulsioni possono essere controllate con l'uso di diazepam in dose di 10-20 mg per via endovenosa. Il circolo puo' essere sostenuto con l'uso di steroidi in dosi appropriate per via endovenosa; possono essere aggiunte soluzioni diluite di alfa-beta stimolanti ad azione vasocostrittrice (mefentermina, metaraminolo, ecc.) o di solfato di atropina. Come antiacidosico puo' essere impiegato il bicarbonato di sodio in concentrazione mirata per via endovenosa.

BUPIVACAINA
La bupivacaina e' un anestetico locale, di tipo amidico, a lunga durata di azione. L'infiltrazione e' leggermente dolorosa e talora il farmaco e' associato alla mepivacaina per aumentare l'azione anestetica.

Farmacocinetica
L'inizio dell'azione anestetica si verifica entro 5 minuti dall'iniezione. La durata dell'azione anestetica e' in media di 2-4 ore (senza vasocostrittore) e di 3-7 ore (con vasocostrittore). Il farmaco e' metabolizzato a livello epatico ed escreto prevalentemente per via renale, sia in forma libera che come metabolita.

Forme farmaceutiche e posologia
Preparazioni iniettabili. In caso di anestesia da infiltrazione si consiglia l'uso delle soluzioni allo 0,25%. In caso di blocco della conduzione nervosa periferica e' consigliato l'uso delle soluzioni allo 0,25% e 0,50%. In caso di iniezione retrobulbare e' consigliato l'impiego della soluzione allo o,5% o meglio, se disponibile, allo 0,75%. La dose di sicurezza, sia negli adulti che nei bambini, e' pari a 2 mg/kg di peso corporeo.
Conservare a temperatura ambiente e al riparo dalla luce.

Specialita'
Bupiforan (Bieffe Medital) PREPARAZIONE INIETTABILE: Bupivacaina cloridrato 0,25 e 0,50%
Marcaina (Pierrel) PREPARAZIONE INIETTABILE: Bupivacaina cloridrato 0,25 e 0,50%.
Bupiforan con adrenalina (Bieffe Medital) PREPARAZIONE INIETTABILE: Bupivacaina cloridrato 0,25 e 0,50% + adrenalina 1:200000.
Marcaina (Pierrel) PREPARAZIONE INIETTABILE: Bupivacaina cloridrato 0,25 e 0,50% + adrenalina 1:200000.

LIDOCAINA
La lidocaina e' un anestetico locale caratterizzata da un breve periodo di latenza e una buona attivita' anestetica profonda e di superficie. Data la lunga durata dell'analgesia, fino a circa 40-60 minuti, in caso di anestesia per infiltrazione, e data la considerevole efficacia ischemica, questo preparato produce un effetto sicuro e permette una buona visione del campo operatorio.

Farmacocinetica
In caso di anestesia da infiltrazione l'effetto inizia entro 2-5 minuti e dura circa 30-50 minuti; in associazione con adrenalina puo' durare fino a 4-5 ore. Il farmaco si distribuisce nei fluidi e nei tessuti dell'organismo e la sua emivita e' di circa 2 ore. Metabolizzata a livello epatico, viene escreta in prevalenza per via renale, sia come tale che sotto forma di metabolita.

Forme farmaceutiche e posologia
Preparazioni iniettabili. In caso di anestesia da infiltrazione devono essere utilizzate le soluzioni allo 0,5% o all'1%. Se si vuole ottenere il blocco della conduzione nervosa, si consiglia l'impiego delle soluzioni all'1% o all'1,5%. In caso di iniezione retrobulbare utilizzare la soluzione al 4%. La quantita' di soluzione da iniettare e' variabile, ma il dosaggio massimo non deve superare i 6 mg/kg in assenza di adrenalina e i 7,5 mg/kg nei preparati associati con adrenalina.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Lidocaina cloridrato (Bio-industria) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 2%.
Lidocaina cloridrato (Collalto) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 1% e 2%.
Lidocaina cloridrato (Monico) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 1% e 2%.
Lidocaina cloridrato (Salf) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato.
Lidocaina cloridrato Ogna (Ogna) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 1% e 2%.
Lidrian (Bieffe Medital) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 2%. Flacone da 50 ml.
Xylocaina 2% (Astra Simes) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 2%.
Lidocaina cloridrato + Noradrenalina bitartrato Fn (Formulario Nazionale) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 1% e 2% + adrenalina 1:200000.

MEPIVACAINA
La mepivacaina e' un anestetico locale, di tipo amidico, a lunga durata di azione. E' simile come struttura alla lidocaina con il vantaggio pero' di avere un effetto piu' lungo. E' consigliata nei soggetti che non tollerano l'adrenalina.

Farmacocinetica
L'effetto anestetico inizia 3-5 minuti dopo l'iniezione e la durata media dell'azione senza adrenalina e' pari a 2 ore; in associazione con adrenalina la durata media di azione e' di 2-4 ore. Il picco ematico viene raggiunto in media dopo 30 minuti (senza vasocostrittore) e dopo 60-90 minuti (con vasocostrittore). L'emivita e' di circa 2 ore; il farmaco e' metabolizzato a livello epatico e viene escreto in prevalenza per via renale, sia come tale che come metabolita.

Forme farmaceutiche e posologia
Preparazioni iniettabili. In caso di anestesia da infiltrazione si consiglia l'impiego delle soluzioni all'1%. Quando si voglia ottenere il blocco della conduzione nervosa periferica possono essere impiegate le soluzioni all'1%, 1,5% e 2%. La dose massima nell'adulto sano, non pretrattato con sedativi, in singola somministrazione o in piu' somministrazioni ripetute in un tempo inferiore a 90 minuti e' di 7 mg/kg senza mai superare i 550 mg. Conservare a temperatura compresa fra 15 e 30 gradi centigradi.

Specialita'
Carbocaina (Astra Simes) PREPARAZIONE INIETTABILE: Mepivacaina cloridrato 1% e 2%.
Mepiforan (Bieffe Medital) PREPARAZIONE INIETTABILE: Mepivacaina cloridrato 1% e 2%.
Carbocaina con adrenalina (Astra Simes) PREPARAZIONE INIETTABILE: Mepivacaina cloridrato 1% e 2% + adrenalina 1:200000.
Mepiforan con adrenalina (Bieffe Medital) PREPARAZIONE INIETTABILE: Mepivacaina cloridrato 1% e 2% + adrenalina 1:200000.

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Indice

Introduzione
Fluorochinoloni
Norfloxacina
Ofloxacina
Aminoglucosidi
Gentamicina
Tobramicina
Micronomicina
Amikacina
Neomicina
Netilmicina
Cloramfenicolo
Tetracicline
Clortetraciclina
Tetraciclina
Ampicillina
Sulfonamidi
Sulfacetamide
Ossitetraciclina + Cloramfenicolo + Sulfacetamide
Sulfacetamide + Zincosolfofenato + Nafazolina + Lidocaina
Trimetroprim + Polimixina B
Cloramfenicolo + Colistina + Tetracicline
Cloramfenicolo + Tetraciclina
Kanamicina + Polimixina B
Bekanamicina + Tetrizolina
Neomicina + Gramicidina
Tetraciclina + Sulfametiltiazolo
Xantopterina + Retinolo + Ergocalciferolo + Riboflavina + Pantotenato di calcio + Tocoferolo + Cloramfenicolo
Bacitracina + Polimixina B
Cloramfenicolo + Neomicina

Introduzione
La maggior parte delle infezioni del segmento anteriore dell'occhio guarisce spontaneamente nel giro di pochi giorni. Questa relativa benignita' della patologia infettiva corneo-congiuntivale rende per lo piu' superfluo e antieconomico il tentare di individuare l'agente patogeno responsabile e stabilirne la sensibilita' agli antibiotici. Molto spesso infatti e' sufficiente l'accurato e frequente lavaggio del sacco congiuntivale, eventualmente seguito dalla somministrazione di un collirio antisettico e astringente.
Gli antibiotici sono sostanze chimiche ottenute da microorganismi che hanno la capacita' di inibire la crescita o di provocare la morte di batteri e di altri microrganismi. Il meccanismo di azione e' variabile da antibiotico ad antibiotico: alcuni inibiscono la sintesi della parete batterica, altri interferiscono con la sintesi proteica e con i processi di moltiplicazione, altri ancora provocano un'alterazione della permeabilita' della membrana batterica. In generale gli antibiotici possono essere suddivisi in due grandi gruppi: antibiotici battericidi (che uccidono i microrganismi) e antibiotici batteriostatici (che inibiscono la moltiplicazione dei batteri).
Quando si decide di intraprendere una terapia antibiotica locale, essa puo' essere scelta in modo empirico, tenendo pero' conto di alcuni concetti di massima.
In questi casi e' preferibile utilizzare quegli antibiotici che, essendo tossici e quindi poco usati per via generale, hanno invece, per uso topico, un'ottima tollerabilita' e un ampio spettro di azione. Questo modo di procedere comporta vantaggi sia per la collettivita', perche' il loro uso non genera resistenza verso altri antibiotici, sia per l'individuo, perche' permette di usare antibiotici verso i quali raramente si hanno fenomeni di resistenza. Inoltre l'associazione di antibiotici deve essere attuata in modo corretto, per evitare l'instaurarsi di resistenze batteriche. Essa permette di ottenere un piu' largo spettro di azione e soprattutto un effetto di sinergismo, particolarmente utile nelle infezioni miste.
I farmaci antiinfettivi sono abitualmente applicati topicamente in forma di colliri o pomate per trattare le infezioni del segmento anteriore e degli annessi. Nelle infezioni gravi i colliri vengono somministrati ogni 30-60 minuti mentre in quelle piu' lievi la somministrazione di pomate e colliri puo' avvenire con minore frequenza. Le pomate producono un effetto piu' prolungato rispetto ai colliri ma hanno lo svantaggio di interferire con la visione se somministrate durante il giorno.
Anche se la maggior parte delle infezioni oculari possono essere trattate con successo con la sola terapia topica, nei casi piu' gravi (ulcere corneali e infezioni intraoculari anteriori) alcuni autori consigliano di effettuare anche iniezioni sottocongiuntivali con lo scopo di ottenere concentrazioni terapeutiche nel segmento anteriore dell'occhio. In casi particolari puo' essere necessario instaurare una terapia per via sistemica e, in caso di gravi infezioni vitreali, gli antibiotici possono essere somministrati anche per iniezione intravitreale.
La maggior parte delle infezioni batteriche della congiuntiva e degli annessi sono causate dallo Stafilococco aureo, dallo Streptococco pneumoniae, dall'Haemophilus influenzae e dallo Stafilococco pyogenes. I farmaci antibatterici di solito non sono in grado di eradicare i microrganismi responsabili di blefariti batteriche croniche: in questi casi possono essere utili lavaggi con uno shampoo neutro per bambini opportunamente diluito. Le congiuntiviti batteriche hanno comunque di solito un decorso di breve durata senza sequele ma, in ogni caso, la terapia antibatterica puo' accorciarne la durata.
I batteri piu' frequentemente isolati dalle ulcere corneali sono lo Stafilococco, lo Pseudomonas e lo Streptococco pneumoniae. Le endoftalmiti batteriche postoperatorie sono di solito prodotte da stafilococchi penicillino-resistenti, dallo Streptococco pneumoniae e da alcuni microrganismi Gram-negativi come lo Pseudomonas, l'Escherichia Coli e il Proteus.
Gli antibiotici usati in oftalmologia per via topica verranno suddivisi in base alla loro classe di appartenenza. Un capitolo a parte verra' dedicato ai colliri "rinforzati".

I fluorochinoloni sono derivati da un chemioterapico di sintesi, l'acido nalidixico, sintetizzato nel 1962 come antimalarico per le forme clorochino-resistenti. I chinoloni fluorurati costituiscono la terza generazione di questa famiglia e attualmente sono rappresentati da un folto gruppo di molecole fra cui la ofloxacina e la norfloxacina commercializzate in Italia per uso topico oculare.
Questi farmaci si contraddistinguono per uno spettro antibatterico piuttosto ampio, che comprende sia i batteri Gram-negativi (compreso lo Pseudomonas aeruginosa) che Gram-positivi. Questo spettro include la maggior parte dei microrganismi che sono probabilmente coinvolti nelle infezioni dell'occhio e dei suoi annessi.
I fluorochinoloni hanno inoltre la caratteristica di non indurre resistenza plasmidica, un tipo di resistenza alquanto frequente e che si diffonde rapidamente nelle popolazioni batteriche. Essa consente infatti il trasferimento orizzontale della resistenza, cioe' il trasferimento di elementi genetici batterici da una cellula batterica ad un'altra, anche se di specie diversa.
Il verificarsi di una resistenza ai fluorochinoloni dovuta a mutazione spontanea e' un evento raro (range 10-9 - 10-12). In genere non si verifica resistenza crociata con agenti antibatterici non correlati strutturalmente.

Meccanismo di azione
L'atomo di fluoro in posizione 6 fornisce un aumento di potenza contro i microrganismi Gram-negativi e l'anello piperazinico in posizione 7 e' responsabile dell'attivita' anti-Pseudomonas.
I fluorochinoloni inibiscono la sintesi batterica del DNA e sono battericidi. In particolare sono state dimostrate 3 diverse azioni di questo gruppo di antibiotici: 1) inibizione delle reazioni di superavvolgimento del DNA ATP-dipendente, catalizzate dalla DNA-girasi; 2) inibizione della distensione del DNA superavvolto; 3) induzione della rottura del doppio filamento del DNA.

Indicazioni
I fluorochinoloni sono indicati nel trattamento delle infezioni superficiali dell'occhio e dei suoi annessi, causate da batteri patogeni sensibili a questo gruppo di farmaci.

Controindicazioni
I fluorochinoloni sono controindicati nei pazienti con ipersensibilita' nota verso qualsiasi componente della formulazione o verso qualsiasi agente antibatterico correlato chimicamente ai chinoloni.
Non somministrare nei portatori di lenti a contatto.

Effetti indesiderati
Gli effetti collaterali piu' frequentemente segnalati sono il bruciore e/o il dolore acuto dopo l'instillazione. Altri effetti collaterali farmaco-correlati, riportati raramente, sono iperemia congiuntivale, chemosi, fotofobia e una sensazione di gusto amaro dopo la somministrazione topica.
Raramente sono state segnalate reazioni generali come torpore, nausea, vertigini e cefalea. Tuttavia, poiche' una piccola quantita' di farmaco puo' essere assorbita per via sistemica dopo somministrazione topica, potrebbero apparire altri effetti indesiderati riportati nell'uso sistemico.

Interazioni con altri farmaci
Per l'impiego previsto non sono note interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
Non utilizzare per iniezioni o uso intraoculare.
Non essendoci adeguati studi clinici in donne in gravidanza e durante l'allattamento, e poiche' l'uso sistemico di chinolonici ha causato artropatia in animali immaturi, se ne sconsiglia l'uso in questi periodi.
Come con qualsiasi altro antibiotico, l'uso prolungato puo' causare uno sviluppo di microrganismi non sensibili. In questo caso e' opportuno interrompere l'uso e sostituire la terapia con altra piu' adeguata.
Non ci sono dati disponibili sul sovradosaggio.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Utilizzare il collirio entro 30 giorni dall'apertura.
Puo' insorgere bruciore dopo l'instillazione.
I fluorochinoloni non interferiscono sulla capacita' di guidare e sull'uso di macchine.
Non utilizzare in portatori di lenti a contatto.

NORFLOXACINA
La norfloxacina e' un fluorochinolone sintetico, agente antibatterico a largo spettro, con attivita' contro microrganismi aerobi Gram-positivi e Gram-negativi, incluso lo Pseudomonas aeruginosa gentamicino-resistente.

Farmacocinetica
Nel liquido lacrimale e nell'umore acqueo dell'occhio di coniglio non e' stato notato nessun accumulo del farmaco dopo instillazione di norfloxacina allo 0,3%. Le concentrazioni di norfloxacina nell'umore acqueo sono risultate piu' elevate dopo instillazione del farmaco allo 0,3% in occhi di conigli privi di epitelio corneale che in quelli in cui l'epitelio corneale era intatto.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. La dose abituale e' pari a 1-2 gocce di norfloxacina nell'occhio affetto per 4 volte al giorno. A seconda della gravita' dell'infezione, il dosaggio per i primi giorni di terapia puo' essere 1-2 gocce ogni due ore durante il giorno.
Conservare a temperatura ambiente (10-30 gradi centigradi).

Specialita'
Noroxin (Merck Sharp & Dohme) COLLIRIO: Norfloxacina 0,3%.

OFLOXACINA
L'ofloxacina e' un antibiotico sintetico ad ampio spettro appartenente alla famiglia dei fluorochinoloni. Esso e' attivo nei confronti di un gran numero di batteri Gram-positivi e Gram-negativi, inclusi stafilococchi, streptococchi, enterobatteri, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, N. gonorrhoeae e Clamidia tracomatis.

Farmacocinetica
Le penetrazione attraverso la cornea integra e' molto ridotta. In caso di lesioni epiteliali o di infiammazione a livello del segmento anteriore le concentrazioni di ofloxacina rilevate nell'umore acqueo sono risultate maggiori.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. La posologia consigliata e' pari a 1-2 gocce 4-6 volte al giorno.
Pomata. Applicare 1 cm di pomata nel fornice congiuntivale 3-4 volte al giorno.
Il trattamento deve essere limitato al periodo necessario per ottenere la guarigione clinica.
Conservare a temperatura ambiente (10-30 gradi centigradi).

Specialita'
Exocin (Allergan) COLLIRIO: Ofloxacina 0,3% POMATA: Ofloxacina 0,3%.

Aminoglucosidi

Gli antibiotici aminoglucosidici formano un gruppo di antibiotici ormai abbastanza numeroso, caratterizzato da una struttura chimica costituita da diversi aminozuccheri uniti molto spesso con un legame glucosidico ad un aglicone aminociclitolo. Essi posseggono proprieta' fisico-chimiche similari, quali notevole idrosolubilita', carattere basico, massima attivita' a pH alcalino, spettro di azione alquanto vasto, comprendente molti batteri Gram-negativi, diversi Gram-positivi, specialmente stafilococchi sia coagulasi-positivi che negativi, anche se dotati di spiccata antibiotico resistenza, micobatteri, ma non spirochete, streptococchi, clamidie, micoplasmi e tutti i batteri anaerobi.

Meccanismo di azione
Gli aminoglucosidi esplicano la loro azione antibatterica con meccanismi, se si esclude la streptomicina, alquanto simili: legandosi alla subunita' 30S, sono infatti inibitori della sintesi proteica. La loro proprieta' piu' importante e' la natura policationica, che e' la principale responsabile del meccanismo di penetrazione nella cellula e dell'interazione con i ribosomi batterici. Il legame delle molecole aminoglucosidiche con la subunita' ribosomiale e' irreversibile, per cui si avra' il blocco permanente del funzionamento del ribosoma, con produzione di proteine anomale e conseguente attivita' battericida.
Riguardo ai meccanismi di resistenza nei batteri Gram-negativi essi sono dovuti a impermeabilita' della cellula batterica a tutte le molecole aminoglucosidiche (5% dei casi), e/o a meccanismi di inattivazione enzimatica di origine plasmidiale. La resistenza nei Gram-positivi sarebbe invece essenzialmente dovuta alla produzione di enzimi inattivanti di origine plasmidiale.

Indicazioni
Gli aminoglucosidi sono indicati nel trattamento topico delle infezioni esterne dell'occhio e dei suoi annessi causate da batteri sensibili. Tali infezioni comprendono congiuntivite, cheratite e cheratocongiuntivite, ulcere corneali, blefarite e blefarocongiuntivite, meibomianite acuta e dacriocistite. Utilizzabili anche nella profilassi pre e post-operatorie negli interventi sul segmento anteriore.

Controindicazioni
Ipersensibilita' ai componenti la formulazione.

Effetti indesiderati
In rari casi e' stata segnalata transitoria irritazione oculare associata a bruciore, arrossamento e sensazione di corpo estraneo. In caso di trattamento di lunga durata puo' insorgere una cheratite puntata superficiale. Reazioni da ipersensibilita' si verificano in circa il 4% dei pazienti trattati: in questi casi possono comparire prurito e gonfiore della rima palpebrale ed eritema congiuntivale. In alcuni pazienti trattati con gentamicina e' stata riscontrata l'insorgenza di una congiuntivite pseudomembranosa.

Interazioni con altri farmaci
E' stata osservata in vitro l'inattivazione della gentamicina da parte della carbenicillina. Incompatibilita' e' stata osservata anche con l'eparina. Il tyloxapol, contenuto nelle formulazioni a base di tobramicina, e' incompatibile con la tetraciclina.
Altre interazioni o incompatibilita' non sono note.

Precauzioni
I preparati in collirio non devono essere usati per iniezione o per infiltrazione sottocongiuntivale ne' introdotti in camera anteriore.
Nelle donne in stato di gravidanza questi farmaci devono essere somministrati nei casi di effettiva necessita', sotto il diretto controllo del medico.
L'uso specie se prolungato potrebbe provocare lo sviluppo di microrganismi non sensibili; se cio' dovesse verificarsi o non si notasse miglioramento clinico in un ragionevole periodo di tempo, sospendere l'uso del preparato e instaurare una terapia adeguata.
Puo' verificarsi allergia crociata con altri farmaci dello stesso gruppo Nel caso in cui la somministrazione topica di aminoglucosidi si accompagni a trattamento sistemico con antibiotici dello stesso gruppo, deve essere attentamente controllata la concentrazione serica totale.
L'impiego delle formulazioni in pomata puo' ritardare la cicatrizzazione delle ferite.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Gli aminoglicosidi non alterano lo stato di vigilanza mentale.
Il collirio non deve essere usato oltre 30 giorni dopo la prima apertura del contenitore.

GENTAMICINA
La gentamicina e' un antibiotico aminoglicosidico ad attivita' antibatterica attiva in vitro a basse concentrazioni su una vasta gamma di germi patogeni Gram-positivi e Gram-negativi incluso lo Pseudomonas Aeruginosa. La gentamicina e' anche attiva su Salmonella sp., Shigella sp. e Neisseria gonorrhoeae.

Farmacocinetica
Esperienze condotte sul coniglio hanno dimostrato che la gentamicina penetra nell'umore acqueo sia dell'occhio normale che di quello infiammato. Gocce oculari al 3% di gentamicina somministrate a dosi variabili hanno dato concentrazioni di farmaco nell'umore acqueo comprese fra 0,1 e 4 mcg/ml.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce di gentamicina ogni 4 ore. Nelle infezioni gravi la dose puo' essere aumentata fino a 2 gocce ogni ora.
Pomata. Applicare 0,5 cm di pomata nel sacco congiuntivale 3-4 volte nel corso della giornata.
Conservare a temperatura ambiente (10-30 gradi centigradi).

Specialita'
Gentalyn Oftalmico (Schering-Plough) COLLIRIO: Gentamicina solfato 0,5%.
Gentibioptal (Farmila) COLLIRIO: Gentamicina solfato 0,3% POMATA: Gentamicina solfato 0,3%.
Genticol (Sifi) COLLIRIO: Gentamicina solfato 0,3% POMATA: Gentamicina solfato 0,3%.
Ribomicin (Farmigea) COLLIRIO: Gentamicina solfato 0,3% POMATA: Gentamicina solfato 0,3%.

TOBRAMICINA
La tobramicina e' un antibiotico aminoglicosidico, isolato da un complesso prodotto dallo Streptomyces tenebrarius, attivo su una vasta gamma di patogeni oculari Gram-positivi e Gram-negativi, in modo particolare sullo Pseudomonas aeruginosa e su Staphylococcus aureus. Lo spettro antimicrobico della tobramicina e' paragonabile a quello della gentamicina, comunque essa ha rivelato una migliore attivita' in vitro e in vivo, in particolare contro lo Pseudomonas e, inoltre, presenta un effetto nefrotossico inferiore rispetto ad altri antibiotici aminoglicosidi.

Farmacocinetica
Studi sulla penetrazione della tobramicina a livello oculare dopo somministrazione topica nel coniglio, hanno evidenziato che la concentrazione massima di tobramicina nella cornea si rileva dopo 0,5 ore dalla somministrazione e dopo 1,5-2,5 ore nell'umore acqueo.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare nel sacco congiuntivale 2 gocce per 4 volte al giorno nelle forme acute e 3 volte al giorno in quelle croniche.
Pomata. Applicare 1 cm di pomata nel sacco congiuntivale da 2 a 4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Tobral (Alcon) COLLIRIO: Tobramicina 0,3% POMATA: Tobramicina 0,3%.

MICRONOMICINA
La micronomicina appartiene al gruppo degli antibiotici aminoglicosidici ed ha uno spettro antibatterico paragonabile a quello della gentamicina con una maggiore attivita' nei confronti di alcuni germi Gram-positivi.

Farmacocinetica
La diffusibilita' della micronomicina attraverso le membrane oculari e' elevata e tale da determinare livelli di antibiotico sufficienti per un controllo delle infezioni oculari anche profonde. L'assorbimento sistemico dopo somministrazione topica non costituisce un problema clinico.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1 goccia di collirio nell'occhio affetto ogni 4 ore. In caso di infezioni gravi il dosaggio puo' essere aumentato ad 1 goccia ogni ora.
Pomata. Applicare 1 cm di pomata 1 volta al giorno prima di coricarsi.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Sagamicina (Allergan) COLLIRIO: Micronomicina solfato 0,3% POMATA: Micronomicina solfato 0,3%.

AMIKACINA
L'amikacina ha una struttura chimica molto simile alla gentamicina ed e' attiva, fra l'altro, su ceppi di Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter e coliformi resistenti ad altri aminoglicosidi.

Farmacocinetica
Dopo somministrazione locale l'amikacina penetra nell'umore acqueo sia dell'occhio normale che di quello infiammato.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce per 3-4 volte al giorno. Conservare a temperatura ambiente (10-30 gradi centigradi).

Specialita'
Sifamic (Sifi) COLLIRIO: Amikacina solfato 0,5%.

NEOMICINA
La neomicina ha uno spettro antibatterico simile a quello della streptomicina e della kanamicina. Sono sensibili a questo antibiotico, fra gli altri, anche lo Staphylococcus aureus, il Mycobacterium tuberculosis e i colibacilli. Non sono invece sensibili lo Pseudomonas aeruginosa, gli streptococchi e i batteri anaerobi.

Farmacocinetica
La penetrazione intraoculare di questo farmaco e' molto scarsa per cui e' indicato essenzialmente in caso di infezioni oculari superficiali.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce ogni 4 ore.
Pomata. 1 o piu' applicazioni durante il giorno ma preferibilmente prima di coricarsi.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Minims di neomicina solfato (Smith & Nephew) COLLIRIO MONODOSE: Neomicina solfato 0,5%.
Neomic S (Formulario Nazionale) COLLIRIO: Neomicina solfato 0,5% POMATA: Neomicina solfato 0,5%.

NETILMICINA
La netilmicina e' un antibiotico aminoglucosidico ad ampio spettro di azione attiva contro la maggior parte dei ceppi resistenti ad altri aminoglicosidi, in quanto non e' soggetta ad inattivazione da parte degli enzimi batterici inattivanti quali gli enzimi fosforilanti e adenilanti. Contro i batteri produttori di enzimi acetilanti la netilmicina ha invece un'attivita' variabile.

Farmacocinetica
Il farmaco penetra abbastanza attraverso la barriera corneale. L'assorbimento sistemico in seguito ad instillazione topica e' invece scarso.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce 3-4 volte al giorno. Il dosaggio puo' essere aumentato in caso di infezioni gravi.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Nettacin collirio (Sifi) COLLIRIO: Netilmicina solfato 0,3%.

Il cloramfenicolo e' un antibiotico batteriostatico con ampio spettro antibatterico, comprendente batteri Gram-positivi e Gram-negativi, micoplasmi, rickettsie e clamidie. Anche se alcune specie batteriche sviluppano una resistenza moderata e progressiva, il cloramfenicolo resta un antibiotico efficace nel trattamento delle infezioni oculari.

Meccanismo di azione
Il cloramfenicolo e' un potente inibitore della sintesi proteica ed ha scarsa azione su altre funzioni metaboliche. Esso agisce sulla unita' 50S dei ribosomi batterici ed interferisce spiccatamente con l'incorporazione di aminoacidi nei peptidi che vanno formandosi bloccando l'azione delle peptidiltransferasi.

Indicazioni
Forme infettive del segmento anteriore sostenute da batteri sensibili: congiuntiviti, cheratiti, ulcere corneali, cherato-ipopion. Profilassi pre e post operatoria e infezioni delle vie lacrimali.

Controindicazioni
Controindicato nei pazienti ipersensibili al cloramfenicolo.

Effetti indesiderati
In alcuni pazienti si possono occasionalmente avere reazioni di sensibilizzazione, come bruciore, edema angioneurotico, orticaria, dermatite vescicolare e maculopapulare. In alcuni casi si e' verificata depigmentazione palpebrale. E' stato segnalato un caso di ipoplasia del midollo osseo dopo uso prolungato di una soluzione oftalmica a base di cloramfenicolo.

Interazioni con altri farmaci
Per l'uso previsto non sono note interazioni negative con altri farmaci.
Nelle forme piu' gravi puo' essere utilmente impiegato in associazione con altri farmaci batteriostatici.

Precauzioni
E' sconsigliabile l'impiego di questo farmaco durante la gravidanza e l'allattamento.
Il prodotto, se accidentalmente ingerito o se impiegato per lunghi periodi a dosi eccessive, puo' determinare fenomeni tossici. Deve quindi essere tenuto lontano dalla portata dei bambini.
Come con qualsiasi altro antibiotico, l'uso prolungato puo' causare uno sviluppo di microrganismi non sensibili. In questo caso e' opportuno interrompere l'uso e sostituire la terapia con altra piu' adeguata.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi.
Non interferisce con la guida di autoveicoli e con l'uso di macchine che richiedono attenzione.
Occasionalmente si possono avere dei bruciori momentanei dopo l'instillazione.
Dopo apertura della confezione utilizzare entro 15 giorni.

Farmacocinetica
Il cloramfenicolo e' dotato di ottima penetrabilita' oculare dopo somministrazione topica. L'instillazione ripetuta per 30 minuti di una soluzione 0,5% fornisce una concentrazione a livello dell'umor acqueo pari a 7 mcg/ml che persiste per circa 4-5 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce di collirio fino a 5-6 volte al giorno.
Pomata. Applicare 0,5-1 cm di pomata nel fornice congiuntivale per 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura inferiore ai 15 gradi centigradi.

Specialita'
Cloram (Formulario Nazionale) COLLIRIO: Cloramfenicolo 0,5% POMATA: Cloramfenicolo 1%.
Minims Cloramfenicolo (Smith & Nephew) COLLIRIO MONODOSE: Cloramfenicolo 0,5%.
Mycetin (Farmigea) COLLIRIO: Cloramfenicolo 0,25%.
Sificetina (Sifi) COLLIRIO: Cloramfenicolo 0,4% POMATA: Cloramfenicolo 1%.
Vitamfenicolo (Allergan) COLLIRIO: Cloramfenicolo 1% POMATA: Cloramfenicolo 1%.

Le tetracicline sono antibiotici a largo spettro, particolarmente efficaci sugli agenti eziologici del tracoma e della congiuntivite da inclusi. Questi antibiotici sono attivi su germi Gram-positivi e Gram-negativi, rickettsiae, cocchi, actinomiceti, micobatteri ed in genere i protozoi, specie le spirochete, l'entamebe ed i tricomonadi.
In vitro l'azione esercitata, essenzialmente batteriostatica, diviene battericida a concentrazioni elevate.

Meccanismo di azione
Le tetracicline sono inibitori della sintesi proteica. Questa azione rappresenta il meccanismo con cui esse esplicano la loro attivita' chemioterapica. Le tetracicline inibiscono il legame dell'aminoacil-tRNA alle unita' 30S dei ribosomi. La base della loro azione selettiva sui vari microorganismi potrebbe essere costituita dalla differente permeabilita' e concentrazione del farmaco da parte delle cellule. Le cellule sensibili concentrano le tetracicline in misura diverse volte superiore a quella in cui il farmaco si trova nell'ambiente esterno.
La resistenza alle tetracicline sarebbe da attribuire all'azione di plasmidi.

Indicazioni
Le tetracicline sono indicate per il trattamento delle infezioni oculari sostenute da stafilococchi, pneumococchi, Haemophilus influenzae, diplobacillo di Morax-Axenfeld, bacillo di Morax-Axenfeld, bacillo di Friedlannder, streptococchi, Aerobacter aerogenes, Proteus vulgaris, Proteus morganii, Escherichia coli, Alcaligenes faecalis e Pseudomonas pyocyanea. Rispondono a questi farmaci anche la congiuntivite da inclusi, la congiuntivite follicolare e da Herpes simplex.

Controindicazioni
Ipersensibilita' gia' nota alle tetracicline.

Effetti indesiderati
Occasionalmente possono comparire irritazione e senso di bruciore dopo la somministrazione topica. Talora puo' insorgere una cheratite puntata. Nei portatori di lenti a contatto morbide la cornea puo' assumere una colorazione giallo-marrone.

Interazioni con altri farmaci
Per l'uso previsto non sono note interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
L'uso prolungato di questi farmaci puo' dare origine a fenomeni di sensibilizzazione. In questi casi e' opportuno interrompere il trattamento ed adottare idonee misure terapeutiche.
L'uso di antibiotici puo' dar luogo talvolta a proliferazione di microrganismi non sensibili.
Nelle donne in stato di gravidanza le tetracicline vanno somministrate solo nei casi di effettiva necessita', sotto il diretto controllo del medico.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi.
Le tetracicline non interferiscono con la capacita' di guidare o sull'uso di macchine.

CLORTETRACICLINA
Lo spettro di azione della clortetraciclina e' sostanzialmente lo stesso di quello di tutti gli altri componenti del gruppo delle tetracicline.

Farmacocinetica
Il passaggio intraoculare dopo somministrazione topica e' pressoche' assente.

Forme farmaceutiche e posologia
Pomata. La clortetraciclina deve essere applicata all'occhio infetto ogni 2 ore o piu' spesso a seconda delle condizioni in atto e della risposta osservata. Le infezioni gravi possono richiedere un trattamento della durata di molti giorni mentre le infezioni di entita' piu' modesta possono rispondere favorevolmente nel giro di 48 ore.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Aureomicina oftalmica (Cyanamid) POMATA: Clortetraciclina cloridrato 1%.

TETRACICLINA
Lo spettro di azione della clortetraciclina e' sostanzialmente lo stesso di quello di tutti gli altri componenti del gruppo delle tetracicline.

Farmacocinetica
Dopo applicazione topica nel fornice congiuntivale l'assorbimento e' molto scarso.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce da 3 a 6 volte al giorno. Pomata. Applicare 0,5-1 cm di pomata nel sacco congiuntivale da 2 a 4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Tetrabioptal (Farmila) COLLIRIO: Tetracilina 1% POMATA: Tetraciclina 1%.

AMPICILLINA
L'ampicillina e' un antibiotico beta-lattamico, con ampio spettro di azione, che differisce dalla penicillina G per un maggiore spettro di azione sui batteri Gram-negativi (fra cui E. coli, P. mirabilis, Hemophilus e Listeria). I farmaci del gruppo delle penicilline possiedono un anello beta-lattamico che e' essenziale al fine della attivita' biologica delle molecole penicilliniche. Se l'anello beta-lattamico viene rotto dalle beta-lattamasi batteriche (penicillinasi), il prodotto che ne deriva, l'acido penicilloico, e' sprovvisto di attivita' antibatterica.

Meccanismo di azione
L'attivita' antibatterica delle penicilline dipende dalla presenza nei batteri di una parete che contiene peptidoglicani. Le penicilline sono molto efficaci contro i microrganiosmi in fase di moltiplicazione attiva e interferiscono con la biosintesi della parete batterica interferendo con lo sviluppo del peptidoglicano di parete. Questi farmaci possono anche favorire l'autolisi della cellula batterica alterando l'integrita' della parete batterica.
La resistenza alle penicilline e' da mettere in relazione alla produzione di beta-lattamasi batteriche che scindono l'anello beta-lattamico del farmaco.

Indicazioni
L'ampicillina e' considerata un farmaco di seconda scelta da utilizzare nel trattamento delle infezioni da germi sensibili delle palpebre, dell'apparato lacrimale escretore, della congiuntiva e della cornea.

Controindicazioni
Ipersensibilita' al farmaco o allergia crociata ai farmaci del gruppo delle penicilline.

Effetti indesiderati
La possibilita' di insorgenza di reazioni allergiche conseguenti all'uso di ampicillina e' piuttosto elevata (3-10%).
Dopo impiego locale gli effetti collaterali piu' frequenti sono: fenomeni di irritazione e di bruciore, reazioni allergiche palpebrali, edema angioneurotico palpebrale.

Interazioni con altri farmaci
Esiste una incompatibilita' fisica fra gli aminoglicosidi e l'ampicillina per cui questi due tipi di antibiotici non devono essere somministrati contemporaneamente.

Precauzioni
L'uso prolungato di questi farmaci puo' dare origine a fenomeni di sensibilizzazione. In questi casi e' opportuno interrompere il trattamento ed adottare idonee misure terapeutiche.
L'uso di antibiotici puo' dar luogo talvolta a proliferazione di microrganismi non sensibili.
Nelle donne in stato di gravidanza le tetracicline vanno somministrate solo nei casi di effettiva necessita', sotto il diretto controllo del medico.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Non interferisce con la guida o con l'uso di macchine.
In caso di insorgenza di effetti collaterali sospendere il trattamento e avvertire immediatamente il medico.

Farmacocinetica
Dopo applicazione locale il passaggio in camera anteriore e' molto scarso.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce per 3-4 volte al giorno nel sacco congiuntivale.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Ampilux (Allergan) COLLIRIO: Ampicillina 0,8%.

Le sulfonamidi sono farmaci derivati dall'acido paraaminobenzoico (PABA). Sono agenti batteriostatici con un ampio spettro di attivita' interessante sia i batteri Gram-positivi che Gram-negativi. Fra gli organismi sensibili troviamo lo Streptococco piogenes, lo Streptococco pneumoniae, l'Haemophilus influenzae, il Corynebacterium, la Nocardia, Actinomyces e Clamidia trachomatis.

Meccanismo di azione
Le sulfonamidi sono analoghi strutturali e antagonisti competitivi dell'acido paraaminobenzoico. Pertanto tali agenti interferiscono con la normale utilizzazione del PABA per la sintesi dell'acido folico da parte dei batteri. I microrganismi resistenti sono in grado di sintetizzare acido folico indipendentemente dalla presenza del PABA.

Indicazioni
Le sulfonamidi sono farmaci di seconda scelta indicati nel trattamento di congiuntiviti, ulcere corneali e infezioni oculari superficiali (incluso la blefarite stafilococcica).

Controindicazioni
Ipersensibilita' ai sulfamidici.
Non somministrare in caso di infezioni purulente in quanto il PABA presente nell'essudato puo' inattivare le sulfonamidi.
Le sulfonamidi sono controindicate anche nella cheratite epiteliale da Herpes simplex e nelle altre infezioni virali di cornea e congiuntiva. Inoltre non devono essere somministrate in caso di infezioni fungine o da micobatteri delle strutture oculari.

Effetti indesiderati
L'impiego di questi farmaci per uso topico puo' indurre reazioni da ipersensibilita' in circa il 5% dei pazienti. Tale tipo di reazioni si manifestano con bruciore, iperemia ed edema palpebrale e sono reversibili in seguito a sospensione del farmaco. Talora possono insorgere annebbiamento visivo, mal di testa e sensazione di corpo estraneo.
In rarissime circostanze possono insorgere sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, febbre, rush cutanei e depressione del midollo osseo.

Interazioni con altri farmaci
Il trattamento con sulfonamidi e' incompatibile con l'impiego di preparazioni contenenti argento.

Precauzioni
In gravidanza, durante l'allattamento e nei bambini in eta' infantile le sulfonamidi devono essere somministrate solo in caso di assoluta necessita'. L'uso di antibiotici per lunghi periodi di tempo puo' favorire la crescita di funghi o batteri resistenti con conseguente rischio di infezione secondaria. Usare con cautela in pazienti con sindrome da occhio secco.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Se si verificano effetti collaterali o se, dopo 7 giorni di terapia, non si ottiene alcun miglioramento, consultare immediatamente il medico. In alcuni casi puo' verificarsi bruciore dopo l'instillazione.

SULFACETAMIDE
La sulfacetamide e' l'unico sulfamidico commercializzato in Italia senza essere associato ad altri principi attivi.

Farmacocinetica

I dati riscontrabili in letteratura sono al proposito molto scarsi. Si ritiene comunque che la sulfacetamide sia in grado di attraversare la barriera corneale e di passare in camera anteriore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce nell'occhio affetto ogni 4-6 ore.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Minims Sulfacetamide (Smith + Nephew) COLLIRIO: Sulfacetamide sodica 10%.
Prontamid (SIT) COLLIRIO: Sulfacetamide sodica 30 %.
Sulfac S (Formulario Nazionale) COLLIRIO: Sulfacetamide sodica 10% POMATA: Sulfacetamide sodica 10%.

OSSITETRACICLINA + CLORAMFENICOLO + SULFACETAMIDE
L'ossitetraciclina cloridrato, antibiotico proveniente dallo Streptomyces rimosus, e' un potente batteriostatico di provata attivita' clinica verso molti Gram-positivi, Gram-negativi, rickettsie, spirochete, grossi virus e alcuni protozoi.
Il cloramfenicolo, antibiotico proveniente dallo Streptomices venezuelae, presenta un ampio spettro di azione. In particolare sono molto sensibili la maggior parte dei cocchi, bacilli e bacteroides, con particolare riguardo per tutti quelli Gram-negativi, le rickettsie, le clamidiae, i grossi virus e i protozoi.
La sulfacetamide sodica esplica effetti batteriostatici sia sui Gram-positivi, che sui Gram-negativi fra cui le Neisseriae.

Meccanismo di azione
L'ossitetraciclina cloridrato inibisce la sintesi proteica dei batteri, interferendo con l'attacco degli aminoacidi attivati dall'RNA-transfer ed a questo legati con i poliribosomi.
Il cloramfenicolo agisce sulle unita' ribosomiali 50 S, alterando l'attacco dell'RNA transfer e la polimerizzazione degli aminoacidi in polipeptidi. La sulfacetamide sodica compete con l'acido p-aminobenzoico per la sintesi dell'acido folico.

Indicazioni
Infezioni da germi Gram-positivi e Gram-negativi in caso di blefariti, congiuntiviti, infezioni corneali, tracoma.

Controindicazioni
Questa associazione e' controindicata in caso di infezioni fungine e in caso di ipersensibilita' ad uno o piu' componenti del prodotto.

Effetti indesiderati
In alcuni soggetti possono manifestarsi fenomeni di irritazione o di sensibilizzazione (orticaria, dermatite vescicolare, edema maculare) e bruciore dopo la somministrazione.

Interazioni con altri farmaci
E' necessario tenere presente che i sulfamidici sono inattivati dall'acido p-aminobenzoico presente negli essudati purulenti.

Precauzioni
Se interviene una sovrainfezione da microorganismi non sensibili, compresi i funghi, o se dopo 7-10 giorni di trattamento non si osservano risultati apprezzabili e' opportuno interrompere il trattamento ed instaurare una terapia adeguata.
Il prodotto deve essere usato per brevi periodi in quanto sono stati descritti alcuni casi di ipoplasia midollare in seguito ad utilizzo topico prolungato di cloramfenicolo.
In stato di gravidanza e nella primissima infanzia questa associazione deve essere usata solo in caso di assoluta necessita'.
Non sono noti casi di sovradosaggio.

