IL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO (3)
GLI ESAMI STRUMENTALI
Gli
esami strumentali si possono dividere in due gruppi: invasivi
e non-invasivi. Con il termine invasivo si intendono quegli esami in cui è
necessario “accedere” direttamente alla circolazione sanguigna per poter
effettuare valutazioni qualitative o
quantitative, mentre con la definizione “non-invasivo” si intende un esame in
cui ciò non richiesto.
Descriveremo
prima di tutto gli esami non-invasivi che, proprio per tale caratteristica
vengono richiesti con maggiore frequenza, possono essere effettuati più facilmente,
senza richiedere il ricovero del paziente.
L’ ELETTROCARDIOGRAMMA
BASALE (O A RIPOSO). E’
sicuramente l’esame più “vecchio” che viene utilizzato in cardiologia e
costituisce un primo passo fondamentale durante il percorso diagnostico di un
paziente. Si basa sulla registrazione dell’attività elettrica del cuore e
permette: di valutare la presenza o meno di aritmie ed il loro tipo; la
presenza di segni di ischemia pregressa (infarto) o in corso; di rilevare segni
che indichino una dilatazione delle cavità cardiache o un’ipertrofia (aumento
di spessore) delle pareti di tali cavità. Oltre al suo valore diagnostico
iniziale mantiene anche una notevole importanza nella valutazione di
miglioramenti o peggioramenti della situazione clinica del paziente.
L’ ECOCARDIOGRAMMA. Questo esame si basa sugli ultrasuoni
e per tale motivo è assolutamente sicuro per il paziente, ripetibile quante
volte può essere necessario e ormai effettuabile in tutte le strutture
cardiologiche. E’ ormai un esame che costituisce il cardine di ogni valutazione
diagnostica e prognostica di un paziente cardiologico, anche per impostare la
successione di eventuali altri esami da richiedere. Grazie al progresso della
tecnologia è un esame che ha raggiunto livelli di risultato elevatissimi. In
pratica permette di “vedere” il cuore e tutte le sue strutture durante il loro
movimento e di valutare il flusso del sangue al suo interno. Contale metodica è
possibile valutare: le dimensioni delle camere cardiache; lo spessore delle
pareti ventricolari; il tipo di movimento (patologico o no) delle pareti
ventricolari; la morfologia ed il movimento delle valvole cardiache; l’analisi
dei flussi del sangue all’interno del cuore in rapporto alle diverse fasi
dell’azione cardiaca. Inoltre permette di calcolare alcuni indici (p.es. la
FRAZIONE DI EIEZIONE) che forniscono dati sulla “capacità di pompaggio” del
cuore ed è possibile misurare indirettamente le pressioni intracardiache (p.es.
la pressione polmonare e quindi la presenza di ipertensione polmonare).
Complessivamente questo esame permette di confermare o meno la presenza di una
disfunzione ventricolare o valvolare responsabile dei sintomi avvertiti dal
paziente e nel caso di una patologia già accertata di valutare l’impatto della
terapia proposta sulla progressione dello scompenso cardiaco. Il principale
punto debole di questa metodica è la presenza di problemi respiratori o
toracici che impediscono il passaggio degli ultrasuoni e, quindi, non
permettono una adeguata visualizzazione del cuore.
L’ ELETTROCARDIOGRAMMA DA
SFORZO (TEST ERGOMETRICO). Questo esame viene effettuato mediante la
registrazione dell’elettrocardiogramma durante l’esecuzione di uno sforzo
fisico progressivamente più pesante. In genere lo sforzo viene compiuto su una
cyclette o su una pedana con tappeto ruotante e quindi la prima principale
controindicazione è l’impossibilità di effettuare sforzi fisici con le gambe.
L’indicazione principale di questo esame è sia il riconoscimento di una
cardiopatia ischemica, sia la valutazione della sua gravità. Nel caso dei
pazienti con scompenso cardiaco la cui causa non è dovuta ad un’ischemia
cardiaca, questo esame può essere consigliato per valutare la tolleranza allo
sforzo del paziente, ma in questo caso si ottengono informazioni migliori e più
importanti con il TEST ERGOSPIROMETRICO.
IL TEST
ERGOSPIROMETRICO. La
metodologia dell’esame è fondamentalmente la stessa del precedente, però in più
al paziente viene posizionata una maschera sul volto all’interno della quale
respirare. In questo modo, una speciale apparecchiatura analizza in tempo reale
i gas (in particolare ossigeno ed anidride carbonica) che il paziente emette
con la respirazione e consente di riportare su un grafico la loro composizione
e la loro variazione in rapporto allo sforzo. Le loro modificazioni sono
correlate alla capacità del cuore di pompare ai tessuti sangue in quantità
adeguata o, come nel caso dello scompenso cardiaco, ad un certo punto
inadeguata. Questi dati permettono tra l’altro di calcolare il cosiddetto
“CONSUMO DI OSSIGENO” e la “SOGLIA ANAEROBICA”. In particolare il Consumo di
Ossigeno in rapporto al peso corporeo ed al tempo
(millilitri/kilogrammo/minuto) costituisce un dato importante per l’eventuale
indicazione al trapianto cardiaco. Si tratta di un esame che richiede
un’apparecchiatura particolare e quindi può essere difficile trovare il centro
presso cui eseguirlo, comunque non è indicato nei casi di scompenso lieve
mentre è fondamentale peri casi gravi in cui, appunto, si ipotizza la
possibilità di un trapianto cardiaco.
