Ritenzione del calore - (fattori positivi)

• Dimensioni e forma (Eskimo vs. Masai)
• Isolamento (stratificato e tipo)
• Grasso (come fattore d'isolamento)
• Organi esterni/organi interni: gli organi esterni agiscono come barriera termica; vengono esclusi dall'apporto di sangue

• Attivita` fisica, tremori; limitati da:
  • Preparazione fisica
  • Scorte di metabolici (glicogeno)
  • Stato dei fluidi (efficienza dell'attivita`)
  • Assimilaione di cibo

3. Quali sono le temperature di "ipotermia"

• Sotto 0 gradi, ma anche
• 40 gradi - Ex. Shenandoahs, con pioggia e vento
• 60 gradi - Ex. Rayanna con un uragano
• Ogni temperatura inferiore a 37 gradi puo` aver a che fare con ipotermia (es. ipotermia di anziani in case fredde) o problemi di circolazione periferica come congelamenti locali (geloni).

a. Difficolta` a muoversi, a parlare, a connettere

b. Leggera ipotermia - temperatura interna fino a 35.5 gradi

• Tremori involontari
• Impossibilta` a fare azioni motorie complesse (arrampicare, sciare) (si riesce comunque a parlare, camminare)
• Vasoconstrizione periferica

c. Moderata ipotermia - temperatura interna fino a 34 gradi

• Riduzione della coscienza
• Perdita di coordinazione motoria fine - in particolare nella mani - a causa di ridotta circolazione periferica
• Parlata disarticolata
• Tremori violenti
• Comportamento irrazionale - La persona inizia paradossalmente a togliersi i vestiti (attitudine tipo "non importa")

d. Severa ipotermia- temperatura interna fino a 30 gradi (possibilita` di morte)

• I tremori si succedono in ondate, violente, con pause; le pause diventano sempre piu` lunghe finche` i tremori cessano - poiche` il calore prodoto dall'uso del glicogeno muscolare non e` sufficiente a controbilanciare la caduta continua di temperatura interna, il corpo smette di tremare per conservare glucosio
• La persona cade a terra, non puo` camminare, si raggomitola in posizione fetale, per conservare calore
• Rigidita` muscolare - poiche` la circolazione periferica e` ridotta e l'acido lattico e la CO₂ si accumulano nei muscoli
• Pallore cutaneo
• Dilatazione delle pupille
• Riduzione del polso
• a 32 gradi il corpo cerca di entrare in ibernazine, chiudendo tutta la circolazione corporea, e riducendo ilritmo di respiro e il battito cardiaco.
• a 30 gradi il corpo e` nello stato di "congelamento metabolico": la persona sembra morta ma e` ancora viva.

• Il respiro diventa erratico e debole
• Semicoscienza
• Sviluppo di aritmia cardiaca, ogni shock improvviso puo` portare a fibrillazione ventricolare
• Il cuore si ferma, morte

5. Come decidere se qualcuno e` ipotermico

• Se i tremori possono essere fermati volontariamente si tratta di leggera ipotermia
• Chiedete alla persona una domanda che richieda un ragionamento (es contare indietro a partire da 100 a passi di 9). Un ipotermico non riuscira` a eseguire il compito [Nota: ci sono anche altre condizioni che inibiscono il ragionamento].
• Se i tremori non possono essere fermati volontariamente l'ipotermia e` moderata o severa
• L'assenza di pulso al polso indica una temperatura interna inferiore a 32-30 gradi
• Se la persona e` rannicchiata in posizione fetale, e stendendogli gli arti questi ritornano indietro, la persona e' viva.