Informazioni per il paziente
Il prodotto non interferisce con la capacita' di guidare o con l'uso di macchine.

Farmacocinetica
I componenti l'associazione possono essere riscontrati nell'umore acqueo dopo somministrazione topica. I livelli raggiunti nel sangue e nelle urine sono invece insignificanti.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce per 3-4 volte al giorno.
Pomata. Applicare nel fornice congiuntivale 0,5 cm di pomata per 2-3 volte nel corso della giornata.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Chemyterral (SIT) COLLIRIO: Ossitetraciclina cloridrato 1% + cloramfenicolo 1% + sulfacetamide sodica 1%.
Cosmiciclina (Intes) POMATA: Ossitetraciclina cloridrato 1% + cloramfenicolo 1% + sulfacetamide sodica 10%.

SULFACETAMIDE + ZINCO SOLFOFENATO + NAFAZOLINA + LIDOCAINA
Questa associazione, contenendo sulfacetamide, e' utile nella prevenzione e nella cura di infezioni superficiali da germi Gram-negativi e Gram-positivi. La presenza di un astringente (zinco) e di un vasocostrittore (nafazolina) riduce lo stato infiammatorio locale.
La lidocaina ha un effetto anestetico locale.

Meccanismo di azione
Vedere monografie dei singoli principi attivi.

Indicazioni
Trattamento di congiuntiviti semplici di medio-bassa gravita'.

Controindicazioni

Ipersensibilita' individuale accertata ai componenti la formulazione.

Effetti indesiderati
Non sono stati segnalati effetti secondari conseguenti alla somministrazione del prodotto.

Interazioni con altri farmaci
Non sono note interazioni medicamentose e incompatibilita' con altri farmaci.

Precauzioni
Nelle donne in gravidanza accertata o presunta e durante il periodo dell'allattamento il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessita'.
Dato lo scarso assorbimento sistemico, gli effetti del sovradosaggio sono estremamente rari ad eccezione dei casi di ingestione accidentale.
Se compaiono fenomeni di sensibilizzazione interrompere il trattamento ed instaurare una terapia idonea.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Non somministrare per oltre 7 giorni consecutivi senza consultare il medico. Non sono noti effetti sulla capacita' di guidare e sull'uso di macchine.

Farmacocinetica
I sulfamidici penetrano scarsamente attraverso la cornea. La penetrazione in camera anteriore della lidocaina e del solfofenato di zinco e' praticamente nulla, mentre la nafazolina cloridrato puo' raggiungere livelli sistemici significativi solo in caso di sovradosaggio o di ingestione del prodotto.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce 2-3 volte al giorno nel fornice congiuntivale inferiore.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Antisettico Astringente Sedativo (Bruschettini) COLLIRIO: Sulfacetamide sodica 3% + zinco solfofenato 0,5% + lidocaina clridrato 0,75% + nafazolina cloridrato 0,005%.

TRIMETROPRIM + POLIMIXINA B
Diversi studi hanno dimostrato, in vitro, un effetto sinergico del trimetoprim con la polimixina B contro vari microrganismi. In particolare il trimetoprim e' attivo contro un ampio spettro di patogeni Gram-positivi e Gram-negativi mentre la polimixina B e' attiva contro un largo numero di patogeni Gram-negativi, compreso lo Pseudomonas. Questa associazione non e' invece attiva nelle infezioni da Neisseria gonorrhoeae.

Meccanismo di azione
Il trimetoprim e' un potente inibitore della diidrofolato reduttasi batterica che agisce inibendo la conversione dell'acido diidrofolico in acido tetraidrofolico, bloccando cosi' la sintesi del DNA nei batteri.
La polimixina B si lega alla membrana della cellula batterica compromettendo cosi' la barriera osmotica che questa struttura normalmente assicura.

Indicazioni
Questa associazione e' indicata nel trattamento delle infezioni batteriche dell'occhio e degli annessi: cheratite, ulcere corneali, blefariti, congiuntiviti e dacriocistite cronica. Puo' inoltre essere somministrata per prevenire infezioni, prima e dopo interventi chirurgici, compresi quelli per estrazione di corpi estranei.

Controindicazioni
L'associazione trimetoprim + polimixina B e' controindicata nei pazienti con ipersensibilita' nota ad uno dei suoi componenti o a sostanze che possano provocare sensibilizzazione crociata.

Effetti indesiderati
Talora si puo' verificare bruciore e irritazione dopo l'instillazione.

Interazioni con altri farmaci
Per l'uso previsto non sono note interazioni con altri medicamenti.

Precauzioni
L'uso, specie se prolungato, puo' dare luogo a fenomeni di sensibilizzazione. In questo caso il trattamento deve essere interrotto. Inoltre l'uso prolungato puo' favorire lo sviluppo di microrganismi non sensibili, compresi i miceti.
Durante la gravidanza e l'allattamento somministrare solo in caso di assoluta necessita'.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. In caso di insorgenza di effetti collaterali marcati avvertire immediatamente il medico.
Questa associazione non interferisce sulla capacita' di guidare e sull'uso di macchine.
Il prodotto non va piu' usato dopo un mese dall'apertura del contenitore.

Farmacocinetica
Non sono presenti in letteratura dati relativi alla farmacocinetica di questa associazione.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. La dose normalmente consigliata e' pari ad 1 goccia nell'occhio infetto 4 volte al giorno, ma possono rendersi necessarie somministrazioni piu' frequenti, a seconda della gravita' della malattia. Il trattamento deve proseguire almeno fino a 2 giorni dopo la scomparsa di segni e sintomi.
Conservare a temperatura inferiore a 25 gradi centigradi e al riparo dalla luce.

Specialita'
Polytrim (Wellcome) COLLIRIO: Trimetroprim 0,1% + polimixina B solfato 10.000 U/ml.

CLORAMFENICOLO + COLISTINA + TETRACICLINE
Il cloramfenicolo e' un antibiotico batteriostatico ad ampio spettro attivo su germi Gram-positivi e Gram-negativi, micoplasmi, rickettsie e clamidie. Le tetracicline sono antibiotici batteriostatici che hanno un ampio spettro di azione comprendente batteri Gram-negativi, clamidie, micoplasmi, rickettsie e amebe.
La colistina metansulfonato e' un antibiotico isolato dal Bacillus polymixa, essenzialmente battericida e attivo sulla maggior parte dei batteri Gram-negativi, compresi Pseudomonas e Haemophilus.

Meccanismo di azione
Il cloramfenicolo agisce inibendo la sintesi proteica a livello delle subunita' 50S ribosomiali. Alcune specie batteriche sviluppano una resistenza moderata e progressiva, solo raramente crociata.
Le tetracicline agiscono inibendo la sintesi batterica a livello dei ribosomi batterici. La resistenza batterica si sviluppa lentamente o progressivamente. La colistina metansulfonato agisce legandosi alla membrana delle cellule batteriche alterandone le proprieta' osmotiche. Solo sperimentalmente si possono ottenere ceppi resistenti che non dimostrano resistenza crociata con antibiotici a largo spettro, verso i quali la colistina svolge spesso azione sinergica.

Indicazioni
Congiuntiviti acute, catarrali, purulente e da bacillo di Morax-Axenfeld. Blefariti ulcerose e blefarocongiuntiviti. Ulcere corneali settiche, cheratiti ulcerose, cherato-ipopion e cheratite dendritica. Infezioni delle vie lacrimali.

Controindicazioni
Questa associazione e' controindicata in pazienti che presentino ipersensibilita' a qualsiasi componente la formulazione.

Effetti indesiderati
Occasionalmente si possono avere irritazioni passeggere. Le reazioni secondarie sono rare e comunque di lieve entita'. In alcuni pazienti si possono verificare anche reazioni di sensibilizzazione, come bruciore, edema angioneurotico, orticaria e dermatite.

Interazioni con altri farmaci
Per l'uso previsto non sono conosciute interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia il prodotto va somministrato solo nei casi di effettiva necessita'.
Non sono stati segnalati casi di sovradosaggio.
L'uso prolungato di antibiotici topici puo' condurre alla crescita di microorganismi non sensibili agli stessi. Se cio' dovesse verificarsi o si sviluppasse irritazione o sensibilizzazione a qualsiasi componente del prodotto o se non si notasse un miglioramento clinico, in un ragionevole periodo di tempo, l'uso del preparato deve essere sospeso e deve essere instaurata una terapia adeguata.
Sono stati descritti rari casi di ipoplasia midollare dopo uso topico prolungato di cloramfenicolo per cui il prodotto deve essere utilizzato per brevi periodi di tempo.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Una volta aperta la confezione il collirio deve essere utilizzato entro 10 giorni.
Il trattamento con questa associazione non interferisce con l'uso o la guida di macchine.

Farmacocinetica
Il cloramfenicolo diffonde rapidamente nei tessuti oculari per il suo elevato coefficiente di solubilita' lipidi/acqua.
La penetrazione intraoculare della tetraciclina e' scarsa.
L'assorbimento della colistina dopo somministrazione topica e' scarso; in caso di infiammazione dei tessuti oculari si ottengono invece nell'acqueo livelli terapeutici efficaci.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce di collirio nell'occhio affetto 3-4 volte al giorno.
Pomata. Applicare 0,5 cm di pomata nel sacco congiuntivale inferiore per 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Colbiocin collirio (Sifi) COLLIRIO: Rolitetraciclina 0,5% + cloramfenicolo 0,4% + colistina metansulfonato 180000 U.I./ml.
Colbiocin pomata (Sifi) POMATA: Tetraciclina 0,5% + cloramfenicolo 1% + colistina metansulfonato 180000 U.I./g.

CLORAMFENICOLO + TETRACICLINE
Il cloramfenicolo e' un antibiotico batteriostatico ad ampio spettro attivo su germi Gram-positivi e Gram-negativi, micoplasmi, rickettsie e clamidie.
Le tetracicline sono antibiotici batteriostatici che hanno un ampio spettro di azione comprendente batteri Gram-negativi, clamidie, micoplasmi, rickettsie e amebe.

Meccanismo di azione
Il cloramfenicolo agisce inibendo la sintesi proteica a livello delle subunita' 50S ribosomiali. Alcune specie batteriche sviluppano una resistenza moderata e progressiva, solo raramente crociata.
Le tetracicline agiscono inibendo la sintesi batterica a livello dei ribosomi batterici. La resistenza batterica si sviluppa lentamente o progressivamente.

Indicazioni
Congiuntiviti acute, catarrali, purulente e da bacillo di Morax-Axenfeld. Blefariti ulcerose e blefarocongiuntiviti. Ulcere corneali settiche, cheratiti ulcerose, cherato-ipopion e cheratite dendritica. Infezioni delle vie lacrimali. Coadiuvante nella cura delle infezioni da virus.

Controindicazioni
Questa associazione e' controindicata in pazienti che presentino ipersensibilita' a qualsiasi componente la formulazione.

Effetti indesiderati
Occasionalmente si possono avere irritazioni passeggere. Le reazioni secondarie sono rare e comunque di lieve entita'. In alcuni pazienti si possono verificare anche reazioni di sensibilizzazione, come bruciore, edema angioneurotico, orticaria e dermatite.

Interazioni con altri farmaci
Per l'uso previsto non sono conosciute interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia il prodotto va somministrato solo nei casi di effettiva necessita'.
Non sono stati segnalati casi di sovradosaggio.
L'uso prolungato di antibiotici topici puo' condurre alla crescita di microorganismi non sensibili agli stessi. Se cio' dovesse verificarsi o si sviluppasse irritazione o sensibilizzazione a qualsiasi componente del prodotto o se non si notasse un miglioramento clinico, in un ragionevole periodo di tempo, l'uso del preparato deve essere sospeso e deve essere instaurata una terapia adeguata.
Sono stati descritti rari casi di ipoplasia midollare dopo uso topico prolungato di cloramfenicolo per cui il prodotto deve essere utilizzato per brevi periodi di tempo.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Una volta aperta la confezione il collirio deve essere utilizzato entro 10 giorni.
Il trattamento con questa associazione non interferisce con l'uso o la guida di autoveicoli.

Farmacocinetica
Il cloramfenicolo diffonde rapidamente nei tessuti oculari per il suo elevato coefficiente di solubilita' lipidi/acqua.
La penetrazione intraoculare delle tetracicline e' scarsa.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce di collirio nell'occhio affetto da 4 a 8 volte al giorno.
Pomata. Applicare 0,5 cm di pomata nel sacco congiuntivale inferiore per 4-8 volte al giorno. La pomata contiene anche pantotenato di calcio che e' un sale dell'acido pantotenico utilizzato dall'organismo per la sintesi di coenzima A. Tale sostanza accelera l'accrescimento cellulare e dopo applicazione topica la cicatrizzazione di ulcere corneali di varia natura.
Conservare al fresco e al riparo dalla luce.

Specialita'
Vitecaf collirio (Sifi) COLLIRIO: Rolitetraciclina 0,55% + cloramfenicolo 0,4%.
Vitecaf pomata (Sifi) COLLIRIO: Tetraciclina 0,5% + cloramfenicolo 1% + pantotenato di calcio 1,5%.

KANAMICINA + POLIMIXINA B
La kanamicina e' un antibiotico aminoglucosidico con spettro di azione alquanto vasto, comprendente molti batteri Gram-negativi, diversi Gram-positivi, specialmente stafilococchi sia coagulasi-positivi che negativi, micobatteri e Proteus. Pseudomonas e streptococchi sono generalmente resistenti.
La polimixina B e' un polipeptide basico attivo elettivamente verso i germi Gram-negativi.

Meccanismo di azione
Gli aminoglucosidi esplicano la loro azione antibatterica con meccanismi, se si esclude la streptomicina, alquanto simili: legandosi alla subunita' 30S, sono infatti inibitori della sintesi proteica.
La polimixina B si lega alla membrana della cellula batterica compromettendo cosi' la barriera osmotica che questa struttura normalmente assicura.

Indicazioni
Infezioni dell'occhio e degli annessi sostenute da germi sensibili. Profilassi pre- e post-operatoria e dopo estrazione di corpi estranei corneali.

Controindicazioni
Ipersensibilita' ai componenti la formulazione.

Effetti indesiderati
In rari casi e' stata segnalata transitoria irritazione oculare associata a bruciore, arrossamento e sensazione di corpo estraneo. In caso di trattamento di lunga durata puo' insorgere una cheratite puntata superficiale. Reazioni da ipersensibilita' si verificano raramente: in questi casi possono comparire prurito e gonfiore della rima palpebrale ed eritema congiuntivale.

Interazioni con altri farmaci
Per l'uso previsto non sono note incompatibilita' con altri farmaci.

Precauzioni
I preparati in collirio non devono essere usati per iniezione o per infiltrazione sottocongiuntivale ne' introdotti in camera anteriore.
Nelle donne in stato di gravidanza questi farmaci devono essere somministrati nei casi di effettiva necessita', sotto il diretto controllo del medico.
L'uso specie se prolungato potrebbe provocare lo sviluppo di microrganismi non sensibili; se cio' dovesse verificarsi o non si notasse miglioramento clinico in un ragionevole periodo di tempo, sospendere l'uso del preparato e instaurare una terapia adeguata.
Puo' verificarsi allergia crociata con altri farmaci dello stesso gruppo.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Il prodotto non interferisce con l'uso o la guida di macchine.

Il collirio non deve essere usato oltre 30 giorni dopo la prima apertura del contenitore.

Farmacocinetica
Gli aminoglicosidi penetrano nell'umore acqueo sia dell'occhio normale che di quello infiammato.
La polimixina B penetra scarsamente all'interno delle strutture oculari.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce di collirio ogni 4 ore. Nelle infezioni gravi la dose puo' essere aumentata fino a 2 gocce ogni ora.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Roseomix (Farmigea) COLLIRIO: Kanamicina solfato 1,5% + polimixina B solfato 15000 UI/ml.

BEKANAMICINA + TETRIZOLINA
La bekanamicina e' un antibiotico ad ampio spettro di azione appartenente alla famiglia degli aminoglicosidi.
La tetrizolina e' un'amina simpaticomimetica con azione vasocostrittrice.

Meccanismo di azione
La bekanamicina interferisce con la sintesi delle proteine batteriche a livello dei ribosomi.
La tetrizolina e' un vasocostrittore che agisce stimolando i recettori alfa dei vasi sanguigni.

Indicazioni
Infezioni degli annessi e del segmento anteriore dell'occhio sostenute da germi Gram-positivi e Gram-negativi.
Controindicazioni
Ipersensibilita' ai componenti la formulazione.
Glaucoma ad angolo stretto.

Effetti indesiderati
In rari casi e' stata segnalata transitoria irritazione oculare associata a bruciore, lacrimazione, arrossamento e sensazione di corpo estraneo. In caso di trattamento di lunga durata puo' insorgere una cheratite puntata superficiale. Reazioni da ipersensibilita' si verificano raramente: in questi casi possono comparire prurito e gonfiore della rima palpebrale ed eritema congiuntivale.
La tetrizolina puo' indurre midriasi con possibilita' di causare un glaucoma da chiusura d'angolo in pazienti predisposti.

Interazioni con altri farmaci
Per l'uso previsto non sono note incompatibilita' con altri farmaci.

Precauzioni
Nelle donne in stato di gravidanza e nella prima infanzia questi farmaci devono essere somministrati nei casi di effettiva necessita', sotto il diretto controllo del medico.
L'uso specie se prolungato potrebbe provocare lo sviluppo di microrganismi non sensibili; se cio' dovesse verificarsi o non si notasse miglioramento clinico in un ragionevole periodo di tempo, sospendere l'uso del preparato e instaurare una terapia adeguata.
Puo' verificarsi allergia crociata con altri farmaci dello stesso gruppo. Somministrare con cautela a pazienti con ipertensione arteriosa.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi.
Il prodotto puo' causare una lieve midriasi con conseguente possibilita' di annebbiamento visivo.
Il collirio non deve essere usato oltre 30 giorni dopo la prima apertura del contenitore.

Farmacocinetica
Gli aminoglicosidi penetrano nell'umore acqueo sia dell'occhio normale che di quello infiammato.

La tetrizolina penetra nell'umore acqueo e puo' determinare contrazione del muscolo dilatatore dell'iride. I livelli sistemici del farmaco sono irrilevanti tranne che in caso di sovradosaggio.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce di collirio 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Visumicina (Merck Sharp & Dohme) COLLIRIO: Bekanamicina solfato 2% + tetrizolina cloridrato 0,5%.

NEOMICINA + GRAMICIDINA
La neomicina e' un antibiotico aminoglicosidico basico costituito da una miscela di antibiotici fra i quali il piu' attivo risulta la neomicina B. Ha un ampio spettro antibatterico sia in vitro che in vivo: infatti e' attiva su batteri Gram-positivi (anche resistenti ad altri antibiotici), su molti Gram-negativi, micobatteri ed entamebe.
La gramicidina e' un antibiotico prodotto dal Bacillus brevis che esercita la sua azione battericida prevalentemente su cocchi e su bacilli Gram-positivi.

Meccanismo di azione
L'azione battericida della neomicina si attua per inibizione della sintesi proteica, in seguito ad interazione con le subunita' ribosomiali 30S. La resistenza batterica si sviluppa raramente, specie dopo somministrazione locale, attraverso meccanismi cromosomici ed extracromosomici.
La gramicidina agisce aumentando la permeabilita' della membrana batterica ai cationi inorganici, attraverso la formazione di una serie di canali a livello dello strato lipidico della membrana stessa. Presenta un indice di sensibilizzazione quasi nullo e praticamente inesistente e' la formazione di ceppi resistenti.

Indicazioni
Congiuntiviti acute, subacute e croniche. Cheratiti, cheratocongiuntiviti, episcleriti. Blefariti, orzaioli e dacriocistiti. Coaudiuvante nella cura del tracoma (azione sulla flora batterica sovrapposta).

Controindicazioni
Ipersensibilita' a qualunque componente del prodotto.

Effetti indesiderati
La neomicina puo' sensibilizzare la cute e si possono verificare reazioni allergiche crociate con altri aminoglicosidi.
In alcuni casi si possono verificare bruciore e irritazione dopo la somministrazione.

Interazioni con altri farmaci
Non sono note interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessita'.
Nei casi in cui compaiano fenomeni di sensibilizzazione o sviluppo di microorganismi non sensibili o non si abbiano risultati apprezzabili entro un tempo ragionevole, il trattamento deve essere interrotto al fine di istituire una terapia adeguata.
Non sono mai stati segnalati casi di sovradosaggio.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Non esistono effetti sulla guida e sull'uso di macchine.

Farmacocinetica
La neomicina somministrata per via topica penetra scarsamente attraverso la barriera corneale.

La gramicidina e' molto tossica se somministrata per via sistemica, mentre se applicata localmente e' priva di tossicita', dal momento che non viene assorbita.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce di collirio nel fornice congiuntivale per 3 o piu' volte al giorno.
Pomata. Applicare 0,5-1 cm di pomata nel fornice congiuntivale per 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

TETRACICLINA + SULFAMETILTIAZOLO
La tetraciclina e' un antibiotico ad ampio spettro, particolarmente efficace sugli agenti etiologici del tracoma e della congiuntivite da inclusi.
Il sulfametiltiazolo e' un sulfamidico avente ampia attivita' antibatterica su microorganismi Gram-positivi e Gram-negativi e sulla Chlamidia trachomatis. L'associazione con la tetraciclina potenzia l'attivita' antibatterica del sulfametiltiazolo, senza influire sulla sua tollerabilita' che risulta ottima.

Meccanismo di azione
La tetraciclina ha un'azione essenzialmente batteriostatica e il suo sito di azione e' costituito dal ribosoma batterico: essa si lega infatti alla frazione 30S dei ribosomi, inibendo la sintesi proteica.
Il sulfametiltiazolo e' un agente batteriostatico che agisce attraverso un meccanismo di tipo competitivo con l'acido para-aminobenzoico (PABA), necessario, nei batteri, per la sintesi dell'acido folico.

Indicazioni
Tutte le infezioni sostenute da germi sensibili alla tetraciclina e al sulfametiltiazolo come la congiuntivite gonococcica, catarrale, acuta, subacuta e da bacillo di Morax-Axenfeld. Ulcere corneali settiche, dacriocistiti, blefariti ulcerose o impetiginoidi.
Questa associazione puo' essere utile anche come coaudiuvante nella cura del tracoma e nella profilassi pre- e post-operatoria.

Controindicazioni
Ipersensibilita' ai componenti della formulazione.

Effetti indesiderati
In rare circostanze sono state segnalate manifestazioni allergiche.

Interazioni con altri farmaci
E' necessario tenere presente che i sulfamidici sono inattivati dall'acido para-aminobenzoico presente negli essudati purulenti.
Il prodotto e' incompatibile con le preparazioni contenenti argento.

Precauzioni
Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia il prodotto deve essere somministrato solo in caso di assoluta necessita'.
L'uso prolungato di antibiotici puo' condurre alla crescita di microorganismi non sensibili agli stessi. Se cio' dovesse verificarsi, o si sviluppasse irritazione o sensibilizzazione a qualsiasi componente della formulazione, l'uso del preparato deve essere interrotto e deve essere iniziata una terapia adeguata.

Informazioni per il paziente
Non interferisce con l'uso o la guida di macchine.

Farmacocinetica
Dopo applicazione topica nel fornice congiuntivale l'assorbimento oculare delle tetracicline e' molto scarso. Il sulfametiltiazolo e' in grado di penetrare in camera anteriore senza raggiungere pero' livelli terapeuticamente efficaci.

Forme farmaceutiche e posologia
Pomata. Applicare 0,5-1 cm di pomata nel sacco congiuntivale da 2 a 4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Pensulvit (Sifi) POMATA: Tetraciclina + Sulfametotiazolo.

XANTOPTERINA + RETINOLO + ERGOCALGIFEROLO + RIBOFLAVINA + PANTOTENATO DI CALCIO + TOCOFEROLO + CLORAMFENICOLO
Questa associazione e' costituita da un gruppo di medicamenti atti a favorire i processi di cicatrizzazione e rigenerazione epiteliale. In aggiunta a questi e' presente il cloramfenicolo, di grande utilita' sia per prevenire che per curare processi infettivi che possono facilmente insorgere quando nell'occhio esistano soluzioni di continuita'.

Meccanismo di azione
La xantopterina e' dotata di spiccata capacita' rigenerante nei riguardi degli elementi cellulari (della cornea in particolare) e pertanto in grado di accelerare i processi di cicatrizzazione dei tessuti oculari.
Il retinolo esercita un'efficace azione epitelio-protettiva ed e' utile in particolare negli stati carenziali di vitamina A.
Anche l'ergocalciferolo e' una vitamina che favorisce, in dosi opportune, la riepitelizzazione e la cicatrizzazione.
La riboflavina e' in grado di accelerare i processi di guarigione delle ferite della cornea stimolando la proliferazione cellulare. Il pantotenato di calcio ha un'azione simile a quella della riboflavina.
Il tocoferolo e' una vitamina dotata di spiccate proprieta' stabilizzanti, soprattutto nei confronti del retinolo.
Il cloramfenicolo e' un antibiotico ad ampio spettro di azione che agisce inibendo la sintesi proteica.

Indicazioni
Ferite corneali traumatiche e chirurgiche. Lesioni ulcerative post-traumatiche della cornea. Ulcere corneali (nelle forme torpide), cheratiti erpetiche e da altri virus.

Controindicazioni
Questa associazione e' controindicata in pazienti che presentino ipersensibilizzazione a qualsiasi componente della formulazione. Effetti indesiderati
Occasionalmente si possono avere irritazioni passeggere. Alcuni pazienti possono anche presentare reazioni di sensibilizzazione, come bruciore, edema angioneurotico, orticaria, dermatite.

Interazioni con altri farmaci
Per l'uso previsto non sono note interazioni.

Precauzioni
Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia somministrare solo in casi di effettiva necessita'.
L'uso prolungato di antibiotici topici puo' condurre alla crescita di microorganismi non sensibili agli stessi. Se cio' dovesse verificarsi, o si sviluppasse irritazione o sensibilizzazione o, in un ragionevole periodo di tempo, non si notasse un miglioramento clinico, l'uso del preparato deve essere interrotto e deve essere instaurata una terapia adeguata.
Sono stati descritti rari casi di ipoplasia midollare a seguito di impiego protratto di cloramfenicolo per uso topico. Per questa ragione il prodotto deve essere usato per brevi periodi di tempo.

Informazioni per il paziente
Non interferisce con l'uso o con la guida di macchine.

Farmacocinetica
Non sono noti i dati relativi alla rarmacocinetica dei vari principi attivi contenuti nel preparato.
Il cloramfenicolo diffonde rapidamente nei tessuti oculari per il suo elevato coefficiente di solubilita' lipidi/acqua.

Forme farmaceutiche e posologia
Pomata. Applicare 0,5-1 cm di pomata nel fornice congiuntivale inferiore da 2 a 4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

BACITRACINA + POLIMIXINA B
La bacitracina e' costituita da una mescolanza di polipeptidi a struttura ciclica, fra loro correlati, ma principalmente dalla bacitracina A. Questo antibiotico e' attivo soprattutto contro bacilli e cocchi Gram-positivi, incluso gli streptococci emolitici.
La polimixina B e' attiva essenzialmente contro i bacilli Gram-negativi ed in particolare contro Pseudomonas Aeruginosa e Hemophilus influenzae.

Meccanismo di azione
La bacitracina interferisce con la sintesi della parete batterica inibendo la rigenerazione dei recettori fosfolipidici coinvolti nella sintesi dei peptidoglicani di membrana.
La polimixina B aumenta la permeabilita' della parete cellulare batterica interagendo con i componenti fosfolipidici della membrana.

Indicazioni
Questa associazione e' indicata per il trattamento delle infezioni oculari superficiali causate da microrganismi suscettibili. Controindicazioni
Non somministrare ad individui con sensibilita' accertata ai componenti la formulazione.

Effetti indesiderati
In alcuni casi si puo' verificare bruciore dopo la somministrazione.

Interazioni con altri farmaci
Non sono note interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessita'.
Nei casi in cui compaiano fenomeni di sensibilizzazione o sviluppo di microorganismi non sensibili o non si abbiano risultati apprezzabili entro un tempo ragionevole, il trattamento deve essere interrotto al fine di istituire una terapia adeguata.
Come nel caso degli altri medicamenti disponibili sotto forma di pomata oftalmica, puo' essere riscontrato un ritardo dei processi di riepitelizzazione della cornea.

Informazioni per il paziente
Chiudere accuratamente la pomata dopo l'uso.
Dopo la somministrazione e' riscontabile un appannamento della visione di breve durata.

Farmacocinetica
La penetrazione intraoculare di entranmbi i farmaci e' molto scarsa. Non sono stati segnalati livelli ematici significativi dopo somministrazione di questa associazione.

Forme farmaceutiche e posologia
Pomata. Applicare 0,5-1 cm di pomata nel fornice congiuntivale per 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Bacitr/polim (Formulario Nazionale) POMATA: Tubo da 5 g.

CLORAMFENICOLO + NEOMICINA
Il cloramfenicolo e' un antibiotico ad ampio spettro isolato dallo Streptomyces venezuelae. Tale farmaco dovrebbe essere usato solo nelle forme infettive non suscettibili ad altri medicamenti in quanto puo' causare ipoplasia midollare in soggetti suscettibili.
La neomicina e' considerata attiva contro un ampio spettro di microrganismi Gram-negativi e Gram-positivi, incluso diversi ceppi di Proteus, Klebsiella, Staphylococcus Aureus, Escherichia coli e Haemophilus influenzae.

Meccanismo di azione
Il cloramfenicolo e' essenzialmente batteriostatico ed agisce inibendo la sintesi proteica a livello ribosomiale.
La neomicina esplica un'azione antibatterica legandosi alla subunita' 30S ribosomiale ed inibendo la sintesi proteica.

Indicazioni
Farmaco di seconda scelta da utilizzare in caso di infezioni del segmento anteriore causate da germi suscettibili ai componenti di questa associazione.

Controindicazioni
Ipersensibilita' a qualunque componente del prodotto.

Effetti indesiderati
La neomicina puo' sensibilizzare la cute e si possono verificare reazioni allergiche crociate con altri aminoglicosidi.
Sono stati segnalati alcuni casi di discrasie ematiche (ipoplasia midollare) in seguito all'uso topico di cloramfenicolo.
In alcuni casi si possono verificare bruciore e irritazione dopo la somministrazione.

Interazioni con altri farmaci
Non sono note interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia il prodotto va somministrato solo nei casi di effettiva necessita'.
Nei casi in cui compaiano fenomeni di sensibilizzazione o sviluppo di microorganismi non sensibili o non si abbiano risultati apprezzabili entro un tempo ragionevole, il trattamento deve essere interrotto al fine di istituire una terapia adeguata.
Non sono mai stati segnalati casi di sovradosaggio.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Non esistono effetti sulla guida e sull'uso di macchine.

Farmacocinetica
La neomicina somministrata per via topica penetra scarsamente attraverso la barriera corneale.
E' stato dimostrato che il cloramfenicolo e' in grado di superare la barriera corneale e che, dopo somministrazione topica, puo' essere presente nell'umore acqueo.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Questa associazione e' commercializzata in Italia sotto forma di collirio. Somministrare 1-2 gocce per 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente ed al riparo da fonti luminose.

Specialita'
Antibioptal (Farmila) COLLIRIO: Cloramfenicolo + Neomicina.

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Indice

Introduzione
Miotici ad azione diretta
Pilocarpina
Aceclidina
Carbacolo
Miotici ad azione indiretta
Beta-bloccanti
Befunololo
Betaxololo
Carteololo
Levobunololo
Metipranololo
Timololo
Timololo + Pilocarpina
Agenti simpaticomimetici
Epinefrina
Dipivefrina
Clonidina
Epinefrina + Pilocarpina
Inibitori dell'anidrasi carbonica
Acetazolamide
Diclorofenamide
Altri farmaci antiglaucoma
Dapiprazolo
Guanetidina

Introduzione
Il principale obiettivo della terapia del glaucoma e' la riduzione della pressione intraoculare in modo da prevenire i danni alle fibre del nervo ottico. I farmaci utilizzati in tale tipo di trattamento possono agire fondamentalmente in tre modi: diminuendo la resistenza alla fuoriuscita di umor acqueo, riducendo la produzione di umor acqueo e abbassando transitoriamente il volume dei liquidi intraoculari.
Il piu' comune tipo di glaucoma e' il glaucoma primario ad angolo aperto in cui il deflusso dell'umor acqueo e' ostacolato da alterazioni a carico del trabecolato sclero-corneale o del canale di Schlemm. In questi casi la terapia farmacologica e' il trattamento di elezione, mentre l'intervento chirurgico e' di solito riservato a quei pazienti con danno progressivo del campo visivo, nonostante la terapia medicamentosa.
Il glaucoma primario ad angolo chiuso insorge invece acutamente quando la pressione in camera posteriore spinge l'iride periferica contro l'angolo di filtrazione del liquido, impedendo la fuoriuscita dell'umor acqueo e determinando un notevole aumento della pressione in camera anteriore. Il trattamento definitivo del glaucoma primario ad angolo chiuso e' parachirurgico (iridotomia laser) o chirurgico (iridectomia). I diuretici osmotici, i miotici e gli inibitori dell'anidrasi carbonica sono comunque farmaci importanti nel trattamento dell'attacco acuto.
Nel caso di glaucomi secondari (ad angolo aperto o ad angolo chiuso), lo scopo della terapia e' fondamentalmente il controllo della malattia di base, anche se spesso i farmaci usati nel trattamento del glaucoma primario possono essere utili anche in queste circostanze.
Il glaucoma congenito e' principalmente un problema di natura chirurgica: i farmaci possono essere utili nel periodo preoperatorio per ridurre i rischi dell'intervento e dopo l'intervento stesso per trattare un eventuale glaucoma residuo.
Prima di iniziare una qualsiasi terapia per il glaucoma, e' opportuno effettuare un'accurata anamnesi del paziente per escludere allergie ai farmaci o malattie cardiopolmonari e renali, in quanto alcuni agenti ipotonizzanti possono peggiorare queste situazioni.
I pazienti glaucomatosi, che apparentemente non accusano alcun problema oculare, devono seguire una terapia cronica, spesso con numerose somministrazioni giornaliere e talvolta accompagnata da spiacevoli effetti collaterali.
Essendo il "danno" superiore al beneficio apparente, si ha spesso una scarsa compliance da parte del paziente per cui la terapia viene seguita irregolarmante e spesso sospesa. E' indispensabile quindi che il medico sia a conoscenza di tali difficolta' e degli effetti collaterali che questi farmaci possono dare.
Nei casi non urgenti e' opportuno iniziare il trattamento con un unico farmaco. Solo dopo aver valutato gli effetti di questo, il medico dovra' decidere se aggiungere o meno uno o piu' farmaci e se, eventualmente, sia necessario effettuare un intervento chirurgico.
Comunque e' sempre opportuno, anche per ridurre il rischio di comparsa di effetti collaterali sistemici, iniziare con i dosaggi piu' bassi. In caso di terapia topica con piu' tipi di colliri e' opportuno lasciar trascorrere almeno 5 minuti fra un'instillazione e l'altra per favorire il completo assorbimento delle sostanze.
Tutti i pazienti in terapia farmacologica dovranno essere sottoposti periodicamente a controlli per valutare il tono oculare (in particolare e' opportuno effettuare curve tonometriche), il campo visivo e il fondo oculare, quest'ultimo con particolare riguardo al disco ottico. Va sottolineato che la suscettibilita' al danno a carico del nervo ottico e' maggiore nei pazienti con storia familiare di glaucoma, con diabete mellito, con anemia, con miopia elevata, con insufficienza vascolare e con disco ottico di dimensioni elevate congenitamente.
Lo scopo fondamentale della terapia antiglaucomatosa e', come detto, la riduzione della pressione intraoculare. Tuttavia se nei soggetti con minime alterazioni a carico della papilla e del campo visivo e' sufficiente mantenere la pressione intorno a 16-18 mm Hg, in quelli con alterazioni di grado maggiore e' necessario raggiungere valori di 10-15 mm Hg, per cui si rende spesso obbligatorio l'intervento chirurgico.
I farmaci antiglaucomatosi possono essere suddivisi fondamentalmente in 6 gruppi:
1) Miotici ad azione diretta che sono spesso gli agenti di prima scelta nella terapia del glaucoma;
2) Miotici inibenti la colinesterasi che sono piu' potenti rispetto ai precedenti, ma con maggiori effetti collaterali;
3) Agenti bloccanti i recettori beta-adrenergici che non determinano alterazioni a carico dell'accomodazione e delle dimensioni della pupilla;
4) Agenti simpaticomimetici che abbassano la pressione, aumentando il deflusso uveo-sclerale;
5) Inibitori dell'anidrasi carbonica, utili come terapia aggiuntiva agli agenti topici;
6) Agenti iperosmotici impiegati nell'attacco acuto di glaucoma (vedi cap. successivo);
7) Altri agenti antiglaucoma.

I miotici ad azione diretta sono farmaci parasimpaticomimetici in grado di stimolare i recettori muscarinici, ma senza effetto su quelli nicotinici. Quando vengono somministrati topicamente hanno un effetto di costrizione sulla pupilla, stimolano la contrazione del muscolo ciliare e facilitano il deflusso dell'umor acqueo con conseguente riduzione della pressione intraoculare. Il meccanismo di azione e' quindi da correlarsi alla maggiore apertura degli spazi intertrabecolari durante la contrazione del muscolo ciliare con riduzione nelle resistenze al deflusso dell'umor acqueo. Secondo alcuni autori vi sarebbe anche un effetto diretto sui recettori colinergici presenti a livello del trabecolato. L'effetto pupillocostrittore non sembra essere associato ad alcun effetto ipotonizzante oculare per cui puo' essere considerata una manifestazione collaterale indesiderata.

Indicazioni
I miotici ad azione diretta sono i farmaci di prima scelta per la terapia iniziale e di mantenimento nel glaucoma primario ad angolo aperto e in molte altre forme di glaucoma cronico.
La pilocarpina e' di solito il miotico ottimale per il trattamento di un attacco di glaucoma ad angolo chiuso.
I farmaci colinergici, ed in particolare la pilocarpina, sono inoltre indicati prima della trabeculoplastica argon-laser (per aumentare le dimensioni dell'angolo camerulare), nella fasi preoperatorie che precedono gli interventi di glaucoma (trabeculectomia, iridectomia e iridotomia laser) e il trapianto di cornea, e in alcune circostanze successive a intervento chirurgico (ad esempio dopo intervento di cataratta con impianto di lente intraoculare in camera posteriore).
I miotici ad azione diretta, specie la pilocarpina all'1%, possono essere usati anche nella diagnosi differenziale di una pupilla in midriasi fissa.

Controindicazioni
Ipersensibilita' ai componenti del preparato; condizioni in cui la miosi puo' peggiorare il quadro clinico (alcune forme di glaucoma secondario, infiammazioni acute in camera anteriore, glaucoma da blocco pupillare, retiniti periferiche con rischio di distacco).

Effetti indesiderati
A livello oculare possono verificarsi i seguenti effetti collaterali: spasmo accomodativo con conseguente miopizzazione secondaria e annebbiamento del visus; congiuntivite follicolare; congiuntivite allergica conseguente ad uso prolungato; bruciore e dolore subito dopo l'instillazione; iperemia congiuntivale e ciliare; miochimia palpebrale; cefalea a carico del seno frontale; riduzione del campo visivo e dell'acuita' visiva in condizioni di scarsa illuminazione. Raramente si puo' verificare un distacco di retina e, in seguito ad uso di pilocarpina, opacita' del cristallino. Un altro inconveniente che si manifesta in caso di terapia a lungo termine con pilocarpina, e' dovuto alla formazione di cisti che appaiono in forma di piccoli noduli in corrispondenza del bordo pupillare; tali formazioni tendono comunque a scomparire con la cessazione del trattamento.
Nei pazienti trattati con carbacolo puo' insorgere una cheratopatia bollosa e un intorbidamento corneale.
A livello sistemico possono insorgere, sebbene raramente, ipersalivazione, nausea, vomito, diarrea, asma bronchiale, edema polmonare, ipertensione, tachicardia, disturbi della minzione, cheratite puntata superficiale.

Interazioni con altri farmaci
Alcuni studi hanno evidenziato una ridotta efficacia dei farmaci colinergici nei soggetti trattati contemporaneamente per via topica con agenti antinfiammatori non steroidei.
Ove necessiti un intervento chirurgico, avvisare l'anestesista e il chirurgo (possibile potenziamento dei curarizzanti).

Precauzioni
Nelle donne in stato di gravidanza o di allattamento e nella primissima infanzia i colinergici vanno somministrati in caso di effettiva necessita', sotto il diretto controllo del medico.
Se compaiono fenomeni di sensibilizzazione interrompere il trattamento ed instaurare una terapia idonea.
Particolare cautela deve essere usata nel prescrivere farmaci miotici a pazienti con degenerazioni retiniche periferiche, per il possibile rischio di rotture retiniche.
Nei soggetti con gravi malattie cardiache, asma bronchiale, ulcera peptica, ipertiroidismo, ipertrofia prostatica e morbo di Parkinson i prodotti devono essere somministrati sotto stretto controllo medico.
Per l'aggravamento di un blocco pupillare, in occhi con una camera anteriore bassa, puo' verificarsi un attacco di glaucoma ad angolo chiuso.

Informazioni per il paziente
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
Richiudere la confezione dopo l'uso ed evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi.
Particolare attenzione dovra' essere addottata da pazienti che operano su macchine poiche' possono aversi disturbi del campo visivo, miopia e difficolta' di adattamento al buio.
Se il prodotto venisse accidentalmente ingerito in quantita' notevole, e' necessario provocare il vomito artificialmente o effettuare una lavanda gastrica. Come antidoto puo' essere somministrata atropina.
Conservare a temperatura ambiente.
Nei pazienti con cataratta sottocapsulare posteriore o con cataratta nucleare la visione e' notevolmente ridotta in seguito a trattamento con miotici.

Posologia e modalita' di somministrazione
La posologia e' variabile a seconda della concentrazione del prodotto, della preparazione farmaceutica e della risposta del paziente, ma di solito sono necessarie da 1 a 3 applicazioni giornaliere.

PILOCARPINA
La pilocarpina cloridrato e' un farmaco parasimpaticomimetico, utilizzato da anni in clinica oculistica come miotico per il trattamento del glaucoma e per neutralizzare la midriasi conseguente ad interventi chirurgici o ad oftalmoscopia.

Farmacocinetica
La natura chimica della pilocarpina (pKa 6,8) e' tale che il farmaco puo' passare facilmente attraverso le membrane biologiche. Studi pubblicati indicano la cornea, per le sue proprieta' lipofile e per il volume dell'epitelio, come un vero e proprio deposito del farmaco. Dalla cornea il farmaco penetra in camera anteriore dove si distribuisce attraverso l'umore acqueo nell'iride, corpo ciliare, cristallino e vitreo. Molti autori ipotizzano anche un deposito nei tessuti pigmentati (iride), nel cristallino e nel vitreo. L'eliminazione dai tessuti oculari avviene in massima parte attraverso il flusso dell'umore acqueo e in minima parte attraverso il sistema vascolare. La pilocarpina e' eliminata in parte per inattivazione metabolica e in parte per escrezione renale.
L'effetto ipotonizzante inizia entro 1-3 ore dalla somministrazione, mentre lo spasmo accomodativo si verifica dopo 15 minuti. La durata di azione e' pari a 4-6 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce 3 volte al giorno. La frequenza di instillazione puo' essere aumentata in base alla risposta del paziente. Le soluzioni piu' concentrate sono utili nei soggetti con iridi fortemente pigmentate, in cui il farmaco viene assorbito dal pigmento. In questi casi pero' il rischio di effetti collaterali e' maggiore. Le concentrazioni piu' elevate non determinano comunque una maggiore riduzione della pressione oculare, ma hanno durata di azione piu' lunga. Sono disponibili preparati all'1%, 2% e 4%.
Gel oculare. Applicare nel sacco congiuntivale inferiore 1-1,5 cm di gel corrispondenti approssimativamente alla lunghezza del bordo irideo. L'applicazione va effettuata una volta al giorno prima di coricarsi. L'effetto massimo si ottiene 6-8 ore dopo la somministrazione.
Conservare a temperatura ambiente e usare entro 2 mesi dall'apertura.

