I
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Questa parte non ha un collegamento diretto con lo
Scompenso Cardiaco però, purtroppo, le coronaropatie sono una delle cause più
importanti di cardiomiopatia dilatativa e quindi di eventuali manifestazioni di
scompenso cardiaco. Per tale motivo ci è sembrato importante inserire una
pagina in cui trattare della prevenzione delle coronaropatie e di come valutare i cosiddetti fattori di
rischio cardiovascolare.
Con tale definizione di intendono quelle modificazioni
di parametri corporei (glicemia, pressione arteriosa, colesterolemia) o quelle abitudini di vita (tabagismo,
sedentarietà, alimentazione eccessiva) che da soli o in associazione aumentano
la possibilità di avere manifestazioni patologiche cardiovascolari. Per tale
motivo sono state messe a punto a livello europeo ed anche italiano delle
indicazioni che consentono prima di tutto di valutare se il soggetto ha un
rischio maggiore di eventi cardiovascolari e poi forniscono dei consigli su
come agire per correggere tali fattori e quindi ridurre il rischio. In tal modo
si cerca di attuare quella che è definita PREVENZIONE PRIMARIA (cioè prima che
si manifesti la malattia) da distinguersi dalla PREVENZIONE SECONDARIA (cioè
ridurre la possibilità che la malattia coronarica, già manifestatasi, determini
nuovi eventi).
La prima cosa da fare è quella di valutare
il rischio assoluto dei soggetti cosiddetti “sani” ( cioè il rischio di essere
colpiti da una coronaropatia o da una sua complicanza mortale o non mortale
nell’arco dei successivi 10 anni). Per fare questo sono state messe a punto
delle tabelle in cui in base a sesso, età, pressione arteriosa sistolica,
livello di colesterolemia e presenza o meno di abitudine tabagica e possibile
valutare visivamente il livello di rischio di coronaropatia nei soggetti che
non hanno sviluppato coronaropatia sintomatica o altre malattie
aterosclerotiche.
TABELLA PER
UOMINI SANI TABELLA PER DONNE SANE
Per
i soggetti affetti anche da diabete mellito (una malattia che aumenta il
rischio di circa il doppio) sono state messe a punto delle tabelle specifiche
in cui con gli stessi parametri di cui sopra è possibile fare la valutazione
del rischio assoluto.
TABELLA
PER UOMINI DIABETICI TABELLA PER DONNE DIABETICHE
I soggetti
vengono definiti ad alto rischio quando il rischio assoluto di coronaropatia
supera il 20% nell’arco dei successivi 10 anni o supererà il 20% se proiettato
ad un’età di 60 anni.
Nella parte successiva elencheremo i singoli fattori
di rischio integrando la trattazione con delle tabelle riassuntive schematiche
per orientare la gestione del problema.
Si
tratta purtroppo di un problema molto difficile da gestire. Infatti se da un
lato non è possibile indicare degli obiettivi intermedi o parziali comunque
migliorativi (cioè riduzione del numero di sigarette fumate, che potrebbe corrispondere
ad una riduzione dei valori di colesterolemia elevata in un dislipidemico che
siano comunque sempre oltre il livello massimo consigliato) in quanto solo
l’astinenza totale e continua dal fumo permette di ottenere risultati validi e persistenti, dall’altro è fondamentale il
convincimento e la volontà del paziente. Infatti, anche se proprio recentemente
è stato messo sul mercato un farmaco che dovrebbe consentire la sospensione del
fumo, attenuando e controllando i sintomi di astinenza da nicotina, i dati
finora riportati indicano che al termine del trattamento di 7 settimane
l’astensione dal fumo verrebbe mantenuta dal 60% dei pazienti in trattamento e
a distanza di 1 anno tale valore si ridurrebbe al 30%.
Per
tali motivi può essre utile anche un sostegno da parte di psicologi e,
comunque, è fondamentale l’impegno dei parenti del malato a favorire e
sostenere il mantenimento della sospensione totale del fumo.