	Temperatura interna	Segni e sintomi
Leggera Ipotermia	37º - 36ºC	Normale, tremori possono iniziare
	36º - 35ºC	Sensazione di freddo, pelle d'oca, incapacita` di azioni complesse con le mani, tremori leggeri o intensi, perdita di sensibilita` nelle mani.
Moderata Ipotermia	35º - 34ºC	Tremori intensi, scoordinamento muscolare apparente, movimenti lenti ed elaborati, difficolta` a camminare, leggera confusione mentale. Usare test di sobrieta`: capacita` di camminare 10 metri diritto.
	34º - 32ºC	Persistono i tremori violenti, difficolta` a parlare, pensare, inizio di amnesia, imprecisione dei movimenti muscolari, incapacita` nell'uso delle mani, inciampamenti frequenti, segni di depressione.
Severa Ipotermia	32º - 30ºC	I tremori si fermano, la cute esposta diventa blue e gonfia, coordinamento muscolare molto povero, incapacita` di camminare, comportamento incoerente/irrazionale, ma puo` essere capace di mantenere la posizione e una apparenza di coscienza.
	30º - 28ºC	Rigidita` muscolare, semicoscienza, stupore, perdita di percezione degli altri, riduzione del polso e della respirazione, possibili fibrillazioni cardiache
	28º - 25.5ºC	Incoscienza, battito e respirazione irregolari, il polso non e` rilevabile
	25.5º - 24ºC	Edema Polmonare, arresto cardiaco e respiratorio, morte. La morte puo` sopravvenire prima che sia raggiunta questa temperatura.

E` essenziale tenere una persona ipotermica adeguatamente idratata e nutrita.

a. Tipi di cibo

• Carboidrati - 5 cal/gr - velocemente assorbiti nel sangue per un immediato e breve apporto di energia/calore - questi sono i migliori per somministrare piccoli dosi energetiche specialmente in casi di leggera ipotermia
• Proteine - 5 cal/gr - sono utilizzate lentamente, il calore rilasciato decresce sul lungo periodo
• Grassi - 9 cal/gr - utilizzati lentamente ma buoni perche rilasciano calore per lungo tempo, tuttavia richiedono piu` energia ed acqua per essere bruciati (ridotti in glucosio) percio` comportano anche una perdita di fluidi

b. Somministrazione di cibo

• Liquidi caldi - calore oltre a sostanze combustibili
• Zuccheri
• Snacks con proteine e carboidrati

c. Cose da evitare

• Alcohol - un vasodilatatore - accresce le perdite di calore periferiche
• Caffeina - un diuretico - causa perdita d'acqua e maggior deidratazione
• Tabacco/nicotina - un vasoconstrittore, accresce il rischio di congelamenti

3. Aggiungere calore

• Fuoco o altre fonti di calore esterne
• Contatto corpo a corpo. In un sacco a pelo, con vestiti asciutti, e la persona normotermica con vestiti leggeri asciutti

2. Aggiungere nutrimento e fluidi

• Acqua calda zuccherata - In persone con severa ipotermia lo stomaco non digerisce cibo solido, ma puo` assorbire acqua zuccherata. Somministrare una soluzione diluita di acqua e zucchero ogni 15 minuti. Non dare soluzioni troppo concentrate: non sarebbero assorbite.
• Urinare - Il paziente dovra` urinare a causa della diuresi da freddo. La vasocostrizione crea una piu` grande pressione nel sangue. I reni rimuovono l'eccesso di liquido per ridurre la pressione. Una vescica piena e` fonte di perdita di calore addizionale, percio` urinare serve a conservare il calore. Il paziente dovra` essere aiutato a urinare. Aprire la protezione ipotermica per quanto basta, e poi richiuderla. Il paziente deve essere tenuto idratato.

3. Aggiungere calore

Fonti di calore possono essere applicate per transferire calore alle arterie principali - al collo per la carotide, alle ascelle per le brachiali, al ventre per le femorali, alle palme delle mani per gli archi arteriali.

• Pacchi di riscaldatori chimici forniscono calore a 42 gradi per 6-10 ore.
• Bottiglie di acqua calda, roccie calde, asciugamani
• Per una persona severamente ipotermica, la respirazione a bombola puo` fornire piu` ossigeno e calore interno.