Specialita'
Dropil (Bruschettini) COLLIRIO: Pilocarpina cloridrato 2% e 4%.
Liocarpina (Sifi) COLLIRIO: Pilocarpina cloridrato 2% POMATA: Pilocarpina cloridrato 2%.
Minims Pilocarpina (Smith + Nephew) COLLIRIO: Pilocarpina nitrato 1%, 2% e 4%.
Pilocarpina 2% Farmigea (Farmigea) COLLIRIO: Pilocarpina nitrato 2%.
Pilocarpina Cloridrato (Formulario Nazionale) COLLIRIO: Pilocarpina cloridrato 0,5%, 1%, 2% e 4% POMATA: Pilocarpina cloridrato 0,5%, 1%, 2% e 4%.
Pilocarpina Lux (Allergan) COLLIRIO: Pilocarpina cloridrato 1% e 2% POMATA: Pilocarpina cloridrato 1% e 2%.
Pilocarpina 2 e 3 Plus (Allergan) COLLIRIO: Pilocarpina cloridrato 2% e 3%.
Pilogel (Alcon) GEL: Pilocarpina cloridrato 4%.
Pilotonina (Farmila) COLLIRIO: Pilocarpina cloridrato 2% e 4%.

ACECLIDINA
Il cloruro di aceclidina e' un colinergico di sintesi usato come collirio al 2%. L'ipotonia conseguente al trattamento con tale sostanza e' analoga a quella ottenuta con la pilocarpina 2%. E' un farmaco che viene utilizzato essenzialmente nei soggetti che non tollerano la pilocarpina.

Farmacocinetica
L'effetto ipotonizzante compare entro 2-3 ore, mentre lo spasmo accomodativo si stabilisce nel giro di 20 minuti ma dura di meno rispetto a quello conseguente a instillazione di pilocarpina.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Il collirio e' ben tollerato, non sembra produrre assuefazione e puo' essere associato all'adrenalina. La dose consigliata e' pari a 1-2 gocce 3 volte al giorno.

Specialita'
Principio attivo Confezione Posologia Glaunorm (Farmigea) COLLIRIO: Cloruro di aceclidina 2%.

CARBACOLO
Il carbacolo e' commercializzato in Italia solo in associazione. E' un colinergico ad azione diretta con meccanismo di azione analogo alla pilocarpina, ma con effetto pupillocostrittore inferiore, probabilmente a causa della sua scarsa solubilita' nei lipidi. Quando usato da solo e' indicato come alternativa nei soggetti che non tollerano o non rispondono alla pilocarpina.
Il carbacolo possiede anche un'azione anticolinesterasica che si somma all'azione colinergica diretta.

Farmacocinetica
L'effetto ipotonizzante inizia entro 1 ora con massima azione dopo 2-4 ore e dura approssimativamente 7-8 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. L'unico preparato disponibile in Italia e' un'associazione di carbacolo + pilocarpina + paraoxone + procaina. Il paraoxone (estere p-nitrofenolico dell'acido dietilfosforico) e' anch'esso un potente farmaco ad azione parasimpaticosimile con effetto muscarinico circa 200 volte superiore all'acetilcolina. Anch'esso, applicato topicamente, esplica azione miotica e ipotensivante. La procaina cloridrato e' un anestetico locale che riduce il fastidio e il bruciore dopo l'instillazione.
Il vantaggio dell'associazione fra carbacolo, pilocarpina e paraoxone dipende dal fatto che l'integrazione determina un potenziamento dell'efficacia del prodotto risultante.
Di solito e' sufficiente un'unica somministrazione giornaliera, ma in alcuni casi puo' essere necessario instillare il collirio 2-3 volte al giorno.

Specialita'
Principio attivo Confezione Posologia Mios (Intes) COLLIRIO: Pilocarpina cloridrato 2% + carbacolo 0,75% + paraoxone 0,0166% + procaina cloridrato 2%.

Per l'associazione fra pilocarpina ed epinefrina vedi paragrafo dei simpaticomimetici antiglaucomatosi.

Questi farmaci agiscono inibendo l'enzima colinesterasi con accumulo di acetilcolina a livello delle fibre nervose postgangliari e potenziamento dell'azione parasimpaticomimetica dell'acetilcolina stessa.
Gli inibitori della colinesterasi vengono suddivisi in due grandi gruppi:
1) Inibitori reversibili (fisostigmina (eserina) e demecario) che agiscono per un periodo di tempo relativamente breve (12-36 ore la fisostigmina e 7-28 giorni il demecario).
2) Inibitori irreversibili, come l'ecotiopato, che formano un complesso irreversibile con l'acetilcolinesterasi. La loro azione dura diverse settimane fino alla sintesi di nuovo enzima.
La somministrazione locale di questi due gruppi di farmaci determina miosi e contrazione del muscolo ciliare di grado notevole. La pressione intraoculare diminuisce per la ridotta resistenza al deflusso dell'umore acqueo.

Indicazioni
Sono indicati per la cura del glaucoma ad angolo aperto nei pazienti che non traggono alcun beneficio dalla terapia con i miotici ad azione diretta e con gli altri antiglaucomatosi.
Sono inoltre particolarmente indicati in caso di afachia, pseudoafachia e in alcune forme di glaucoma secondario. Possono essere usati anche nella terapia dell'esotropia accomodativa per ridurre il sinergismo accomodazione-convergenza.

Controindicazioni
Ipersensibilita' agli inibitori della colinesterasi o ai componenti dei preparati. Infiammazioni a carico dell'iride e del corpo ciliare in quanto favoriscono il passaggio di proteine, fibrina e cellule nell'umore acqueo e di conseguenza la formazione di sinechie posteriori. Il bromuro di demecario e' controindicato in gravidanza, mentre l'ecotiopato va evitato in molti casi di glaucoma ad angolo chiuso.

Effetti indesiderati
Comparsa di congiuntivite allergica follicolare interessante il fornice inferiore; cheratite puntata superficiale; cisti in corrispondenza del bordo pupillare dell'iride; iperemia congiuntivale e bruciore in seguito ad instillazione; spasmo accomodativo con miopia secondaria, offuscamento della visione e cefalea frontale. Possono verificarsi raramente tic a carico della palpebra inferiore, cataratta sottocapsulare anteriore, insorgenza di un'uveite latente, stenosi dei puntini lacrimali, sinechie posteriori e distacco di retina.
A livello sistemico possono comparire nausea, crampi addominali, vomito, diarrea, incontinenza urinaria, spasmi bronchiali, ipersalivazione, aumento della sudorazione e irregolarita' del ritmo cardiaco.

Interazioni con altri farmaci
Esiste la possibilita' di effetti addittivi nei pazienti in terapia sistemica con anticolinesterasici, sottoposti ad anestesia con succinilcolina o esposti ad insetticidi e pesticidi organofosforici.

Precauzioni
Interrompere il trattamento 3 settimane prima di effettuare un intervento in anestesia generale e prima di un intervento a livello oculare. Usare con cautela in pazienti affetti da miastenia grave che assumono anticolinesterasici per via sistemica.
Seguire con attenzione i pazienti con glaucoma ad angolo stretto, con ipertonia vagale, con asma bronchiale, con ulcera peptica, con bradicardia, ipotensione, epilessia e morbo di Parkinson.
In caso di comparsa di sintomi da intossicazione (ipersalivazione, nausea, vomito, diarrea, sudorazione profusa, irrregolarita' del ritmo cardiaco), somministrare atropina per via sistemica (1-2 mg).

Informazioni per il paziente
Specie all'inizio della terapia puo' verificarsi irritazione oculare e comparsa di mal di testa.
A causa del marcato effetto miotico bisogna prestare attenzione durante la guida di autoveicoli nelle ore notturne.
E' opportuno comprimere le vie lacrimali subito dopo l'instillazione, per evitare un eccessivo assorbimento sistemico del farmaco.
Chiudere la confezione dopo l'uso e non portare a contatto il beccuccio del contagocce con le superfici oculari.

Posologia e modalita' di somministrazione
Non sono attualmente in commercio in Italia preparati contenenti anticolinesterasici per uso oftalmico.

Il trattamento dell'ipertensione endoculare con agenti beta-bloccanti per uso topico ha sostituito, nella maggior parte dei casi (soprattutto nei paesi europei), l'impiego dei miotici ad azione diretta, in quanto permette un efficiente controllo della pressione oculare senza interferire con l'accomodazione ne' col diametro pupillare, a posologie che generalmente non superano le due instillazioni al giorno.
La struttura chimica caratteristica degli agenti beta-bloccanti e' quella del radicale ossiisopropilamminico, diversamente sostituito nei vari composti. Questi farmaci si combinano reversibilmente con i beta-recettori per inibire la risposta alla stimolazione dei nervi simpatici o alle catecolamine circolanti. Differiscono fra loro per l'affinita' verso i recettori beta-1 e beta-2. Alcuni di essi presentano anche capacita' anestetiche locali e parziale attivita' agonistica.

Meccanismo di azione
I beta-bloccanti agiscono sulla pressione intraoculare diminuendo la produzione dell'umor acqueo. Non e' ancora chiaro se questo effetto sia da mettere in relazione esclusivamente ad un blocco dei recettori beta, poiche' alcuni stimolanti di tali recettori sono dotati anch'essi di attivita' ipotensiva. Negli ultimi anni e' stato dimostrato che i beta bloccanti contribuiscono anche ad aumentare il deflusso dell'umore acqueo.
I recettori beta-1 sono notevolmente rappresentati al livello del cuore; la loro stimolazione induce tachicardia, aumento dell'inotropismo e aumento del tempo di conduzione. I recettori beta-2 sono primariamente rappresentati a livello polmonare e la loro stimolazione determina broncodilatazione. Inoltre sia gli alfa che i beta recettori sono presenti praticamente in tutti i tessuti corporei dove sono coinvolti in numerose funzioni fisiologiche. Il blocco di questi recettori induce chiaramente effetti opposti rispetto a quelli presenti fisiologicamente.
A livello oculare i recettori beta, e soprattutto i beta-2, sono presenti in misura notevole a livello dei processi ciliari, il che potrebbe spiegare la ridotta produzione di umore acqueo che consegue al loro blocco.

Indicazioni
I beta-bloccanti sono indicati nei pazienti con ipertensione endoculare, nel glaucoma cronico semplice, nel glaucoma secondario e nel glaucoma giovanile. Il timololo trova particolare indicazione anche nei pazienti afachici con glaucoma e in quelli con angolo stretto e con episodi precedenti di chiusura d'angolo.

Controindicazioni
In generale i beta-bloccanti sono controindicati nei pazienti con asma bronchiale, con pregressi episodi di asma bronchiale o con broncopneumopatia cronica ostruttiva; nei soggetti con bradicardia sinusale, blocco atrioventricolare di II e III grado, scompenso cardiaco manifesto, shock cardiogeno.
Non devono essere somministrati a pazienti con ipersensibilita' a qualsiasi componente della formulazione.
In caso di grave ipotensione astenica sono consigliati regolari controlli della pressione arteriosa.

Effetti collaterali
A livello oculare sono stati riportati, dopo instillazione, rari casi di disagio, di diminuzione di sensibilita' corneale, eritema, sensazione di prurito, cheratite, anisocoria e fotofobia. In rari casi e' stata riferita comparsa di diplopia e ptosi.
A livello cutaneo sono stati osservati rush localizzati o generalizzati e orticaria; a livello cardio-respiratorio sono stati segnalati: ipotensione, bradicardia, aritmia, lipotimia, blocco cardiaco, accidenti cerebro-vascolari, ischemia cerebrale, scompenso cardiaco congestizio, palpitazioni, arresto cardiaco, broncospasmo, insufficienza respiratoria e dispnea.
Sono riportati inoltre cefalea, astenia, nausea, depressione, sintomi di ipoglicemia in insulino-dipendenti, affaticamento.
Dopo uso di betaxololo (beta-1 bloccante selettivo) non sono stati registrati effetti secondari sistemici (tranne insonnia e neurosi depressiva). Nei pazienti trattati con levobunololo e' stata segnalata la comparsa di blefarocongiuntiviti nel 5% dei casi, di iridocicliti e di ridotta sensibilita' corneale. A livello sistemico gli effetti collaterali piu' comuni sono la bradicardia e la riduzione della pressione arteriosa.
Nei pazienti trattati con timololo e' stata riportata l'insorgenza di impotenza sessuale, di ipercaliemia, di miastenia grave.

Interazioni con altri farmaci
Esiste la possibilita' di effetti additivi e di insorgenza di ipotensione e/o marcata bradicardia quando i beta-bloccanti sono somministrati insieme ad un calcio antagonista, a farmaci depletanti le catecolamine e ad agenti beta-bloccanti.
Occasionalmente e' stata riferita midriasi in seguito ad una terapia concomitante con adrenalina.L'associazione di timololo con verapamil puo' causare bradicardia e asistolia.
Se questi farmaci non sono in grado di controllare da soli la pressione intraoculare, e' indicata l'associazione con pilocarpina, miotici, dipivefrina o inibitori sistemici dell'anidrasi carbonica. L'uso dei beta-bloccanti in associazione con epinefrina e' controverso.

Precauzioni
Misure prudenziali devono essere adottate nei pazienti nei quali sia controindicato l'uso dei farmaci beta-bloccanti per via sistemica; in quelli che sono gia' in terapia con beta-bloccanti per via sistemica; in quelli con diabete o ipertiroidismo in quanto potrebbero mascherare i sintomi di un ipoglicemia acuta o dell'ipertiroidismo (con rischio di tireotossicosi); in quelli con eccessiva riduzione della funzione polmonare.
Lo scompenso cardiaco deve essere attentamente controllato prima di iniziare la terapia con beta-bloccanti.
Quando questi farmaci sono usati per ridurre la pressione intraoculare nel glaucoma ad angolo chiuso devono essere impiegati con un miotico e non da soli.
I beta bloccanti non sono raccomandati negli infanti prematuri o nei neonati. Nelle donne in stato di gravidanza e durante l'allattamento l'uso di questi farmaci va possibilmente evitato o riservato ai casi di effettiva necessita' e condotto sotto il diretto controllo del medico.
L'uso, specie se prolungato, del prodotto puo' dare origine a fenomeni di sensibilizzazione. In tal caso e' opportuno interrompere il trattamento e consultare il medico curante.
Alcuni studi hanno riferito una riduzione della risposta terapeutica in taluni pazienti dopo trattamento prolungato.
Se si verifica sovradosaggio, lavare gli occhi con acqua o con soluzione fisiologica. In caso di ingestione e' consigliata la lavanda gastrica. I piu' comuni sintomi e segni prevedibili in caso di iperdosaggio con un farmaco beta-bloccante sono rappresentati da bradicardia sintomatica, ipotensione, broncospasmo e insufficienza cardiaca acuta. In caso di bradicardia sintomatica somministrare per via endovenosa atropina solfato alla dose di 0,25-2 mg. Se si manifesta ipotensione somministrare farmaci pressori simpaticomimetici. In caso di broncospasmo e' consigliato l'uso di isoprotenerolo cloridrato ed eventualmente aminofillina. In caso di scompenso cardiaco acuto somministrare digitale, diuretici e ossigeno.

Informazioni per il paziente
I prodotti non devono essere usati oltre 30 giorni la prima apertura del contenitore.
I beta-bloccanti non interferiscono con l'uso o la capacita' di guidare macchine.I portatori di lenti a contatto non devono usare il betaxololo.
Frequentemente puo' insorgere bruciore o lieve discomfort oculare dopo l'instillazione.
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi.

Posologia e modalita' di somministrazione
La dose consigliata e', in genere, di 1 goccia per 2 volte al giorno.
Quando si cambia terapia ad un paziente gia' trattato con un prodotto antiglaucoma e' necessario, per il primo giorno, continuare il trattamento con il prodotto precedentemente usato, aggiungendo 1 goccia del nuovo beta-bloccante nell'occhio affetto, 2 volte al giorno. Il giorno successivo si passera' alla terapia con il solo beta-bloccante nuovo.

BEFUNOLOLO
Il befunololo e' una molecola ad attivita' beta-bloccante non selettiva che possiede un significativo effetto terapeutico, accompagnato da una bassa incidenza di effetti secondari a livello cardiovascolare e respiratorio poiche', oltre a una breve emivita, possiede un'efficace attivita' simpaticomimetica intrinseca in grado di controbilanciare l'effetto bradicardizzante e broncocostrittore che i farmaci di questa categoria solitamente presentano.
Studi specifici hanno inoltre messo in evidenza l'assenza di un'azione anestetica del farmaco sulla cornea, la mancanza di effetto sulla secrezione lacrimale e l'assenza di tachifilassi che consente il mantenimento della efficacia terapeutica per periodi di trattamento anche molto prolungati.

Farmacocinetica
Il farmaco penetra rapidamente attraverso la cornea. L'effetto ipotonizzante inizia nell'arco di 30-40 minuti con massimo effetto dopo 2-3 ore e termina dopo 12 ore circa.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Il collirio e' disponibile in commercio a concentrazioni pari allo 0,25% e 0,50%. La dose consigliata e' pari ad una goccia per occhio 2 volte al giorno tramite instillazione nel sacco congiuntivale. Il contenitore monodose deve essere utilizzato per una sola applicazione. Puo' essere impiegato anche in pazienti portatori di lenti a contatto in quanto non contiene benzalconio cloruro come conservante.

Specialita'
Betaclar (Angelini) COLLIRIO: Befunololo cloridrato 0,25% e 0,5%.

BETAXOLOLO
Il betaxololo cloridrato e' un agente bloccante i recettori beta-1 adrenergici, cardioselettivo, che non possiede una significativa attivita' membrano-stabilizzante (anestetico locale) e non presenta azione simpaticomimetica intrinseca.
La selettivita' beta-1 riduce notevolmente gli effetti collaterali rispetto agli altri beta-bloccanti.
Il betaxololo puo' essere usato da solo o in associazione con altri farmaci antiglaucoma.

Farmacocinetica
L'attivita' del betaxololo cloridrato si evidenzia dopo circa 30 minuti dalla somministrazione topica e raggiunge il picco di massima riduzione della pressione endoculare entro 1-2 ore.
Studi condotti recentemente dimostrano che il betaxololo ha una rapida penetrazione attraverso il tessuto corneale e raggiunge alte concentrazioni nei tessuti oculari. Ulteriori studi di farmacocinetica clinica indicano che il prodotto, somministrato per via topica oculare, non presenta assorbimento sistemico significativo come si deduce dal trascurabile effetto sui parametri vascolari.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. E' commercializzato alla concentrazione dello 0,50%. La dose consigliata e' pari a 1-2 gocce per 2 volte al giorno.
Il prodotto deve essere conservato a temperatura ambiente e agitato prima dell'uso. E' ben tollerato anche dai portatori di lenti a contatto e afachici.

Specialita'
Betoptic (Alcon) COLLIRIO: Betaxololo cloridrato 0,5%

CARTEOLOLO
Il carteololo e' un agente beta-bloccante non selettivo che puo' essere utilizzato da solo o in associazione ad altri agenti antiglaucomatosi. E' dotato di attivita' simpaticomimetica intrinseca e bassa attivita' anestetica locale (circa 1/10 di quella del propanololo).

Farmacocinetica
Viene assorbito rapidamente dai tessuti oculari ed ha una durata di azione di circa 12 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Il carteololo cloridrato e' disponibile alle concentrazioni dell'1% e del 2%. La posologia consigliata e' pari ad 1 goccia 2 volte al giorno. Il prodotto deve essere conservato a temperatura ambiente e al riparo dalla luce.

Specialita'
Carteol Sifi (Sifi) COLLIRIO: Carteololo cloridrato 1% e 2%.

LEVOBUNOLOLO
Il levobunololo e' un antagonista non selettivo dei beta-1 e beta-2 adrenorecettori che sembra avere una durata di azione superiore rispetto agli altri farmaci del gruppo. Puo' essere usato in associazione con altri antiglaucomatosi.

Farmacocinetica
Il farmaco presenta una notevole lipofilicita' e penetra nell'umore acqueo in pochi minuti, raggiungendo il picco di azione entro 1-2 ore con durata di azione di 12-24 ore. La durata di azione e' quindi superiore a quella del timololo e a quella del betaxololo.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Il preparato e' disponibile alla concentrazione dello 0,5%. La dose consigliata e' pari ad una goccia 2 volte al giorno, ma alcuni studi hanno evidenziato recentemente che, nei casi meno gravi, puo' essere sufficiente una monosomministrazione giornaliera.
Il prodotto deve essere tenuto al riparo dalla luce e conservato a temperatura ambiente.
Non e' indicato nei portatori di lenti a contatto.

Specialita'
Vistagan (Allergan) COLLIRIO: Levobunololo cloridrato 0,25% e 0,5%.

METIPRANOLOLO
Il metipranololo e' un beta-bloccante non selettivo, risultante dalla metilazione del propanololo. La presenza di gruppi metilici nella struttura della molecola fa si' che essa sia priva di attivita' anestetica locale sulla cornea e che penetri adeguatamente attraverso di essa con conseguente maggiore biodisponibilita' locale. Non viene inoltre alterata la stabilita' del film lacrimale.

Farmacocinetica
Il metipranololo si comporta come profarmaco e, una volta instillato, viene rapidamente desacetilato, dagli enzimi presenti, in desacetilmetipranololo, il quale agisce come vero e proprio principio attivo.L'azione inizia entro 30 minuti con massimo effetto entro 2 ore e durata compresa fra 12 e 24 ore. Puo' essere usato in associazione con altri farmaci antiglaucoma.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. E' disponibile a concentrazioni dello 0,1 e 0,3%. La posologia consigliata e' di 1 goccia 2 volte al giorno, ma nei casi piu' lievi puo' essere sufficiente anche una monosomministrazione giornaliera.
Il prodotto puo' essere conservato a temperatura ambiente.
Non e' indicato nei portatori di lenti a contatto.

Specialita'
Turoptin (Ciba-Vision) COLLIRIO: Metipranololo 0,1% e 0,3%.

TIMOLOLO
Il timololo e' stato il primo beta-bloccante commercializzato per essere impiegato in oftalmologia.
E' un beta-bloccante non selettivo che trova indicazione, oltre che nel glaucoma cronico ad angolo aperto, anche nei pazienti con glaucoma secondario e in quelli afachici.

Farmacocinetica
A causa della sua elevata lipofilicita' oltrepassa facilmente la barriera corneale ed e' rilevabile nell'umore acqueo entro pochi minuti. Il massimo effetto si verifica entro 1-2 ore e la durata di azione e' compresa fra 12 e 24 ore. Il farmaco si deposita' a livello dell'iride (specie nelle iridi pigmentate) e puo' essere rilasciato lentamente da questo consentendo un aumento del tempo di azione (effetto "depot").

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Il timololo e' disponibile in commercio alle concentrazioni dello 0,25% e dello 0,50%. La dose consigliata e' pari ad una goccia ogni 12 ore, ma nei casi lievi puo' essere sufficiente anche un monosomministrazione giornaliera.
Il prodotto deve essere conservato al riparo dalla luce e conservato a temperatura ambiente.
Puo' essere usato in associazione con altri agenti antiglaucoma.

Specialita'
Timoptol (Merck Sharp & Dohme) COLLIRIO: Timololo maleato 0,25% e 0,5%.

TIMOLOLO + PILOCARPINA
L'associazione timololo + pilocarpina consente di ottenere un effetto sinergistico. La pilocarpina, infatti, agisce aumentando il deflusso dell'umor acqueo mentre il timololo riduce la sua produzione.
Questa associazione e' indicata nei pazienti con ipertensione oculare, in quelli con angolo stretto e con blocco dell'angolo irido-corneale, in pazienti con glaucoma cronico ad angolo aperto.
Per ulteriori informazioni vedi monografie dei singoli principi attivi.

Farmacocinetica
L'effetto farmacologico inizia entro 10 minuti, raggiunge il picco entro 60-90 minuti e dura circa 12-24 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. La posologia consigliata e' di 1 goccia ogni 12 ore. L'uso di questa associazione e' particolarmente utile quando di voglia evitare l'instillazione di vari colliri in diverse ore del giorno, come pure per la preparazione del bulbo oculare prima di un intervento chirurgico.

Specialita'
Equiton (Bruschettini) COLLIRIO: Timololo maleato 0,5% + pilocarpina cloridrato 1%.

Gli agenti simpaticomimetici (epinefrina, dipivefrina) sono farmaci in grado di stimolare sia i recettori adrenergici alfa che i beta. A questo gruppo appartienem anche la clonidina che, per le sue peculiari caratteristiche, verra' trattata a parte.
L'epinefrina (adrenalina), usata di solito in combinazione con i miotici, puo' essere impiegata anche da sola specialmente in soggetti giovani che sviluppano miopia secondaria a spasmo accomodativo o in pazienti anziani con opacita' del cristallino.
La dipivefrina e' un profarmaco che e' metabolizzato a epinefrina in vivo. L'effetto sulla pressione intraoculare e' analogo a quello dell'epinefrina, ma il farmaco e' meglio tollerato e gli effetti collaterali sono minori in quanto viene usata a concentrazioni nettamente piu' basse.

Meccanismo di azione
Il meccanismo di azione non e' ancora esattamente conosciuto. Si suppone che la stimolazione dei beta-recettori determini un aumento di cAMP con conseguente aumento del deflusso dell'umor acqueo attraverso la via uveo-sclerale. Si pensa che anche la stimolazione degli alfa recettori a livello del trabecolato possa contribuire a questa azione. Inoltre un ruolo secondario potrebbe essere dovuto alla ridotta produzione di umor acqueo, conseguente al legame con gli alfa recettori a livello del corpo ciliare.
La pressione oculare viene ridotta in media del 20-30%.
L'applicazione topica determina anche costrizione dei vasi congiuntivali e midriasi transitoria.

Indicazioni
I simpaticomimetici sono utilizzati nella terapia del glaucoma primitivo ad angolo aperto e di quello secondario sempre ad angolo aperto. La media midriasi che consegue al trattamento con questi agenti e' particolarmente utile nel favorire una migliore acuita' visiva nei pazienti con opacita' del cristallino.
Solitamente e' consigliata l'associazione con colinergici, anticolinesterasici, beta bloccanti e inibitori dell'anidrasi carbonica.

Controindicazioni
Ipersensibilita' al farmaco o agli altri costituenti il preparato. Non usare in caso di glaucoma ad angolo stretto, in caso di afachia o nei soggetti con angolo stretto in assenza di glaucoma.
Non usare l'epinefrina contemporaneamente all'impiego di lenti a contatto in quanto si puo' verificare scolorimento delle lenti.

Effetti indesiderati
Iperemia congiuntivale (per effetto rebound), visione offuscata e blefarocongiuntivite allergica. L'uso prolungato puo' causare la formazione di depositi a carico della congiuntiva, delle palpebre o di entrambi.
Nei pazienti afachici puo' insorgere edema maculare cistoide reversibile. Fra gli effetti evidenziabili a livello sistemico troviamo tachicardia, aritmia cardiaca, comparsa di crisi ipertensive, mal di testa, stanchezza e sudorazione, asma bronchiale.

Interazioni farmacologiche
La risposta pressoria conseguente all'uso di questi agenti puo' essere potenziata dall'impiego concomitante di antidepressivi triciclici e di inibitori delle monoaminossidasi.
E' opportuno interrompere l'uso di questi farmaci prima di effettuare un intervento con anestetici generali che possono sensibilizzare il miocardio alle catecolamine.
L'associazione di simpaticomimetici con beta-bloccanti per uso topico e' controversa, in quanto sembra che, dopo un iniziale effetto sinergico, l'efficacia tenda a ridursi nel tempo.
L'epinefrina inattiva la chimotripsina nell'arco di 1 ora.

Precauzioni
Usare con cautela nei pazienti con malattie cardiovascolari, diabete e ipertiroidismo.
Effettuare un esame gonioscopico prima di somministrare questi farmaci perche', in presenza di un angolo stretto, puo' manifestarsi un attacco acuto di glaucoma.
Somministrare con cautela a pazienti afachici per possibile insorgenza di una maculopatia reversibile.
Durante la gravidanza, l'allattamento, nei bambini e negli anziani, i simpaticomimetici devono essere usati solo in caso di effettiva necessita'. Sospendere l'uso prima di effettuare un intervento in anestesia generale.

Informazioni per i pazienti
Puo' verificarsi bruciore in seguito ad instillazione.
Non utilizzare i preparati di colorito scuro-brunastro.
L'epinefrina non deve essere usata nei portatori di lenti a contatto.
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. In caso di sovradosaggio lavare l'occhio con soluzione fisiologica o acqua.

Posologia e modalita' di somministrazione
La dose consigliata e' in genere di una goccia ogni 12 ore nel fornice congiuntivale. In alcuni casi la posologia puo' essere aumentata.

EPINEFRINA

Farmacocinetica
L'epinefrina e' solubile sia in acqua che nei lipidi e pertanto presenta un'ottima capacita' di penetrare attraverso la cornea. La riduzione della pressione oculare si verifica entro 2-5 ore e puo' durare da 12 a 24 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. L'epinefrina e' commercializzata alla concentrazione dell'1%. Si consiglia di iniziare il trattamento con dosi basse (1 goccia 2 volte al giorno) aumentandole eventualmente in maniera progressiva.
Quando e' usata in associazione con miotici, questi ultimi devono essere instillati per primi.
L'epinefrina deve essere conservata al riparo dalla luce e a temperatura ambiente.

Specialita'
Principio attivo Confezione Posologia Adrenalina Fn (Formulario Nazionale) COLLIRIO: Epinefrina 1%.
Eppy (Merck Sharp & Dohme) COLLIRIO: Epinefrina borato complesso 1%.

DIPIVEFRINA
La dipivefrina e' un profarmaco derivante dall'esterificazione dell'epinefrina con l'acido pivalico. Questa particolare struttura ne aumenta la lipofilicita' e di conseguenza la capacita' di attraversare la barriera corneale.
La dipivefrina viene convertita ad epinefrina tramite idrolisi enzimatica. La maggiore capacita' di passaggio in camera anteriore (circa 15 volte superiore all'epinefrina) consente una riduzione delle dosi somministrate e comporta minori effetti collaterali.
A differenza dell'epinefrina puo' essere usata anche in soggetti portatori di lenti a contatto.

Farmacocinetica
La dipivefrina e' un profarmaco, analogo lipofilico dell'epinefrina, che viene biotrasformato in questa a livello di cornea e umor acqueo. L'effetto farmacologico inizia entro 30 minuti dalla somministrazione topica, con picco entro 1-2 ore e durata di circa 8-12 ore.
La quota assorbita viene escreta prevalentemente per via urinaria. Rispetto all'epinefrina l'assorbimento attraverso la cornea e' 17 volte superiore e la permanenza in camera anteriore e' piu' prolungata.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1 goccia ogni 12 ore.

Specialita'
Propine (Allergan) COLLIRIO: Dipivefrina cloridrato.

CLONIDINA
A differenza dei farmaci precedentemente descritti, la clonidina e' un antipertensivo a prevalente attivita' alfa-mimetica. Quando viene somministrata a livello oculare riduce il tono senza influenzare i parametri cardiovascolari. E' meno efficace dei beta bloccanti e dei miotici nel ridurre la pressione endoculare.

Meccanismo di azione
Il meccanismo di azione e' ancora incerto. Si pensa che possa agire favorendo il deflusso dell'umor acqueo o riducendo la sua produzione.

Indicazioni
E' indicata in tutte le forme di glaucoma, soprattutto ad angolo aperto. Nel glaucoma ad angolo stretto e' consigliata l'associazione con miotici.

Controindicazioni
Ipersensibilita' ai componenti il preparato o alla clonidina.

Effetti indesiderati
In genere e' ben tollerata. Gli effetti pupillari sono trascurabili (lieve midriasi). Puo' verificarsi bruciore in seguito ad instillazione. Dopo somministrazione prolungata e' stata segnalata in alcuni pazienti la comparsa di aree di depigmentazione a livello retinico, con calo del visus.
Gli effetti collaterali sistemici sono praticamente inesistenti.

Interazioni con altri farmaci
. In pazienti in terapia con inibitori delle monoaminossidasi o con antidepressivi triciclici si puo' verificare un aumento della pressione arteriosa.

Precauzioni
In gravidanza, durante l'allattamento e nei bambini di eta' inferiore ai 4 anni deve essere somministrata solo in caso di effettiva necessita'.

Informazioni per il paziente
Il farmaco puo' causare lieve bruciore dopo l'instillazione.
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi.

Farmacocinetica
Viene assorbita rapidamente e mantiene il suo effetto per 4-5 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Alla concentrazione dello 0,125% la dose consigliata e' pari ad 1-2 gocce da instillare 3-4 volte al giorno.

Specialita'
Isoglaucon (Boehringer Ingel. Italia) COLLIRIO: Clonidina cloridrato 0,125%.

EPINEFRINA + PILOCARPINA
Questa associazione e' indicata per la terapia medica del glaucoma ad angolo aperto, specie in soggetti afachici e quando si voglia ottenere un controllo della tensione endoculare piu' accurato di quello ottenibile con la sola pilocarpina.
La pilocarpina abbassa la pressione tramite un'azione colinergica diretta che aumenta la facilita' di deflusso. A questa azione si associa quella dell'epinefrina che, oltre a favorire il deflusso, sembra in grado di ridurre anche la produzione di umor acqueo.
Questa associazione riduce anche la comparsa di miosi o midriasi eccessive.

Farmacocinetica
Vedi monografie dei singoli principi attivi.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. In base alla risposta del paziente instillare 1 goccia da 1 a 4 volte al giorno. In soggetti con iridi fortemente pigmentate sono spesso necessarie dosi maggiori.
Conservare a temperatura ambiente e al riparo dalla luce e dal calore.

Specialita'
Pilodren (Farmila) COLLIRIO: Pilocarpina cloridrato 3% + epinefrina bitartrato 0,5%.

Gli inibitori dell'anidrasi carbonica sono delle sulfonamidi usate correntemente in oftalmologia per ridurre il tono oculare. Questi farmaci possono essere usati in associazione a miotici, ad agenti osmotici o a betabloccanti. Gli inibitori dell'anidrasi carbonica sono di solito aggiunti ad un regime terapeutico quando un controllo adeguato della pressione intraoculare non si riesce a ottenere con i farmaci topici.

Meccansimo di azione
Il meccanismo di azione e' probabilmente da correlarsi all'inibizione dell'enzima anidrasi carbonica a livello dei processi ciliari, con conseguente riduzione della formazione dell'umor acqueo. Non viene invece modificato il deflusso dell'umor acqueo a livello trabecolare. In particolare questi farmaci diminuirebbero il trasferimento del sodio e del bicarbonato dal plasma ai processi ciliari e da qui nell'acqueo, riducendo il passaggio di liquidi in camera posteriore. Alle dosi abitualmente utilizzate gli inibitori dell'anidrasi carbonica abbassano il tono oculare del 40-60%.

Indicazioni
Sono indicati nel trattamento del glaucoma cronico ad angolo aperto, del glaucoma secondario e prima di un intervento chirurgico per glaucoma ad angolo chiuso allorche' sia necessario ridurre la pressione endoculare o quando sia necessario procrastinare l'intervento stesso.

Controindicazioni
Ipersensibilita' riconosciuta a questo tipo di farmaci. Va sottolineata anche la possibilita' di reazioni crociate con i sulfamidici e i diuretici derivati dalle sulfonamidi.
Questi farmaci sono controindicati anche in caso di gravi disfunzioni renali e epatiche, di acidosi ipercloremica, di bassi livelli ematici di sodio o potassio, di insufficienza corticosurrenalica.
La terapia a lungo termine in pazienti con glaucoma e' controindicata.
La diclorofenamide non deve essere usata in soggetti con pneumopatia cronica ostruttica grave per non accrescerne l'acidosi respiratoria.

Effetti indesiderati
Gli inibitori dell'anidrasi carbonica determinano spesso perdita di peso, anoressia, disturbi gastroinestinali (dolori gastrici, nausea, vomito e diarrea), parestesie, cefalea, stanchezza.
All'inizio della terapia ci puo' essere un marcato aumento della diuresi che tende comunque a ridursi nel tempo.
Nelle terapie a lungo termine possono comparire: acidosi sistemica, miopia transitoria (rara), orticaria, melena, ematuria, glicosuria, paralisi flaccida, convulsioni, irritabilita', sedazione, depressione, secchezza delle fauci, disorientamento, atassia, tinnito, vertigini, tremore, alterazioni del gusto e dell'olfatto, impotenza.
In alcuni pazienti puo' verificarsi la formazione di calcoli renali in conseguenza di una ridotta escrezione del citrato che diminuisce la solubilita' del calcio.
Tutti i farmaci di questo gruppo possono inoltre causare discrasie ematiche, rash cutanei e raramente, nei soggetti con allergia ai sulfamidici, sindrome di Stevens-Johnson, epatite fulminante, agranulocitosi e anemia aplastica. Sono state segnalate occasionalmente reazioni di fotosensibilita' L'aumento dei livelli ematici di acido urico puo' favorire l'insorgenza di un attacco acuto di gotta.

Interazioni con altri farmaci
Gli inibitori dell'anidrasi carbonica riducono i livelli di potassio nel plasma e possono sensibilizzare il miocardio all'azione delle catecolamine. Inoltre si verifica una minore escrezione renale di amine simpaticomimetiche con conseguente aumento del rischio di insorgenza di fenomeni tossici.
L'associazione con antiacidi (bicarbonato di sodio) aumenta il rischio di insorgenza di calcoli renali.
L'aumento del pH urinario, derivato dall'uso di questi farmaci, favorisce il riassorbimento renale della quinidina, con conseguente rischio di effetti tossici.
I salicilati riducono la clearance renale degli inibitori dell'anidrasi carbonica, con conseguente rischio di accumulo e di tossicita' a livello del sistema nervoso centrale.
Gli inibitori dell'anidrasi carbonica possono modificare le concentrazioni ematiche della ciclosporina, del litio, della doxiciclina e del primidone. Associare con cautela ad antiepilettici (in particolare difenilidantoina) per possibile aumento degli effetti negativi della difenilidantoina sul metabolismo del calcio (possibile osteomalacia).

Precauzioni
Non somministrare a pazienti con ipersensibilita' ai sulfamidici.
Controllare periodicamente il livello di elettroliti sierici. In caso di ipopotassiemia somministrare potassio per via orale. La cirrosi epatica e l'uso di corticosteroidi o di ACTH possono contribuire all'ipokaliemia.
Usare con cautela in pazienti con ridotta funzionalita' respiratoria, in quanto possono precipitare un'acidosi metabolica.
Monitorare periodicamente la crasi ematica, poiche' sono state segnalate gravi discrasie in alcuni pazienti.
Somministrare solo in caso di assoluta necessita' alle donne in gravidanza, durante l'allattamento e nei bambini sotto i 4 anni.
In caso di sovradosaggio indurre il vomito o effettuare una lavanda gastrica, ed eventualmente somministrare potassio e bicarbonato (per compensare lo stato di acidosi).

Informazioni per il paziente
Questi farmaci possono causare sonnolenza per cui bisogna prestare attenzione quando si e' alla guida di autoveicoli.
In caso di comparsa di effetti collaterali, avvisare immediatamente il medico.

ACETAZOLAMIDE

Farmacocinetica
In relazione all'elevata solubilita' nei lipidi, il picco ematico si verifica entro 3 ore dopo la somministrazione orale. La durata di azione e' pari a 10 ore e a 20 ore nelle formulazioni retard.
Non sono in commercio in Italia preparati somministrabili endovena.

Forme farmaceutiche e posologia
Compresse. Sono presenti in commercio compresse da 250 e 500 mg. In caso di glaucoma ad angolo aperto cronico la dose consigliata negli adulti varia da 250 mg a 1 g al giorno (in 3-4 somministrazioni giornaliere). In caso di glaucoma secondario e nel trattamento preoperatorio di un attacco acuto di glaucoma la dose consigliata e' pari a 250 mg ogni 4-6 ore.
Nei bambini la posologia ottimale varia da 8 a 30 mg/kg al giorno suddivisi in 3-4 somministrazioni.
Le preparazioni retard devono essere somministrate alla dose di 500 mg 1-2 volte al giorno.
Le compresse devono essere conservate a temperatura ambiente.

Specialita'
Diamox (Cyanamid) Diamox retard (Cyanamid) COMPRESSE: Acetazolamide 500 mg Acetazolamide ret. 250 mg.

DICLOROFENAMIDE
La diclorofenamide, cosi' come gli altri componenti del gruppo degli inibitori dell'anidrasi carbonica, incrementa l'eliminazione del sodio, del potassio e dei bicarbonati. Essa, inoltre, determina anche un aumento dell'eliminazione dei cloruri e tende, quindi, a determinare un'acidosi meno marcata rispetto a quella indotta da dosi equivalenti di acetazolamide.

Farmacocinetica
La diclorofenamide e' ben assorbita a livello gastrointestinale. La riduzione della pressione intraoculare si verifica entro 30-40 minuti, con massimo effetto entro 2-4 ore e durata di azione pari a 6-8 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Compresse. Sono in commercio compresse da 50 mg. La dose consigliata varia da 50 a 200 mg al giorno.
Fiale iniettabili. E' in commercio in Italia un preparato iniettabile intramuscolo o endovena da 75 mg. E' utilizzato solo negli attacchi acuti di glaucoma alla dose di 75-150 mg al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Antidrasi (Smithkline Bee. Far.) COMPRESSE: Diclorofenamide 50 mg FIALE INIETTABILI: Diclorofenamide 75 mg.
Fenamide (Farmigea) COMPRESSE: Diclorofenamide 50 mg.
Glaumid (Sifi) COMPRESSE: Diclorofenamide 50 mg.

DAPIPRAZOLO
Il dapiprazolo e' un farmaco psicotropo ad attivita' alfa1- antagonista elevata e selettiva.
Tale sostanza e' in grado di indurre miosi e di ridurre la pressione intraoculare ed e' pertanto consigliabile nella terapia di quei disturbi oculari in cui e' necessario interferire nella motilita' iridea e nella dinamica dell'umore acqueo.
Il dapiprazolo non ha un'azione significativa sulla contrazione del muscolo ciliare e non induce mutamenti rilevanti a carico della profondita' della camera anteriore o dello spessore del cristallino.

Meccanismo di azione
L'azione miotica e' dovuta all'attivita' bloccante del dapiprazolo sul tono simpatico del muscolo dilatatore dell'iride.
Per quanto riguarda l'azione ipotonizzante, e' noto che numerosi composti che agiscono sul sistema adrenergico (alfa- e beta-bloccanti o stimolanti) sono in grado di ridurre la pressione intraoculare. Questa caratteristica si spiega col fatto che differenti agenti adrenergici possono esercitare azioni opposte sulle diverse strutture che determinano la pressione intraoculare.

Indicazioni
Richiamo della midriasi farmacologica. Miosi preparatoria all'iridectomia. E' utile inoltre nelle forme di glaucoma in cui si richiede contemporaneamente un effetto miotico e ipotensivo. In particolare: glaucoma da chiusura d'angolo prodromico o intermittente, acuto, subacuto e cronico; glaucoma misto; glaucoma pigmentario. Profilassi della chiusura d'angolo negli occhi a rischio.