L’ELETTROCARDIOGRAMMA DINAMICO
SECONDO HOLTER. Questo esame consiste nella registrazione
continua per periodi di 24-48 ore dell’elettrocardiogramma.
L’elettrocardiogramma che si ottiene non è completo in quanto è possibile
registrare due o al massimo tre tracce. Nel caso di pazienti con scompenso
cardiaco l’indicazione principale di questo esame si riferisce al
riconoscimento di eventuali aritmie cardiache (specie ventricolari) ed alla
valutazione della loro gravità. Tale
esame presenta un’indicazione importante nel caso di pazienti sintomatici per
episodi lipotimici o prelipotimici. Negli ultimi anni è stata messa a punto
anche una particolare analisi del ritmo (“VARIABILITA’ R-R) che si sta
rivelando importante ai fini della prognosi del paziente.
La SCINTIGRAFIA MIOCARDICA. Si tratta di un esame che
consente di visualizzare le camere cardiache ed anche la per fusione ematica
del miocardio senza però evidenziare direttamente le coronarie. Potremmo
definire questo esame semiinvasivo in quanto richiede l’iniezione endovenosa di
un “tracciante radioattivo” che, una volta iniettato, segue lo stesso decorso
del sangue e quindi come tale riempie le cavità del cuore e per fonde anche il
muscolo cardiaco. Un’apparecchiatura particolare riesce a leggere la
radioattività del tracciante e la rappresenta graficamente con la forma
approssimativa, inoltre fornisce anche una valutazione della sua
concentrazione, per cui maggiore è la concentrazione della sostanza maggiore è
la quantità di sangue che raggiunge quella zona. Nonostante la presenza di
radioattività la sua entità è estremamente bassa e non costituisce alcun
pericolo per il paziente. Date le caratteristiche dell’esame risulta
estremamente indicato per la valutazione della cardiopatia ischemica e nel caso
specifico dello scompenso cardiaco può fornire importanti informazioni circa la
presenza di un’ischemia che peggiora lo stato di compenso che del cosiddetto
“miocardio vitale”. Per miocardio vitale si intende miocardio colpito da un
episodio ischemico che lo ha danneggiato solo parzialmente ed in cui il
ripristino di una normale per fusione determina la normalizzazione più o meno
totale della funzione contrattile. Questo dato è particolarmente importante nei
soggetti in l’estensione del danno è estesa in quanto l’eventuale
rivascolarizzazione può avere importanti effetti sulla prognosi del paziente.
Gli
ultimi due esami sono quelli cosiddetti INVASIVI,
in quanto è necessario introdurre all’interno della circolazione ematica degli strumenti,
chiamati CATETERI, che raggiungendo o meno il cuore permettono di avere
informazioni sia relative alla
pressione intracardiaca sia alla capacità del cuore di pompare sangue.
IL CATETERISMO CARDIACO. Come dice il nome questo esame prevede l’introduzione di un catetere
all’interno di un vaso periferico arterioso o venoso che vie spinto fino a
raggiungere il cuore al cui interno effettuare delle misurazioni.
Fondamentalmente si tratta di misurazioni:
di pressione che danno un’idea del quadro pressorio circolatorio a
livello polmonare, a livello cardiaco ed a livello arterioso e sono molto
importanti anche dal punto di vista terapeutico oltre che diagnostico; di
funzione contrattile di pompa come misura della quantità di sangue espulsa dal
cuore ad ogni battito. Inoltre è possibile somministrare farmaci durante le
misurazioni per valutare la risposta, positiva o meno, di questi parametri
all’azione della sostanza somministrata. Un dato che può essere fondamentale
anche per l’indicazione a trapianto cardiaco.
La CORONAROVENTRICOLOGRAFIA.
Questo esame, sempre grazie all’uso
di un catetere, permette l’iniezione di una sostanza radioopaca (mezzo di
contrasto) all’interno del cuore o dei rami coronarici. In tal modo è possibile
valutare la morfologia e il volume delle camere cardiache, oltre ad analizzare
la situazione dell’albero coronario e l’eventuale presenza di ostruzioni. Si
tratta di un esame molto importante nel caso di scompenso cardiaco di origine
ischemica ma altrettanto importante nel caso di soggetti (specie se giovani) in
cui l’insorgenza dello scompenso non è attribuibile a nessuna causa
riconoscibile e quindi si cerca di valutare la presenza di un’ischemia anche se
la probabilità di tale evento fosse bassa. Inoltre nel caso di Cardiomiopatie dilatative
rivelatesi non ischemiche è possibile effettuare durante l’esame una prelievo
bioptico cardiaco per valutare la possibilità di precedenti eventi infettivi.