1. Assicurarsi del ritmo cardiaco prima di iniziare CPR. Il ritmo cardiaco puo` essere 2-3 battiti/minuto con una respirazione ogni 30 secondi. Effettuare compressione cardiaca in tali condizioni puo` indurre aritmia. Controllare il polso carotoideo per un lungo periodo (fino ad un minuto) per assicurarsi che c'e` almeno un debole battito cardiaco. Anche se batte lentamente, il cuore distribuisce il sangue efficacemente. La compressione cardica esterna ha una efficacia del 20-30%. Percio`, con la ridotta richiesta, il corpo puo` essere in grado di soddisfare l'esigenza circolatoria con 2-3 battiti al minuto. Assicurarsi che il polso sia assente prima di iniziare CPR. Si dovra` continuare con CPR durante il riscaldamento della persona.

2. La ventilazione puo` essere interrotta ma la respirazione puo` continuare - la richiesta di ossigeno del corpo e` cosi` ridotta con l'ipotermia che il corpo puo` sopravvivere per qualche tempo usando solo l'ossigeno che ha gia` in esso. Se la ventilazione e` interrotta, la ventilazione artificiale puo` essere iniziata per accrescere l'ossigeno disponibile. In aggiunta soffiare aria calda nei polmini puo` aiutare al riscaldamento interno.

3. Procedure di CPR

• Controllare il polso radiale, tra 33 e 30 gradi esso sparisce
• Controllare il polso carotoideo - aspettare almeno un minuto per battito molto lento
• Se c'e` polso ma non respiro (o lento respiro) eseguire respirazione artificiale (che apporta anche calore).
• Se non c'e` battito cardiaco iniziare CPR ed essere preparati a continuarla anche per 3 ore e mezza
• Iniziare il riscaldamento attivo.

3. Fisiopatologa del congelamento dei tessiti - Quando i tessuti cominciano a congelare, cristalli di ghiaccio si formano entro le cellule. Congelando il liquido intracellulare, quello extracellulare penetra nelle cellule e si ha un aumento di sali all'esterno delle cellule. Le cellule possono rompersi a causa dell'aumento di liquido e/o per i cristalli di ghiaccio. Non strofinare i tessuti: causa rottura dei cellule per danneggiamento dovuto ai cristalli di ghiaccio. Quando il ghiaccio fonde c'e` un afflusso di sali nei tessuti che causa un ulteriore danneggiamento della membrana cellulare. I tessuti non possono congelare se la temperatura e` sopra 0 gradi. Deve scendere sotto -2 gradi a causa dai sali discolti. La regioni piu` periferiche e quelle con maggior rapporto superficie/volume sono quelle piu` suscettibili di congelamento (orecchie, naso, dita).

• Il congelamento superficiale in genere coinvolge la distruzione di strati cutanei con risultato di vesciche e piccola perdita di tessuti. Le vesciche si formano dal fluido cellulare rilasciato in seguito a rottura cellulare
• Il congelamento profondo puo` coinvolgere muscoli e ossa.

	Freddo	Leggero raffreddamento	Congelamento superficiale	Congelamento profondo
Sensazione	Dolore	Possibile sensibilita`	Assenza di sensibilita`	Assenza di sensibilita`
Sensazione al tatto	Normale	Normale	Soffice	Duro
Colore	Rosso	Bianco	Bianco	Bianco

4. Freddo

• La circulazione e` ridotta per prevenire perdite di calore
• l'area puo` essere pallida, e fredda.
• Si puo` avere sensibilita` o meno.

• Congelamento degli strati superficiali dei tessuti
• E` generalmente reversibile
• Pelle bianca, cerea, lo strato superficiale e` duro ma il tessuto profondo e` soffice.
• Assenza di sensibilta`
• Per lo piu` colpisce su guancie, lobi degli orecchi, naso, dita.

• Riscaldare l'area gentilmente, in genere soffiando aria calda, o con contatto con un corpo caldo.
• Non strofinare- cio` puo` danneggiare il tessuto colpito che puo` avere cristalli di ghiaccio nelle cellule

• La pelle e` bianca e legnosa.
• Il congelamento superficiale coinvolge tutti gli strati cutanei
• Assenza di sensibilta`, possibile anestesia locale
• Il congelamento profondo puo` includere congelamento di muscoli e ossa. E` molto difficile riscaldare nuovamente l'appendice senza causare danni.