Controindicazioni
Non esistono controindicazioni assolute all'impiego del dapiprazolo, salvo i casi di ipersensibilita' individuale e di irite.

Effetti indesiderati
Il dapiprazolo puo' determinare, in pazienti ipersensibili, arrossamento locale e senso di bruciore.
In rare circostanze sono state segnalati ptosi, eritema palpebrale, edema palpebrale, chemosi, cheratite puntata, prurito, edema corneale, fotofobia, cefalea, secchezza oculare, lacrimazione e offuscamento del visus.

Interazioni con altri farmaci
Non sono state segnalate interazioni medicamentose negative con altri farmaci di comune impiego nella terapia del glaucoma.

Precauzioni
L'uso, specie se prolungato, puo' dare luogo a fenomeni di sensibilizzazione. Usare con cautela in pazienti con insufficienza renale.
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
Sebbene non siano state riportate controindicazioni all'uso durante la gravidanza e l'allattamento se ne consiglia l'impiego solo in caso di assoluta' necessita' e sotto il diretto controllo medico.

Informazioni per il paziente
Puo' ridurre la capacita' di adattamento visivo del paziente alle variazioni di luminosita' ambientale.
Essendo commercializzato in forma di polvere liofilizzata la soluzione, una volta preparata, deve essere utilizzata entro 21 giorni.
Tenere al riparo dai bambini e non utilizzare nel caso in cui la soluzione cambi colore.
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con le superfici oculari.

Farmacocinetica
Dopo applicazione locale ai dosaggi terapeutici il dapiprazolo e' prontamente biodisponibile nel contesto delle strutture oculari, esprimendo il proprio caratteristico effetto miotico. Il farmaco viene eliminato in gran parte per via urinaria sotto forma di metaboliti o in minima parte come tale.
La miosi prodotta dal dapiprazolo 0,5% comincia 10 minuti dopo l'instillazione.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. E' commercializzato alla concentrazione dello 0,5%. Nel caso in cui si voglia indurre richiamo della midriasi la dose consigliata e' di 1-2 gocce ogni 5 minuti per 3 volte. In caso di attacco acuto di glaucoma la dose consigliata e' di 1-2 gocce ogni minuto per 5 minuti; quindi 1-2 gocce ogni 15 minuti fino a risoluzione dell'attacco. Altre indicazioni: 1-2 gocce ogni 8 ore.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Glamidolo (Angelini) COLLIRIO: Dapiprazolo cloridrato 0,5%.

GUANETIDINA
La guanetidina abbassa la tensione endoculare dopo somministrazione sia per via generale che locale. Questo farmaco accentua la simpaticotonia del muscolo di Muller e provoca miosi.

Meccanismo di azione
La guanetidina agisce esclusivamente sul neurone adrenergico postgangliare determinando un blocco di conduzione "tipo anestetico locale" della fibra adrenergica e una progressiva deplezione delle riserve di noradrenalina. La sua azione si svolge in prossimita' degli effettori senza influenzare i gangli. In collirio 5% o 10% per alcune ore provoca midriasi e aumento della facilita' di deflusso dell'umore acqueo e successivamente miosi e riduzione della tensione oculare per rodotta secrezione. Il blocco della terminazione nervosa adrenergica determina l'insorgenza di una sindrome tipo Claude-Bernard-Horner.

Indicazioni
La guanetidina e' impiegata nel glaucoma semplice ad angolo aperto, da sola o in associazione all'adrenalina, nel glaucoma congenito e anche nel glaucoma da chiusura d'angolo.
E' usata anche nell'esoftalmo tireotossico per ridurre la retrazione della palpebra superiore.

Controindicazioni
L'assorbimento sistemico e' molto scarso. Non deve essere somministrata a pazienti con feocromocitoma, con insufficienza coronarica, con insufficienza cerebrovascolare e con anamnesi di ulcera peptica.

Effetti indesiderati
Le reazioni secondarie locali all'uso della guanetidina sono l'iperemia congiuntivale e il bruciore. Inoltre possono insorgere miosi, fotofobia, ptosi palpebrale, sindrome di Horner, cherartiti puntate superficiali, disgeusia, esacerbazione di cheratocongiuntiviti virali.

Interazioni con altri farmaci
Gli antistaminici antagonizzano il blocco adrenergico della guanetidina. L'associazione con adrenalina e' piu' efficaced di pilocarpina, adrenalina o guanetidina usate singolarmente per ridurre la pressione endoculare.

Precauzioni
Usare con cautela in pazienti con anamnesi di ulcera peptica, con insufficienza cerebrovascolare e con insufficienza coronarica.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Puo' causare bruciore dopo l'instillazione.
Prestare attenzione nella guida di autoveicoli dopo instillazione del farmaco.

Farmacocinetica
Dopo instillazione topica il farmaco penetra rapidamente in camera anteriore La durata di azione e' pari a circa 6-8 ore. Le piccole quantita' di farmaco assorbite in circolo vengono metabolizzate a livello epatico e l'eliminazione avviene per via renale.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 2 gocce del collirio ogni 8 ore. Nei soggetti con retrazione palpebrale instillare 1-2 gocce della soluzione per 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Visutensil (Merch Sharp & Dohme) COLLIRIO: Guanetidina solfato 10%.

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Farmaci antiinfiammatori

Indice

Agenti antiinfiammatori steroidei
Corticosteroidi ad uso topico
Clobetasone
Desametasone
Desonide
Fluorometolone
Endrisone
Formocortale
Idrocortisone
Corticosteroidi per via perioculare
Betametasone
Desametasone
Metilprednisolone
Triamcinolone
Agenti antiinfiammatori non steroidei (FANS)
Bendazac lisina
Diclofenac sodico
Indometacina

I farmaci antiinfiammatori utilizzati in oftalmologia si dividono in due grandi gruppi:
A) Agenti antiinfiammatori steroidei topici e iniettabili
B) Agenti antiinfiammatori non steroidei

I farmaci steroidei sono antiinfiammatori privi di specificita', impiegati da decenni nel trattamento degli stati flogistici e delle affezioni oculari di natura immunologica. Tali sostanze sono di solito piu' efficaci nelle forme acute rispetto a quelle croniche e sono scarsamente attive nelle malattie dell'occhio a carattere degenerativo.
L'azione antiinfiammatoria degli agenti steroidei e' correlata a fattori multipli: se da un lato e' importante considerare la capacita' dei singoli steroidi di legarsi a specifici recettori tissutali dall'altro bisogna tenere conto della differente attivita' antiinfiammatoria relativa di questi farmaci.
E' inoltre importante considerare che le preparazioni ad uso topico differiscono fra di loro anche per i veicoli utilizzati che presentano un differente assorbimento a livello oculare: esistono infatti preparati steroidei scarsamente solubili in acqua e commercializzati sotto forma di sospensioni, e preparati solubili in acqua commercializzati sotto forma di soluzioni.

Vie di somministrazione
Considerando la struttura della cornea, che presenta una barriera epiteliale ed una endoteliale scarsamente permeabili alle soluzioni acquose, si comprende come le sospensioni passino piu' facilmente tale barriera rispetto alle soluzioni e si e' constatato come esse persistano piu' a lungo a livello del fornice congiuntivale, consentendo un'azione piu' prolungata nel tempo. L'uso topico dei corticosteroidi puo' essere vantaggioso nelle forme infiammatorie a carico delle palpebre, della congiuntiva, della cornea e del corpo ciliare. In caso di uveiti anteriori e' di solito indicata la somministrazione contemporanea di steroidi per via subcongiuntivale (o sottotenoniana) ed eventualmente per via sistemica; se e' interessato il polo posteriore (corioretiniti e neuriti ottiche) il trattamento locale non ha alcun effetto ed e' necessario somministrare gli steroidi per via sistemica, anche se puo' essere utile la somministrazione per via perioculare.
L'uso degli steroidi in oftalmologia e' attualmente piuttosto empirico ma, in generale, e' opportuno tenere in debita considerazione i seguenti suggerimenti:
- In base alla sede e al tipo di affezione deve essere scelta la via di somministrazione piu' appropriata.
- Il dosaggio dovra' essere correlato alla gravita' dello stato infiammatorio.
- La terapia dovra' essere ridotta gradualmente e non interrotta bruscamente.
- Il trattamento dovra' essere eseguito sotto stretto controllo medico per verificare l'andamento della malattia e prevenire l'insorgenza degli effetti collaterali che conseguono all'uso di tali farmaci.

Meccanismo di azione
L'azione antiinfiammatoria e immunosoppressiva degli steroidi e' aspecifica e puo' essere messa in relazione alle seguenti attivita' di tali agenti:
- Inibizione della proliferazione linfocitaria. In particolare sono sensibili agli steroidi i linfociti T, il che spiega la generale depressione dell'attivita' immunitaria cellulo-mediata. La produzione degli anticorpi e' invece scarsamente ridotta.
- Soppressione dell'azione delle linfochine, della migrazione macrofagica e di alcuni fattori di crescita.
- Inibizione della degranulazione dei granulociti neutrofili, dei macrofagi, delle mastcellule e dei basofili come conseguenza della stabilizzazione delle membrane lisosomiali.
- Riduzione della permeabilita' vascolare e soppressione della vasodilatazione con conseguente riduzione del passaggio di proteine, essudato e cellule nei tessuti.
- Riduzione della sintesi delle prostaglandine correlata al blocco della sintesi dell'acido arachidonico.

I corticosteroidi sono somministrati localmente al fine di ridurre i processi infiammatori responsabili della comparsa di iperemia, infiltrazione cellulare, vascolarizzazione e proliferazione fibroblastica. Essi determinano l'inibizione della risposta infiammatoria ad agenti meccanici, chimici o di natura immunologica.
I corticosteroidi topici sono efficaci nelle affezioni infiammatorie ed allergiche a carico del segmento anteriore dell'occhio (congiuntiva, sclera, cornea, palpebre, iride e corpo ciliare).
Il meccanismo di azione e' da mettere in relazione alla riduzione della permeabilita' vasale, all'inibizione della funzione di linfociti e neutrofili, all'inibizione della sintesi delle prostaglandine, alla stabilizzazione delle membrane lisosomiali con blocco conseguente della degranulazione, all'inibizione della migrazione macrofagica e alla prevenzione del rilascio di chinine.

Indicazioni
Le principali indicazioni all'impiego degli steroidi per via topica sono le seguenti: patologia infiammatoria delle palpebre su base allergica (eczema, orticaria, dermatiti da contatto); scleriti ed episcleriti; uveiti anteriori acute, croniche e recidivanti; congiuntivite primaverile e allergica; acne rosacea; cheratite puntata superficiale; cheratite disciforme; congiuntiviti batteriche e virali nei casi in cui sia importante ridurre l'infiammazione e l'edema; traumi fisici e chimici della cornea; soppressione del rigetto del lembo trapiantato dopo cheratoplastica.

Controindicazioni
L'applicazione locale degli steroidi e' controindicata nei seguenti casi: ipertensione endoculare; Herpes Simplex acuto e maggior parte delle altre affezioni da virus della cornea in fase acuta ulcerativa, salvo associazioni con chemioterapici specifici per il virus erpetico; congiuntivite con cheratite ulcerativa anche in fase iniziale (positivita' del test alla fluoresceina); tubercolosi dell'occhio; micosi dell'occhio; oftalmie purulente acute, congiuntiviti purulente e blefariti purulentente ed erpetiche che possono essere aggravate o mascherate dai corticosteroidi; orzaiolo.

Particolare attenzione richiede la somministrazione degli steroidi in soggetti con ipersensibilita' ai colliri cortisonici o sottoposti a rimozione di corpi estranei corneali (per il rischio di infezioni sovrapposte).

Effetti indesiderati
Il principale effetto collaterale conseguente alla somministrazione topica di steroidi e' rappresentato dall'aumento del tono oculare. Il rialzo della pressione endoculare con possibile sviluppo di glaucoma si verifica di solito dopo 15-20 giorni di applicazione topica in pazienti predisposti al glaucoma o glaucomatosi. Inoltre l'uso prolungato puo' causare danni a carico del nervo ottico, difetti dell'acuita' visiva e del campo visivo, formazione di cataratta subcapsulare posteriore, insorgenza di infezioni secondarie.

Nelle malattie che generano assottigliamento della cornea o della sclera si puo' verificare la perforazione del globo oculare. Dopo somministrazioni prolungate possono manifestarsi, sebbene raramente, ispessimento della sclera, midriasi, rilassamento delle palpebre. I cortisonici possono determinare ritardo nella cicatrizzazione delle ferite.

Le infezioni fungine a carico della cornea si sviluppano con maggiore facilita' in pazienti trattati con steroidi per lungo tempo; deve pertanto essere considerata tale evenienza in ogni tipo di ulcerazione oculare che si verifichi in soggetti in trattamento con steroidi. E' opportuno quindi utilizzare i colliri steroidei per periodi di durata inferiore a un mese ed effettuare, in questi casi, controlli frequenti della pressione oculare e del segmento anteriore mediante la lampada a fessura.

Interazioni con altri farmaci
Per l'impiego previsto di questo gruppo di farmaci non si conoscono interazioni medicamentose o incompatibilita' farmacologiche.

Precauzioni
La sicurezza nelle terapie intensive o prolungate a base di steroidi topici durante la gravidanza non e' stata del tutto appurata. In tale stato gli steroidi topici vanno somministrati solo in caso di effettiva necessita' e sotto il diretto controllo del medico. Cautela deve essere usata anche nell'impiego di questi prodotti nelle donne in fase di allattamento e nei bambini di eta' inferiore a 2 anni.

Effetti collaterali di carattere sistemico si possono raramente verificare in seguito all'uso prolungato degli steroidi. Il sovraddosaggio non causa di solito particolari problemi.

Informazioni per il paziente
E' opportuno tenere le confezioni lontano dalla portata dei bambini; per evitare la contaminazione del prodotto e' bene impedire il contatto del beccuccio del contagocce con qualunque superficie e chiudere ogni volta il flaconcino; e' importante effettuare il trattamento sotto stretto controllo medico; non bisogna interrompere l'uso del prodotto senza prima avere consultato il proprio medico; se entro una settimana non si e' ottenuto alcun risultato e' consigliabile sospendere la somministrazione dello steroide; se compaiono o si aggravano dolore, bruciore e iperemia consultare immediatamente il medico.

CLOBETASONE

Farmacocinetica
Il farmaco e' scarsamente assorbito dopo somministrazione topica per cui i livelli nell'umore acqueo sono piuttosto bassi. Per questo il clobetasone e' particolarmente indicato nelle affezioni a carico di congiuntiva e cornea.
Studi clinici hanno mostrato una minore tendenza ad aumentare la pressione oculare rispetto a idrocortisone, prednisolone, betametasone e desametasone.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Il clobetasone e' in commercio sotto forma di sospensione oftalmica. Instillare 1 goccia del farmaco nel sacco congiuntivale 2-4 volte al giorno. Nelle forme particolarmente gravi instillare 1 goccia ogni 1-2 ore fino ad ottenere un sensibile miglioramento; quindi diminuire la frequenza delle instillazioni.
Il prodotto deve essere conservato a temperatura ambiente.

Specialita'
Visucloben (Merck) COLLIRIO: Clobetasone-17-butirrato 0,1%.

DESAMETASONE
E', assieme al betametasone, il piu' potente agente steroideo per quanto riguarda l'azione immunosoppressiva e antiinfiammatoria, ma e' anche quello che induce i maggiori effetti collaterali.

Farmacocinetica
Il desametasone e' uno degli steroidi piu' attivi in uso nella terapia delle flogosi oculari. E' efficace anche a concentrazioni molto basse (0,005%).
L'assorbimento, dopo applicazione topica, e' scarso in caso di epitelio integro, ma aumenta notevolmente in caso di ferite a carico dello stesso.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio: E' in commercio sia in forma di sospensione che di soluzione. E' opportuno di solito instillare nell'occhio, dopo avere agitato il flacone (che deve essere conservato a temperatura ambiente), 1-2 gocce ogni 3-4 ore. Quando si ottiene una risposta favorevole e' opportuno poi ridurre il dosaggio a 3-4 volte al giorno.
La sospensione assicura concentrazioni piu' elevate all'interno delle strutture oculari rispetto alla soluzione.
Pomata. Deve essere applicata nel sacco congiuntivale inizialmente 3-4 volte al giorno e, una volta ottenuta una risposta sufficiente e' consigliabile l'uso della pomata 1-2 volte al giorno a seconda della prescrizione medica. L'utilizzo della pomata e' particolarmente conveniente quando l'occhio e' bendato o quando e' utile un contatto prolungato del principio attivo con le strutture oculari.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Desalark (Farmacologico Mil.) COLLIRIO: Desametasone fosfato bisodico 0,1%.
Eta Cortilen (Sifi) COLLIRIO: Desametasone fosfato bisodico 0,15%.
Luxazone (Allergan) COLLIRIO: Desametasone fosfato monosodico 0,2% POMATA: Desametasone fosfato monosodico 0,2%.
Visumetazone (Merck) COLLIRIO: Desametasone 0,1%.

DESONIDE
La caratteristica di questo composto risiede nel fatto che la mancanza di molecole alogene nella struttura della molecola riduce nettamente l'insorgenza di effetti dannosi a carico dell'epitelio corneale, cosa che si verifica con altri composti fluorurati. La sua solubilita' in acqua evita inoltre il caratteristico senso di corpo estraneo cosi' frequentemente lamentato dai pazienti in seguito alla somministrazione di una sospensione.

Farmacocinetica
Dopo somministrazione topica la desonide viene rapidamente assorbita e raggiunge livelli elevati nell'umore acqueo.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare negli occhi 1-2 gocce per 3-4 volte al giorno. Nella fase di attacco la dose puo' essere aumentata secondo prescrizione medica. Pomata. 2-3 applicazioni al giorno.
I preparati devono essere mantenuti a temperatura ambiente.

Specialita'
Prenacid (Sifi) COLLIRIO: Desonide sodio fosfato 0,25% POMATA: Desonide sodio fosfato 0,25%.

FLUOROMETOLONE
Il fluorometolone e' fra gli steroidi impiegati in oftalmologia quello che determina, assieme al clobetasone, il grado minore di aumento del tono oculare nei soggetti che sono sensibili agli steroidi.

Farmacocinetica
Il farmaco penetra scarsamente attraverso la cornea e la sua concentrazione in camera anteriore non aumenta in maniera significativa anche in presenza di alterazioni dell'epitelio corneale. Il farmaco non raggiunge in circolo livelli plasmatici significativi.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce del prodotto nel sacco congiuntivale per 2-4 volte al giorno. Nelle prime 48 ore il dosaggio puo' essere aumentato fino ad 1 goccia ogni 1-2 ore.
Agitare prima dell'uso.
Pomata. Applicare nel sacco congiuntivale 1-2 volte al giorno. Nelle prime 48 ore il dosaggio puo' essere aumentato fino a raggiungere una somministrazione ogni 4 ore.
Conservare a temperatura ambiente.
Specialita'
Fluaton (Allergan) SOSPENSIONE: Fluorometolone 0,1% POMATA: Fluorometolone 0,1%
Flumetol semplice collirio (Farmila) SOSPENSIONE: Fluorometolone 0,2% POMATA: Fluorometolone 0,1%

ENDRISONE
Anche l'endrisone, pur essendo meno potente del fluorometolone, si differenzia dagli altri steroidi per la scarsissima attivita' sulla pressione oculare.

Farmacocinetica
In seguito ad applicazione topica il passaggio in camera anteriore e' scarso. Il farmaco non e' quindi indicato nella terapia delle infiammazioni intraoculari.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. La dose consigliata e' di 1-2 gocce 3-5 volte al giorno.
Pomata. 1-2 applicazioni durante la giornata.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Aldrisone (SIFI) COLLIRIO: Endrisone (D1-Medrisone) 0,5% POMATA: Endrisone (D1-Medrisone) 0,5%.

FORMOCORTALE
E' caratterizzato da attivita' catarattogena pressoche' nulla. Anche l'effetto sulla pressione intraoculare sembra essere di scarso rilievo clinico.

Farmacocinetica
Il formocortale viene assorbito rapidamente dopo somministrazione topica.
Somministrato localmente e' praticamente privo di effetti collaterali sistemici, per cui e' molto indicato nella terapia prolungata delle flogosi del segmento anteriore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. E' consigliata la somministrazione di una goccia ogni 4 ore e, ottenuto l'effetto desiderato, la riduzione progressiva della posologia.
Pomata. Si consiglia di effettuare una applicazione 2-3 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Formoftil (Farmigea) COLLIRIO: Formocortale 0,05% POMATA: Formocortale 0,05%.

IDROCORTISONE
Viene usato prevalentemente nel trattamento delle flogosi oculari di media entita'.
L'effetto sulle infiammazioni intraoculari e' minimo, ma il rischio di aumento del tono oculare e' piuttosto basso.

Farmacocinetica
L'assorbimento e' piuttosto rapido come pure l'eliminazione. A causa della scarsa attivita' antiinfiammatoria e della breve persistenza in camera anteriore non e' indicato nella terapia delle flogosi intraoculari.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. La posologia indicata e' di 4-6 somministrazioni giornaliere. Nelle prime 48 ore di terapia la posologia puo' essere aumentata fino ad una goccia ogni ora.
Il prodotto puo' essere conservato a temperatura ambiente.

Specialita'
Idracemi (Farmigea) COLLIRIO: Idrocortisone fosfato sodico 0,335%.

Gli steroidi possono essere somministrati tramite iniezione perioculare (sottocongiuntivale, sottotenoniana, retrobulbare) nei casi in cui la terapia topica e quella sistemica non consentono, da sole, il raggiungimento di concentrazioni sufficientemente elevate a livello oculare. A causa dello scarso assorbimento sistemico, sono indicati anche nei soggetti che non tollerano i cortisonici somministrati per altre vie.
Le iniezioni perioculari presentano, rispetto ai colliri, i seguenti vantaggi: capacita' di raggiungere una concentrazione terapeutica dietro il cristallino; penetrazione attraverso la sclera di farmaci idrosolubili che normalmente non sono in grado di attraversare la cornea; ottenimento di un effetto a lunga durata iniettando preparati "deposito" come il metilprednisolone.
La somministrazione di steroidi per via perioculare deve essere associata a quella di anestetici iniettabili e preceduta dall'instillazione di anestetici topici nel fornice congiuntivale.

Indicazioni
Gli steroidi iniettabili per via perioculare sono indicati in caso di uveiti anteriori, intermedie e posteriori, di neurite ottica, di arterite temporale, di oftalmopatia tiroidea medio-grave.
Possono essere usati anche, a discrezione del medico, nei soggetti con reazione in seguito a trapianto di cornea, a impianto di lentina intraoculare, a trabeculectomia e in tutti quei casi in cui si verifichi formazione di fibrina in camera anteriore.

Controindicazioni
L'impiego degli steroidi per via perioculare e' controindicato nei seguenti casi: ipertensione endoculare; Herpes Simplex acuto e maggior parte delle altre affezioni da virus della cornea in fase acuta ulcerativa, salvo associazioni con chemioterapici specifici per il virus erpetico; tubercolosi dell'occhio; micosi dell'occhio.
Particolare attenzione richiede la somministrazione degli steroidi in soggetti con ipersensibilita' ai cortisonici.

Effetti indesiderati
Gli effetti collaterali piu' comuni a livello oculare, conseguenti di solito a terapie prolungate, sono l'aumento del tono oculare, l'insorgenza di cataratta sottocapsulare posteriore e la comparsa di esoftalmo. Inoltre si puo' verificare atrofia e fibrosi dei muscoli extraoculari, occlusione dell'arteria centrale della retina, reazioni allergiche ai componenti del preparato, perforazione del bulbo, discromatopsia, ridotta resistenza alle infezioni, rallentamento dei processi di riparazione delle ferite.
Verificandosi anche un certo grado di assorbimento sistemico possono insorgere, in rare circostanze, alterazioni del bilancio idroelettrolitico, miopatia, osteoporosi, ulcere gastrointestinali, fragilita' cutanea, convulsioni e alterazioni psichiche, irregolarita' mestruale, manifestazioni cushingoidi, ridotta tolleranza glucidica, insorgenza di infezioni opportunistiche.

Interazioni con altri farmaci
A livello locale non sono evidenziabili interazioni e incompatibilita' con altri farmaci. E' comunque sconsigliabile iniettare contemporaneamente gli steroidi associati con altre sostanze (escluso gli anestetici).
La contemporanea somministrazione di cortisonici e diuretici puo' favorire l'ipopotassiemia.

Precauzioni
L'utilizzo di un singolo flacone per prelievi multipli richiede particolare cura onde evitare contaminazioni del contenuto. Una soluzione di ioduro di povidone o prodotti simili sono raccomandabili per la pulizia del tappo del flacone prima di aspirare il contenuto. E' consigliabile anche sostituire l'ago con cui e' stata aspirata la soluzione con un ago sterile.
E' necessario operare con tecniche sterili per prevenire infezioni o contaminazioni.
Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia gli steroidi devono essere somministrati solo nei casi di effettiva necessita'.

Informazioni per il paziente
Le complicazioni conseguenti al trattamento con glucocorticoidi sono dipendenti dall'entita' del dosaggio e dalla durata. Il trattamento per via perioculare riduce comunque il rischio di effetti collaterali sistemici.

BETAMETASONE
Il betametasone e' un originale corticosteroide di sintesi dotato di un'intensa attivita' antiinfiammatoria ed antireattiva, pari a circa 8-10 volte quella del prednisolone. Ha scarsa tendenza a provocare gli effetti collaterali caratteristici dei corticosteroidi.

Farmacocinetica
Il betametasone, a causa della breve durata di azione, viene impiegato in quei casi in cui si vogliono ottenere concentrazioni elevate in tempi brevi. Gli esteri sotto forma di fosfato consentono infatti una rapida diffusione e una immediata azione del composto.
Come gli altri glucocorticoidi vengono metabolizzati nel fegato dove vengono irreversibilmente ridotti e coniugati con l'acido glucuronico, per essere quindi escreti per via renale.

Forme farmaceutiche e posologia
Fiale iniettabili. In oftalmologia vengono impiegate usualmente concentrazioni pari a 2 mg/ml o 4 mg/ml. La dose consigliata e' pari a 4-8 mg di betametasone al giorno.

Specialita'
Bentelan fiale(Glaxo) FIALE INIETTABILI: Betametasone fosfato diso-dico 2 mg/ml.
Celestone fiale (Schering-Plough) FIALE INIETTABILI: Betametasone fosfato disodico.

DESAMETASONE
Il desametasone e' uno dei piu' potenti corticosteroidi con un'attivita' antiinfiammatoria circa 25 volte piu' elevata dell'idrocortisone. E' molto efficace a dosaggi relativamente bassi che determinano, fra l'altro, effetti collaterali molto blandi specie dopo somministrazione locale.
Il desametasone fosfato disodico e' stabile in soluzione acquosa ed e' ben tollerato dalle strutture oculari.

Farmacocinetica
Dopo iniezione parabulbare il farmaco viene assorbito rapidamente e raggiunge elevate concentrazioni intraoculari.
Viene metabolizzato a livello epatico ed escreto per via renale.

Forme farmaceutiche e posologia
Fiale iniettabili. La dose consigliata, in relazione alla elevata attivita' antiflogistica, e' pari a 4 mg/die.

Specialita'
Decadron fosfato (Merck Sharp & Dohme) FIALE INIETTABILI: Desametasone 21-fosfato disodico 4 mg/ml.
Soldesam fiale (Farmacologico Mil.) FIALE INIETTABILI: Desametasone 21-fosfato disodico.

METILPREDNISOLONE
Il metilprednisolone e' uno steroide di sintesi dotato di buona attivita' antiinfiammatoria e di una ridotta attivita' ritentiva idrosalina.

Farmacocinetica
I preparati di metilprednisolone acetato sono assorbiti molto lentamente e pertanto hanno una azione prolungata nel tempo (fino a 7-10 giorni). Sono indicati soprattutto nel caso in cui si debbano effettuare iniezioni retrobulbari in quanto consentono di ridurre la frequenza delle punture. Le forme commercializzate come succinato sono invece attive piu' rapidamente, ma il loro effetto dura al massimo 24 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Fiale iniettabili. La dose consigliata e' pari a 40 mg/die. I preparati deposito possono essere iniettati ogni 3-5 giorni.

Specialita'
Depo-Medrol (Upjohn) FIALE INIETTABILI: Metilprednisolone acetato 40 mg/ml.
Metilbetasone solubile FIALE INIETTABILI: Metilprednisolone emisuccinato 53 mg/ml.
Solu-Medrol (Upjohn) FIALE INIETTABILI: Metilprednisolone sodio succinato 40 mg/ml.
Urbason solubile (Hoechst Italia) FIALE INIETTABILI: Metilprednisolone emisuccinato sodico 40 mg/ml.

TRIAMCINOLONE
L'attivita' relativa di questo steroide e' circa 5 volte superiore a quella dell'idrocortisone. E' utilizzato per iniezioni parabulbari nelle quali sia necessaria una durata di azione prolungata e costante nel tempo.

Farmacocinetica
I preparati iniettabili a base di triamcinolone sono commercializzati sotto forma di acetato che consente un lento rilascio ed una maggiore durata di azione. Come gli altri steroidi anche il triamcinolone viene metabolizzato a livello epatico ed escreto per via renale.

Forme farmaceutiche e posologia
Fiale iniettabili. La dose consigliata, soprattutto per iniezioni retrobulbari, e' pari a 40 mg ogni 4-6 giorni.

Specialita'
Kenacort-A Retard (Bristol-Myers Squibb) FIALE INIETTABILI: Triamcinolone acetonide 40 mg/ml.

I FANS sono inibitori della sintesi delle prostaglandine con attivita' antiinfiammatoria ed analgesica. I vantaggi dei FANS rispetto agli agenti steroidei possono essere messi in relazione all'assenza di induzione di deficit immunitario e di alterazioni a carico del segmento anteriore e del tono oculare (non interferiscono sull'idrodinamica oculare).
Il principale impiego che attualmente viene fatto dei FANS in oftalmologia riguarda il loro utilizzo, prima di interventi chirurgici oculari, allo scopo di antagonizzare la miosi che si verifica durante gli interventi di estrazione di cataratta. Inoltre l'inibizione mirata della sintesi delle prostaglandine ad opera dei FANS e' in grado di prevenire l'insorgenza dell'edema maculare cistoide, dopo intervento chirurgico di cataratta.

Meccanismo di azione
Le prostaglandine sono acidi grassi insaturi composti da 20 atomi di carbonio. Tali sostanze, dotate di rilevante attivita' infiammatoria, sono in grado di condizionare anche il tono oculare. Esse sono abitualmente suddivise in tre gruppi (prostaglandine D, E ed F), suddivisi a loro volta in sottogruppi. Fra le azioni principali troviamo la vasodilatazione dei vasi sanguigni oculari, la rottura della barriera emato-acquosa, la crescita di neovasi e la miosi. Un'intensa e non controllata liberazione di prostaglandine puo' essere causa di insorgenza di edema maculare cistoide fluoroangiografico o clinico.
L'importanza delle prostaglandine nella patologia oculare e' dimostrata anche dal fatto che la loro concentrazione aumenta a livello oculare nelle uveiti allergiche e nelle crisi glaucomatocicliche, nella malattia di Behcet, nei traumi, dopo paracentesi e nella chirurgia della cataratta. Anche la trombosi e' favorita dall'azione delle prostaglandine mediante il meccanismo di aggregazione piastrinica bloccato a sua volta da alcuni inibitori delle prostaglandine come l'aspirina.
Il meccanismo di azione dei FANS sembra essere correlato all'inibizione della ciclossigenasi, un enzima coinvolto nella cascata dell'acido arachidonico che porta alla produzione di potenti mediatori dell'infiammazione come le prostaglandine. Tali agenti non inibiscono invece l'enzima lipossigenasi e l'enzima fosfolipasi A, coinvolti nella sintesi di altri potenti mediatori dell'infiammazione come i leucotrieni.

Vie di somministrazione
Le vie di somministrazione piu' frequentemente utilizzate sono quella topica e quella sistemica per via orale. Riguardo a quest'ultima, recenti studi hanno evidenziato che il diflunisal e' il piu' efficace e il piu' sicuro di questo gruppo di farmaci, seguito dal naprossene e dall'indometacina. La terapia per via orale e' particolarmente utile nel trattamento a lungo termine delle uveiti anteriori recidivanti, ma talora viene usata in associazione con gli steroidi anche per il trattamento delle uveiti posteriori secondarie non infettive. Il trattamento per via intramuscolo e' utilizzato in oftalmologia soprattutto per ottenere un effetto analgesico nel periodo postoperatorio o in caso di dolore perioculare. Il trattamento topico e' riservato ai casi interessanti il segmento anteriore e puo' essere associato o meno alla somministrazione di steroidi e/o FANS per via sistemica.

I FANS ad uso topico attualmente in commercio a livello internazionale sono il diclofenac sodico, il flurbiprofene sodico, il ketorolac trometamina, il piroxicam, l'indometacina e il suprofene. In Italia sono commercializzati solo il diclofenac sodico, l'indometacina e il piroxicam.
Il diclofenac fa parte del gruppo degli acidi fenilacetici mentre il flurbiprofene e il suprofene appartengono alla categoria degli acidi fenilalcanoidi. Tutti questi composti sono dotati di attivita' analgesica, antipiretica e antiinfiammatoria. Il loro meccanismo di azione e' da mettere in relazione all'inibizione della sintesi delle prostaglandine il che spiega il loro effetto antiinfiammatorio e la capacita' di inibire la miosi che si verifica durante gli interventi di cataratta.
Questi composti, a differenza degli steroidi, non alterano in maniera significativa la pressione intraoculare.

Indicazioni
Inibizione della miosi operatoria nel corso degli interventi chirurgici per cataratta.
Stati infiammatori postoperatori dopo interventi per cataratta e dopo altri interventi chirurgici.
Profilassi pre- e post-operatoria dell'edema maculare cistoide associato all'estrazione di cataratta e all'impianto di lente intraoculare.
Stati infiammatori non settici del segmento anteriore dell'occhio (edema della cornea e della congiuntiva, congiuntiviti croniche non settiche, scleriti). Reazioni flogistiche post-traumatiche conseguenti a lesioni penetranti e non penetranti (in associazione a trattamento antimicrobico locale).
Neovascolarizzazioni corneali da lenti a contatto su base infiammatoria.

Controindicazioni
Ipersensibilita' individuale ai componenti della formulazione.
Cheratocongiuntiviti virali con lesioni ulcerative in atto. Non devono essere somministrati ai pazienti nei quali si siano verificati, dopo assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS, accessi asmatici, orticaria e riniti acute.
Il diclofenac non deve essere impiegato in pazienti portatori di lenti a contatto morbide.

Effetti indesiderati
In talune circostanze i pazienti riferiscono una lieve o moderata sensazione di bruciore e/o scotomi dopo somministrazione topica di un prodotto a base di FANS. Raramente possono comparire reazioni di ipersensibilita' con prurito, arrossamento e/o fotosensibilita'.
In seguito a somministrazione di diclofenac sono comparsi occasionalmente i seguenti disturbi: cheratite, aumento della pressione intraoculare, reazione in camera anteriore, allergia a livello oculare, nausea e vomito, infezioni virali.
Nei pazienti trattati con indometacina si possono verificare alterazioni dell'epitelio corneale, aumento della pressione intraoculare, edema palpebrale, edema della cornea e cheratite striata.

Interazioni con altri farmaci
L'indometacina puo' interferire con l'effetto ipotensivo oculare dell'epinefrina.

Precauzioni
Non sono disponibili attualmente dati circa la sicurezza di impiego dei FANS durante la gravidanza e l'allattamento. In questi casi il prodotto va quindi somministrato solo nei casi di effettiva necessita' sotto il diretto controllo del medico. La sicurezza dei FANS in eta' pediatrica non e' stata ancora stabilita.
L'indometacina deve essere somministrata con cautela nei pazienti con ulcera peptica, sebbene l'assorbimento sistemico sia minimo.
Potendosi verificare un certo grado di assorbimento sistemico dei FANS, va sottolineato il rischio (limitato) di emorragie in pazienti con disturbi della coaugulazione o sottoposti ad intervento chirurgico anche a livello oculare.
Nei portatori di lenti a contatto morbide si puo' verificare bruciore e/o arrossamento dopo somministrazione di diclofenac.

Informazioni per il paziente
L'uso specie se prolungato di prodotti per via topica puo' dare origine a fenomeni di sensibilizzazione o di irritazione. In tali casi il trattamento va interrotto e va consultato l'oculista di fiducia.
Una volta aperta la confezione, il farmaco va utilizzato entro un mese.
La fialetta monodose va gettata dopo l'uso anche se parzialmente utilizzata. Tenere lontano dalla portata dei bambini.
Raramente si possono verificare alterazioni dello stato di vigilanza, per cui devono prestare particolare attenzione coloro che potrebbero condurre veicoli di qualsiasi tipo o attendere ad operazioni richiedenti integrita' del grado di vigilanza.

BENDAZAC LISINA
Questo antiinfiammatorio non steroideo si differenzia nettamente dai farmaci di questo gruppo, in quanto l'azione antiinfiammatoria e' scarsissima. Tale farmaco viene comunemente impiegato come coaudiuvante nel trattamento della cataratta.

DICLOFENAC SODICO

Farmacocinetica
Le dosi giornaliere di diclofenac sodico, che risultano efficaci per instillazione congiuntivale (circa 0,25-0,50 mg di farmaco), corrispondono a meno dell'1% della dose giornaliera di diclofenac sodico somministrata per via sistemica nelle affezioni reumatiche. La penetrazione del diclofenac in camera anteriore e' stata dimostrata nel coniglio e confermata anche nell'uomo. Dopo instillazione oculare nell'uomo, non sono stati riscontrati livelli plasmatici misurabili di diclofenac.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Nel trattamento preoperatorio degli adulti e' consigliata l'instillazione di 4-5 gocce nelle ore precedenti l'intervento (3 gocce nell'ora precedente l'intervento, oppure 4 gocce nelle 3 ore precedenti l'intervento). Nel trattamento postoperatorio si consiglia l'instillazione di fino 5 gocce al giorno nella prima settimana dopo l'intervento. Nella prevenzione dell'edema maculare cistoide e' consigliata la seguente posologia: 1 goccia 5 volte al giorno, il giorno precedente l'intervento; 1 goccia 3 volte al giorno, il giorno dell'intervento; 1 goccia 5 volte al giorno, fino alla dimissione; 1 goccia 3 volte al giorno, per i 6 mesi successivi.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Voltaren Ofta (Ciba Vision Ophthalmics) COLLIRIO: Diclofenac sodico 0,1%.

INDOMETACINA
Viene usata pressoche' esclusivamente per mantenere la midriasi e come antiflogistico locale, nelle profilassi dell'edema maculare cistoide in caso di intervento di estrazione chirurgica del cristallino.

Farmacocinetica
L'indometacina per via topica attraversa facilmente la cornea e raggiunge nell'umor acqueo la massima concentrazione fin dalla prima ora. Dopo 4 ore i livelli sono ancora sufficientemente elevati. I livelli plasmatici rimangono costantemente bassi riducendo il rischio di effetti collaterali a carattere sistemico.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Si consiglia l'instillazione di 4-5 gocce a partire dalle terza ora che precede l'intervento. Dopo l'intervento e' consigliata l'instillazione di una goccia 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Indocollirio Sifi (SIFI) COLLIRIO: Indometacina 0.5%.
Indom collirio (Alfa Intes) COLLIRIO: Indometacina 0,5%.

PIROXICAM
Farmacocinetica
Applicato topicamente il piroxicam penetra facilmente attraverso la cornea e raggiunge nell'umore acqueo elevate concentrazioni perduranti per molte ore, mentre i livelli plasmatici, anche dopo somministrazioni protratte per oltre un mese, risultano trascurabili.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare nel sacco congiuntivale 1-2 gocce 3 volte il giorno per 4-10 giorni.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Piroftal (Bruschettini) COLLIRIO: Piroxicam 0,5%.

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Farmaci antivirali

Indice del capitolo

Introduzione
Aciclovir
Citarabina
Idoxuridina
Interferone
Trifluridina
Idoxuridina + Colistina + Tetraciclina + Xantopterina

Introduzione
La maggior parte delle infezioni virali interessanti l'occhio sono causate da agenti appartenenti al gruppo degli herpes virus che rispondono usualmente abbastanza bene al trattamento. La sede dell'infezione virale influenza notevolmente l'efficacia dei farmaci chemioterapici: le infezioni superficiali della cornea sono usualmente suscettibili di trattamento con farmaci somministrati topicamente mentre, in caso di interessamento stromale, e' spesso necessario effettuare una terapia locale associata ad un trattamento per via sistemica.
Soltanto pochi farmaci di impiego clinico sono disponibili per la terapia antivirale in quanto la maggior parte dei farmaci che inibiscono la replicazione virale disturbano in maniera rilevante anche la funzione delle cellule dell'organismo ospite risultando quindi tossici. I virus sono infatti parassiti endocellulari obbligati ed un farmaco, per essere efficace, deve agire a livello intracellulare il che puo' favorire l'insorgenza di fenomeni tossici a carico della cellula ospite.
Nella maggior parte delle infezioni virali, la replicazione del virus raggiunge il massimo livello prima dell'inizio della sintomatologia clinica per cui, al fine di essere terapeuticamente efficaci, i farmaci inibenti la replicazione virale dovrebbero essere somministrati prima della comparsa della malattia, cioe' come chemioprofilattici. In alcune malattie virali (ad esempio cheratite da herpes simplex) la replicazione dell'agente infettante si verifica per lunghi periodi di tempo per cui una parziale inibizione di tale replicazione puo' favorire la guarigione.
Il meccanismo di azione di molti farmaci antivirali e' sconosciuto anche se, solitamente, gli antivirali somministrabili topicamente interferiscono con la replicazione dei virus alterando la sintesi di DNA.
L'idoxuridina, la citarabina, l'aciclovir e la trifluridina sono efficaci nel trattamento delle infezioni da herpes simplex che interessano la congiuntica e la cornea.
Il ganciclovir (non in commercio in Italia) e' indicato nei pazienti immunocompromessi con retinite da citomegalovirus e per la prevenzione dello stesso tipo di retinite nei pazienti sottoposti a trapianti. Il foscarnet (non in commercio in Italia) e' indicato solo nei pazienti con AIDS affetti da retinite da Citomegalovirus.v Le infezioni virali, specialmente la cheratocongiuntivite epidemica, sono spesso associate a congiuntivite follicolare e a linfoadenopatia preauricolare. Attualmente questo tipo di infezione virale non risponde a nessun tipo di terapia.

ACICLOVIR
L'aciclovir e' un antivirale altamente attivo, in vitro, contro i virus Herpes simplex tipo I e II e Varicella-Zoster. E' un analogo della purina simile come struttura alla vidarabina ma con l'anello del desossiribosio aperto (nucleoside aciclico).

Meccanismo di azione
Una volta entrato nella cellula infettata dai virus erpetici, l'aciclovir viene trasformato in aciclovir trifosfato che e' la forma attiva del farmaco.
Il primo stadio del processo di fosforilazione e' dipendente dalla timidina chinasi codificata dal virus. L'aciclovir trifosfato agisce sia come substrato che come inibitore della DNA-polimerasi virale bloccando il proseguimento della sintesi del DNA virale senza interferire con i normali processi cellulari. Il farmaco e' inattivo nei tessuti normali.
L'eventuale resistenza all'aciclovir e' conseguente ad una mutazione virale che causa l'assenza dei geni per la timidina chinasi e/o per la DNA polimerasi.

Indicazioni
Cheratiti da herpes simplex e zoster.

Controindicazioni
Ipersensibilita' all'aciclovir.

Effetti indesiderati
In una piccola percentuale di pazienti si puo' avere un moderato e transitorio bruciore subito dopo l'applicazione del farmaco. Si e' osservata anche la comparsa di cheratopatia puntata superficiale che di solito regredisce senza sequele.
In alcuni pazienti e' stata segnalata la comparsa di irritazione ed infiammazione locale come blefarite e congiuntivite.

Interazioni con altri farmaci
Il probenecid aumenta l'emivita media e l'area sotto la curva delle concentrazioni plasmatiche dell'aciclovir somministrato per via sistemica. L'esperienza clinica non ha rilevato interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
In gravidanza e durante l'allattamento il farmaco deve essere utilizzato solo in caso di assoluta necessita' e sotto diretto controllo medico.
Non sono segnalati fenomeni di assuefazione o dipendenza dal farmaco.

Informazioni per il paziente
Non sono noti effetti negativi dell'aciclovir sulla capacita' di guidare e sull'uso delle macchine.

Farmacocinetica
L'aciclovir viene rapidamente assorbito attraverso l'epitelio della cornea ed i tessuti superficiali dell'occhio, fino a raggiungere nell'umor acqueo concentrazioni efficaci.
Con le attuali tecniche non e' possibile misurare concentrazioni ematiche di aciclovir dopo applicazione topica del farmaco, tuttavia tracce della sostanza possono essere dosate nelle urine anche se a livelli non significativi dal punto di vista clinico.

Forme farmaceutiche e posologia
Pomata oftalmica. Applicare 0,5-1 cm di pomata nel sacco congiuntivale inferiore, 5 volte al giorno ad intervalli di circa 4 ore. La terapia deve continuare per almeno tre giorni dopo la guarigione.
Conservare a temperatura non superiore a 25 gradi centigradi.

Specialita'
Acyvir Oftalmico Pomata (Delalande Isnardi) POMATA: Aciclovir 3%.
Cycloviran Pomata Oftalmica (Sigma-Tau) POMATA: Aciclovir 5%.
Sifiviral (Sifi) POMATA: Aciclovir 3%.
Zovirax Oftalmico Pomata (Wellcome) POMATA: Aciclovir 3%.

CITARABINA
La citarabina e' un antimetabolita che possiede in vitro e in vivo attivita' antivirale contro il virus herpes simplex tipo 1 e 2 e contro il virus varicella-zoster. Rispetto ai farmaci analoghi presenta una maggiore solubilita' nell'epitelio corneale e un'efficacia terapeutica notevole in casi di affezioni resistenti ad altri medicamenti.

Meccanismo di azione
Si pensa che la citarabina interferisca con le fasi precoci della sintesi del DNA. In particolare essa blocca la conversione della citosina-ribosio in citosina deossiribosio: la formazione di DNA virale viene pertanto inibita.

Indicazioni
Trattamento della cheratocongiuntivite acuta e della cheratite epiteliale ricorrente dovuta al virus herpes simplex tipo 1 e 2. Talora e' efficace contro il medesimo tipo di cheratiti che non rispondono al trattamento con idoxuridina. Utile anche nel trattamento delle congiuntiviti da adenovirus, da mollusco contagioso, da virus vaccinico e nella oftalmoblenorrea dei neonati.

Controindicazioni
Ipersensibilita' individuale accertata verso il prodotto.

Effetti indesiderati
Talora possono insorgere bruciore, iniezione congiuntivale, sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, dolore, cheratite superficiale puntata, occlusione dei puntini lacrimali.

Interazioni con altri farmaci
Gli antibiotici topici o gli steroidi possono essere impiegati in combinazione con la citarabina senza che si verifichi un incremento degli effetti indesiderati.

Precauzioni
Essendo stati dimostrato che la somministrazione di citarabina aumenta il rischio di anormalita' fetali in animali da esperimento, si consiglia di somminmistrare il prodotto solo in caso di assoluta necessita' durante la gravidanza e l'allattamento.
L'associazione con steroidi e' di solito controindicata nelle infezioni oculari da virus herpes simplex.
E'importante ricordare il rischio di effetti mutageni sulle cellule germinali maschili.
Non sono noti effetti da iperdosaggio.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Se non si verifica alcun miglioramento entro 7 giorni dall'inizio della terapia consultare immediatamente il medico.

Farmacocinetica
Il farmaco supera la barriera corneale anche se le quantita' riscontrate nell'umore acqueo sono molto basse. Il prodotto viene eliminato nelle urine come tale o sotto forma di citarabina.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare nel fornice congiuntivale 1 goccia ogni 2 ore. Se non ci sono segni di miglioramento entro 7 giorni dall'inizio della terapia o se non si verifica la completa riepitelizzazione entro 21 giorni e' opportuno passare ad altre forme di terapia. Per evitare recidive e' consigliabile continuare il trattamento per una settimana dopo la scomparsa dei segni clinici.

Specialita'
Erpalfa (Intes) COLLIRIO: Citarabina 0,5%.

IDOXURIDINA
L'idoxuridina e' un antimetabolita analogo della timidina utilizzata in oftalmologia nel trattamento delle cheratiti da herpes simplex. Dal punto di vista biochimico e' quindi una pirimidina alogenata. E' in grado di inibire in vitro la maggior parte dei virus a DNA. L'efficacia e' paragonabile a quella della vidarabina, dell'aciclovir e della trifluridina.

Meccanismo di azione
La idoxuridina inibisce il processo di sintesi dell'acido desossiribonucleico (DNA) virale sostituendosi alla timidina durante il processo di replicazione del virus stesso. Inoltre interferisce anche con l'attivita' della timidina chinasi e della DNA polimerasi attraverso un processo di inibizione a feedback.

Indicazioni
Trattamento delle cheratiti da herpes simplex. I risultati ottenuti sono migliori nei pazienti con alterazioni epiteliali trattate precocemente rispetto ai pazienti con interessamento stromale.

Controindicazioni
Ipersensibilita' alla idoxuridina.

Effetti indesiderati
La somministrazione topica puo' causare dolore, irritazione, fotofobia, edema palpebrale lieve, formazione di panno superficiale e cheratite puntata. Talora si puo' verificare restringimento o occlusione dei puntini lacrimali.

Interazioni con altri farmaci
La somministrazione contemporanea di soluzioni contenenti acido borico puo' causare la formazione di precipitati che determinano irritazione.

Precauzioni
La idoxuridina e' in grado di superare la barriera placentare negli animali gravidi e puo' determinare malformazioni anche quando somministrata topicamente.
L'utilizzo in gravidanza e durante l'allattamento e' consigliato solo in casi estremamente gravi in cui e' necessario ricorrere a questo tipo di terapia. Molti ceppi di virus erpetico risultano resistenti al trattamento con idoxuridina. Se dopo 14 giorni di terapia non si ottengono risultati soddisfacenti e' opportuno interrompere il trattamento.
Per evitare recidive e' consigliabile continuare la terapia per almeno 5 giorni dopo la scomparsa dei segni clinici.
Il sovradosaggio non causa usualmente problemi, tranne piccoli difetti epiteliali corneali, che scompaiono con la cessazione della terapia.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Dopo la somministrazione puo' verificarsi fotofobia.
Interrompere il trattamento in caso di comparsa di effetti collaterali.

Farmacocinetica
La idoxuridina e' scarsamente solubile in acqua e penetra attraverso la cornea con difficolta', per cui la sua azione e' efficace solo in caso di lesioni epiteliali. Il farmaco viene rapidamente metabolizzato a livello tissutale in iodouracile, un composto inattivo.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Iniziare il trattamento instillando 1 goccia nell'occhio affetto ogni ora durante il giorno e ogni 2 ore durante la notte. Quando si e' ottenuto un miglioramento (evidenziabile mediante colorazione con fluoresceina) dimezzare la frequenza delle instillazioni. Continuare il trattamento per almeno 5 giorni dopo la scomparsa dei segni clinici.
In caso di cheratiti stromali puo' essere considerata l'associazione con steroidi.
In caso di rischio di infezioni e di gravi infiammazioni puo' essere utile la somministrazione contemporanea di steroidi o di atropina.
Conservare al riparo dalla luce e a temperatura compresa fra 15 e 30 gradi centigradi.

Specialita'
Iducher (Farmigea) COLLIRIO: Idoxuridina 2% POMATA: Idoxuridina 2%.

INTERFERONE
Gli interferoni costituiscono una complessa famiglia composta da diverse specie e numerose sottospecie di glicoproteine, normalmente liberate dalle cellule nel corso di aggressioni virali o in seguito a stimoli di vario genere, dotate di attivita' antivirale, antiproliferativa e immunomodulatrice.
Nell'uomo sono state individuate tre classi di interferon: interferon alfa, prodotto in prevalenza da leucociti; interferon beta, prodotto soprattutto da fibroblasti; interferon gamma prodotto dai T-linfociti.
Oggi si conoscono circa 20 sottotipi diversi di interferoni alfa umani geneticamente distinti: ciascun sottotipo possiede probabilmente una diversa efficacia clinica nelle diverse condizioni e presumibilmente tra di essi si realizza una forma di cooperazione e di interazione reciproca.

Meccanismo di azione
L'attivita' antivirale dell'interferone e' molto elevata e risulta evidente anche a concentrazioni infinitamente basse nei confronti di un ampio spettro di virus a DNA e a RNA, comprendente la maggior parte degli agenti virali patogeni per l'uomo. L'interferone non agisce direttamente sui virus, bensi' sulle cellule non ancora infettate, producendo in esse una serie di modificazioni che le preparano a respingere l'attacco virale.
In particolare l'interferone, dopo essersi legato ad uno specifico recettore situato sulla superficie cellulare, e' in grado di indurre i seguenti effetti: modificazione delle proprieta' di membrana cellulare che risulta piu' resistente alla penetrazione virale; sintesi di una 2'-5' oligoadenilato sintetasi che a sua volta attiva una endoribonucleasi che demolisce l'RNA virale e ne blocca la replicazione; sintesi di una proteina chinasi che, attraverso una fosforilazione ad opera dell'ATP, inattiva il peptide considerato l'iniziatore della sintesi proteica virale; sintesi di una fosfodiesterasi capace di inibire l'inserimento ribosomiale degli aminoacidi e quindi la sintesi di nuove proteine virali.

Indicazioni
Profilassi e terapia delle cheratocongiuntiviti da Adenovirus e delle infezioni oculari da virus dell'Herpes simplex.

Controindicazioni
Ipersensibilita' individuale accertata verso il prodotto.

Effetti indesiderati
Dopo instillazione puo' insorgere bruciore e irritazione oculare.
Benche' il passaggio in circolo dopo applicazione topica sia molto limitato, e' opportuno tener presente che l'impiego di interferon alfa per via sistemica puo' causare un lieve malessere similinfluenzale con brividi, febbre, cefalea e mialgia.

Interazioni con altri farmaci
L'associazione di interferone collirio con farmaci antivirali di sintesi quali iododesossiuuridina e aciclovir non solo non e' controindicata, ma puo' rappresentare una razionale associazione terapeutica, specie nelle infezioni sostenute da virus dell'Herpes simplex.
Il contemporaneo impiego di cortisonici e' invece sconsigliato perche' potrebbe comportare un ritardo nella guarigione delle lesioni. Possono essere eventualmente impiegati preparati oftalmici a base di antiinfiammatori non steroidei.

Precauzioni
Il prodotto puo' essere utilizzato durante la gravidanza e l'allattamento solo sotto stretto controllo medico.
Non sono riportati in letteratura casi di sovradosaggio dopo terapia topica con interferon.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi.
Non sono segnalati effetti sulla capacita' di guidare e sull'uso di macchine.
Il prodotto non deve essere utilizzato oltre i 30 giorni dopo la prima apertura del flacone.

Farmacocinetica
Dopo applicazione topica l'interferone ha una buona diffusibilita' tissutale, ma il suo passaggio in circolo e' molto limitato.
L'interferone circolante ha un'emivita piuttosto breve perche' la maggior parte di esso si fissa ai recettori cellulari e la rimanente parte viene rapidamente metabolizzata ad opera di rene e fegato.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare nel sacco congiuntivale 1-2 gocce per occhio ogni 2 ore. E' opportuno eseguire l'applicazione anche nell'occhio non ancora colpito per prevenire l'infezione.
E' consigliabile protrarre l'instillazione per almeno sette giorni. A scopo profilattico, per evitare l'infezione nel corso di forme epidemiche, e' sufficiente instillare una goccia di interferon in entrambi gli occhi per 4 volte al giorno.
Il collirio deve essere conservato a temperatura compresa fra 4 e 8 gradi centigradi.

Specialita'
Alfaferone collirio (Bru-schettini) COLLIRIO: Interferon alfa da leucociti umani 3.000.000 UI/ml.
Frone gtt oculari (Serono) COLLIRIO: Interferone umano da fibroblasti 6.000.000 UI/ml.

TRIFLURIDINA
La trifluridina (trifluorotimidina) e' un analogo strutturale della timidina impiegata nel trattamento di alcuni tipi di infezioni virali dell'occhio. Dal punto di vista chimico e' simile all'idoxuridina ma la molecola e' alogenata a livello della base pirimidinica con tre atomi di fluoro legati al gruppo 5-metilico.
Studi in vitro hanno mostrato che essa inibisce efficacemente la replicazione del virus herpes simplex tipo I, che causa la cheratocongiuntivite primaria e la cheratite epiteliale ricorrente nell'uomo. In studi comparativi mascherati, principalmente su pazienti con ulcere dendritiche, la trifluoridina 1% in soluzione e' risultata efficace in piu' del 90% dei pazienti.

Meccanismo di azione
Lo specifico meccanismo di azione della trifluridina contro i virus herpes non e' esattamente conosciuto, ma e' stato dimostrato che questo farmaco inibisce alcuni enzimi coinvolti nella sintesi del DNA e che la trifluridina viene incorporata nel DNA. In particolare sembra ormai dimostrato che la trifluridina e' in grado di inibire gli enzimi timidilato sintetasi e timidina chinasi, essenziali per la fosforilazione delle basi facenti parte degli acidi nucleici prima dell'incorporazione nella catena.
Oltre alla sua attivita' antivirale, la trifluridina inibisce la crescita di varie cellule non infette di mammiferi in coltura.

Indicazioni
Cheratiti causate da herpes simplex tipo 1 e 2. Spesso e' efficace nel trattamento di cheratiti epiteliali dovute al virus herpes che non rispondono alla somministrazione locale di idoxuridina.

Controindicazioni
Ipersensibilita' a qualsiasi componente del prodotto.

Effetti indesiderati
Occasionalmente, a seguito dell'instillazione del collirio o alla applicazione della pomata oftalmica, puo' essere avvertita dal paziente una lieve e transitoria sensazione di bruciore o puo' comparire arrossamento.
Sono stati inoltre osservati raramente cheratopatia puntata superficiale, cheratopatia epiteliale, cheratite secca, congiuntivite follicolare, edema palpebrale, aumento della pressione intraoculare, occlusione dei puntini lacrimali.

Interazioni con altri farmaci
Per l'uso previsto non sono conosciute interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
La trifluridina deve essere prescritta unicamente a pazienti con diagnosi clinica accertata di cheratite erpetica. Va tenuto presente che una diminuita integrita' corneale o l'infiammazione uveale o stromale possono aumentare la penetrazione del farmaco nell'umore acqueo.
Non sono stati segnalati fenomeni di assuefazione o dipendenza dal farmaco. Il trattamento deve essere protratto per alcuni giorni dopo completa guarigione dell'eruzione erpetica, al fine di evitare eventuali recidive. In casi particolari la trifluridina puo' essere associata con altri farmaci somministrati localmente come steroidi, antibiotici, interferon, atropina, ecc.
Se dopo 7 giorni di terapia non si osservano segni di miglioramento o se dopo 14 giorni non si osserva una completa riepitelizzazione debbono essere prese in considerazione altre forme di terapia.
Nelle donne in stato di gravidanza il prodotto va prescritto solo dopo un'attenta valutazione da parte del medico anche se non sono stati riscontrati effetti teratogeni sugli animali.
Non sono disponibili dati relativi alla presenza di trifluridina nel latte materno dopo somministrazione topica.Un sovradosaggio per instillazione oculare e' improbabile.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi per evitare contaminazioni.
Non sono noti effetti negativi della trifluridina sulla capacita' di guidare o sull'uso di macchine.
Chiudere il flacone e il tubo subito dopo l'uso.

Farmacocinetica
Dopo instillazione topica di trifluridina e' stata dimostrata la comparsa del farmaco in camera anteriore. L'assenza di epitelio corneale aumenta la penetrazione della trifluridina di circa 2 volte. Una diminuita integrita' corneale o stromale o l'infiammazione dell'uvea possono aumentare la penetrazione della trifluridina nell'umore acqueo. Il farmaco viene metabolizzato a trifluorotimina e deossiribosio ad opera degli enzimi cellulari ed e' instabile a pH superiore a 7,6.
L'assorbimento sistemico alle dosi consigliate appare essere trascurabile. Dopo instillazione non sono state infatti trovate concentrazioni significative di trifluridina o di suoi metaboliti nei sieri di soggetti sani adulti che avevano instillato il collirio 7 volte al giorno per 14 giorni consecutivi.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare nel sacco congiuntivale 1 goccia di collirio ogni 5 volte al giorno per 8 giorni.
Pomata oftalmica. Applicare nel sacco congiuntivale da 3 a 5 mm di pomata 3-4 volte al giorno. La pomata puo' essere anche usata come complemento al trattamento diurno con trifluridina. In questo caso applicare 3-5 mm di pomata nel sacco congiuntivale alla sera prima di coricarsi. Il collirio deve essere conservato a temperature comprese fra 4 e 8 gradi centigradi. La pomata deve essere conservata a temperature inferiori a 20 gradi centigradi.

Specialita'
Triherpine (Ciba Vision) COLLIRIO: Trifluridina 1% POMATA: Trifluridina 1%.

ANTIVIRALI IN ASSOCIAZIONE

IDOXURIDINA + COLISTINA + TETRACICLINA + XANTOPTERINA
L'idoxuridina e' una sostanza antivirale attiva sui DNA-virus, specie del gruppo degli Herpes-virus, capace di determinare un abbassamento del titolo virale nei focolai infettivi.
La colistina metansulfonato e' una antibiotico poco tossico e ben tollerato con un'azione essenzialmente battericida sulla maggior parte dei batteri Gram negativi.
La rolitetraciclina e la tetraciclina hanno una bassa tossicita' acuta ed una scarsa penetrazione intraoculare. Hanno un ampio spettro d'azione comprendente batteri Gram-positivi e Gram-negativi, clamidie, micoplasmi, rickettsie ed amebe.
La xantopterina ha dimostrato, in vitro, notevoli capacita' di accelerare la crescita degli elementi cellulari di vari tessuti.
Per ulteriori informazioni consultare monografie dei singoli principi attivi.

Meccanismo di azione
L'idoxuridina agisce bloccando l'utilizzazione della timidina per la sintesi del DNA virale. Inoltre interferisce anche con l'attivita' della timidina chinasi e della DNA polimerasi attraverso un processo di inibizione a feedback.
La colistina agisce legandosi alla membrana delle cellule batteriche ed alle membrane ricche di fosfatidiletanolamine, alterandone le proprieta' osmotiche.
La rolitetraciclina e la tetraciclina agiscono inibendo la sintesi proteica a livello dei ribosomi batterici.
La xantopterina agisce stimolando la replicazione delle cellule dell'epitelio corneale.

Indicazioni
Terapia delle manifestazioni erpetiche degli annessi, della congiuntiva e della cornea.

Controindicazioni
Questa associazione e' controindicata nei pazienti con ipersensibilita' conosciuta o sospetta a qualcuno dei componenti.

Effetti indesiderati
In alcuni casi sono stati notati dolore, irritazione, prurito, infiammazione, edema dell'occhio e della palpebra, reazioni allergiche. Talora puo' insorgere fotofobia. E' stato inoltre notato in alcuni casi l'opacamento della cornea e difetti dell'epitelio corneale come puntini e piccole macchie.

Interazioni con altri farmaci
Per l'uso previsto non sono note interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessita' sotto il diretto controllo del medico.
L'uso prolungato di antibiotici topici puo' condurre alla crescita di microorganismi non sensibili agli stessi. Se cio' si dovesse verificare o si sviluppasse irritazione o sensibilizzazione a qualsiasi componente l'uso deve essere sospeso e deve essere instaurata una terapia adeguata.
Non utilizzare questa associazione contemporaneamente ad altri colliri.
Il prodotto se accidentalmente ingerito o se impiegato per lunghi periodi di tempo a dosi eccessive puo' determinare fenomeni tossici. Esso va quindi tenuto lontano dalla portata dei bambini.

Informazioni per il paziente
Il collirio, all'atto della ricostituzione, deve essere agitato fortemente e a lungo: in funzione della temperatura vi potrebbe essere una microsospensione dell'idoxuridina che si sciogliera' a contatto con il liquido lacrimale. Il collirio pronto per l'uso deve essere consumato entro 10 giorni.
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Non esistono controindicazioni sulla guida e sull'uso di macchine dopo l'instillazione del collirio.

Farmacocinetica
La idoxuridina e' scarsamente solubile in acqua e penetra attraverso la cornea con difficolta', per cui la sua azione e' efficace solo in caso di lesioni epiteliali.
La rolitetraciclina, la tetraciclina e la colistina penetrano hanno una bassa tossicita' acuta e penetrano scarsamente nei tessuti oculari.
Il passaggio transcorneale della xantopterina e' pressoche' nullo.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. La dose consigliata e' pari ad 1-2 gocce ogni 1-2 ore. Il collirio, a differenza della pomata, contiene rolitetraciclina invece di tetraciclina.
Pomata. Applicare 0,5 cm di pomata nel fornice congiuntivale ogni 4 ore.
Il collirio, dopo la ricostituzione, deve essere conservato in frigorifero al riparo dalla luce. La pomata oftalmica non richede refrigerazione, ma deve essere conservata a temperatura ambiente.

Specialita'
Iducol Collirio (Sifi) COLLIRIO: Idoxuridina 0,25% + colistina metansulfonato 180.000 UI/ml + rolitetraciclina 0,5% + xantopterina 0,25 mg/ml.
Iducol Pomata (Sifi) POMATA: Idoxuridina 0,25% + colistina metansulfonato 180.000 UI/ml + tetraciclina 0,5% + xantopterina 0,25 mg/ml.

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Farmaci antiallergici e decongestionanti

Indice del capitolo

Introduzione
Antiallergici ad uso topico
Cromoglicato di sodio
Acido spaglumico
Lodoxamide trometamolo
Antistaminici
Agenti decongestionanti
Fenilefrina
Nafazolina
Ossimetazolina
Tetrizolina
Prodotti decongestionanti in associazione
Vasocostrittori + Cromoglicato di sodio
Antistaminici + vasocostrittori
Simpaticomimetici in associazione
Cromoglicato disodico + Clorfenamina

Introduzione
Il trattamento topico delle sindromi allergiche a localizzazione oculare e' comunemente affidato ai farmaci cortisonici, alfa-adrenergici e antistaminici. A questi, negli ultimi anni, si sono aggiunte varie formulazioni oftalmiche la cui azione e' prevalentemente diretta alla stabilizzazione della membrana mastocitaria, fattore chiave nella reazione allergica IgE mediata. Le reazioni di ipersensibilita' di tipo I, conosciute anche come reazioni anafilattiche, si verificano quando un soggetto ritorna a contatto con un determinato antigene dal quale era stato sensibilizzato in precedenza. In studi recenti e' stata sottolineata l'importanza delle mastcellule quali elementi in grado di attivarsi non solo in seguito a stimoli immunologici, ma anche a stimoli non immunologici, come ad esempio frazioni complementari o agenti degranulanti non specifici. Anche mediatori preformati e neoformati di derivazione mastcellulare (prostaglandine e leucotrieni) sono in grado di autoalimentare il processo infiammatorio, richiamando a loro volta altri mediatori e altre cellule infiammatorie.
Nell'occhio umano sono presenti fisiologicamente circa 50 milioni di mastociti, prevalentemente localizzati nella congiuntiva. Ogni mastocita contiene circa un migliaio di granuli nei quali sono raccolti mediatori ad alta potenza come le prostaglandine, i leucotrieni e l'istamina. La degranulazione mastocitaria, ed in particolare il rilascio di istamina, sono responsabili dei sintomi precoci della reazione allergica come il rossore, la sensazione di corpo estraneo e il prurito. L'istamina infatti, agendo sui recettori H1, determina vasodilatazione e essudazione.
Le principali affezioni allergiche oculari possono essere riunite in tre gruppi:
1) Allergie da contatto: causate da ipersensibilita' a farmaci (colliri, pomate, cosmetici, lenti a contatto), generalmente acute, caratterizzate da bruciore, lacrimazione, lieve fotofobia e sensazione di corpo estraneo. Sono spesso presenti eczemi palpebrali e edema palpebrale.
2) Allergie da "fieno": molto frequenti, di solito acute, con andamento stagionale (polline) o perenni (acari, muffe, peli, miceti). Colpiscono frequentemente soggetti con costituzione atopica.
3) Allergie primaverili: colpiscono prevalentemente (con andamento stagionale) soggetti con costituzione atopica, bambini o giovani adulti. Sono caratterizzate da eczema della cute di palpebre, guance, fronte; da ipertrofia congiuntivale gigantopapillare (a "selciato romano"); talvolta da piccole vegetazioni biancastre pericorneali.
L'oculista ha a disposizione un ampio corredo farmacologico per il trattamento di tali forme allergiche oculari.
Il sodio cromoglicato stabilizza le mastcellule, inibendo in tal modo la degranulazione e la liberazione di istamina e di altri mediatori della risposta allergica nel trattamento della cheratocongiuntivite primaverile, della cheratocongiuntivite allergica e della congiuntivite da febbre da fieno. Puo' essere usato essenzialmente a scopo profilattico, ma trova impiego anche quando i sintomi sono gia' presenti.
Di recente e' stato messo in commercio anche l'acido spaglumico che da un lato inibisce la degranulazione delle mastcellule e la conseguente liberazione di istamina e dall'altro blocca la sintesi dei leucotrieni e l'attivazione del complemento, impedendo l'amplificazione delle reazioni infiammatorie sia nella fase acuta che cronica.
La lodoxamide trometamolo e' un altro agente antiallergico che previene la degranulazione dei mastociti e inibisce la migrazione degli eosinofili. In questa maniera permette un sollievo rapido e completo di segni e sintomi, previene il rischio degli esiti della cronicizzazione ed, in fase di prevenzione, annulla o riduce significativamente la sintomatologia allergica.
Gli steroidi locali (e talora anche quelli sistemici) occupano un posto importante nel trattamento delle malattie allergiche in quanto riducono gli effetti dei processi flogistici: come preparato locale sull'occhio possono produrre complicanze indesiderate quali cataratta, glaucoma e maggiore suscettibilita' alle infezioni.
Nell'allergia oculare vengono spesso prescritti degli antagonisti dell'istamina, per ridurre gli effetti di tale mediatore dell'infiammazione liberato dalle mastcellule; queste sostanze pero', impiegate da sole, spesso non sono efficaci in quanto i segni e i sintomi delle manifestazioni allergiche oculari sono provocati da piu' fattori e non solo dall'istamina.
Nelle manifestazioni allergiche e anche in quelle infiammatorie trovano spesso utile impiego anche gli agenti vasocostrittori fra i quali i piu' comunemente impiegati sono la fenilefrina a bassa concentrazione e i derivati dell'imidazolo. In relazione alle basse dosi necessarie per indurre vasocostrizione, la fenilefrina e i derivati dell'imidazolo generalmente non causano effetti collaterali sistemici. Questi prodotti devono essere usati comunque per brevi periodi di tempo in quanto possono mascherare piu' gravi malattie oculari come le infezioni batteriche o virali.
Molti di questi farmaci con effetto antiallergico e decongestionante, sono commercializzati in associazione.
In questo capitolo sono riportate le monografie degli agenti con attivita' antiallergica (sodio cromoglicato, acido spaglumico, antistaminici) e le monografie dei farmaci decongestionanti che agiscono come vasocostrittori (fenilefrina e derivati dell'imidazolo). Gli steroidi saranno ampiamente trattati in un altro capitolo.

CROMOGLICATO DI SODIO
Il cromoglicato di sodio e', dal punta di vista chimico, un bis-cromone costituito da due anelli cromonici legati ad una corta catena carbonica.

Meccanismo di azione
Tale sostanza e' in grado di limitare l'ingresso del calcio all'interno dei mastociti, con conseguente inibizione dei mediatori chimici dell'anafilassi. Tali mediatori chimici possono essere contenuti preformati nei granuli mastocitari (istamina, fattori chemiotattici) o derivare dalla membrana cellulare al momento dell'induzione dello stimolo (PAF, leucotrieni, trombossani, prostaglandine). Il cromoglicato di sodio, operando un'azione stabilizzatrice di membrana, riduce quindi la permeabilita' vasale e la flogosi nelle manifestazioni allergiche IgE-mediate. Il sodio cromoglicato non possiede comunque attivita' vasocostrittrice, antistaminica o antiinfiammatoria diretta.

Indicazioni
Trattamento e prevenzione dei disordini oculari di natura allergica come la cheratocongiuntivite primaverile, la congiuntivite papillare gigante, la cheratite primaverile e la cheratocongiuntivite allergica.

Controindicazioni
Non esistono controindicazioni specifiche, tranne l'esistenza di una documentata ipersensibilita' al farmaco o ai conservanti contenuti nel preparato in commercio.

Effetti indesiderati
In alcuni pazienti puo' insorgere un leggero bruciore al momento dell'instillazione delle gocce. Tale bruciore tende a scomparire con l'uso continuato del prodotto.
Fra gli effetti collaterali meno frequenti troviamo: iniezione congiuntivale, edema palpebrale, secchezza perioculare, eritema, irritazione oculare e comparsa di orzaioli.

Interazioni con altri farmaci
Per l'uso previsto non si conoscono interazioni medicamentose o incompatibilita' farmacologiche.

Precauzioni
Non ci sono ricerche adeguate che mostrino l'assenza di rischi in gravidanza. Per questo la somministrazione durante i primi 3 mesi di gestazione deve essere limitata solo ai casi di effettiva necessita'.
Non e' noto neppure se il prodotto viene escreto col latte materno e non se ne conosce la sicurezza allorche' venga somministrato a bambini di eta' inferiore a 4 anni.
Come nel caso di tutti i preparati contenenti benzalconio cloruro, i pazienti non devono usare lenti a contatto morbide durante il trattamento.

Informazioni per il paziente
Il prodotto deve essere conservato ad una temperatura inferiore a 30 °ree;C e protetto dalla luce diretta del sole. Una volta aperto, il contenuto del flacone non va utilizzato per piu' di un mese.
Come per gli altri prodotti oftalmici contenenti benzalconio cloruro, e' consigliato ai pazienti di non portare lenti a contatto morbide durante il trattamento.
Non esistono controindicazioni relativamente alla guida e all'uso di macchine. Il farmaco deve essere somministrato ad intervalli regolari, senza eccedere le dosi consigliate.

Farmacocinetica
Il sodio cromoglicato e' scarsamente assorbito dopo somministrazione topica oculare e non provoca irritazioni o lesioni a carico della congiuntiva e della cornea.
Piccolissime tracce (meno dello 0,01%) della dose somministrata penetrano nell'umore acqueo e la clearance dalla camera anteriore e' completa entro 24 ore dall'ultima somministrazione.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. La dose consigliata e' pari a 1-2 gocce di collirio in ciascun occhio per 4 volte al giorno. La riduzione dei sintomi e' di solito evidente dopo pochi giorni dall'inizio della terapia, ma la durata del trattamento deve essere di almeno 6 settimane.

Specialita'
Cromantal collirio (Nuovo Cons. Sanit. Naz.) COLLIRIO: Cromoglicato disodico 2%.
Lomudal collirio (Fisons Italchimici) COLLIRIO: Cromoglicato sodico 4%.
Sificrom (Sifi) COLLIRIO: Cromoglicato sodico 4%.

ACIDO SPAGLUMICO
L'acido spaglumico e' un dipeptide formato da due aminoacidi: l'acido L-glutammico e l'acido N-acetil-L-aspartico, composto di due isomeri, alfa e beta, presenti rispettivamente nelle proporzioni del 65% e del 35%.

Meccanismo di azione
Il sale sodico dell'acido spaglumico presenta meccanismi d'azione antiallergici fra loro sinergici. Infatti tale farmaco inibisce la degranulazione mastocitaria, antagonizza la liberazione di leucotrieni e blocca l'attivazione del complemento e la conseguente formazione delle anafilotossine C3a e C5a. Il triplice meccanismo di azione dell'acido spaglumico permette di espletare un'azione mirata sui principali meccanismi patogenetici delle sindromi allergiche, evitando, in tal modo, la possibilita' di amplificare il processo infiammatorio della congiuntiva e la conseguente cronicizzazione del quadro clinico.

Indicazioni
Congiuntiviti e cheratocongiuntiviti di natura allergica, acute e croniche. Congiuntiviti primaverili.

Controindicazioni
Non esistono controindicazioni specifiche. Non deve essere usato nei pazienti con ipersensibilita' all'acido spaglumico o agli altri componenti il collirio.

Effetti indesiderati
Raramente puo' dare origine a fenomeni di ipersensibilita', ma di solito e' ben tollerato.

Interazioni con altri farmaci
Non si conoscono attualmente particolari interazioni o incompatibilita' con altri farmaci.

Precauzioni
Dagli studi effettuati su animali non e' risultato alcun effetto tossico esercitato dall'acido spaglumico sul prodotto del concepimento. In ogni caso la somministrazione durante i primi 3 mesi di gravidanza e durante l'allattamento, deve essere limitata solo a situazioni di effettiva necessita'. Come nel caso di tutti i preparati contenenti benzalconio cloruro, i pazienti non devono usare lenti a contatto morbide durante il trattamento.

Informazioni per il paziente
Il prodotto deve essere conservato ad una temperatura inferiore a 30 gradi centigradi. Una volta aperto, il contenuto del flacone non va conservato per piu' di un mese.
Come per gli altri prodotti oftalmici contenenti benzalconio cloruro, e' consigliato ai pazienti di non portare lenti a contatto morbide durante il trattamento.
Non esistono controindicazioni sulla guida e sull'uso di macchine.

Farmacocinetica
Studi di farmacocinetica hanno evidenziato che, dopo instillazione topica, l'acido spaglumico non viene assorbito a livello sistemico. La concentrazione massima del farmaco, a livello congiuntivale, si realizza entro i primi 30 minuti e decresce progressivamente nelle ore successive. I livelli riscontrati nell'umore acqueo sono risultati insignificanti.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. La dose consigliata e' pari a 1-2 gocce di collirio in ciascun occhio per 4 volte al giorno. Nelle forme stagionali si consiglia di iniziare la terapia qualche giorno prima della comparsa dei sintomi e proseguire il trattamento, sotto controllo medico, nelle settimane successive.

Specialita'
Naaxia (Ciba Vision) COLLIRIO: Acido spaglumico (sale sodico) 4,9%.

LODOXAMIDE TROMETAMOLO
La lodoxamide trometamolo non e' correlabile strutturalmente a nessuno dei prodotti attualmente reperibili sul mercato, sebbene possegga una struttura molecolare simmetrica, simile a quella dell'acido cromo-2-carbossilico del disodio cromoglicato.

Meccanismo di azione
Lodoxamide trometamolo e' una sostanza antiallergica che negli studi preclinici e' risultata 100 volte piu' potente in vitro e fino a 5000 volte piu' potente in vivo del sodio cromoglicato. Tale farmacoagisce con un duplice meccanismo: infatti inibisce sia la degranulazione delle mastcellule sia il movimento degli eosinofili. La degranulazione delle mastcellule e' responsabile della comune sintomatologia allergica (prurito, lacrimazione, rossore congiuntivale) mentre gli eosinofili sono responsabili dell'aggravamento e dell cronicizzazione dei segni clinici, favorendo l'insorgere di lesioni tissutali.
Nell'uso prolungato non sono stati segnalati segni di tachifilassi (perdita di effetto a causa dell'uso prolungato del farmaco).

Indicazioni
Congiuntivite atopica, congiuntivite papillare gigante, congiuntivite primaverile diagnosticata clinicamente.

Controindicazioni
Accertata ipersensibilita' ad uno dei componenti. Il prodotto e' inoltre controindicato nei pazienti affetti da glaucoma o ipertensione oculare.

Effetti indesiderati
Raramente e' stata riportata una leggera e transitoria sensazione di disagio in seguito ad instillazione, manifestatasi come bruciore, prurito o lacrimazione.

Interazioni con altri farmaci
Non si conoscono attualmente particolari interazioni o incompatibilita' con altri farmaci.

Precauzioni
Dagli studi effettuati su animali non e' risultato alcun effetto tossico esercitato dalla lodoxamide sul prodotto del concepimento. In ogni caso la somministrazione durante i primi 3 mesi di gravidanza e durante l'allattamento, deve essere limitata solo a situazioni di effettiva necessita'. Come nel caso di tutti i preparati contenenti benzalconio cloruro, i pazienti non devono usare lenti a contatto morbide durante il trattamento.
Non sono noti casi di sovradosaggio: tuttavia, nel caso questo dovesse accadere, lavare accuratamente l'occhio con acqua corrente.

Informazioni per il paziente
Come per gli altri prodotti oftalmici contenenti benzalconio cloruro, e' consigliato ai pazienti di non portare lenti a contatto morbide durante il trattamento. Le lenti possono essere riapplicate poche ore dopo la fine del trattamento.
Non esistono controindicazioni sulla guida e sull'uso di macchine.

Farmacocinetica
Studi di farmacocinetica hanno evidenziato che, dopo instillazione topica, la concentrazione massima del farmaco, a livello congiuntivale, si realizza entro i primi 30 minuti e decresce progressivamente nelle ore successive. I livelli riscontrati nell'umore acqueo sono molto bassi.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. La dose consigliata e' pari a 1-2 gocce di collirio in ciascun occhio per 4 volte al giorno ad intervalli regolari. I miglioramenti dei segni e dei sintomi in risposta alla terapia con lodoxamide sono generalmente evidenti entro pochi giorni dall'inizio della terapia anche se in qualche caso puo' essere necessario un trattamento piu' lungo.
Conservare a temperatura ambiente e fuori della portata dei bambini.

Specialita'
Alomide (Alcon) COLLIRIO: Lodoxamide trometamolo 0,1%.

ANTISTAMINICI

Non sono in commercio in Italia preparati ad uso topico contenenti solo antistaminici. Le associazioni sono riportate in seguito.

Gli agenti decongestionanti sono di solito degli agonisti adrenergici che possono essere utilmente impiegati per ridurre i sintomi degli stati infiammatori congiuntivali. Tali farmaci esplicano il loro effetto pochi minuti dopo l'instillazione in quanto determinano la contrazione delle cellule muscolari lisce dei vasi sanguigni congiuntivali.
Se l'effetto vasocostrittore non e' evidente dopo 2 giorni di terapia si deve sospettare che, alla base dell'arrossamento oculare, ci sia una malattia di una certa rilevanza clinica.

Meccanismo di azione
I farmaci di questo gruppo agiscono stimolando i recettori alfa del sistema adrenergico. La stimolazione delle cellule muscolari lisce dei vasi congiuntivali determina vasocostrizione con conseguente riduzione del rossore e dei fenomeni essudativi.

Indicazioni
Stati irritativi e congestizi della congiuntiva. Congiuntiviti di natura allergica, eventualmente in associazione ad altri farmaci.

Controindicazioni
Ipersensibilita' verso i componenti della formulazione. La fenilefrina e' controindicata nel glaucoma ad angolo chiuso.

Effetti indesiderati
Reazioni allergiche. Transitorio bruciore dopo l'instillazione. In alcuni casi (specie dopo uso di fenilefrina) si puo' verificare dilatazione pupillare con aumento del tono oculare. In pochissimi casi e' insorta, in pazienti afachici, una maculopatia con scotoma centrale. L'epinefrina puo' determinare la formazione di depositi melanici a livello corneo-congiuntivale; la fenilefrina puo' determinare miosi per effetto rebound al termine dell'azione farmacologica; la nafazolina puo' determinare l'insorgenza di una cheratite puntata e l'aumento della lacrimazione.
A livello sistemico possono manifestarsi cefalea, vertigini, sudorazione, ipereccitabilita', sonnolenza, debolezza. In rare circostanze possono verificarsi aumento della pressione arteriosa sistemica, aritmie cardiache e iperglicemia.

Interazioni con altri farmaci
Effetti collaterali sistemici possono insorgere con maggiore frequenza in pazienti in terapia con beta bloccanti.
Gli anestetici locali aumentano la penetrazione di questi farmaci attraverso la cornea.
Usare con cautela gli anestetici, come ciclopropano o alotano, che sensibilizzano il miocardio alle catecolamine.
Nei pazienti in terapia con inibitori delle monoaminossidasi (tranilcipromina, fenelzina, pargilina) possono verificarsi attacchi ipertensivi acuti.

Precauzioni
Somministrare con cautela in pazienti con ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete, ipertiroidismo, asma cronico o in terapia con inibitori delle monoaminossidasi.
Prima di essere sottoposti ad anestesia generale sospendere l'uso di questi farmaci. I prodotti contenenti cloruro di benzalconio non devono essere usati dai pazienti portatori di lenti a contatto morbide.
In gravidanza, durante l'allattamento, nei bambini di eta' inferiore ai 3 anni e negli anziani usare solo in caso di effettiva necessita'.

Informazioni per il paziente
Interrompere l'uso e consultare il medico se non si ottengono risultati dopo 48 ore dall'inizio del trattamento o se compaiono effetti collaterali. Non utilizzare lenti a contatto durante il trattamento.
La fenilefrina, a causa del possibile effetto midriatico, puo' determinare annebbiamento del visus e fotofobia.
I pazienti allergici ai conservanti possono utilizzare i colliri monodose. I prodotti non devono essere usati oltre 30 giorni dopo la prima apertura del contenitore. I colliri monodose devono essere usati entro 12 ore dall'apertura. Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi.

FENILEFRINA
La fenilefrina e' un'amina sintetica simile strutturalmente all'epinefrina. Essa causa vasocostrizione gia' alla concentrazione dello 0,12% o dello 0,125%; a concentrazioni piu' elevate e' usata come midriatico. Potendo pero' esistere un rischio potenziale di midriasi anche alle basse concentrazioni impiegate, la fenilefrina e' controindicata in occhi predisposti ad attacchi di glaucoma ad angolo chiuso. Un uso prolungato eccessivamente puo' comportare iperemia congiuntivale per effetto rebound.
Oltre che per la sua azione vasocostrittrice puo' essere impiegata per impedire l'aggravarsi degli stati irritativi oculari o per alleviare i sintomi da secchezza oculare.

Farmacocinetica
In relazione alle basse concentrazioni usate, i livelli del farmaco in camera anteriore sono di solito irrilevanti. In caso di alterazioni a carico dell'epitelio corneale in passaggio attraverso la cornea puo' essere maggiore e puo' comparire midriasi.
L'effetto della fenilefrina puo' essere ridotto in seguito a ossidazione del prodotto, per cui deve essere ridotta al minimo l'esposizione all'aria, alla luce o al calore. Per prolungare l'emivita del farmaco vengono di solito aggiunti alla formulazione degli agenti antiossidanti come il sodio bisolfito.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. La posologia consigliata e' di 1-2 gocce al giorno nel sacco congiuntivale per 2-3 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Optistin (Allergan) COLLIRIO: Fenilefrina cloridrato 0,12%.
Visadron-Fher (Boehringer Ingel. Italia) COLLIRIO: Fenilefrina cloridrato 0,125%.