• Il congelamento superficiale puo` essere riscaldato quando l'area coinvolta e` piccola.
• Per il congelamento profondo vedere le tecniche di riscaldamento (sotto)

• Il riscaldamento viene effettuato con immersione della parte affetta in acqua a 40-43 gradi (piu` calda puo` provocare danni). Questa e` la temperatura calda al tatto. Controllarla attentamente con un termometro. Rimuovere i vestiti stretti. Mettere l'appendice in acqua e controllare la temperatura dell'acqua: quando scende aggiungere acqua calda per mantenere 40-43 gradi. Il riscaldamento e` completo quando la parte e` morbida ed ha ripreso colore e sensibilta`. Una volta riscaldata ci puo` essere dolore. Interrompere il bagno caldo quando la parte e` scongelata.
• Non usare fonti di calore secco non puo` mantenere bene la temperatura costante a 40-43 gradi, e puo` causare scottature ai tessuti.
• Una volta riscaldata la parte colpita deve essere avvolta in garza sterile e protetta dai movimenti e dal freddo.
• Dopo che e` stata riscaldata la parte colpita non puo` essere usata. E` essenziale impedire che ricongeli. Il ricongelamento dopo riscaldamento causa profondi danni tessutali con la possibilta` di perdita dei tessuti. Se non si puo` garantire che i tessuti resteranno caldi, non riscaldarli. Una volta che il tessuto e` congelato il danno maggiore e` fatto. Tenerlo congelato non causa ulteriore danno significativo.

• Se la persona e` ipotermica e congelata, il primo intervento deve essere mirato al riscaldamento dell'interno. Non riscaldare le parti congelate finche` la temperatura interna non raggiunge 35.5 gradi.
• Niente alcol - la vasodilatazione puo` accrescere l'ammontare di fluidi
• Niente fumo - la nicotina come vasocostrittore puo` aumentare le possibilita` di congelamento
• Evitare di toccare metalli con la pelle: l'umidita` cutanea puo` congelare a contatto col metallo.

Questo e` simile a vesciche da freddo. E` causato da una prolungata esposizione dei piedi a freddo, umidita`, con inattivita`. Puo` aver luogo anche a temperature di 15 gradi, se i piedi sono costantemente bagnati. Puo` succedere coi piedi umidi in inverno, ma non solo (per es. in kayak). Il meccanismo e` il seguente: i piedi bagnati perdono calore 25 volte piu` velocemente che asciutti, percio` il corpo usa la vasocostrizione per ridurre la circolazione periferica nei piedi. I tessuti cutanei cominciano a morire per mancanza di ossigeno, nutrienti, e per accumulo di tossine. La pelle inizialmente e` arrossata con insensibilita`, dolore pungente, e irritazione. Poi diventa pallida e chiazzata, e finalmente color porpora scuro, grigia o blu. I tessuti affetti in genere muoiono e vengono via. Nei casi severi puo` coinvolgere dita, tallone, o l'intero piede. Se la circolazione e` impedita per piu` di 6 ore c'e` danneggiamento permanente ai tessuti; se per piu` di 24 ore la vittima puo` perdere il piede. Il piede-da-trincea causa un danno permanenete al sistema circolatorio rendendo la persona prona a ingiurie da freddo nell'area. Un simile fenomeno puo` capitare alle mani se tenute bagnate per lunghi periodi. Il danno al sistema circolatorio e` noto come fenomeno di Reynaud.

Trattamento e Prevenzione del piede-da-trincea

• Include lavare bene e asciugae i piedi, riscaldarli leggermente, e tenerli sollevati. Dato che il tessuto non e` gelato come in un congelamento severo, camminare e` dannoso. La persona deve essere traspostata (in barella). Dolore e irritazione sono comuni. Usare antidolorifici.
• La prevenzione e` il miglior metodo. Mantenere i piedi asciutti, con appropriate calzature. Controllare spesso che i piedi non siano umidi. Possibilmente asciugarli e mettere delle calze asciutte. E` utile anche asciugare all'aria, e massaggiare periodicamente. Non dormire con le calze bagnate. Attenzione che calze strette impediscono la circolazione periferica. Polvere antiperspirante con idrossido di alluminio aiuta a limitare la sudorazione (non ci sono controindicazioni confermate anche se certi studi sembrano mostrare una relazione fra l'alluminio nel corpo e la malattia di Alzheimers).