DERIVATI IMIDAZOLICI

I derivati dell'imidazolo (nafazolina, tetraidrozolina, ossimetazolina) differiscono strutturalmente dalla fenilefrina per la sostituzione di un anello benzenico con un anello insaturo.
Le concentrazioni abitualmente impiegate per ottenere vasocostrizione non modificano le dimensioni della pupilla e la pressione intraoculare. I derivati dell'imidazolo non si diversificano in maniera significativa fra loro riguardo alla capacita' di ridurre lo stato di congestione oculare. Dopo somministrazione topica l'effetto decongestionante si verifica nel giro di pochi minuti e puo' durare diverse ore.
Questi agenti farmacologici sono in genere piu' stabili in soluzione rispetto alla fenilefrina e hanno una durata di azione e un'emivita piu' lunghe. Possono causare bruciore subito dopo l'instillazione.

NAFAZOLINA
La nafazolina e' indicata soprattutto in caso di arrossamento oculare di lieve entita' e in caso di bruciore oculare.

Farmacocinetica
L'effetto vasocostrittore si verifica nel giro di 60 secondi e dura per circa 4 ore. E' riportata in letteratura la possibilita' di un minimo grado di assorbimento sistemico del farmaco dopo somministrazione topica.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce nel fornice congiuntivale ogni 4-6 ore. Conservare al riparo dalla luce e da fonti di calore. La temperatura ideale di conservazione e' compresa fra 15 e 30 gradi centigradi.
Bagno oculare. Si consigliano da 1 a 3 bagni oculari durante la giornata. Utile soprattutto in caso di secrezione abbondante.

Specialita'
Collirio Alfa (Bracco) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,08% BAGNO OCULARE: Nafazolina nitrato 0,013%.
Imidazyl (Allergan) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,1%.
Imizol (Farmigea) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,1%.
Iridina due (Montefarmaco) COLLIRIO: Nafazolina cloridrato 0,05%.
Nafazolina nitrato (Zeta) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,025%.
Nafazolina nitrato Fn (Formulario nazionale) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,05%.
Naftazolina (Bruschettini) COLLIRIO: Nafazolina cloridrato 0,1%.
Virginiana gocce verdi (Kelemata) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,02%.

OSSIMETAZOLINA
Per il suo effetto vasocostrittore trova indicazione essenzialmente nel trattamento sintomatico delle congiuntiviti non infettive e nei fenomeni di congestione oculare.

Farmacocinetica
L'effetto vasocostrittore si verifica entro 1-2 minuti. L'assorbimento sistemico e' pressoche' nullo in relazione alle basse dosi somministrate.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce nell'occhio interessato ogni 6 ore. Non somministrare a bambini di eta' inferiore a 4 anni.
Conservare a temperatura ambiente lontano da fonti di calore.

Specialita'
Oxilin (Allergan) COLLIRIO: Ossimetazolina cloridrato 0,025%.

TETRIZOLINA (TETRAIDROZOLINA)
E' utilizzata come decongestionante e in caso di secchezza oculare conseguente a prolungata esposizione al vento o alla luce.

Farmacocinetica
L'azione vasocostrittrice della tetrizolina si manifesta molto rapidamente. Dopo somministrazione topica il riassorbimento sistemico e' estremamente basso.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce del preparato fino ad un massimo di 4 volte al giorno.
Conservare a temperatura compresa fra 15 e 30 gradi centigradi.

Specialita'
Demetil (Farmila) COLLIRIO: Tetraidrozolina cloridrato 0,1%.
Octilia (Sifi) COLLIRIO: Tetrizolina cloridrato 0,05%.
Stilla (Angelini) COLLIRIO: Tetrizolina cloridrato 0,05%.
Visine (Pfizer) COLLIRIO: Tetrizolina cloridrato 0,05%.
Visustrin (Merck) COLLIRIO: Tetrizolina cloridrato 0,1%.

PRODOTTI DECONGESTIONANTI IN ASSOCIAZIONE

In aggiunta alle sostanze vasocostrittrici, i colliri decongestionanti oculari possono anche contenere antibiotici, stabilizzanti le mastcellule, anestetici, antistaminici, sostanze aumentanti la viscosita', cortisonici e astringenti. In relazione alla possibilita' che le sostanze conservanti possono favorire l'insorgenza di reazioni allergiche in molti pazienti, sono state formulati dei colliri monodose senza conservanti.

VASOCOSTRITTORI + CROMOGLICATO DI SODIO
Indicati nel trattamento delle congiuntiviti primaverili e di altre congiuntiviti allergiche.

Farmacocinetica
Vedi monografie dei singoli principi attivi.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Si consiglia l'instillazione di 1-2 gocce nel fornice inferiore per 4 volte al giorno.

Specialita'
Cromozil (Allergan) COLLIRIO: Tetrizolina cloridrato 0,05% + cromoglicato di sodio 4%.

ANTISTAMINICI + VASOCOSTRITTORI

Considerato che le reazioni di ipersensibilita' di tipo I sono causate dal rilascio di istamina ad opera delle mastcellule, gli antistaminici possono contribuire a ridurre i sintomi delle reazioni allergiche.
I farmaci inattivanti l'istamina sono di solito commercializzati in associazione con decongestionanti e possono essere somministrati topicamente o oralmente, in relazione al grado delle manifestazioni cliniche. In caso di gravi stati infiammatori puo' essere indicata la somministrazione topica e/o sistemica di steroidi.
I farmaci antistaminici sono abitualmente classificati in base al tipo di recettori (H1, H2 e H3) che essi sono in grado di bloccare. In Italia gli antistaminici sono in commercio solo in associazione con altri principi attivi. In particolare sono commercializzati prodotti contenenti tre diversi tipi di bloccanti i recettori H1: la feniramina maleato, l'antazolina fosfato e la clorfenamina.
Il meccanismo di azione di questi farmaci e' da mettere in relazione al blocco reversibile dei recettori istaminici: gli antistaminici non prevengono infatti il rilascio di istamina ad opera delle cellule infiammatorie. Tramite il blocco dei recettori H1 riducono tuttavia il prurito, l'edema e il rossore. Inoltre, agendo a livello delle terminazioni nervose, hanno anche un lieve effetto anestetico locale. Alcuni di questi farmaci inibiscono anche i recettori della serotonina che e' sovente responsabile della fenomenologia locale (bruciore, dolore, ecc.).

Indicazioni
L'associazione di antistaminici e decongestionanti trova indicazione nel trattamento degli stati allergici ed infiammatori della congiuntiva accompagnati da fotofobia, lacrimazione, sensazione di corpo estraneo e dolore.
Quando somministrati topicamente, gli antistaminici sono pressoche' inefficaci come antagonisti dell'istamina: ogni eventuale miglioramento della sintomatologia viene solitamente attribuito alla loro azione anestetica locale e alla vasocostrizione operata dal farmaco decongestionante aggiunto.

Controindicazioni
Ipersensibilita' verso qualsiasi componente dei preparati in commercio. Controindicati nei pazienti con glaucoma ad angolo stretto. Somministrare con cautela a pazienti con ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete, ipertiroidismo, asma cronico ed in terapia con inibitori delle monoaminossidasi.
Controindicati nei bambini sotto i 3 anni di eta'.

Effetti indesiderati
In rari casi puo' transitoriamente verificarsi dilatazione della pupilla e incremento della pressione endoculare. Gli antistaminici possono determinare eczema da contatto dopo applicazione locale.
Con l'uso topico ed ai dosaggi terapeutici consigliati gli effetti sistemici sono molto rari. Possono comunque insorgere ipertensione, disturbi cardiaci, iperglicemia, nausea e cefalea.

Interazioni con altri farmaci
Possibili attacchi ipertensivi nei pazienti in terapia con inibitori delle monoaminossidasi (pargilina, tranilcipromina, fenelzina).

Precauzioni
Nel caso in cui il paziente debba essere operato in anestesia generale, sospendere l'uso dei prodotti contenenti vasocostrittori.
Usare con cautela durante la gravidanza e l'allattamento.

Informazioni per il paziente
Se questi prodotti vengono usati per periodi eccessivamente lunghi possono determinare effetti tossici.
Le confezioni aperte devono essere utilizzate entro 30 giorni. Le formulazioni monodose devono essere utilizzate entro 12 ore dall'apertura.
In caso di comparsa di disturbi locali e/o sistemici consultare immediatamente il medico.

Per ulteriori informazioni vedi monografie relative a farmaci decongestionanti.

Specialita'
Collirio Alfa antistaminico (Bracco) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,08% + tonzilamina cloridrato 0,1%.
Imidazyl antistaminico (Allergan) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,1% + tonzilamina cloridrato 0,1%.
Ischemol A (Farmila) COLLIRIO: Tetraidrozolina 0,05% + cloroprofenpiridamina maleato 0,1%.
Tetramil (Farmigea) COLLIRIO: Tetrizolina cloridrato 0,05% + feniramina maleato 0,3%.

SIMPATICOMIMETICI IN ASSOCIAZIONE CON ALTRI FARMACI

In questo paragrafo sono riportati, in tabella, i preparati in commercio contenenti simpaticomimetici in associazione con astringenti, anestetici, antistaminici e decongestionanti.

Indicazioni
Queste associazioni sono indicate nelle congiuntiviti primaverili, angolari, semplici, nelle blefarocongiuntiviti, nelle episcleriti reumatiche. Sono inoltre utili in tutti gli stati di arrossamento, lacrimazione, bruciore e prurito degli occhi causati da fenomeni irritativi (eccessiva esposizione a polvere, fumo, raggi solari, ecc.).

Specialita'
Citroftalmina V.C. (Sifi) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,1% + procaina cloridrato 0,1% + zinco p-fenolsulfonato 0,4%.
Fotofil (Intes) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,1% + actinoquinolo 0,3% + acido paraminobenzoico sale sodico 5%.
Indaco (CibaVision) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,05% + zinco solfato 0,2%.
Lucisan (Formenti) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,011% + estratto di Hamamelis Virgiliana 12,5% + acido borico 1,08% + sodio borato 0,215%.
Oftalmil (Bruschettini) COLLIRIO: Nafazolina cloridrato 0,016% + zinco solfofenato 0,02%.
Oftalzina (Sit) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,02% + cloro-butanolo 0,1% + procaina cloridrato 0,1%.
Zincoimidazyl (Allergan) COLLIRIO: Nafazolina 0,5% + antazolina 0,025% + solfato di zinco 1% + procaina cloridrato 0,5%.
Zinc-Imizol (Farmigea) COLLIRIO: Nafazolina nitrato 0,07% + zinco solfato 1%.

CROMOGLICATO BISODICO + CLORFENAMINA
Questa associazione e' indicata nel trattamento delle congiuntiviti di natura tossica, allergiche e primaverili, ad andamento subacuto e cronico.
L'applicazione topica inibisce la degranulazione delle mastcellule (cromoglicato) e permette il controllo della sintomatologia pruriginosa senza provocare iperemia o alterazioni a carico di congiuntiva e cornea (clorfenamina).

Farmacocinetica
Il sodio cromoglicato e' scarsamente assorbito dopo somministrazione topica oculare e non provoca irritazioni o lesioni a carico della congiuntiva e della cornea.
Anche l'assorbimento locale e sistemico della clorfenamina e' pressoche' irrilevante.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce nel fornice congiuntivale per 4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Visuglican (Merck) COLLIRIO: Cromoglicato bisodico 4% + clorfenamina 0,2%.

Per altre associazioni dei farmaci decongestionanti vedi in altri capitoli.

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Coloranti oftalmici

Indice

Introduzione
Fluoresceina
Rosa Bengala
Verde Indocianina

Introduzione
I coloranti sono un gruppo di sostanze impiegate in oftalmologia a fini diagnostici. La colorazione vitale con fluoresceina sodica o rosa bengala e' usata abitualmente nella diagnosi delle patologie corneali e congiuntivali. Questi due coloranti hanno una struttura simile anche se le indicazioni per l'uso e le modalita' di utilizzazione sono differenti.
La fluoresceina e' correntemente usata per dimostrare i difetti dell'epitelio corneale ed emette una luce verde quando e' illuminata con un filtro cobalto. Aree di lesione dell'epitelio corneale o congiuntivale presenteranno una captazione della fluoresceina apparendo di colore verde brillante. In contrasto, la colorazione con rosa bengala evidenziera' le cellule epiteliali morte o degenerate della cornea e della congiuntiva (incluso il nucleo e la parete cellulare). Puo' anche colorare il muco del film lacrimale precorneale ed e' particolarmente utile nella diagnosi e nella valutazione della cheratocongiuntivite secca. E' evidente infatti la correlazione fra intensita' della colorazione e gravita' della alterazioni a carico delle cellule.
Fra i fattori che possono interferire con la fluorescenza della fluoresceina sodica troviamo la concentrazione, il pH della soluzione, la presenza di altre sostanze e la lunghezza d'onda della luce eccitante. A pH 8 la fluoresceina raggiunge la sua massima intensita'.
Per uso topico la fluoresceina e il rosa bengala sono disponibili in soluzione o sotto forma di piccole striscette di carta imbevute della sostanza. Essendo le soluzioni dei coloranti suscettibili di contaminazione da parte di microrganismi, sono disponibili formulazioni monodose o multidose con agenti conservanti.
La fluoresceina sodica e' ampiamente utilizzata anche per via endovenosa per ricercare le anormalita' vascolari del fondo dell'occhio. Dopo iniezione in una vena antecubitale dell'avambraccio il colorante compare a livello dell'arteria centrale retinica nel giro di pochi secondi. Con l'angiografia puo' essere valutata l'integrita' delle strutture retiniche e coroideali e il tempo di circolazione braccio-retina.
L'uso topico della fluoresceina e del rosa bengala e' associato ad effetti collaterali pressoche' nulli (tranne un lieve bruciore conseguente alla somministrazione di rosa bengala). Nel caso di somministrazione endovena della fluoresceina l'effetto piu' comune e' la nausea.
Il verde di indiocianina e' un colorante, non ancora commercializzato nel nostro paese ma gia' utilizzato in molte cliniche oculistiche, particolarmente utile per visualizzare i vasi coroideali tramite esame angiografico.
Non sono stati segnalati effetti tossici in seguito all'uso di verde di indocianina allorche' vengono seguite le istruzioni del produttore.

FLUORESCEINA
La fluoresceina e' un colorante vitale che appare di colore giallo verde quando e' disciolto nel film lacrimale. Allorche' e' illuminato con un filtro cobalto il colorante emette una intensa fluorescenza verde.
Dal punto di vista chimico la fluoresceina sodica e' un colorante acido di derivazione xantinica. Ha la caratteristica di colorare i tessuti disepitelizzati: aree di lesione dell'epitelio corneale o congiuntivale mostreranno una captazione della fluoresceina ed appariranno di colore verde brillante. Questa colorazione positiva con fluoresceina aiuta ad identificare presenza ed estensione del danno epiteliale.
Se il colorante viene iniettato si diffonde rapidamente in tutti i vasi che rivelano la sua presenza assumendo una intensa colorazione giallo-verde.

Indicazioni
La colorazione con fluoresceina sodica tramite instillazione nel fornice congiuntivale viene eseguita allorche' si sospetti un danno epiteliale: in seguito a un trauma corneale o congiuntivale, alla rimozione di lenti a contatto, ad un esame gonioscopico o alla rimozione di un corpo estraneo. viene usata inoltre per valutare il coinvolgimento corneale secondario a malattie di congiuntiva (specie infezioni herpetiche), palpebre, ciglia o apparato lacrimale.
La somministrazione locale e' inoltre indicata per evidenziare l'esatta misura e il posizionamento delle lenti a contatto rigide gas-permeabili, nell'esecuzione del test di Seidel, nella valutazione della funzionalita' delle vie lacrimali (test di Johnson) e della stabilita' del film lacrimale (tempo di rottura del film lacrimale). E' fondamentale per l'esecuzione della tonometria ad applanazione.
L'iniezione endovena della fluoresceina consente la valutazione corretta del circolo artero-venoso del sistema vascolare coroido-retinico ed e' indicata in particolare nell'accertamento di una retinopatia diabetica e nel visualizzare un'occlusione o un'obliterazione di vasi retinici, malformazioni vascolari, neovascolarizzazioni, difetti dell'epitelio pigmentato, modifiche della permeabilita' vascolare, tumori oculari. E' inoltre utile per valutare la vascolarizzazione iridea, per gli studi sul deflusso dell'umor acqueo, per la misura del tempo di circolazione braccio-retina.

Controindicazioni
Ipersensibilita' alla fluoresceina sodica.
Controindicato in pazienti portatori di lenti a contatto morbide in quando si puo' verificare una colorazione delle stesse.

Effetti indesiderati
La fluoresceina e' scarsamente tossica e priva di effetti collaterali quando somministrata per via locale. Per via endovenosa puo' causare nausea, reazioni febbrili, mal di testa ipotensione e, molto raramente, arresto cardiaco, shock, convulsioni orticaria ed altre manifestazioni allergiche. Occasionalmente sono stati segnalati prurito, broncospasmo, dispnea, edema angioneurotico e vertigini.
Dopo iniezione endovena si verifica una colorazione giallastra della cute che scompare dopo 6-12 ore e una intensa fluorescenza delle urine che si esaurisce dopo 24-36 ore.
Lo stravaso del colorante nella sede di iniezione puo' causare dolore intenso.

Interazioni con altri farmaci
Gli anestetici locali riducono la fluorescenza della fluoresceina in quanto, avendo pH acido, sono in grado di interferire con questa.

Precauzioni
Somministrare con cautela a pazienti con storia di ipersensibilita', allergie o asma.
La presenza di fluoresceina nelle urine puo' dare una falsa positivita' nella ricerca della glicosuria con il test di Benedict per 4-5 giorni dopo la somministrazione del colorante.
Le soluzioni di fluoresceina possono essere facilmente contaminate da ceppi di Pseudomonas Aeruginosa.
Fare attenzione ad evitare lo stravaso del colorante durante l'iniezione in quanto puo' causare un intenso dolore.
Non usare fluoresceina topica nei portatori di lenti a a contatto morbide. Utilizzare solo in caso di necessita' in gravidanza (specialmente nel primo trimestre), durante l'allattamento e nei bambini piccoli.

Informazioni per il paziente
La fluoresceina non deve essere utilizzata nei portatori di lenti a contatto morbide. Allorche' cio' si verifichi, lavare accuratamente l'occhio con soluzione fisiologica e attendere circa 1 ora prima di indossare le lenti. La colorazione giallastra degli occhi scompare nel giro di pochi minuti.
In seguito ad iniezione endovena si verivica una colorazione giallastra della cute per 6-12 ore e delle urine per 24-36 ore.

Farmacocinetica
Dopo instillazione topica la maggior parte della fluoresceina viene drenata attraverso le vie lacrimali ed eliminata, dopo assorbimento intestinale, attraverso il rene. L'eliminazione del colorante dal tessuto oculare avviene in media in 30-60 minuti. In caso di estese perdite di epitelio corneale la fluoresceina puo' penetrare in camera anteriore ed essere visibile alla lampada a fessura come un luce verde.
Dopo iniezione endovena la fluorescenza compare a livello dell'arteria centrale della retina nel giro di 9-20 secondi (in relazione alla gittata sistolica e alla frequenza cardiaca). L'escrezione avviene essenzialmente per via renale.

Uso topico
Strip e soluzione. Per individuere difetti epiteliali mettere in contatto uno strip di fluoresceina (meglio se bagnato con soluzione fisiologica sterile) con la congiuntiva o instillare una goccia di fluoresceina 0,5-2% nel sacco congiuntivale. L'eccesso di colorante deve essere rimosso con soluzione fisiologica. Usare un filtro blu cobalto per l'osservazione.
Per accertare eventuali perdite di umore acqueo dopo interventi chirurgici instillare una goccia della soluzione 2% o strusciare uno strip di fluoresceina sulla congiuntiva; e' importante praticare quindi, durante l'osservazione alla lampada a fessura, una lieve pressione sull'occhio.
Per valutare la pervieta' delle vie lacrimali e' opportuno che il paziente apra e chiuda le palpebre piu' volte dopo che il colorante e' stato somministrato. Dopo 5 minuti inserire un tamponcino di cotone (inumidito con anestetico) sotto il turbinato inferiore ed osservare se si e' colorato o meno.
In tonometria si usa, previa somministrazione di anestetico locale, una soluzione 0,25% o uno strip di fluioresceina strusciato a livello del fornice inferiore, dopodiche' si effettua immediatamente l'esame tonometrico.
Per l'applicazione di lenti a contatto rigide vengono fatte indossare le lenti dopodiche' si struscia la congiuntiva superiore con uno strip di fluoresceina bagnato o si instilla 1 goccia della soluzione 2%. Si ordina quindi al paziente di chiudere le palpebre ripetutamente e quindi, con flitro blu cobalto, vedere le aree della lente a contatto con la cornea (che appaiono nere) e quelle che non lo sono (che appaiono verdi).

Uso endovenoso
Fiale iniettabili. Per ottenere immagini di buona qualita' la pupilla deve essere dilatata e i mezzi diottrici devono essere trasparenti.
Negli adulti si iniettano rapidamente in una vena antecubitale dell'avambraccio, 5 ml di fluoresceina in soluzione al 10%, anche se alcuni autori preferiscono iniettare 3 ml al 25% specie in presenza di opacita' dei mezzi diottrici.
Il colorante deve comparire nell'arteria retinica centrale entro 9-15 secondi dall'iniezione.
Nei pazienti in cui non e' possible effettuare l'iniezione endovena, puo' essere somministrato 1 g di fluoresceina per os. In questo caso sono necessari circa 15 minuti affinche' sia visibile la fluorescenza del fondo e inoltre si perdono le fasi precoci dell'angiogramma.
Nei bambini la dose consigliata e' pari a 7,5 mg/kg.
Il prodotto deve essere conservato a temperatura ambiente e non deve essere usato se sono presenti precipitati nella soluzione.

ROSA BENGALA
Il rosa bengala e' un colorante vitale che presenta una particolare affinita' per le cellule epiteliali corneali e congiuntivali morte o in fase di degenerazione. Dal punto di vista chimico e' un derivato iodico della fluoresceina. Il rosa bengala colora anche il muco e, a differenza della fluoresceina, non colora le aree con difetti epiteliali.
Quando l'occhio colorato con rosa bengala viene osservato alla lampada a fessura, le zone devitalizzate appaiono come piccoli punti rosa. In talune circostanze puo' essere opportuno utilizzare un filtro verde che conferisce alla colorazione una tonalita' bluastra.

Indicazioni
Viene usato per evidenziare il danno epiteliale in varie malattie della congiuntiva e della cornea. E' particolarmente utile per la diagnosi di cheratocongiuntivite secca, del carcinoma a cellule squamose, di cheratiti, nella ricerca di corpi estranei corneo-congiuntivali e per la fine differenziazione dei margini delle ulcere corneali.

Controindicazioni
Ipersensibilita' al rosa bengala o agli altri costituenti il preparato.

Effetti indesiderati
Bruciore dopo l'instillazione, colorazione della cute nelle zone adiacenti l'orbita. Raramente possono comparire fenomeni allergici.

Interazioni con altri farmaci
Non sono conosciute interazioni per l'uso previsto di questo colorante.

Precauzioni
Nei portatori di lenti a contatto morbide gli occhi devono essere accuratamente lavati con soluzione fisiologica e, prima di indossare le lenti, bisogna far passare almeno 60 minuti per evitare l'assorbimento del colorante ad opera delle lenti medesime.
Prestare attenzione nell'evitare che il colorante venga a contatto con i vestiti.

Informazioni per il paziente
Il rosa bengala puo' causare un'intenso bruciore dopo l'instillazione e nelle ore successive.

Farmacocinetica
Il rosa bengala non passa attraverso gli spazi intercellulari e non penetra in camera anteriore. Viene eliminato attraverso le vie lacrimali.

Forme farmaceutiche e posologia
Soluzione. Instillare 1-2 gocce nel sacco congiuntivale prima di effettuare l'esame alla lampada a fessura.
Strip. Dopo avere inumidito lo strip con soluzione fisiologica strusciarlo delicatamente sulla congiuntiva del fornice inferiore e fare ammiccare il paziente piu' volte.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Minims di Rosa bengala (Smith & Nephew) SOLUZIONE: Rosa bengala 1%.

VERDE INDOCIANINA
Il verde indocianina e' un colorante solubile in acqua con un picco spettrale di assorbimento compreso fra 800 e 850 nm dove la trasmissione dell'energia radiante da parte dell'epitelio pigmentato e' maggiore. Usando appropriati filtri consente di ottenere immagini fluoroangiografiche di notevole qualita'. Dopo iniezione endovena il verde di indocianina si lega rapidamente alle plasmaproteine ed in particolare all'albumina (95%). Tale colorante presenta una circolazione extraepatica o enteroepatica significativa.
Viene escreto pressoche' completamente attraverso la bile: per questo e' ampiamente utilizzato per lo studio della funzionalita' epatica.

Indicazioni
Angiografia del fondo oculare.

Controindicazioni
Ipersensibilita' al verde di indocianina.

Effetti indesiderati
In relazione al fatto che i preparati a base di verde di indocianina contengono ioduro di sodio possono, anche se raramente, verificarsi delle rezioni allergiche dopo iniezione del colorante.

Interazioni con altri farmaci
I preparati a base di eparina contenenti sodio bisolfito riducono il picco di assorbimento del verde di indocianina nel sangue.

Precauzioni
Usare con cautela in soggetti con anamnesi di allergia allo iodio. In gravidanza e durante l'allattamento deve essere usato solo in caso di assoluta necessita'.
Il verde di indocianina e' instabile in soluzione acquosa e deve essere usato entro 10 ore dalla preparazione della soluzione. Durante la preparazione prestare particolare attenzione ad evitare contaminazioni del prodotto.
Per costituire la soluzione utilizzare l'apposito solvente fornito nella confezione in quanto sono state segnalate incompatibilita' con altre soluzioni per preparazioni iniettabili.
In caso di insorgenza di allergia utilizzare epinefrina, antistaminici e corticosteroidi.
Non sono stati segnalati segni e sintomi di sovradosaggio.

Farmacocinetica
Dopo iniezione endovena il farmaco si lega per il 98% alle proteine plasmatiche. Viene quindi captato dalle cellule epatiche e secreto interamente attraverso la bile.

Forme farmaceutiche e posologia
Fiale per iniezione endovena. Sciogliere 40 mg di colorante in 2 ml di solvente acquoso. In alcuni pazienti sono stati ottenuti angiogrammi di risoluzione comparabile con meta' dose. Immediatamente dopo l'iniezione del colorante somministrare in bolo 5 ml di soluzione fisiologica.
Conservare a temperatura ambiente e al riparo dalla luce. Utilizzare la soluzione entro 10 ore dalla ricostituzione.

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Farmaci midriatici e cicloplegici

Indice del capitolo

Introduzione
Midriatici
Fenilefrina
Midriatici cicloplegici
Atropina solfato
Ciclopentolato
Omatropina
Scopolamina
Tropicamide
Cicloplegici + midriatici in associazione
Farmaci per esame rifrattivo
Farmaci per esame oftalmoscopico

Introduzione
I midriatici sono farmaci che dilatano la pupilla, mentre i cicloplegici sono farmaci in grado di bloccare il processo accomodativo agendo a livello del muscolo ciliare.
L'effetto midriatico puo' essere ottenuto o inducendo la contrazione del muscolo radiale dell'iride tramite stimolazione dei recettori alfa-adrenergici, oppure paralizzando il muscolo sfintere irideo, utilizzando i farmaci anticolinergici capaci di interferire in maniera competitiva con i recettori muscarinici del parasimpatico (cosidetti farmaci atropino-simili). I midriatici sono impiegati comunemente a scopo diagnostico al fine di permettere l'esame del fundus e di altre strutture oculari. Talora possono anche trovare impiego nella terapia decongestionante del segmento anteriore dell'occhio in caso di congiuntiviti, iridi-cicliti, cheratiti. La fenilefrina e l'epinefrina (non in commercio in Italia come collirio) sono i soli agenti adrenergici, con azione mirata, in grado di produrre midriasi senza cicloplegia. Esistono 2 tipi di agonisti alfa-adrenergici: quelli ad azione diretta, come la fenilefrina, e quelli ad azione indiretta (che prevengono il riassorbimento del neurotrasmettitore ad opera delle terminazioni nervose o che determinano la liberazione dello stesso dai depositi neuronali) come la cocaina e l'idrossianfetamina (non in commercio in Italia).
La cicloplegia si verifica in seguito al blocco dell'attivita' contrattile del muscolo ciliare conseguente all'azione dei farmaci "bloccanti" i recettori muscarinici. In queste condizioni l'occhio e' adattato solo per la visione da lontano per cui il paziente e' incapace di vedere distintamente gli oggetti posti a meno di 5 metri di distanza.
Gli anticolinergici, in relazione alla loro attivita' cicloplegica, sono impiegati per l'esame del potere di rifrazione dei mezzi diottrici. Allorche' questi agenti farmacologici riescono ad inibire l'azione del muscolo sfintere dell'iride agiscono anche da midriatici. Fra gli agenti anticolinergici solo la tropicamide e' usata routinariamente per l'induzione della midriasi. Entrambi gli effetti, cicloplegico e midriatico, degli anticolinergici sono utilizzati nella valutazione degli errori rifrattivi. La paralisi accomodativa e' utile per rivelare errori latenti di rifrazione mentre le dilatazione pupillare facilita la misurazione dell'errore rifrattivo.
Va sottolineato che la presenza di midriasi non indica necessariamente un sufficiente grado di cicloplegia in quanto dura piu' a lungo e puo' essere causata da basse dosi del farmaco.
La midriasi ottenuta con i farmaci atropino-simili non e' massimale e puo' essere aumentata associando farmaci adrenergici come la fenilefrina.

MIDRIATICI

L'agente midriatico, privo di effetti sull'accomodazione, di piu' comune impiego in oftalmologia e' la fenilefrina: tale sostanza e' un agonista sintetico dei recettori alfa, simile strutturalmente all'epinefrina. Dopo applicazione topica la fenilefrina determina la contrazione del muscolo dilatatore dell'iride e della muscolatura delle arteriole congiuntivali ed episclerali, causando dilatazione pupillare e "sbiancamento" della congiuntiva. Al contrario i vasi sclerali piu' profondi non risentono dell'azione vasocostrittice della fenilefrina, per cui e' possibile differenziare le episcleriti dalle scleriti. Anche il muscolo di Mueller della palpebra superiore puo' essere stimolato a contrarsi con conseguente aumento dell'ampiezza palpebrale.

Indicazioni
I midriatici vengono usati essenzialmente a scopo diagnostico per consentire l'esame del fundus e a scopo terapeutico per prevenire la formazione o facilitare la rottura delle sinechie irido-lenticolari; sono utili anche per ridurre la congestione oculare (effetto vasocostrittore).
Per indurre dilatazione pupillare sono in commercio in Italia soluzioni con concentrazione di fenilefrina variabile dal 10% al 36%. Il massimo della midriasi si ottiene in un arco di tempo compreso fra 45 e 60 minuti ed e' correlato alla concentrazione usata e al numero di gocce instillate. In genere l'effetto midriatico scompare del tutto nel giro di 4-6 ore.

Effetti indesiderati e controindicazioni (vedi anche monografia sulla fenilefrina)
La risposta del muscolo dilatatore della pupilla, in seguito a instillazione di midriatici, puo' essere modificata in tutte quelle situazioni in cui l'integrita' epiteliale risulta alterata. Le abrasioni corneali o i traumi conseguenti ad esempio alla tonometria o alla gonioscopia, al pari della presomministrazione di anestetici locali, possono potenziare l'effetto farmacologico della fenilefrina.
Potendo l'instillazione topica di midriatici essere accompagnata da effetti collaterali sistemici e locali di una certa importanza (come quelli sul sistema cardiovascolare), l'uso di concentrazioni superiori al 10% dovrebbe essere evitato, se non indispensabile.
Questi farmaci dovrebbero essere pertanto impiegati con cautela nei pazienti con malattie cardiache, ipertensione, arteriosclerosi e diabete. Sono controindicati inoltre in soggetti in terapia con antidepressivi triciclici, con inibitori delle monoamminossidasi (IMAO), con reserpina, con guanetidina e con metildopa.

FENILEFRINA
La fenilefrina cloridrato e' un composto di sintesi, strutturalmente simile all'adrenalina e all'efedrina. In soluzione oftalmica e' una molecola con prevalente azione alfa-mimetica e scarsa azione beta mimetica, in grado di determinare a livello oculare vasocostrizione e midriasi (agendo sul muscolo radiale dell'iride).
Il suo impiego in oftalmologia e' dovuto alla rapidita' del suo effetto e alla durata di azione moderatamente prolungata. In effetti alla concentrazione del 2,5% la midriasi viene ottenuta in un arco di tempo compreso fra 15 e 60 minuti, periodo che si riduce ulteriormente aumentando la concentrazione del farmaco.

Indicazioni
Midriasi per esame del fundus oculi; dilatazione della pupilla nelle uveiti (sinechie posteriori), prima di interventi chirurgici, nella valutazione dello stato rifrattivo senza cicloplegia. Per l'effetto vasocostrittore puo' essere impiegata come decongestionante e nel glaucoma ad angolo aperto (riduzione della secrezione di umore acqueo).

Controindicazioni
Ipersensibilita' ai componenti della formulazione. Glaucoma ad angolo chiuso o angolo chiuso in assenza di ipertono oculare. Bambini molto piccoli o anziani con affezioni cardiovascolari o cerebrovascolari. Interventi chirurgici nei quali sia stata danneggiata la barriera epiteliale corneale.
La somministrazione di fenilefrina e' controindicata nei pazienti con diabete insulino-dipendente di lunga durata, nei pazienti ipertesi in terapia con reserpina o guanetidina, nei soggetti con grave arteriosclerosi, in quelli con ipotensione idiopatica ortostatica, e in quei soggetti con storia anamnestica di affezioni cardiache organiche (rischio di gravi aritmie).
Usare con cautela in soggetti anziani nei quali si puo' verificare la comparsa di pigmento nell'umor acqueo, circa 30 minuti dopo somministrazione topica. Questa pigmentazione puo' far porre diagnosi errata di uveite anteriore. La sicurezza di questo prodotto non e' stata ancora stabilita con certezza in gravidanza e durante l'allattamento. Pertanto il prodotto deve essere impiegato solo in casi di assoluta necessita'.

Effetti indesiderati
A livello oculare si puo' avere irritazione, lacrimazione fotofobia, edema corneale, offuscamento del visus, cheratite epiteliale puntata. Inoltre possono verificarsi elevazioni pressorie di grado variabile, reazioni di ipersensibilita' (congiuntivite allergica, blefarite) e miosi per effetto rebound. Molte delle preparazioni a base di fenilefrina contengono sodio solfito che puo' essere la causa delle reazioni allergiche in soggetti suscettibili. Inoltre, in seguito a trattamento con fenilefrina, si puo' determinare, per effetto rebound, una congestione vascolare.
Sebbene l'assorbimento sistemico sia scarso, talora si possono verificare effetti collaterali dovuti all'azione alfa adrenergica.
A carico del sistema cardiovascolare possono insorgere palpitazioni, tachicardia, aritmie cardiache, ipertensione, bradicardia riflessa, embolia polmonare, emorragia subaracnoidea, infarto miocardico e ictus. Questi effetti sono stati osservati, anche se raramente, in pazienti anziani.
Fra gli altri effetti collaterali riscontrati dopo instillazione di fenilefrina troviamo: cefalea occipitale, tremore, sudorazione, debolezza, pallore o collasso.

Interazioni con altri farmaci
Anestetici: gli anestetici che sensibilizzano il miocardio ai simpaticomimetici (ciclopropano o alotano) devono essere usati con attenzione. Gli anestetici locali possono aumentare l'assorbimento oculare dei farmaci topici.
Effetti collaterali sistemici (come gravi attacchi ipertensivi) si possono verificare piu' frequentemente in pazienti in terapia con beta-bloccanti. Nei pazienti in terapia con inibitori delle monoamminossidasi (o che abbiano assunto tali farmaci da meno di 21 giorni) la fenilefrina puo' determinare un effetto adrenergico esagerato.
La risposta pressoria alla fenilefrina puo' anche essere potenziata dalla somministrazione contemporanea di antidepressivi triciclici, di propanololo, di reserpina, di guanetidina, di metildopa e di anticolinergici.

Precauzioni
Per evitare un eccessivo bruciore, specie in caso di somministrazione di fenilefrina 36%, e' consigliata l'instillazione di un anestetico locale prima del trattamento.
L'impiego di dosaggi eccessivi, al pari dell'applicazione della fenilefrina a pazienti con importanti alterazioni dell'epitelio corneale o con lacrimazione ridotta (come puo' accadere durante anestesia), puo' causare l'assorbimento di quantita' sufficienti di fenilefrina in grado di produrre una risposta vasopressoria sistemica.
Somministrare con cautela in bambini di basso peso corporeo, negli anziani, nei pazienti con diabete insulino dipendente, negli ipertesi, negli ipertiroidei, in pazienti con arteriosclerosi generalizzata o con malattie cardiovascolari. Monitorare attentamente la pressione sanguigna nei pazienti che presentano controindicazioni relative al trattamento con fenilefrina.
Gli effetti ipertensivi della fenilefrina possono essere trattati con un agente bloccante i recettori adrenergici alfa, come la pentolamina mesilato alla dose compresa fra 5 e 10 mg endovena, ripetuta se necessario.
Se la continuita' dell'epitelio e' stata danneggiata, si puo' verificare intorbidamento corneale: questo effetto puo' risultare notevole quando l'epitelio viene rimosso durante vitrectomia o chirurgia per distacco di retina. Le cornee dei soggetti diabetici possono presentare erosioni epiteliali e una scarsa tendenza alla riepitelizzazione. In simili casi l'uso della fenilefrina puo' essere particolarmente rischioso.

Informazioni per il paziente
Se compaiono dolore oculare, cefalea, variazioni del visus, arrossamento improvviso dell'occhio o dolore in seguito a esposizione alla luce, interrompere l'uso e consultare un medico.
Si sconsiglia la guida di autoveicoli allorche' la pupilla e' dilatata. Per impedire eventuali contaminazioni chiudere dopo l'uso ed evitare il contatto del contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Essendo il prodotto soggetto ad ossidazione evitare l'esposizione alla luce, all'aria e al calore. Se la soluzione ha una colorazione bruna evitare l'impiego del prodotto.

Farmacocinetica
Il farmaco viene assorbito rapidamente attraverso la barriera epiteliale. La massima dilatazione si verifica nell'arco di 30 minuti e la durata della stessa e' pari a 4-6 ore. La precedente somministrazione di anestetici topici puo' incrementare l'assorbimento oculare. Per evitare un eccessivo assorbimento sistemico e' opportuno comprimere il sacco lacrimale, tramite pressione digitale, per 2-3 minuti dopo instillazione del collirio.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Per ottenere la dilatazione della pupilla e' sufficiente di solito la somministrazione di 1-2 gocce di fenilefrina al 10%, preceduta dall'instillazione di un anestetico topico. Eventualmente ripetere il trattamento dopo 10-30 minuti.
Per quanto riguarda l'azione decongestionante sono in commercio in Italia colliri contenenti fenilefrina alle concentrazioni dello 0,12%, 0,125%, 0,2%.
La formazione di sinechie periferiche, in corso di uveite, puo' essere prevenuta somministrando felilefrina e atropina in modo da produrre un'ampia dilatazione della pupilla. Va sottolineato che l'effetto vasocostrittore della fenilefrina puo' essere antagonizzato dall'aumento del flusso ematico locale presente nelle infezioni dell'uvea.
Per rompere le sinechie posteriori di recente formazione, instillare 1 goccia di fenilefrina nel fornice congiuntivale, eventualmente ripetendo il trattamento piu' volte nella giornata o anche il giorno successivo. Utile in questi casi anche l'instillazione di atropina.
La fenilefrina puo' essere usata in associazione con miotici nei pazienti con glaucoma ad angolo aperto. La fenilefrina riduce le difficolta' presenti nei pazienti dovute alla miosi e al conseguente restringimento del campo visivo e permette di abbassare ulteriormente la pressione nel glaucoma ad angolo aperto.
Chirurgia: quando si rende necessario un midriatico a pronta azione per ottenere un'ampia dilatazione della pupilla prima di interventi chirurgici intraoculari, la fenilefrina puo' essere instillata 30-60 minuti prima dell'intervento stesso.
Rifrazione: prima della determinazione degli errori rifrattivi, la soluzione al 10% puo' essere usata efficacemente in associazione con ciclopentolato, tropicamide, omatropina o atropina solfato.
Negli adulti: instillare 1 goccia del cicloplegico scelto in entrambi gli occhi; dopo 5 minuti instillare 1 goccia di fenilefrina e dopo 10 minuti un'altra goccia del cicloplegico; in 50-60 minuti gli occhi saranno pronti per l'esame rifrattivo. Nei bambini: instillare una goccia di atropina solfato in ogni occhio; dopo 10-15 minuti instillare 1 goccia di fenilefrina e dopo altri 5-10 minuti una seconda goccia di atropina solfato. Nell'arco di 1-2 ore gli occhi saranno pronti per l'esame della rifrazione.
Retinoscopia: quando si desideri la dilatazione pupillare senza azione cicloplegica, la soluzione di fenilefrina dovra' essere usata da sola. Test dello sbiancamento: instillare 1-2 gocce di fenilefrina 10% (se disponibile usare fenilefrina 2,5%) nell'occhio infiammato. Dopo 5 minuti esaminare la zona perilimbare alla lampada a fessura. Se l'occhio sbianca, la congestione interessa i vasi superficiali per cui, probabilmente, non si e' in presenza di iridocilite.
Test provocativi per valutare il rischio di insorgenza di un attacco di glaucoma ad angolo chiuso: la fenilefrina puo' essere impiegata come test di provocazione nei pazienti in cui si sospetti un aumento latente della pressione intraoculare. La pressione va misurata prima dell'instillazione della fenilefrina e dopo che la midriasi si e' verificata. Un aumento di 3-5 mm Hg del tono oculare suggerisce la presenza di rischio di attacco di glaucoma. Pomata. La pomata trova scarso impiego in oftalmologia. Viene di solito utilizzata in caso di uveiti con lo scopo di rompere le sinechie o di impedirne la formazione. Si consiglia in tali situazioni di applicare la pomata 2 volte al giorno.
I prodotti possono essere conservati a temperatura ambiente.

Specialita'
Isonefrine 10% e 36% (Allergan) COLLIRIO: Fenilefrina 10% o 36% POMATA: Fenilefrina 10%.
Minims fenilefrina (Smith & Nephew) COLLIRIO: Fenilefrina 10%.

MIDRIATICI CICLOPLEGICI

I farmaci in grado di indurre contemporaneamente cicloplegia e midriasi, usati comunemente in campo oftalmologico sono l'atropina, l'omatropina, la scopolamina, il ciclopentolato e la tropicamide. I farmaci anticolinergici bloccano la stimolazione colinergica del muscolo sfintere dell'iride, con conseguente midriasi e paralisi dell'accomodazione.