• Causate da ripetute esposizioni della pelle nuda a temperature sotto 9.5 gradi
• Arrossamento e irritazione dell'area affetta
• In particolare su guancie e orecchie, e dita.
• Donne e bambini sono piu` suscettibili
• L'esposizione al freddo causa danni al sistema capillare periferico, questo danno e` permanente e arrossamento e irritazione ritornano con l'esposizione.

• Tenersi d'occhio l'un l'altro faccia, guancie, orecchie per segnali di congelamento
• Autocontrollarsi per aree fredde, piedi bagnati, insensibilita` o anestesia.
• Quando ti accorgi di avere un ingiuria da freddo, fermati e riscalda l'area affetta (a meno che facendo cosi` incorri in un grande rischio)

a. Congelamento della Cornea

• Causato da tener gli occhi forzatamente aperti durante forte vento senza gli occhiali chiusi.
• Il trattamento e` un rapido riscaldamento molto controllato, per es. ponendo una mano calda sopra l'occhio chiuso. Dopo essere stato riscaldato l'occhio deve restare completament coperto per 24-48 ore.

• Mettere una mano sull'occhio fino a che il ghiaccio fonde e si puo` aprire l'occhio

c. Cecita` da neve

• Scottatura solare dell'occhio
• Prevenzione mediante buoni occhiali da sole con barriere laterali o occhiali chiusi. La protezione dell'occhio dal sole e` necessaria anche con cielo nuvoloso se si e` sulla neve. Cecita` puo` accadere in una tempesta di neve se la copertura di nuvole e` sottile.

• Ha luogo 8-12 ore dopo l'esposizione
• Gli occhi si sentono asciutti e irritati, come se pieni di sabbia: muoverli o sbattere le palpebre diventa molto doloroso, la luce fa male agli occhi, le palpebre possono esser gonfie, gli occhi arrossati.

• Compresse fredde a ambiente scuro
• Non strofinare

Questo articolo e` stato scritto da Rick Curtis, direttore del Outdoor Action Program. Questo materiale puo` essere liberamente distribuito a scopo educativo e non-profit. Se incluso in pubblicazioni, scritte o elettroniche, si deve citare l'autore. L'uso commerciale di questo articolo e` proibito senza espresso consenso dell'autore. Copyright © 1995 Rick Curtis, Outdoor Action Program, Princeton University. E-mail Rcurtis@.princeton.edu

Se e` freddo, goretex o nylon aiutano a diminuire l'effetto vento. Usare uno strato interno di polipropilene, una maglietta a maniche lunghe opzionale intermedia, e una giacca antivento ingoretex o nylon. Per le gambe una calzamaglia di polipropilene sotto i pantaloni. Per quando e` molto freddo ci sono sovrapantaloni di goretex o nylon. Goretex e` preferibile, perche` e` un tessuto traspirante, ed e` piu` confortevole del nylon. Il nylon non e` traspirante percio` contribuisce all'eccesso di sudorazione. Un berretto di lana o pile aiuta a tener calda la testa. I guanti sono essenziali.

E` importante tener in conto il fattore vento quando si fa attivita` fisica all'aperto. Il movimento veloce contribuisce al fattore vento (pero` questo lo possiamo ignorare, dato che in montagna non ci si muove tanto veloci). Non dimenticare che anche se non si sente subito lo stimolo della sete il nostro corpo abbisogna di rimpiazzare i liquidi persi, percio` e` importante bere. La protezione della pelle e` pure importante: proteggersi dal sole e usare creme idratanti per evitare che la pelle diventi troppo secca.