Indicazioni
Queste sostanze trovano un impiego ottimale nella determinazione della rifrazione nei bambini, negli adulti e nei soggetti non collaboranti. In relazione all'azione cicloplegica sono usati anche per determinare il rilasciamento del muscolo ciliare in caso di spasmo dello stesso e per prevenire la formazione di sinechie conseguenti a iriti, uveiti e traumi oculari.
L'atropina e' l'agente cicloplegico piu' potente e trova particolare indicazione nell'esecuzione dell'esame retinoscopico nei bambini fino all'eta' di 4 anni con sospetta esotropia accomodativa.
Il ciclopentolato e' il farmaco di scelta per la valutazione, in cicloplegia, della rifrazione di pazienti strabici di eta' superiore a 4 anni o di pazienti non affetti da strabismo e di qualsiasi eta'. Sebbene l'atropina sia ancora preferita nei pazienti di eta' inferiore a 4 anni, in tempi recenti molti autori hanno cominciato a consigliare l'uso del ciclopentolato anche in questi pazienti.
L'impiego dell'atropina come cicloplegico per la valutazione dello stato rifrattivo, in pazienti con sospetta esotropia accomodativa, impone che il farmaco venga instillato a casa del paziente a cominciare da 2-3 giorni prima della visita ambulatoriale, in modo da ottenere la massima cicloplegia. Il ciclopentolato puo' essere invece instillato direttamente in ambulatorio 30-60 minuti prima di effettuare l'esame della rifrazione. Solo quando si raggiunge la massima cicloplegia, puo' essere effettuato un esame rifrattivo soggettivo o l'esame retinoscopico.
I bambini strabici, specialmente se affetti da esotropia, dovrebbero essere esaminati sempre in cicloplegia.
E' importante individuare completamente il grado di difetto rifrattivo (di solito ipermetropia) nei giovani pazienti con sospetta esotropia accomodativa, in quanto l'impiego di lenti correttive di opportuna gradazione puo' indurre la totale scomparsa della deviazione oculare ed impedire l'insorgenza di ambliopia.
Anche i soggetti con vizi rifrattivi latenti possono trarre vantaggio dall'esame eseguito in cicloplegia.
Come detto in precedenza, i cicloplegici sono indicati nel trattamento delle uveiti, in quanto impediscono la formazione di sinechie irido-lenticolari e determinano rilasciamento del muscolo ciliare, spesso contratto in caso di infiammazione del segmento anteriore.
I segni e i sintomi dell'uveite dipendono essenzialmente dalla sede anatomica dell'infiammazione. L'uveite anteriore e' caratterizzata da iperemia congiuntivale che aumenta verso il limbus per l'interessamento dei vasi ciliari anteriori. La pupilla e' spesso miotica e sovente si apprezza Tyndall e cellularita' in camera anteriore. La pressione intraoculare puo' essere inferiore al normale e spesso si osservano alla lampada a fessura dei precipitati cheratici sull'endotelio.
Fra i sintomi accusati soggettivamente troviamo il dolore oculare, la fotofobia e l'annebbiamento del visus. I casi di uveiti anteriore bilaterali, recidivanti e resistenti alla terapia devono essere valutati con attenzione, per la possibile associazione con malattie sistemiche.
Il ciclopentolato, l'omatropina e l'atropina sono i cicloplegici piu' comunemente utilizzati.
I corticosteroidi topici sono spesso usati in associazione coi cicloplegici. In diversi casi puo' essere indicata l'associazione con steroidi per via sistemica o perioculare. Nei casi in cui gli steroidi sono inefficaci puo' essere utile l'impiego di agenti immunosopressori.

Controindicazioni
Sono stati riscontrati segni di tossicita' in bambini con sindrome di Down. Il loro uso e' controindicato in pazienti con camera anteriore ristretta o con storia di glaucoma ad angolo chiuso a causa della midriasi associata all'effetto cicloplegico.
Controindicato anche in neonati di eta' inferiore ai 3 mesi o in bambini nei quali sia stata riscontrata, in precedenza, una reazione generalizzata in seguito a somministrazione di atropina.
I pazienti allergici all'atropina possono essere trattati, con risultati pressoche' analoghi, con la scopolamina.

Effetti indesiderati
La perdita transitoria del potere di accomodazione e' una conseguenza del tutto normale dell'azione di questo gruppo di farmaci sulle terminazioni nervose del muscolo ciliare. Anche la fotofobia e' la conseguenza dell'effetto midriatico. L'uso prolungato puo' provocare fenomeni locali irritativi come congestione, edema, eczema e congiuntivite follicolare. L'uso in occhi predisposti, specie di soggetti in eta' avanzata, puo' determinare ipertensione oculare o un attacco di glaucoma.
L'impiego continuo o troppo frequente puo' favorire il manifestarsi di sintomi da intossicazione derivati da sostanze atropino simili.
Gli effetti collaterali sistemici, conseguenti all'impiego oftalmologico delle sostanze atropino simili, includono la diminuzione della secrezione salivare e la secchezza della mucosa buccale, il ritardato riempimento gastrico, e la stipsi. Il tono vescicale e la frequenza delle minzioni sono spesso diminuiti per cui il rischio di ritenzione urinaria acuta e' elevato, specie nei maschi anziani. Anche le secrezioni nasali, lacrimali e bronchiali sono ridotte con conseguente secchezza delle rispettive mucose. Puo' verificarsi iperpiressia per diminuzione della sudorazione.
A carico del sistema cardiovascolare possono insorgere tachicardia con palpitazioni ed altri tipi di aritmie.
A livello del sistema nervoso centrale possono determinarsi confusione, eccitabilita', allucinazioni, sedazione e tachipnea. Lo stato di ipereccitabilita' e' seguito da sonnolenza, stupore e depressione generale centrale. In rari casi possono verificarsi collasso circolatorio e morte.
In genere omatropina, scopolamina e ciclopentolato determinano manifestazioni simili a quelle causate dall'atropina, anche se meno gravi e con maggiore rarita'.
Nel caso della tropicamide va sottolineato che la tossicita' sistemica si verifica difficilmente in quanto il farmaco e' usato di solito in singola dose. Fra gli effetti collaterali riportati in letteratura troviamo la comparsa di reazioni psicotiche e di insufficienza cardiovascolare in bambini. Secchezza della bocca, tachicardia, cefalea sono possibili in seguito alla somministrazione di questo farmaco.

Interazioni con altri farmaci
Usare con cautela in pazienti in corso di trattamento con farmaci antidepressivi e beta bloccanti.
Utile l'associazione con farmaci adrenergici per ottenere una midriasi piu' intensa.

Precauzioni
Impiegare esclusivamente per uso esterno e sotto stretto controllo medico. Per evitare eventuali attacchi glaucomatosi, andra' effettuato, prima dell'inizio del trattamento, un approfondito esame atto a valutare l'apertura dell'angolo irido-corneale.
Al fine di impedire un eccessivo assorbimento sistemico, comprimere il sacco lacrimale per 1-2 minuti dopo l'instillazione delle gocce. Il prodotto se accidentalmente ingerito o se impiegato per lungo periodo a dosi eccessive puo' determinare fenomeni tossici. Va quindi tenuto lontano dalla portata dei bambini.
La sicurezza dell'atropina e dell'omatropina durante la gravidanza e l'allattamento non e' stata ancora stabilita. In particolare atropina ed omatropina sono state ritrovate in piccola quantita' nel latte materno, mentre non e' noto se il ciclopentolato venga escreto per tale via.
Non usare atropina o omatropina durante i primi 3 mesi di vita, per il possibile rischio di insorgenza di ambliopia.
Nell'infanzia e nei bambini con paralisi spastica o danni cerebrali e' stata riscontrata un aumentata suscettibilita' al ciclopentolato.
In caso di sovradosaggio lavare gli occhi con soluzione fisiologica. In alcuni casi puo' essere utile somministrare miotici localmente.
Se si verifica un aumento della pressione intraoculare e' opportuno iniziare immediatamente una terapia antiglaucoma.
In caso di insorgenza di sintomi da intossicazione sistemica somministrare fisostigmina endovena (1 mg/5 ml) a dosi comprese fra 1 e 5 ml. Ai bambini dovranno essere somministrati dosaggi piu' bassi. In caso di mancata scomparsa dei sintomi ripetere la somministrazione ogni 5 minuti fino a raggiungere la dose massima di 2 mg nei bambini e di 6 mg negli adulti.

Informazioni per il paziente
Se si verifica dolore e' opportuno sospendere l'uso e consultare il medico. Questi farmaci possono causare inoltre annebbiamento del visus e fotofobia per cui i pazienti andranno avvertiti affinche' evitino di condurre autoveicoli o di effettuare operazioni che richiedano attenzione. In corso di trattamento sara' opportuno che i pazienti proteggano gli occhi dalla luce troppo intensa. Tenere lontano dalla portata dei bambini.
Evitare il contatto del beccuccio del collirio con l'occhio e i suoi annessi.

ATROPINA SOLFATO
L'atropina solfato e' un potente agente parasimpaticolitico in grado di produrre cicloplegia e midriasi.

Farmacocinetica
Dopo instillazione nel sacco congiuntivale, il massimo effetto midriatico si ottiene entro 30-40 minuti e dura circa 6-14 giorni, mentre il massimo effetto cicloplegico si verifica entro 60-180 minuti e dura in media 7-13 giorni. Il farmaco si concentra in particolare a livello sclerale, corneale, coroideale, irideo e ciliare.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. In caso di uveiti instillare 1-2 gocce nel fornice congiuntivale fino a 3-4 volte al giorno. In caso di infiammazioni meno gravi e' sufficiente una monosomministrazione giornaliera. Quando e' utilizzata a scopo diagnostico (per valutare i vizi di rifrazione) negli adulti e' sufficiente l'instillazione di 1-2 gocce di soluzione 1% iniziando un'ora prima dell'esame; nei bambini va somministrata la soluzione allo 0,5%, per 2 volte al giorno, durante i 3-4 giorni che precedono la visita. Nei soggetti con iridi fortemente pigmentate e' spesso necessario aumentare le dosi.
In tutti i casi e' utile comprimere il sacco lacrimale nei minuti successivi alla somministrazione per evitare un eccessivo assorbimento sistemico. Pomata. Applicare 1 cm di pomata nel fornice congiuntivale ogni 8-10 ore. Entrambi i preparati possono essere conservati a temperatura ambiente.

Specialita'
Atropina 1% Farmigea monodose (Farmigea) COLLIRIO: Atropina solfato 1%.
Atropina solfato Fn (Formulario galenico nazionale) COLLIRIO: Atropina solfato 0,5% e 1%. POMATA: Atropina solfato 0,5%.
Atropina lux (Allergan) COLLIRIO: Atropina solfato 0,5% e 1%. POMATA: Atropina solfato 0,5% e 1%.
Liotropina (Sifi) POMATA: Atropina solfato 1%.
Minims atropina (Smith & Nephew) COLLIRIO: Atropina solfato 1%.

CICLOPENTOLATO
Trova impiego come cicloplegico nell'esame della rifrazione e come midriatico per esami diagnostici.

Farmacocinetica
La cicloplegia dovuta all'azione del ciclopentolato e' piu' rapida e piu' breve rispetto a quella da atropina e omatropina. Il massimo effetto midriatico si verifica entro 30-60 minuti e dura approssimativamente 1 giorno; il massimo effetto cicloplegico si verifica entro 15-70 minuti (spesso entro 15) e dura approssimativamente 6-12 ore. Talora l'instillazione locale puo' causare un notevole assorbimento sistemico, con conseguenze gravi specie in eta' infantile.
Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Per ottenere l'effetto cicloplegico instillare 1 goccia nel fornice congiuntivale; dopo 5-10 minuti instillare un'altra goccia. In eta' infantile e' opportuno instillare 1 sola goccia e comprimere il sacco lacrimale per 2-3 minuti dopo l'instillazione.
Il prodotto deve essere conservato fra 8 e 27 gradi centigradi e protetto dalla luce.

Specialita'
Ciclolux (Allergan) COLLIRIO: Ciclopentolato cloridrato 1%.

OMATROPINA
L'omatropina bromidrato e' un alcaloide semisintetico derivato dall'associazione dell'atropina con l'acido mandelico. Questo farmaco e' indicato soprattutto per la dilatazione postoperatoria e per il trattamento delle uveiti anteriori. E' meno indicato per l'effetto cicloplegico in quanto induce un effetto cicloplegico inferiore rispetto alla scopolamina e all'atropina, a causa della sua debole attivita' antimuscarinica.

Farmacocinetica
Il picco dell'effetto midriatico si verifica entro 40-60 minuti e la durata dell'effetto e' pari a 1-2 giorni; il massimo effetto cicloplegico si ottiene entro 30-60 minuti e dura 1-2 giorni.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Per effettuare un esame della rifrazione instillare 1-2 gocce in ogni occhio, ripetendo eventualmente la stessa dose dopo 5-10 minuti.
Nella terapia delle uveiti instillare 1-2 gocce in ciascun occhio, ogni 3-4 ore. In caso di individui con iridi notevolmente pigmentate possono essere necessarie dosi superiori. Il prodotto deve essere conservato a temperature comprese fra 15 e 30 gradi centigradi.

Specialita'
Omatropina bromidrato Fn (Formulario Nazionale) COLLIRIO: Omatropina bromidrato 2%.
Omatropina Lux (Allergan) COLLIRIO: Omatropina bromidrato 1%.

SCOPOLAMINA
Ha le stesse indicazioni dell'atropina anche se, per i maggiori effetti a livello del sistema nervoso centrale, trova minori indicazioni nei pazienti anziani e come cicloplegico nei bambini.

Farmacocinetica
Rispetto all'atropina la sua azione e' piu' rapida e meno prolungata. Il massimo effetto midriatico si ottiene in 15-30 minuti e dura 4-7 giorni; il massimo effetto cicloplegico si manifesta in 30-45 minuti e dura in media 3-7 giorni.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Per effettuare l'esame della rifrazione in cicloplegia instillare 1-2 gocce circa 1 ora prima dell'esame; in caso di uveiti instillare 1-2 gocce fino a 4 volte al giorno.

Specialita'
Scopolamina Lux (Allergan) COLLIRIO: Scopolamina bromidrato 0,5%.

TROPICAMIDE
Le indicazioni principali all'uso di questo farmaco sono da mettere in relazione alla sua breve durata di azione.

Farmacocinetica
Il picco dell'effetto midriatico si ottiene dopo 20-40 minuti e la durata e' pari a 6 ore; il massimo effetto cicloplegico si verifica dopo 20-30 minuti e dura circa 6 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Per effettuare l'esame della rifrazione in cicloplegia instillare 1-2 gocce della soluzione 1% e ripetere entro 5 minuti. Nel bambino la cicloplegia puo' pero' essere insufficiente per un esame rifrattivo.
Per l'esame del fundus instillare 1-2 gocce di soluzione 0,5%, circa 20-30 minuti prima dell'esame.
Il prodotto deve essere tenuto lontano da fonti di calore e non deve essere conservato in frigorifero.

Specialita'
Minims Tropicamide (Smith & Nephew) COLLIRIO: Tropicamide 0,5% e 1%.
Tropimil (Farmigea) COLLIRIO: Tropicamide 0,5%.
Visumidriatic (Merck) COLLIRIO: Tropicamide 0,5% e 1%.

L'unica associazione in commercio in Italia e' quella fra fenilefrina cloridrato e tropicamide. La combinazione di queste due sostanze determina l'aumento del potenziale d'azione del collirio e mette a disposizione un midriatico cicloplegico ad effetto massimale e di breve durata, sufficiente tuttavia ad un completo esame della rifrazione. L'azione midriatica di questa associazione e' inoltre utile nella terapia delle varie forme di infiammazione del segmento anteriore dell'occhio come iriti, iridocicliti e uveiti. Per ulteriori notizie vedere monografia dei singoli principi attivi.

Farmacocinetica
La midriasi si verifica entro 30 minuti e puo' durare da 5 a 24 ore.

Effetti collaterali
Gli effetti collaterali sono da mettere in relazione all'attivita' dei singoli principi. Si possono riscontrare: aumento della tensione endoculare, pallore, tremore, sudorazione, tachicardia, palpitazioni, collasso, secchezza della bocca, sete, riduzione del tono e della motilita' dell'apparato gastroenterico e urinario, cefalea, irritazione della congiuntiva e reazioni allergiche. Nei bambini e negli anziani si possono manifestare reazioni psicotiche, disturbi del comportamento, collasso cardiocircolatorio.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Per ottenere l'effetto midriatico a scopo diagnostico e' sufficiente instillare 1-2 gocce nel fornice congiuntivale, eventualmente ripetendo la somministrazione dopo 10-15 minuti. A scopo terapeutico la dose consigliata e' di 1-2 gocce, da instillare 3-4 volte nel corso della giornata.

Specialita'
Visumidriatic fenilefrina (Merck) COLLIRIO: Tropicamide 0,5% + fenilefrina 10%.

Esame rifrattivo

Farmaci
Atropina solfato Adulti. Instillare 1-2 gocce della soluzione 1% iniziando 1 ora prima dell'inizio dell'esame rifrattivo. Bambini. Somministrare 1 goccia della soluzione 0,5% (1% nei bambini sopra i 5 anni e/o con iridi scure) per 2-3 volte al giorno nei 3 giorni che precedono la visita. Instillare 1 goccia anche il giorno stesso della visita.
Ciclopentolato Adulti e bambini. Instillare 1 goccia della soluzione 1% nel fornice congiuntivale, da ripetere dopo 5-10 minuti.
Omatropina Adulti e bambini. Instillare 1 goccia della soluzione 1% o 2%, da ripetere dopo 5-10 minuti per 2-3 volte.
Scopolamina Adulti. Instillare 1-2 gocce 1 ora prima dell'esame, da ripetere dopo 5-10 minuti. Bambini. Instillare 1-2 gocce 1 ora prima dell'esame, da ripetere dopo 5-10 minuti. In alcuni casi puo' essere necessario somministrare il prodotto per 2 volte al giorno nei 2 giorni precedenti l'esame.
Tropicamide Adulti. Instillare 1-2 gocce 1 ora prima dell'esame, da ripetere dopo 5-10 minuti. Bambini. Instillare 1-2 gocce 1 ora prima dell'esame, da ripetere dopo 5-10 minuti. Nei bambini la cicloplegia puo' essere insufficiente per effettuare un esame adeguato. In questi casi puo' essere necessario somministrare il prodotto per 2 volte al giorno nei 2 giorni precedenti l'esame.

Esame oftalmoscopico

Farmaci
Ciclopentolato Adulti e bambini. Instillare 1-2 gocce della soluzione 1% 30-40 minuti prima dell'inizio dell'esame oftalmoscopico.
Fenilefrina + tropicamide Adulti e bambini. Instillare 1 goccia della soluzione nel fornice congiuntivale circa 20 minuti prima dell'esame, da ripetere eventualmente dopo 5-10 minuti.
Tropicamide Adulti e bambini. Instillare 1-2 gocce della soluzione 0,5% circa 20-30 minuti prima dell'esame.

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Farmaci iperosmotici

Indice

Introduzione
Agenti iperosmotici sistemici
Mannitolo
Agenti iperosmotici topici
Cloruro di sodio ipertonico

Introduzione
I farmaci iperosmotici possono essere somministrati topicamente o per via sistemica al fine di aumentare la pressione osmotica delle lacrime e del plasma (con conseguente creazione di un gradiente osmotico fra fluidi intraoculari e plasma).
In seguito a somministrazione di questi farmaci si crea un gradiente per cui il liquido extracellulare risulta ipertonico rispetto ai liquidi intracellulari e agli altri liquidi biologici extracellulari dai quali e' separato da una membrana semipermeabile. La somministrazione per via sistemica provoca a sua volta fuoriuscita di acqua dall'occhio e dal liquido cerebrospinale, con conseguente caduta del tono.
La pressione osmotica di una soluzione e' proporzionale al numero di particelle presenti per unita' di volume: gli agenti osmotici con peso molecolare minore, come l'urea, producono un effetto osmotico superiore rispetto ai farmaci di piu' alto peso molecolare. Tuttavia i farmaci come il mannitolo, che non attraversano la barriera emato-oftalmica, sono i piu' efficaci nel ridurre la pressione endoculare.
Altri fattori che condizionano l'effetto farmacologico sono correlati alla dose somministrata, all'assorbimento e al metabolismo. Quanto piu' rapidi sono la somministrazione e l'assorbimento del farmaco, tanto piu' immediato ed elevato sara' il gradiente osmotico; quanto piu' rapida e' l'escrezione dell'agente osmotico, tanto piu' breve sara' la sua azione.
Per via topica gli agenti iperosmotici sono utilizzati con lo scopo di ridurre l'edema corneale: quando questi agenti farmacologici sono instillati nell'occhio, l'acqua fuoriesce dalla cornea a causa del gradiente osmotico e viene drenata mediante le vie lacrimali.

Soluzioni ipertoniche di mannitolo sono usate al fine di ridurre, per brevi periodi di tempo, la pressione intraoculare e il volume dell'umor vitreo. In Italia e' stato in pratica abbandonato l'uso di altri farmaci iperosmotici come il glicerolo (per via orale) e l'urea (per via endovena). Aumentando l'osmolarita' del sangue, essi producono una sottrazione di liquidi all'occhio per effetto osmotico, determinando un'immediata e netta caduta della pressione intraoculare e del volume del vitreo.
Va sottolineato che lo stato dei tessuti oculari puo' modificare l'effetto osmotico: ad esempio l'infiammazione oculare puo' favorire la penetrazione oculare e ridurre il gradiente osmotico, con conseguente diminuzione dell'effetto farmacologico.

Meccanismo di azione
Quando la tensione osmotica del plasma e' resa superiore alla norma, l'umor acqueo ed anche i liquidi presenti nel vitreo tendono a fuoriuscire inducendo una caduta relativa della tensione oculare.

Indicazioni
Riduzione della pressione oculare nel trattamento iniziale del glaucoma acuto da chiusura d'angolo.
Prima di interventi chirurgici sull'occhio nei quali e' importante una riduzione della pressione oculare e la riduzione del volume del vitreo. L'azione disidratante sul vitreo ha lo scopo di aumentare la profondita' della camera anteriore e quindi di allontanare il vitreo dall'endotelio corneale negli afachici.

Controindicazioni
Ipersensibilita' ai componenti della formulazione.
Scompenso cardiaco in quanto si verifica un aumento della volemia. Anuria conseguente a grave interessamento renale; congestione polmonare e/o edema di grado notevole; grave stato di disidratazione; emorragia intracranica (eccetto durante craniotomia).

Effetti indesiderati
Si possono verificare nausea, vomito, cefalea, confusione e disorientamento. Sono stati segnalati anche edema polmonare, squilibri elettrolitici, secchezza delle fauci, acidosi, polidipsia, ritenzione urinaria, edema, visione annebbiata, brachialgia, necrosi cutanea, tromboflebite, vertigine, orticaria, ipotensione, ipertensione, aritmie cardiache, febbre, dolori precordiali simil-anginosi.

Interazioni farmacologiche
Non sono note interazioni farmacologiche con altri farmaci di corrente impiego in oftalmologia.

Precauzioni
Il mannitolo va impiegato con cautela in pazienti con funzionalita' renale compromessa. In questi casi e' opportuno utilizzare una dose test, infondendo circa 0,2 g/kg in 3-5 minuti, per produrre un flusso urinario di almeno 30-50 ml/ora. Se il flusso urinario non aumenta, e' possibile eseguire un secondo test. Qualora non vi sia risposta e' opportuno non somministrare il mannitolo. Usare con cautela in pazienti con gravi disturbi cardiopolmonari per il pericolo di scompenso.
Non somministrare il mannitolo con elettroliti durante trasfusioni. Se fosse necessaria una trasfusione contemporanea, non aggiungere piu' di 20 mEq di sodio cloruro per litro di mannitolo, per evitare la pseudoagglutinazione. Quando esposte a basse temperature le soluzioni di mannitolo tendono a cristallizzare. Se si osservano cristalli nei flaconi riscaldare i medesimi e portarli poi a temperatura corporea.
L'uso di agenti iperosmotici e' sconsigliato in gravidanza e in eta' pediatrica, tranne in caso di grave necessita'.

Informazioni per il paziente
Il prodotto deve essere somministrato solo in presenza di personale specializzato.

MANNITOLO
Il mannitolo e' uno zucchero a 6 atomi di carbonio che si ottiene per riduzione del mannosio. E' praticamente l'unico agente iperosmotico utilizzato in Italia.

Farmacocinetica
Somministrato per via endovenosa, il farmaco non viene metabolizzato. L'80% e' escreto per via renale nell'arco di 3 ore. La riduzione massima della pressione intraoculare avviene in 30-60 minuti e dura dalle 6 alle 8 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Flaconi per iniezione endovena. Il mannitolo e' commercializzato a differenti concentrazioni (dal 5% al 25%). La dose ottimale e' pari a 1-2 g/kg endovena e la soluzione (preferibilmente al 15-25%) deve essere infusa in circa 30 minuti per ottenere un effetto pronto e massimale. Quando e' usato nella fase preoperatoria, infondere 60-90 minuti prima dell'intervento per conseguire il massimo effetto.
Conservare a temperatura ambiente. In caso di formazione di cristalli riscaldare il flacone e agitare.

Specialita'
Isotol (Baxter-Ts) FLACONI EV: Mannitolo 20%.
Mannistol (Bieffe-Medital) FLACONI EV: Mannitolo 20%.
Mannitolo (Bieffe Medital) FLACONI EV: Mannitolo 5%, 10% e 18%.
Mannitolo (Bioindustria) FLACONI EV: Mannitolo 5%, 10% e 18%.
Mannitolo (Eurospital) FLACONI EV: Mannitolo 5%, 10% e 18%.
Mannitolo (Galenica Senese) FLACONI EV: Mannitolo 18%.
Mannitolo (Irfi) FLACONI EV: Mannitolo 5%, 10% e 18%.
Mannitolo (Monico) FLACONI EV: Mannitolo 5%, 10% e 18%.
Mannitolo (Pierrel Ospedali) FLACONI EV: Mannitolo 5%, 10% e 18%.
Mannitolo (Salf) FLACONI EV: Mannitolo 18%.
Mannitolo (Sifra) FLACONI EV: Mannitolo 5%, 10% e 18%.
Mannitolo (Terapeutica Veneta) FLACONI EV: Mannitolo 5%, 10% e 18%.
Mannitolo (Formulario Nazionale) FLACONI EV: Mannitolo 5%, 10% e 18%

I farmaci osmotici per uso topico trovano impiego in oftalmologia allo scopo di ridurre l'edema corneale. Rimuovendo il liquido presente in ambito corneale essi producono un rischiaramento della cornea specialmente nei primi stadi dell'edema epiteliale; non sono pero' di alcuna utilita' nel determinare un miglioramento del visus quando esistono lesioni dell'epitelio o dello stroma. In Italia e' in commercio solo il cloruro di sodio ipertonico.

Meccanismo di azione
Per effetto osmotico questi farmaci, quando instillati nel sacco congiuntivale, richiamano acqua dalla cornea verso l'esterno; il drenaggio avviene quindi attraverso le vie lacrimali. L'effetto massimale e' ottenuto se si somministrano ad intervalli regolari.

Indicazioni
Riduzione temporanea dell'edema corneale nel glaucoma acuto, nella cheratite bollosa e nella distrofia endoteliale di Fuchs. Facilitazione di procedure diagnostiche come la gonioscopia e l'oftalmoscopia.

Controindicazioni
Ipersensibilita' ai componenti del preparato.

Effetti indesiderati
Bruciore e temporanea irritazione dopo l'instillazione.

Interazioni con altri farmaci
Per il tipo di impiego non sono conosciute interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
In alcuni soggetti puo' essere opportuno instillare un'anestetico prima del farmaco iperosmotico per ridurre gli effetti collaterali.

Informazioni per il paziente
Usare il prodotto solo sotto stretto controllo medico.
Dopo l'instillazione puo' verificarsi bruciore e irritazione.
Se la soluzione cambia colore non utilizzarla.
In caso di comparsa di effetti collaterali, sospendere la somministrazione e informare il medico
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi.

CLORURO DI SODIO IPERTONICO
Le soluzioni di cloruro di sodio ipertoniche sono di solito utilizzate quando e' necessario effettuare un'instillazione ripetuta.

Farmacocinetica
Dopo l'instillazione l'effetto osmotico inizia nel giro di pochi minuti e dura per 1-2 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce nell'occhio affetto ogni 3-4 ore.
Conservare a temperatura ambiente e al riparo da fonti di luce.

Specialita'
Adsorbonac (Alcon) COLLIRIO: Cloruro di sodio 5%.

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Sussidi chirurgici

Indice

Introduzione
Soluzioni irriganti intraoculari
Agenti viscoelastici
Acido ialuronico
Acido ialuronico + Acido condroitinsolforico
Enzimi proteolitici

Introduzione
Numerose sostanze trovano impiego, in oftalmologia, soprattutto durante le procedure operatorie. Fra queste le piu' comunemente utilizzate sono le soluzioni irriganti, gli agenti viscoelastici, gli enzimi proteolitici ed il carbacolo.
Le soluzioni irriganti sono soluzioni acquose utilizzate per pulire e per mantenere un sufficiente livello di umidita' dei tessuti oculari durante gli interventi chirurgici. Quasi tutte queste soluzioni hanno un pH pari a 7.4 in quanto se il pH e' superiore a 8 o inferiore a 7 le soluzioni stesse possono risultare tossiche per i tessuti oculari.
Le soluzioni irriganti intraoculari sono particolarmente indicate per proteggere il cristallino e l'endotelio corneale durante gli interventi chirurgici. A differenza della soluzione fisiologica e del Ringer lattato queste soluzioni contengono anche diversi ioni (in particolare calcio e magnesio) ed altri nutrienti cellulari (glucosio, glutatione, ecc.) particolarmente indicati in caso di interventi di lunga durata.
Gli agenti viscoelastici, come il sodio ialuronato e l'idrossimetilcellulosa vengono utilizzati soprattutto durante gli interventi chirurgici a carico del segmento anteriore: queste sostanze contribuiscono infatti a mantenere una camera anteriore sufficientemente profonda riducendo quindi il rischio di danneggiare le strutture oculari ed in particolare l'endotelio corneale. Inoltre la viscoelasticita' di questi agenti contribuisce a prevenire il prolasso di vitreo in camera anteriore e una camera anteriore bassa nel postoperatorio. Gli enzimi trovano impiego in particolari interventi sull'occhio. In particolare l'alfachimotripsina e' un enzima proteolitico utilizzato per dissolvere la zonula del cristallino durante l'estrazione intracapsulare del cristallino. Solitamente questo enzima e' in grado di distruggere l'intero complesso zonulare nel giro di 30 minuti. Va ricordato che numerose sostanze possono inattivare l'azione dell'alfachimotripsina. Fra queste il sangue, il siero, sostanze acide e alcaline, alcuni antisettici e detergenti ed anche l'eoinefrina 1:100. Queste sostanze possono essere utilizzate per inattivare l'azione dell'alfachimotripsina quando la lisi dell'apparato zonulare e' risultata completa.

Soluzioni irriganti intraoculari

Le soluzioni irriganti intraoculari sono utilizzate durante gli interventi chirurgici sull'occhio. Possono essere usate anche durante interventi di competenza otorinolaringoiatrica.

Meccanismo di azione
Il meccanismo di azione e' chiaramente meccanico. Va sottolineato pero' che queste soluzioni, sempre a pH fisiologico, contengono una serie di ioni e talora di nutrienti, in grado di favorire il trofismo cellulare.

Indicazioni
Procedure di irrigazione durante gli interventi di chirurgia intraoculare.

Controindicazioni
Non esistono controindicazioni assolute. Alcuni autori suggeriscono di usare con cautela soluzioni irriganti isoosmotiche con i fluidi oculari nei pazienti diabetici in quanto sono state osservate alterazioni a carico della lente durante gli interventi di vitrectomia.

Effetti indesiderati
Se l'endotelio corneale e' alterato, ogni procedura di irrigazione puo' favorire l'insorgenza di una cheratopatia bollosa. In alcuni casi sono stati segnalati l'insorgenza di edema e/o scompenso corneale ma non c'e' la certezza che cio' dipenda dall'uso delle soluzioni irriganti.

Interazioni farmacologiche
Non sono note interazioni farmacologiche con altri farmaci di corrente impiego in oftalmologia.

Precauzioni
Non usare le soluzioni prive di conservanti per piu' di un intervento chirurgico. Non usare soluzioni contenenti precipitati o non trasparenti.

Informazioni per il paziente
Il prodotto e' somministrato solo da personale specializzato.

Forme farmaceutiche e posologia
Flaconi. In ogni mL di soluzione salina bilanciata sono contenuti cloruro di sodio 0.64%, cloruro di potassio 0.075%, cloruro di calcio diidrato 0.048%, cloruro di magnesio esaidrato 0.03%, sodio acetato triidrato 0.39%, citrato di sodio diidrato 0.17%, idrossido di sodio e/o acido idrocloridrico (per aggiustare il pH) ed acqua.
Le soluzioni irriganti intraoculari devono essere utilizzate in relazione alla pratica chirurgica differente da intervento a intervento.
Conservare a temperatura ambiente e non utilizzare dopo 6 ore dall'apertura della confezione.

Specialita'
Isotol (Baxter-Ts) FLACONI EV: Mannitolo 20%.
Mannistol (Bieffe-Medital) FLACONI EV: Mannitolo 20%.

Gli agenti viscoelastici sono sostanze utilizzate durante la chirurgia oftalmica per mantenere un'adeguata profondita' della camera anteriore, per prevenire danni meccanici ai tessuti oculari e per agire come agenti tamponanti o sostituti vitreali. Le caratteristiche individuali tipiche dei vari preparati in commercio sono il risultato della lunghezza delle catene e delle interazioni intra ed intermolecolari dei composti costituenti la sostanza viscoelastica.
Tutti i materiali viscoelastici hanno la potenzialita' di produrre un notevole aumento della pressione intraoculare se non sono adeguatamente rimossi dalla camera anteriore dopo gli interventi chirurgici.

Meccanismo di azione
Il meccanismo di azione e' essenzialmente meccanico. E' importante tenere in considerazione la viscoelasticita' del preparato in relazione al tipo di intervento che deve essere effettuato.

IALURONATO DI SODIO
Il ialuronato di sodio e' una specifica frazione del ialuronato di sodio ampiamente distribuito nella matrice extracellulare del tessuto connettivo. E' un composto ad alto peso molecolare, ad alta voscosita', trasparente e privo di antigenicita'.

Indicazioni
E' utilizzato come sussidio chirurgico durante gli interventi a carico del segmanto anteriore e posteriore dell'occhio come l'estrazione intra- ed extracapsulare di cataratta, l'impianto di lentine intraoculari, il trapianto di cornea, la chirurgia per il glaucoma, e la sostituzione del vitreo dopo la chirurgia per distacco di retina.

Controindicazioni
Ipersensibilita' ai componenti del preparato.

Effetti indesiderati
Puo' verificarsi un transitorio aumento della pressione intraoculare. Sono state segnalate anche reazioni infiammatorie ed edema corneale nel periodo postoperatorio.

Interazioni con altri farmaci
E' stata segnalata da alcuni autori la formazione di piccoli precipitati o l'offuscamento della soluzione dopo l'iniezione. Si ritiene che cio' possa essere dovuto all'interazione con particolari medicamenti somministrati contemporaneamente ma ulteriori studi sono necessari. In ogni caso e' opportuno rimuovere il materiale precipitato tramite aspirazione e/o irrigazione.

Precauzioni
Da utilizzare solo per uso intraoculare e solo se la soluzione e' chiara. Per ridurre e monitorare il rischio di aumento della pressione intraoculare sara' opportuno seguire le seguenti precauzioni: non riempire completamente la camera anteriore (eccetto in caso di chirurgia per il glaucoma); monitorare accuratamente la pressione intraoculare specie nell'immediato periodo postoperatorio e, in caso di aumento, trattarla in modo opportuno; nella chirurgia a carico del segmento posteriore in diabetici afachici e' opportuno non usare eccessive quantita di questo agente; rimuovere parte del preparato alla fine dell'intervento (eccetto che nella chirurgia per il glaucoma) e cercare di evitare l'intrappolamento di bolle d'aria.

Informazioni per il paziente
Il prodotto puo' essere usato solo da personale specialistico.

Farmacocinetica
La soluzione 1% e' trasparente e rimane in camera anteriore per circa 6 giorni dopo l'introduzione.

Forme farmaceutiche e posologia
Le modalita' di somministrazione variano in relazione al tipo di intervento chirurgico.
Interventi di chirurgia filtrante per glaucoma. Durante l'esecuzione della trabeculectomia iniettare lentamente il preparato attraverso la paracentesi corneale in modo da riformare la camera anteriore.
Estrazione di cataratta e/o impianto di lentina intraoculare. Il prodotto puo' essere iniettato in camera anteriore prima o dopo la rimozione del cristallino. L'iniezione prima della rimozione della lente protegge l'endotelio dai traumi chirurgici durante la rimozione della lente stessa. Spesso e' necessario introdurre ulteriori dosi di farmaco durante l'intervento stesso.
Trapianto di cornea. Dopo la rimozione del lembo corneale la camera anteriore deve essere riempita con il farmaco. Una volta suturato il lembo corneale del donatore puo' essere necessario iniettare un'ulteriore quantita' del farmaco per rimpiazzare quello andato perduto durante le manipolazioni chirurgiche. Il ialuronato di sodio puo' anche essere iniettato nella camera anteriore del donatore per proteggere l'endotelio corneale dai traumi meccanici durante la rimozione del bottone corneale.
Chirurgia retinica. Il prodotto deve essere iniettato molto lentamente nella cavita' vitreale. Dirigindo in maniera opportuna la cannula, il sodio ialuronato puo' essere usato per separare le membrane e per facilitare la rimozione delle trazioni. Puo' essere usato anche per riposizionare i tessuti in maniera corretta e per favorire il riattaccamento della retina ai tessuti sottostanti. Il prodotto deve essere conservato al riparo dalla luce e a temperatura compresa fra 2e 8 gradi centigradi. Tenere a temperatura ambiente per 30 minuti prima dell'uso.

Specialita'
Healon (Pharmacia) SIRINGA MONOUSO: acido iarulonico 10 mg/mL.

ACIDO IALURONICO + ACIDO CONDROITINSOLFORICO
Questa associazione ha all'incirca le medesime proprieta' dell'acido iarulonico da solo. La principale differenza consiste nel fatto che, la presenza dell'acido condroitinsolforico conferisce una minore viscosita' al prodotto.

Indicazioni
E' utilizzato come sussidio chirurgico durante gli interventi a carico del segmento anteriore come l'estrazione di cataratta e l'impianto di lente intraoculare.

Controindicazioni
Ipersensibilita' ai componenti del preparato.

Effetti indesiderati
Puo' verificarsi un transitorio aumento della pressione intraoculare. Sono state segnalate anche reazioni infiammatorie ed edema corneale nel periodo postoperatorio.

Interazioni con altri farmaci
E' stata segnalata da alcuni autori la formazione di piccoli precipitati o l'offuscamento della soluzione dopo l'iniezione. Si ritiene che cio' possa essere dovuto all'interazione con particolari medicamenti somministrati contemporaneamente ma ulteriori studi sono necessari. In ogni caso e' opportuno rimuovere il materiale precipitato tramite aspirazione e/o irrigazione.

Precauzioni
Da utilizzare solo per uso intraoculare e solo se la soluzione e' chiara.

Informazioni per il paziente
Il prodotto puo' essere usato solo da personale specialistico.

Farmacocinetica
La soluzione 1% e' trasparente e rimane in camera anteriore per circa 6 giorni dopo l'introduzione.

Forme farmaceutiche e posologia
Soluzione. Per l'introduzione in camera anteriore e' opportuno utilizzare una cannula da 27-gauge. Il prodotto puo' essere iniettato in camera anteriore prima o dopo la rimozione del cristallino. L'iniezione prima della rimozione della lente protegge l'endotelio dai traumi chirurgici durante la rimozione della lente stessa. Spesso e' necessario introdurre ulteriori dosi di farmaco durante l'intervento stesso. Puo' anche essere usato per rivestire le lentine intraoculare prima dell'impianto in modo da facilitarne l'impianto medesimo. Alla fine dell'intervento la soluzione puo' essere rimossa irrigando la camera anteriore con soluzione salina bilanciata. Alternativamente la soluzione puo' essere lasciata in camera anteriore.
Il prodotto deve essere conservato al riparo dalla luce e a temperatura compresa fra 2 e 8 gradi centigradi. Tenere a temperatura ambiente per 30 minuti prima dell'uso.

Specialita'
Viscoat (Alcon) SIRINGA MONOUSO: acido iarulonico 10 mg/mL + acido condroitinsolforico.

ENZIMI PROTEOLITICI
L'unico enzima proteolitico attualmente in commercio in Italia ed approvato per l'uso intraoculare e' la chimotripsina. Tale sostanza viene utilizzata durante gli interventi di estrazione intracapsulare di cataratta per facilitare la rimozione del cristallino.

Meccanismo di azione
L'effetto proteolitico della chimotripsina si esercita essenzialmente tramite la rottura dei legami peptidici che uniscono le fibre zonulari al cristallino ed ai tessuti oculari.
La distruzione della membrana pericapsulare a livello equatoriale si verifiva in circa 5 minuti; le fibre zonulari vengono lisate all'incirca dopo 10-15 minuti; la lisi completa si verifica dopo circa 30 minuti.
L'enzima non e' in grado di determinare la lisi delle sinechie eventualmente esistenti fra il cristallino ed altre strutture oculari.

Indicazioni
Zonulisi prima o durante estrazione intracapsulare di cataratta.

Controindicazioni
Ipersensibilita' alla chimotripsina o ad altri componenti la formulazione. Condizioni che predispongono alla perdita di materiale vitreale come cataratta congenita e pressione vitreale elevata.
Pazienti di eta' inferiore a 20 anni perche' le frequenti adesioni fra la lente ed il vitreo non risentono dell'azione della chimotripsina.

Effetti indesiderati
Sono stati segnalati transitori aumenti della pressione intraoculare, lievi forme uveitiche, edema e striature della cornea, ritardata chiusura dell'incisione chirurgica.

Interazioni con altri farmaci
Sangue, siero, alcali, acidi, antisettici e detergenti possono inattivare la chimotripsina. Il cloramfenicolo inibisce la chimotripsina. L'epinefrina 1:100 inattiva la chimotripsina in circa 1 ora.

Precauzioni
Non usare in pazienti sotto i 20 anni di eta'. La chimotripsina puo' indurre un rialzo acuto della pressione intraoculare specie in pazienti con problemi di deflusso dell'umor acqueo.
La soluzione e' priva di conservanti e deve essere usata immediatamente dopo la ricostituzione. Siringhe ed altri strumenti usati durante l'intervento non debbono essere disinfettate con alccol o altri detergenti che inattivano l'enzima. Non usare la soluzione se contiene precipitati.

Informazioni per il paziente
Il prodotto puo' essere usato solo da personale specialistico.

Farmacocinetica
Non sono noti dati precisi relativi alla farmacocinetica del alfa-chimotripsina dopo iniezione endoculare.

Forme farmaceutiche e posologia
Polvere + solvente. L'alfachimotripsina e' commercializzata in Italia in fiale contenenti 1 mg del prodotto. Per ottenere la lisi zonulare irrigare la camera posteriore con 1-2 mL della soluzione. Attendere da 2 a 4 minuti e irrigare quindi la camera anteriore con soluzione irrigante. Se la zonula risulta ancora intatta ripetere la medesima procedura e quindi estrarre la lente.
Il prodotto deve essere conservato fra 2 e 8 gradi centigradi e la soluzione deve essere agitata prima dell'uso.

Specialita'
Zonulasi (Smithkline B.Farm) POLVERE IN FIALE: alfa-chimotripsina.