10.A.5 Congelamento

Il congelamento si puo` classificare in quattro gradi simili a quelli delle bruciature:

Primo grado: rossore senza necrosi (senza morte di tessuto)

Secondo grado: formazione di vesciche

Terzo grado: necrosi della pella (morte dei tessuti)

Quarto grado: sviluppo di cancrena, richiede amputazione

Quando avviene il congelamento non c'e` solitamente dolore, o poco. L'area colpita diviene dura e insensibile. Quando la parte colpita viene riscaldata diventa arrossata, gonfia e dolorante. Vesciche si possono sviluppare e edema puo` aver luogo nei successivi uno o due giorni. Lo sviluppo di necrosi della pelle o cancrena avviene nei girni seguenti. La persistenza del freddo e insensibilita` nell'area intorno alla parte rossa e gonfia e` frequentemente un sintomo di sviluppo di cancrena. La delimitazione della parte affetta da cancrena puo` richiede fino a trenta giorni.

Evitare il congelamento con un vestiario adeguato e` probabilmente la cosa migliore da fare. Se pero` succede di congelare una parte del corpo il trattamento piu` frequente e` il riscaldamento rapido. Questo dovrebbe essere fatto in acqua a 40-44^oC e dovrebbe durare circa 20 minuti (Principles of Surgery, Schwartz et. al.). Evitare di sfregare l'area affetta e non esporla a temperature superiori. Il sollevamento dell'area affetta aiuta a diminuire il rigonfiamento (meno apporto di sangue). Un ambiente sterile e` utile per evitare il pericolo di infezioni. La profilassi del tetano e` consigliata. Ci si puo` aspettare problemi neuro-muscolari a lungo termine: dolori ricorrenti, cambiamenti di temperatura, e sensibilita` al freddo.

10.A.6 Fattori Vento

Tabella dei fattori vento: temperature efficace in funzione della velocita del vento e della temperatura dell'aria ferma

Vento  Temperatura(C)
(km/h) 4.5   4     3.5   0    -4    -9.5 -12   -15  -18  -20.5 -23   -26  -29   -32   -34.5

  8:   2    -1    -4    -7   -10   -13   -16   -19  -22  -25   -28   -31  -34.5 -37   -40
 16:  -3    -7   -10.5 -14   -17   -21   -24.5 -28  -32  -35   -38   -42  -45.5 -49   -53
 24:  -7   -10.5 -14.5 -18   -22   -25.5 -29.5 -33  -37  -41   -45   -49  -53   -57   -61
 32:  -9   -13   -17   -21   -25   -29   -33   -37  -41  -45.5 -49.5 -53  -58   -62   -65.5
 40: -10.5 -14.5 -19   -23   -27   -32   -35.6 -40  -44  -48   -53   -57  -61   -65   -69
 48: -12   -15.5 -20   -24   -29   -33   -37   -42  -46  -50.5 -54.5 -59  -63   -68   -72
 54: -12   -17   -21   -25.5 -30   -3$.5 -38   -43  -47  -52   -56   -61  -65   -69.5 -74 
 64: -13   -17   -22   -26   -30.5 -35   -39.5 -44  -48  -53   -57   -62  -66   -70.5 -75 

Temp(C)  Vento (Km/hour)
          8     16     24     32     40     48     56     64

  10     8.8    4.5    2.2    0.0   -1.1   -2.2   -2.7   -3.3
   4.5   2.8   -2.7   -5.5   -7.8   -8.9  -10.5  -11.7  -12.2
  -1    -2.8   -8.9  -12.8  -15.5  -17.8  -18.9  -20.0  -21.1
  -7    -8.9  -15.5  -20.5  -23.3  -25.0  -27.8  -28.9  -29.4
 -12   -14.4  -22.8  -27.8  -31.7  -33.9  -36.1  -37.2  -38.3
 -18   -20.5  -29.4  -37.8  -39.4  -42.2  -44.4  -45.0  -89.2
 -23   -26.1  -36.1  -42.8  -47.2  -50.5  -52.8  -55.0  -56.1
 -29   -32.2  -43.3  -50.0  -55.0  -58.9  -61.7  -63.3  -65.0
 -34.5 -37.8  -50.0  -57.8  -63.3  -66.1  -70.0  -72.2  -74.4