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Farmaci steroidei in associazione

Indice

Introduzione
Steroidi + Vasocostrittori
Fluorometolone + Tetrizolina
Desametasone + Tetrizolina
Steroidi + Antistaminici
Betametasone + Antazolina
Desametasone + Clorfeniramina
Medrisone + Feniramina + Tetrizolina
Steroidi + Anticolinergici + Adrenergici
Prednisolone + Atropina + Fenilefrina
Steroidi + Antibiotici
Desametasone + Tobramicina
Desametasone + Cloramfenicolo
Desametasone + Neomicina
Desametasone + Cloramfenicolo + Tetrizolina
Desametasone + Cloramfenicolo + Fenilefrina
Desametasone + Neomicina + Gramicidina + Tetrizolina
Prednisolone + Neomicina
Fluorometolone + Tetraciclina
Flucinolone acetonide + Neomicina
Formocortale + Gentamicina
Idrocortisone + Cloramfenicolo
Idrocortisone + Neomicina + Cloramfenicolo
Idrocortisone + Neomicina + Nafazolina
Idrocortisone + Neomicina + Tetrizolina
Betametasone + Cloramfenicolo
Betametasone + Cloramfenicolo + Colistina + Tetraciclina
Betametasone + Sulfacetamide
Betametasone + Sulfacetamide + Tetrizolina
Betametasone + Nafazolina + Tetraciclina
Betametasone + Bekanamicina + Tetrizolina

Introduzione
Gli steroidi sono ampiamente utilizzati in oftalmologia da soli ma soprattutto in associazione con altri farmaci. Per questo sono commercializzati diversi preparati che contengono oltre allo steroidi uno o piu' agenti farmacologicamente attivi che consentono di ottenere sinergismi di azione.
I corticosteroidi sono efficaci in numerose affezioni oculari degli annessi (blefariti, dermatiti da contatto), del segmento anteriore (alcune congiuntiviti, cheratiti, ulcere marginali della cornea, reazione di rigetto dopo cheratoplastica) e del segmento posteriore (uveiti). Per ridurre gli inconvenienti legati all'uso topico prolungato degli agenti steroidei sono attualmente impiegati degli agenti caratterizzati da un'attivita' antiflogistica soddisfacente e da un ridotto effetto sulla pressione oculare (fluorometolone, medrisone, formocortale, ecc.).
I farmaci utilizzati in associazione con gli steroidi sono molteplici. In questo capitolo verranno riportate le associazioni di steroidi con vasocostrittori, con antistaminici, con midriatici e cicloplegici, con antibiotici e sulfamidici, con eparina.

L'associazione con vasocostrittori e antistaminici e' indicata negli stati infiammatori del segmento anteriore e degli annessi oculari. Infatti l'azione antiinfiammatoria degli steroidi viene ad essere potenziata da quella dei vasocostrittori (che riducono i fenomeni essudativi, l'iperemia e il bruciore) e degli antistaminici che, legandosi ai recettori per l'istamina, limitano il prurito e il bruciore tipicamente presenti nelle affezioni allergiche.

L'associazione fra steroidi e farmaci midriatici-cicloplegici e' indicata essenzialmente in caso di uveiti anteriori. In questi casi infatti i cicloplegici riducono il disagio conseguente allo spasmo del muscolo ciliare e dello sfintere della pupilla, prevengono la formazione di sinechie e rompono le sinechie che eventualmente si sono gia' formate. I midriatici agiscono essenzialmente mobilizzando la pupilla con conseguente ostacolo alla formazione delle sinechie irido-lenticolari e rottura di quelle gia' formate.

L'associazione fra steroidi e antibiotici e' indicata nel trattamento delle infiammazioni oculari quando e' necessario un corticosteroide e quando esista un'infezione oculare o il rischio di infezioni oculari.

La combinazione di steroidi con eparina potenzia l'attivita' antiangiogenica degli steroidi stessi e favorisce la risoluzione dei processi infiammatori oculari.

Nel presente capitolo verranno descritte le associazioni degli steroidi topici presenti in commercio in Italia. Per una descrizione dettagliata dei singoli principi attivi si rimanda alle monografie presenti nei vari capitoli di questo manuale.

L'impiego degli steroidi in combinazione con i vasocostrittori presenta il vantaggio di indurre un piu' rapido miglioramento dei sintomi (come bruciore, prurito e sensazione di corpo estraneo) nei soggetti con affezioni infiammatorie del segmento anteriore.
Infatti gli steroidi applicati localmente a livello oftalmico sono altamente efficaci nel ridurre gli stati allergici e infiammatori di qualsiasi origine. I vasocostrittori sono invece in grado di indurre una rapida regressione della dilatazione dei capillari congiuntivali ed episclerali.

Indicazioni
Trattamento delle congiuntiviti acute e croniche e delle cheratiti di natura allergica; infiammazioni dell'uvea anteriore (iriti, iridocicliti); scleriti, episcleriti e miositi; stati post-operatori successivi ad interventi per strabismo, cataratta e glaucoma.

Controindicazioni
Ipersensibilita' ad uno dei componenti del prodotto.
Ipertensione oculare; herpes semplice acuto e la maggior parte delle altre malattie virali della cornea salvo associazioni con chemioterapici specifici per il virus erpetico. Congiuntiviti con cheratite ulcerativa anche in fase iniziale; tubercolosi e micosi dell'occhio; orzaiolo. Le oftalmie acute, le congiuntiviti e le blefariti purulente ed erpetiche che possono essere aggravate dai corticosteroidi.

Effetti indesiderati
Occasionalmente possono verificarsi fenomeni di irritazione o di sensibilizzazione.
Il trattamento prolungato con steroidi puo' causare un aumento della pressione endoculare e l'insorgenza di cataratta sottocapsulare posteriore. I cortisonici possono ridurre le resistenze immunitarie e attivare un processo infettivo.
Raramente sono stati segnalati effetti collaterali conseguenti all'assorbimento sistemico dei farmaci vasocostrittori.

Interazioni con altri farmaci
In relazione all'impiego previsto non sono note interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia questa associazione va somministrata solo nei casi di effettiva necessita', sotto diretto controllo medico.
Non sono noti effetti negativi sulla capacita' di guidare e sull'uso di macchine. Nei trattamenti prolungati e' opportuno eseguire controlli periodici del tono oculare per assicurarsi che non si verifichi un aumento della pressione.

Informazioni per il paziente
Agitare il flacone prima dell'uso.
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi.
Chiudere il flacone subito dopo l'uso.
Il collirio non deve essere utilizzato quattro settimane dopo la prima apertura. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

FLUOROMETOLONE + TETRIZOLINA
Il fluorometolone e' un corticosteroide dotato di elevato potere antiinfiammatorio ed antiallergico, caratterizzato da ridotta influenza sulla pressione endoculare. La sua attivita' e' circa 25 volte superiore a quella dell'idrocortisone.
La tetrizolina e' un vasocostrittore imidazolinico ad attivita' alfa-adrenergica che non sembra dare luogo a fenomeni di tachifilassi o di tolleranza.

Farmacocinetica
Il fluorometolone penetra molto scarsamente attraverso la cornea. Prove di farmacocinetica effettuate sui ratti hanno evidenziato che, a dosaggi 5 volte superiori a quelli utilizzati nei ratti, dopo somministrazione topica non raggiunge in circolo quantita' tali da influenzare i livelli di corticosterone plasmatica.
L'assorbimento sistemico della tetrizolina dopo somministrazione topica e' pressoche' nullo.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare nel sacco congiuntivale 1-2 gocce, 2-3 volte al giorno. Per le prime 24-48 ore la somministrazione puo' essere aumentata ad 1-2 gocce ogni ora.
E' consigliabile conservare il prodotto in luogo fresco.

Specialita'
Efemoline (Ciba Vision) COLLIRIO: Fluorometolone 0,1% + tetrizolina 0,025%.
Flumetol (Farmila) COLLIRIO: Fluorometolone 0,2% + tetraidrozolina cloridrato 0,1%

DESAMETASONE + TETRIZOLINA
L'effetto antiinfiammatorio del desametasone e', approssimativamente, 25 volte maggiore di quello dell'idrocortisone. Come gli altri agenti antiinfiammatori agisce al primo livello della sintesi prostaglandinica attraverso una inibizione selettiva della fosfolipasi A2.
La tetrizolina e' un agente alfa-simpaticomimetico con attivita' vasocostrittrice locale.

Farmacocinetica
Dopo singola somministrazione di 50 microlitri di desametasone allo 0,1% sono state trovate alte concentrazioni della sostanza attiva nella camera anteriore dell'occhio gia' dopo 10-20 minuti dall'instillazione del collirio. Dopo somministrazione topica di tetrizolina il riassorbimento sistemico e' estremamente basso.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce per 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente e agitare prima dell'uso.

Specialita'
Visumetazone decongestionante (Merck Sharp & Dohme) COLLIRIO: Desametazone 0,1% + tetrizolina 0,05%.

L'associazione fra steroidi e antistaminici e' indicata essenzialmente nelle condizioni infiammatorie del segmento anteriore.
Gli steroidi presentano un'azione antiinfiammatoria notevole che viene potenziata a sua volta dal blocco dell'azione dell'istamina.

Indicazioni
Congiuntiviti allergiche, primaverili, flittenulari. Blefarocongiuntiviti, cheratiti, cheratoendoteliti, cheratocongiuntivite allergica. Scleriti e episcleriti. Iriti e iridocicliti. Infiammazioni oculari post-traumatiche e post-operatorie. Lesioni corneali da agenti termici e chimici.

Controindicazioni
Ipersensibilita' a qualsiasi componente del prodotto.
Ipertensione oculare; herpes semplice acuto e la maggior parte delle altre malattie virali della cornea salvo associazioni con chemioterapici specifici per il virus erpetico. Congiuntiviti con cheratite ulcerativa anche in fase iniziale; tubercolosi e micosi dell'occhio; orzaiolo. Le oftalmie acute, le congiuntiviti e le blefariti purulente ed erpetiche che possono essere aggravate dai corticosteroidi.

Effetti indesiderati
Talora puo' insorgere lieve bruciore subito dopo l'instillazione.
Come per altri trattamenti a base di steroidi possono manifestarsi reazioni avverse come ritardo della guarigione delle ferite operatorie; reversibile aumento reversibile della pressione endoculare; cataratta sottocapsulare posteriore.
I cortisonici possono ridurre le resistenze immunitarie e attivare un processo infettivo.

Interazioni con altri farmaci
Non sono note interazioni medicamentose con altri farmaci. Tuttavia sono possibili effetti additivi quando questi prodotti sono somministrati contemporaneamente a H2 antagonisti (cimetidina) e con corticosteroidi.

Precauzioni
Come per ogni farmaco e' opportuno, quando possibile, evitare la somministrazione durante il primo trimestre di gravidanza. Se l'uso di questa associazione e' ritenuto essenziale in una donna che allatta e' opportuno che la paziente sospenda l'allattamento.
In caso di comparsa di fenomeni irritativi e di bruciore e' consigliabile sospendere il trattamento.
I corticosteroidi possono mascherare, attivare o aggravare infezioni oculari. L'uso prolungato di steroidi puo' causare un aumento della pressione endoculare che, in caso di trattamenti prolungati, deve essere controllata periodicamente.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. In caso di eccessiva instillazione si consiglia di risciacquare l'occhio con soluzione fisiologica o acqua.
Non interferisce con la capacita' di guidare e sull'uso di macchine.

BETAMETASONE + ANTAZOLINA
Il betametasone e' un corticosteroide con attivita' antiinfiammatoria 8 volte superiore a quella del prednisolone. Determina una rapida remissione della componente infiammatoria sia essa determinante la patologia o concomitante a forme infette.
La antazolina fosfato e' un antistaminico di sintesi che svolge la sua azione neutralizzando gli effetti dell'istamina per un antagonismo specifico di competizione. Ha anche azione sedativa e analgesica locale.

Farmacocinetica
I risultati degli studi condotti sul coniglio hanno dimostrato che l'instillazione di una goccia di betametasone allo 0,1% nel sacco congiuntivale fornisce livelli terapeuticamente significativi nella cornea. La concentrazione massima viene raggiunta in 30 minuti ma livelli misurabili sono stati mantenuti per piu' di 2 ore dopo l'instillazione.
L'antazolina viene assorbita molto scarsamente attraverso la cornea ed i livelli sistemici, dopo somministrazione topica, sono pressoche' irrilevanti.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1 o piu' gocce 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Eubetal (Sifi) COLLIRIO: Betametasone fosfato bisodico 0,1% + antazolina fosfato 0,1%.

DESAMETASONE + CLORFENIRAMINA
L'effetto antiinfiammatorio del desametasone e', approssimativamente, circa 25 volte maggiore di quello dell'idrocortisone. Come gli altri steroidi e' in grado di inibire le risposte infiammatorie di natura meccanica, chimica o immunologica.
La clorfenamina e' un noto antistaminico di sintesi, che e' stato impiegato con successo nelle affezioni oculari.

Farmacocinetica
Dopo singola somministrazione di 50 microlitri di desametasone allo 0,1% sono state trovate alte concentrazioni della sostanza attiva nella camera anteriore gia' dopo 10-20 minuti dall'instillazione del collirio. L'assorbimento sistemico e' invece molto ridotto.
La clorfeniramina e' scarsamente assorbita dai tessuti oculari. I livelli sistemici del farmaco dopo instillazione topica sono irrilevanti ed il metabolismo avviene a livello epatico con escrezione dei metaboliti nelle urine.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente e agitare prima dell'uso.

Specialita'
Visumetazone antistaminico (Merck Sharp & Dohme) COLLIRIO: Desametazone 0,1% + Clorfenamina maleato 0,3%.

MEDRISONE + FENIRAMINA + TETRIZOLINA
Il medrisone si differenzia dagli altri steroidi per la scarsa attivita' sulla pressione oculare. La feniramina e' un antistaminico che riduce il prurito e il bruciore caratteristici delle affezioni infiammatorie e allergiche. La tetrizolina, agendo come vasocostrittore, riduce l'essudazione e l'iperemia congiuntivale.
Questa associazione e' indicata nelle flogosi e nelle manifestazioni allergiche della congiuntiva, del bordo palpebrale e del segmento anteriore del globo oculare.

Farmacocinetica
Dopo instillazione l'assorbimento locale e' scarso ed il farmaco e' presente in minime concentrazioni nell'umore acqueo. L'assorbimento oculare della tetrizolina e della feniramina e' molto ridotto.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 2 gocce nel sacco congiuntivale 2 o piu' volte al giorno. Conservare a temperatura ambiente e agitare prima dell'uso.

Specialita'
Medramil (Farmigea) COLLIRIO: Medrisone 1% + Tetrizolina cloridrato 0,05% + Feniramina maleato 0,3%.

Steroidi + anticolinergici + adrenergici

Gli steroidi causano l'inibizione delle risposte infiammatorie di natura meccanica, chimica o immunologica.
I farmaci anticolinergici bloccano le risposte del muscolo sfintere dell'iride e del muscolo ciliare determinando midriasi e paralisi dell'accomodazione. I farmaci adrenergici agiscono come vasocostrittori e midriatici determinando la contrazione delle cellule muscolari lisce dei vasi congiuntivali e la contrazione del muscolo radiale dell'iride.

Indicazioni
Questa associazione e' indicata nel trattamento di iriti, iridocicliti reumatiche, uveiti specifiche, oftalmite simpatica, infiammazioni postoperatorie del segmento anteriore.

Controindicazioni
Ipersensibilita' a qualsiasi componente del prodotto.
Ipertensione oculare; herpes semplice acuto e la maggior parte delle altre malattie virali della cornea salvo associazioni con chemioterapici specifici per il virus erpetico. Congiuntiviti con cheratite ulcerativa anche in fase iniziale; tubercolosi e micosi dell'occhio; orzaiolo. Le oftalmie acute, le congiuntiviti e le blefariti purulente ed erpetiche che possono essere aggravate dai corticosteroidi.
Ipertono oculare dovuto ad angolo stretto, gravi alterazioni del sistema cardiovascolare.

Effetti indesiderati
Dopo 2-8 settimane di trattamento puo' verificarsi un aumento reversibile della pressione intraoculare. La inibizione dei processi di riparazione delle ferite stromali e della riepitelizzazione corneale puo' facilitare l'insorgenza di infezioni batteriche, virali e fungine. Nei bambini possono verificarsi segni di tossicita' sistemica.
Dopo somministrazione prolungata puo' insorgere una cataratta sottocapsulare posteriore.
In soggetti predisposti puo' precipitare un attacco di glaucoma ad angolo chiuso.
La midriasi e la paralisi del muscolo ciliare causano fotofobia e annebbiamento del visus. Dopo l'instillazione possono insorgere bruciore e prurito.
Per gli effetti sistemici vedere le monografie dei singoli principi attivi.

Interazioni con altri farmaci
Per l'impiego di questa associazione non sono note interazioni con altri farmaci.

Precauzioni
Valutare attentamente la possibile comparsa di segni di tossicita' nei bambini con sindrome di Down, paralisi spastica e cute scarsamente pigmentata.
Usare con cautela in pazienti con ipertono oculare; non somministrare in caso di angolo stretto.
Per evitare l'assorbimento sistemico comprimere i puntini lacrimali per 1-2 minuti dopo l'instillazione del collirio.

Informazioni per il paziente
Dopo instillazione si puo' verificare bruciore e irritazione oculare. E' consigliabile non mettersi alla guida di autoveicoli in quanto, dopo somministrazione topica, la visione e' offuscata ed e' presente fotofobia. Agitare il prodotto prima dell'uso.
In caso di insorgenza di effetti collaterali avvisare immediatamente il medico. Per impedire contaminazioni del prodotto evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi.

PREDNISOLONE + ATROPINA + FENILEFRINA
Il prednisolone e' un agente steroideo la cui attivita' antiinfiammatoria e' circa 4 volte superiore a quella dell'idrocortisone.
La fenilefrina e' un'amina a prevalente azione alfa mimetica che determina vasocostrizione midriasi senza interferire con l'azione del muscolo ciliare. L'atropina e' un agente anticolinergico muscarinico in grado di indurre midriasi e di paralizzare il muscolo dell'accomodazione.

Farmacocinetica
L'assorbimento locale del prednisolone e' rapido. Il picco nell'umore acqueo si ottiene dopo circa 30-40 minuti. Il farmaco scompare dall'umore acqueo dopo circa 2 ore.
L'effetto dell'atropina dopo applicazione topica inizia in pochi minuti con picco dopo 40-60 minuti. La durata dell'effetto e' pari a 7-14 giorni.
Dopo somministrazione topica l'effetto midriatico della fenilefrina compare con una latenza di 60 minuti circa e dura per circa 6 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce 3-4 volte al giorno nel fornice congiuntivale.
Pomata. Applicare 1 cm di pomata nel fornice congiuntivale inferiore ogni 6-8 ore.

Specialita'
Deltamidrina (Allergan) COLLIRIO: Prednisolone acetato 0,5% + Atropina solfato 0,1% + Fenilefrina cloridrato 10% POMATA: Prednisolone acetato 0,5% + Atropina solfato 0,1% + Fenilefrina cloridrato 10%.

Come e' noto gli agenti steroidei inibiscono la risposta infiammatoria in maniera aspecifica, determinando anche una riduzione dei meccanismi di difesa locali. In molte circostanze puo' essere quindi giustificato l'impiego di associazioni steroidi- antibiotici per prevenire o anche per curare una eventuale infezione batterica.
La somministrazione di preparati contenenti contemporaneamente steroidi ed antibiotici presenta anche il vantaggio di una maggiore compliance per il paziente e di una maggiore sicurezza per il medico, anche perche' in questo modo il medico puo' essere certo che i farmaci vengono utilizzati nella maniera corretta.

Meccanismo di azione
Gli steroidi agiscono interferendo con la cascata dell'acido arachidonico, con conseguente inibizione dei processi infiammatori.
Il meccanismo di azione degli antibiotici e' differente a seconda del principio attivo (vedi monografie dei singoli antibiotici).

Indicazioni
Flogosi (particolarmente subacute e croniche) del tratto anteriore del globo oculare e suoi annessi, con partecipazione di microrganismi patogeni od in situazioni cliniche che ne possono favorire la comparsa.

Controindicazioni
Ipersensibilita' individuale accertata verso i componenti della formulazione. Affezioni virali, micotiche e tubercolari dell'occhio. Oftalmie purulente acute, congiuntivite con cheratite ulcerosa (anche in fase purulenta), congiuntiviti e blefariti purulente, orzaiolo.
Ipertensione endoculare.

Effetti indesiderati
Occasionalmente possono manifestarsi fenomeni di sensibilizzazione o irritativi (gonfiore, prurito palpe
brale ed eritema congiuntivale) dovuti essenzialmente all'antibiotico. L'uso per prolungati periodi di tempo di preparazioni contenenti steroidi puo' favorire in soggetti predisposti l'aumento della pressione intraoculare. Inoltre gli steroidi possono causare formazione di cataratta subcapsulare posteriore; sviluppo o aggravamento di infezioni batteriche, da Herpes Simplex o da funghi; ritardo nella cicatrizzazione; ispessimento della sclera, midriasi, rilassamento delle palpebre dopo somministrazioni prolungate.
La presenza di eccipienti come il sodio metabisolfito puo' provocare in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici reazioni di tipo allergico.

Interazioni con altri farmaci
Di solito non sono presenti interazioni con altri farmaci

Precauzioni
Se si sviluppano germi non sensibili all'antibiotico e' necessario interrompere la terapia.
Nella donna in stato di gravidanza questa associazione deve essere prescritta solo in caso di assoluta necessita'.
Nelle malattie che causano assottigliamento della cornea l'uso di steroidi topici, specie se protratto, puo' causare perforazione. In ogni caso l'uso prolungato puo' determinare inconvenienti vari. Poiche' i corticosteroidi topici possono provocare aumento del tono oculare, occorre procedere a controlli periodici di quest'ultimo.

Informazioni per il paziente
Evitare il contatto del beccuccio contagocce con l'occhio e i suoi annessi. Il collirio non deve essere usato oltre 30 giorni dopo la prima apertura del contenitore.
Non interferisce con l'uso o la guida di macchine.

DESAMETASONE + TOBRAMICINA
Il desametasone e' un potente antiinfiammatorio in grado di inibire l'edema, l'apertura della barriera sangue-acqueo, la neovascolarizazione, la proliferazione di fibroblasti e altri fenomeni che caratterizzano le varie fasi del processo infiammatorio.
La tobramicina e' un antibiotico aminoglucosidico efficace nelle infezioni causate da una vasta gamma di patogeni Gram-positivi e Gram-negativi.

Farmacocinetica
Il desametasone e' in grado di penetrare con relativa facilita' in camera anteriore.
La concentrazione massima di tobramicina nella cornea si rileva dopo 0,5 ore dalla somministrazione e dopo 1,5-2,5 ore nell'umore acqueo.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce 4-5 volte al giorno.
Pomata. Applicare circa 1 cm di pomata nel sacco congiuntivale 3-4 volte al giorno. La pomata puo' essere usata al posto del collirio la sera prima di coricarsi.

Specialita'
Tobradex (Alcon) COLLIRIO: Desametasone 0,1% + Tobramicina 0,3% POMATA: Desametasone 0,1% + Tobramicina 0,3%.

DESAMETASONE + CLORAMFENICOLO
Il desametasone e' uno dei piu' potenti corticosteroidi con un'attivita' antiinfiammatoria circa 25 volte piu' elevata dell'idrocortisone.
Il cloramfenicolo e' un antibiotico batteriostatico con ampio spettro antibatterico, comprendente batteri Gram-positivi e Gram-negativi, micoplasmi, rickettsie e clamidie.
Il cloramfenicolo e' un potente inibitore della sintesi proteica ed ha scarsa azione su altre funzioni metaboliche. Esso agisce sulla unita' 50S dei ribosomi batterici ed interferisce spiccatamente con l'incorporazione di aminoacidi nei peptidi che vanno formandosi bloccando l'azione delle peptidiltransferasi.

Farmacocinetica
Il desametasone e' uno degli steroidi piu' attivi in uso nella terapia delle flogosi oculari. E' efficace anche a concentrazioni molto basse (0,005%). L'assorbimento, dopo applicazione topica, e' scarso in caso di epitelio integro, ma aumenta notevolmente in caso di ferite a carico dello stesso.
Il cloramfenicolo e' dotato di ottima penetrabilita' oculare dopo somministrazione topica.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce 4-6 volte al giorno. Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Fluorobioptal (Farmila) COLLIRIO: Desametasone + Cloramfenicolo.

DESAMETASONE + NEOMICINA
Il desametasone e' uno degli agenti steroidei piu' potenti.
La neomicina e' un antibiotico aminoglucosidico ed agisce inibendo la sintesi proteica. E' attiva principalmente contro germi Gram-negativi ma anche contro lo stafilococco.

Farmacocinetica
Il desametasone penetra facilmente e con rapidita' in camera anteriore dopo somministrazione topica.
Al contrario la neomicina penetra molto scarsamente in camera anteriore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce per 4-6 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Etabiocortilen (Sifi) COLLIRIO: Desametasone + Neomicina.

DESAMETASONE + CLORAMFENICOLO + TETRIZOLINA
L'effetto antiinfiammatorio del desametasone e', approssimativamente, 25 volte maggiore di quello dell'idrocortisone.
Il Cloramfenicolo e' un antibiotico a basso peso molecolare in grado di agire contro batteri Gram-positivi e Gram-negativi ed anche contro spirochete, Salmonella, rickettsie e clamidie. La sua azione consiste nell'inibizione della sintesi proteica dei batteri.
La tetrizolina e' un agente alfa-simpaticomimetico con attivita' vasocostrittrice locale molto rapida.

Farmacocinetica
Il desametasone puo' essere rintracciato in camera anteriore gia' dopo 10-20 minuti dall'instillazione del collirio.
Dopo somministrazione topica di tetrizolina il riassorbimento sistemico del farmaco e' estremamente basso.
Il cloramfenicolo ha una buona penetrazione nella cornea e concentrazioni di farmaco terapeuticamente efficaci possono essere individuate nell'umore acqueo 15-30 minuti dopo l'instillazione. I corrispondenti tempi di emivita sono di 3-5 ore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce di collirio per 1-4 volte al giorno nel sacco congiuntivale. Nei casi piu' gravi si puo' arrivare fino ad 1 goccia/ora.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Dexoline (Ciba Vision) COLLIRIO: Desametasone o,1% + Cloramfenicolo 0,5% + Tetrizolina 0,025%.

DESAMETASONE + CLORAMFENICOLO + FENILEFRINA
Il desametasone e' uno dei piu' potenti antiinfiammatori per uso topico attualmente in commercio.
La kanamicina e' un antibiotico aminoglucosidico con spettro di azione alquanto vasto, comprendente molti batteri Gram-negativi, diversi Gram-positivi, specialmente stafilococchi sia coagulasi-positivi che negativi, micobatteri e Proteus. Pseudomonas e streptococchi sono generalmente resistenti. La fenilefrina e' un farmaco simpaticomimetico che determina vasocostrizione locale.

Farmacocinetica
Il desametasone penetra rapidamente in camera anteriore.
Anche la kanamicina, come la maggior parte degli aminoglucosidi, e' in grado di raggiungere livelli terapeuticamente efficaci in camera anteriore.
La fenilefrina e' in grado di superare la barriera corneale, ma usualmente i livelli raggiunti nel circolo sistemico non sono significativi.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce da 2 a 6 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Kanazone (Sit) COLLIRIO: Desametasone 0,1% + Kanamicina + Fenilefrina.

DESAMETASONE + NEOMICINA + GRAMICIDINA + TETRIZOLINA
Il desametasone e' uno dei piu' potenti corticosteroidi con un'attivita' antiinfiammatoria circa 25 volte piu' elevata dell'idrocortisone.
La neomicina e' un antibiotico aminoglucosidico basico costituito da una miscela di antibiotici fra i quali il piu' attivo risulta la neomicina B. Ha un ampio spettro antibatterico sia in vitro che in vivo: infatti e' attiva su batteri Gram-positivi (anche resistenti ad altri antibiotici), su molti Gram-negativi, micobatteri ed entamebe.
La gramicidina e' un antibiotico prodotto dal Bacillus brevis che esercita la sua azione battericida prevalentemente su cocchi e su bacilli Gram-positivi. La tetrizolina e' un agente alfa-simpaticomimetico con attivita' vasocostrittrice locale molto rapida.

Farmacocinetica
Il desametasone e' in grado di penetrare con rapidita' in camera anteriore. La neomicina somministrata per via topica penetra scarsamente attraverso la barriera corneale.
La gramicidina e' molto tossica se somministrata per via sistemica, mentre se applicata localmente e' priva di tossicita', dal momento che non viene assorbita.
Dopo somministrazione topica di tetrizolina il riassorbimento sistemico del farmaco e' estremamente basso.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce da 2 a 6 volte al giorno. Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Etabiocortilen (Sifi) COLLIRIO: Desametasone + Neomicina + Gramicidina + Tetrizolina.

PREDNISOLONE + NEOMICINA
Il prednisolone e' uno steroide dotato di buona attivita' antiinfiammatoria. La neomicina e' un aminoglucoside che inibisce la crescita batterica interferendo con la subunita' ribosomiale 30S.

Farmacocinetica
Il prednisolone e' in grado di penetrare in camera anteriore, raggiungendo livelli terapeuticamente significativi.
La neomicina penetra molto scarsamente in camera anteriore dopo somministrazione topica.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce da 3 a 6 volte al giorno.
Pomata. Applicare circa 1 cm di pomata nel fornice congiuntivale da 2 a 4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Biodeltacortilen (Sifi) COLLIRIO: Prednisolone + Neomicina POMATA: Prednisolone + Neomicina.
Solprene (Farmigea) COLLIRIO: Prednisolone + Neomicina.

FLUOROMETOLONE + TETRACICLINA
La tetraciclina e' un antibiotico a largo spettro, efficace contro germi Gram-positivi e Gram-negativi, rickettsie, cocchi, actinomiceti, micobatteri ed in genere i protozoi, specie le spirochete, l'entamebe ed i tricomonadi. Le tetracicline sono inibitori della sintesi proteica ed inibiscono il legame dell'aminoacil-tRNA alle unita' 30S dei ribosomi.
Il fluorometolone e' fra gli steroidi impiegati in oftalmologia uno di quelli che determina il grado minore di aumento del tono oculare nei soggetti che sono sensibili agli steroidi.

Farmacocinetica
Il fluorometolone penetra scarsamente attraverso la cornea e la sua concentrazione in camera anteriore non aumenta in maniera significativa anche in presenza di alterazioni dell'epitelio corneale. Il farmaco non raggiunge in circolo livelli plasmatici significativi.
Dopo applicazione topica nel fornice congiuntivale l'assorbimento locale della tetraciclina e' molto scarso.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce da 3 a 6 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Flumetol Antibiotico (Farmila) COLLIRIO: Fluorometolone + Tetraciclina.

FLUCINOLONE ACETONIDE + NEOMICINA
Il flucinolone e' un agente steroideo dotato di attivita' antiinfiammatoria di grado intermedio nell'ambito dei vari cortisonici.
La neomicina e' un antibiotico aminoglucosidico che agisce inibendo la sintesi proteica tramite il legame alla subunita' ribosomiale 30S. E' attiva particolarmente contro lo stafilococco e numerosi germi Gram-negativi come il Proteus.

Farmacocinetica
Il flucinolone acetonide viene assorbito in minima quantita' a livello della barriera corneo-congiuntivale.
Il passaggio della neomicina in camera anteriore e' pressoche' nullo.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce da 3 a 6 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Doricum (Farmila) COLLIRIO: Fluorocinolone acetonide + neomicina.

FORMOCORTALE + GENTAMICINA
L'associazione dello steroide formocortale con l'antibiotico a largo spettro gentamicina e' caratterizzata dalle peculiari proprieta' dei due principi attivi. Il formocortale possiede una intensa attivita' antiinfiammatoria dissociata dai noti effetti collaterali determinati da altri steroidi antiflogistici di analoga potenza.
La gentamicina presenta un ampio spettro di azione antimicrobica, una efficacia ottimale anche a dosaggi bassi e una buona tollerabilita' da parte dei tessuti oculari.

Farmacocinetica
L'assorbimento transcorneale del formocortale e' pressoche' irrilevante.
La gentamicina puo' raggiungere livelli terapeuticamente efficaci nell'umore acqueo.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce nel sacco congiuntivale da 3 a 6 volte al giorno.
Pomata. Applicare 1-2 cm di pomata nel sacco congiuntivale o sulla rima palpebrale 2 o piu' volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente e al riparo dalla luce.

Specialita'
Formomicin (Farmigea) COLLIRIO: Formocortale + Gentamicina POMATA: Formocortale + Gentamicina.

IDROCORTISONE + CLORAMFENICOLO
L'idrocortisone viene usato prevalentemente nel trattamento delle flogosi oculari di media entita'. L'effetto sulle infiammazioni intraoculari e' minimo, ma il rischio di aumento del tono oculare e' piuttosto basso.
Il cloramfenicolo e' un antibiotico batteriostatico con ampio spettro antibatterico, comprendente batteri Gram-positivi e Gram-negativi, micoplasmi, rickettsie e clamidie. Esso agisce sulla unita' 50S dei ribosomi batterici ed interferisce spiccatamente con l'incorporazione di aminoacidi nei peptidi che vanno formandosi bloccando l'azione delle peptidiltransferasi.

Farmacocinetica
L'assorbimento dell'idrocortisone e' piuttosto rapido come pure l'eliminazione. A causa della scarsa attivita' antiinfiammatoria e della breve persistenza in camera anteriore non e' indicato nella terapia delle flogosi intraoculari.
Il cloramfenicolo e' dotato di ottima penetrabilita' oculare dopo somministrazione topica.

Forme farmaceutiche e posologia
Pomata. Applicare 0,5-1 cm di pomata nel fornice congiuntivale da 2 a 4 volte nel corso della giornata.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Cortison Chemicetina (Carlo Erba) POMATA: Idrocortisone + Cloramfenicolo.

IDROCORTISONE + NEOMICINA + CLORAMFENICOLO
E' un'associazione di principi attivi ad attivita' antiinfiammatoria locale ed antibiotica.
L'idrocortisone e' un agente antiinfiammatorio di media potenza.
La neomicina e' un antibiotico aminoglucosidico che agisce inibendo la sintesi proteica tramite il legame alla subunita' ribosomiale 30S. E' attiva particolarmente contro lo stafilococco e numerosi germi Gram-negativi come il Proteus.
Il cloramfenicolo e' un antibiotico batteriostatico con ampio spettro antibatterico, comprendente batteri Gram-positivi e Gram-negativi, micoplasmi, rickettsie e clamidie.

Farmacocinetica
L'idrocortisone presenta un significativo assorbimento oculare dopo somministrazione topica.
Anche il cloramfenicolo e' dotato, a differenza della neomicina, di un ottimo assorbimento oculare dopo somministrazione topica.

Forme farmaceutiche e posologia
Pomata. Questa associazione e' in commercio in Italia solo sotto forma di pomata. La posologia prevede l'applicazione di 1 cm di pomata nel fornice congiuntivale da 2 a 4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Idracemi (Farmigea) POMATA: Idrocortisone + Cloramfenicolo + Neomicina.

IDROCORTISONE + NEOMICINA + NAFAZOLINA
E' un'associazione di principi attivi ad attivita' antiinfiammatoria locale e decongestionante, antibiotica e vasocostrittrice. La nafazolina e' un vasocostrittore che concorre, assieme all'idrocortisone, a diminuire la reazione flogistica che trova nell'iperemia il suo momento iniziale. La neomicina e' un antibiotico aminoglucosidico che agisce inibendo la sintesi proteica tramite il legame alla subunita' ribosomiale 30S. E' attiva particolarmente contro lo stafilococco e numerosi germi Gram-negativi come il Proteus.
Questa associazione e' indicata in caso di infezioni oftalmiche da germi sensibili alla neomicina, quando sia utile associare l'azione antiinfiammatoria dell'idrocortisone e della nafazolina.

Farmacocinetica
Dei tre principi attivi, l'idrocortisone acetato e' l'unico che dimostra un significativo assorbimento sistemico dopo somministrazione topica.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 2-3 gocce della sospensione ogni 4 ore come cura di attacco o 2-3 volte al giorno come cura di mantenimento. Agitare la sospensione prima dell'uso e conservare a temperatura ambiente.

Specialita' Idroneomicil (Poli) COLLIRIO: Idrocortisone + Neomicina + Nafazolina.

IDROCORTISONE + NEOMICINA + TETRIZOLINA
Questa associazione presenta le stesse caratteristiche della precedente.
L'azione antibatterica della neomicina e' associata a quella antiinfiammatoria dell'idrocortisone e della tetrizolina.

Farmacocinetica
L'idrocortisone acetato passa abbastanza facilmente la barriera corneale.
Anche la tetrizolina penetra in camera anteriore (non i maniera significativa) mentre la neomicina penetra molto scarsamente in camera anteriore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 2-3 gocce della sospensione ogni 4 ore come cura di attacco o 2-3 volte al giorno come cura di mantenimento.
Agitare la sospensione prima dell'uso e conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Vasosterone Collirio (Angelini) COLLIRIO: Idrocortisone + Neomicina + Tetrizolina.

BETAMETASONE + CLORAMFENICOLO
Il betametasone e' un originale corticosteroide di sintesi dotato di un'intensa attivita' antiinfiammatoria ed antireattiva, pari a circa 8-10 volte quella del prednisolone. Ha scarsa tendenza a provocare gli effetti collaterali caratteristici dei corticosteroidi.
Il cloramfenicolo e' un antibiotico batteriostatico con ampio spettro antibatterico, comprendente batteri Gram-positivi e Gram-negativi, micoplasmi, rickettsie e clamidie.

Farmacocinetica
Il betametasone, a causa della breve durata di azione, viene impiegato in quei casi in cui si vogliono ottenere concentrazioni elevate in tempi brevi. Gli esteri sotto forma di fosfato consentono infatti una rapida diffusione e una immediata azione del composto.
Il cloramfenicolo e' in grado di penetrare con rapidita' in camera anteriore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce fino a 6-8 volte al giorno. Pomata. Applicare 1 cm di pomata nel fornice congiuntivale da 2 a 4 volte al giorno e preferibilmente alla sera prima di coricarsi.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Betabioptal (Farmila) COLLIRIO: Betametasone + Cloramfenicolo POMATA: Betametasone + Cloramfenicolo.

BETAMETASONE + CLORAMFENICOLO + COLISTINA + TETRACICLINE
Il betametasone e' uno steroide di sintesi dotato di elevata attivita' antiinfiammatoria.
Il cloramfenicolo e' un antibiotico batteriostatico ad ampio spettro attivo su germi Gram-positivi e Gram-negativi, micoplasmi, rickettsie e clamidie. Le tetracicline sono antibiotici batteriostatici che hanno un ampio spettro di azione comprendente batteri Gram-negativi, clamidie, micoplasmi, rickettsie e amebe.
La colistina metansulfonato e' un antibiotico isolato dal Bacillus polymixa, essenzialmente battericida e attivo sulla maggior parte dei batteri Gram-negativi, compresi Pseudomonas e Haemophilus. Agisce legandosi alla membrana delle cellule batteriche alterandone le proprieta' osmotiche.

Farmacocinetica
Il betametasone ha una breve durata di azione ma penetra rapidamente in camera anteriore dopo trattamento topico.
Il cloramfenicolo diffonde rapidamente nei tessuti oculari per il suo elevato coefficiente di solubilita' lipidi/acqua.
La penetrazione intraoculare della tetraciclina e' scarsa.
L'assorbimento della colistina dopo somministrazione topica e' scarso; in caso di infiammazione dei tessuti oculari si ottengono invece nell'acqueo livelli terapeutici efficaci.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce di collirio nell'occhio affetto 3-4 volte al giorno.
Pomata. Applicare 0,5 cm di pomata nel sacco congiuntivale inferiore per 3-4 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Eubetal Antibiotico (Sifi) COLLIRIO: Betametasone + Rolitetraciclina 0,5% + cloramfenicolo 0,4% + colistina metansulfonato 180000 U.I./ml. POMATA: Betametasone + Tetraciclina + Cloramfenicolo + Colistina metansulfonato.

BETAMETASONE + SULFACETAMIDE
Il betametasone e' uno steroide di sintesi con elevata attivita' antiinfiammatoria.
La sulfacetamide e' un derivato dell'acido para-aminobenzoico. E' dotata di ampio spettro di azione ed e' efficace sia contro germi Gram-positivi e Gram-negativi.

Farmacocinetica
Il betametasone, pur avendo una breve durata di azione, e' in grado di penetrare rapidamente in camera anteriore.
Si ritiene che la sulfacetamide sia in grado di attraversare la barriera corneale e di passare in camera anteriore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce da 3 a 6 volte nel corso della giornata.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Brumeton (Bruschettini) COLLIRIO: Betametasone + Sulfacetamide.

BETAMETASONE + SULFACETAMIDE + TETRIZOLINA
Il betametasone e' uno steroide di sintesi con elevata attivita' antiinfiammatoria.
La sulfacetamide e' un derivato dell'acido para-aminobenzoico dotata di ampio spettro di azione ed efficace sia contro germi Gram-positivi e Gram-negativi.
La tetrizolina e' un agente simpaticomimetico dotato di azione vasocostrittrice locale.

Farmacocinetica
Il betametasone, pur avendo una breve durata di azione, e' in grado di penetrare rapidamente in camera anteriore.
Si ritiene che la sulfacetamide sia in grado di attraversare la barriera corneale e di passare in camera anteriore.
La tetrizolina penetra in camera anteriore ma non raggiunge livelli sistemici significativi dal punto di vista terapeutico.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Il prodotto e' commercializzato sotto forma di sospensione, per cui e' importante agitare il flacone prima dell'uso. Somministrare 1-2 gocce ogni 4-6 ore.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Visublefarite (Merck Sharp Dohme) COLLIRIO: Betametasone + Sulfacetamide + Tetrizolina.

BETAMETASONE + NAFAZOLINA + TETRACICLINA
E' un'associazione di principi attivi ad attivita' antiinfiammatoria locale e decongestionante, antibiotica e vasocostrittrice. Il betametasone e' un agente steroideo dotato di elevata attivita' antiinfiammatoria. La nafazolina e' dotata di azione vasocostrittrice locale. La tetraciclina e' un antibiotico ad ampio spettro che inibisce la sintesi proteica.

Farmacocinetica
Il betametasone penetra rapidamente in camera anteriore dopo somministrazione topica.
La nafazolina e' in grado di penetrare in camera anteriore senza pero' raggiungere livelli significativi dal punto di vista terapeutico. Dopo applicazione topica nel fornice congiuntivale l'assorbimento locale della tetraciclina e' molto scarso.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce da 2 a 6 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Alfaflor Oculare (Intes) COLLIRIO: Betametasone + Nafazolina + Tetraciclina.

BETAMETASONE + BEKANAMICINA + TETRIZOLINA
Il betametasone e' dotato di elevata attivita' antiinfiammatoria. La bekanamicina e' un antibiotico ad ampio spettro di azione appartenente alla famiglia degli aminoglucosidi. La tetrizolina e' un'amina simpaticomimetica con azione vasocostrittrice.

Farmacocinetica
Il betametasone e' in grado di penetrare in camera anteriore e di esercitare un'azione antiinfiammatoria a questo livello.
La bekanamicina puo' essere riscontrata nell'umore acque circa 40 minuti dopo la somministrazione topica.
La tetrizolina penetra in camera anteriore ma non raggiunge livelli terapeuticamente efficaci a livello sistemico.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Somministrare 1-2 gocce da 2 a 6 volte al giorno.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Visumetazone Antibiotico (Merck Sharp Dohme) COLLIRIO: Betametasone + Bekanamicina + Tetrizolina.

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