Per
valutare se il soggetto pesa eccessivamente in rapporto alla sua struttura si
utilizza l’indice di massa corporea, un rapporto secondo cui si divide il peso
(espresso in Kg) per il quadrato dell’altezza (espressa in metri). Un valore di
tale indice > 25 indica soggetti in sovrappeso, se > 30 indica soggetti
obesi. Tale valutazione è importante in quanto la riduzione del peso corporeo
aiuta a ridurre la pressione arteriosa, il colesterolo plasmatico e la
glicemia. Inoltre la localizzazione del grasso in eccesso prevalentemente a
livello addominale ha un effetto avverso sul rischio cardiovascolare. Una
circonferenza vita ³ 94 cm
negli uomini e ³ 80 cm nelle donne rappresenta
un’indicazione a perdere peso che diventa imprescindibile se tale valore è ³ 102 cm negli uomini e ³ 88 cm nelle donne.
Secondo
gli ultimi studi pubblicati il livello ottimale di pressione arteriosa da
raggiungere deve essere inferiore a 140/90 mmHg. Nel caso di valori più elevati
possiamo distinguere tre livelli di ipertensione:
GRADO
1 (lieve): sistolica 140 -
159 diastolica
90 – 99
Borderline: sistolica 140 – 149 diastolica 90 – 94
GRADO
2 (moderata): sistolica 160 – 179 diastolica
100 – 109
GRADO
3 (grave): sistolica ³ 180 diastolica ³ 110
A
quanto sopra bisogna inoltre aggiungere la valutazione della presenza del
cosiddetto DANNO D’ORGANO, cioè la possibilità che la pressione abbia già
iniziato a determinare una sofferenza degli organi che costituiscono il
bersaglio della sua azione:
·
CUORE: Ipertrofia ventricolare
sinistra (valutata con elettrocardiogramma, ecocardiogramma o RX del torace)
·
RENE: Proteinuria e/o modesto
aumento della creatininemia (1,2 – 2 mg/dl)
·
ARTERIE: Presenza ecografica o
radiografica di placche aterosclerotiche (carotidi, iliache, femorali ed aorta)
·
OCCHI: Restringimento generalizzato
o focale delle arterie retiniche.
PREVENZIONE PRIMARIA
Guida al controllo della PRESSIONE ARTERIOSA(Rischio
di coronaropatia ³ 20%
nei dieci anni successivi o ³ 20%
se proiettato ad un’età di 60 anni) |
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Rischio assoluto di
coronaropatia <20% ed assenza di danno d’organo PAD 90-90 mmHg e/o PAS
140-179 mmHg. |
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Rischio assoluto di
coronaropatia ³ 20% ed
assenza di danno d’organo PAD 90-90 mmHg e/o PAS 140-179 mmHg. |
PAD³100 mmHg E/O PAS³180 mmHg |
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Modificazioni
dello stile di vita per almeno 6 mesi con misurazioni ripetute della
pressione |
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Modificazioni
dello stile di vita per almeno 3 mesi con misurazioni ripetute della
pressione |
Modificazioni
dello stile di vita e terapia farmacologica |
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PA <140/90
Mantenere le modificazioni
dello stile di vita e controlli ad intervalli minimi di 5 anni |
PAD 90-94 e/o PAS 140-159 Controllare il
mantenimento delle modificazioni dello stile di vita tramite controllo
annuale. |
PAD ³95 e/o PAS ³160 Mantenere
le modificazioni dello stile di vita e aggiungere terapia farmacologica. |
PAD <90 e PAS < 140
Controllare
il mantenimento delle modificazioni dello stile di vita tramite controllo
annuale. |
PAD ³90 e/o PAS ³140
Mantenere
le modificazioni dello stile di vita e aggiungere terapia farmacologica. |
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Esistono due tipi di
DIABETE MELLITO: il TIPO 1 (definito anche come INSULINODIPENDENTE O IDDM) ed
il TPO 2 (definito anche come NON-INSULINODIPENDENTE O NIDDM). Entrambi sono
associati ad un maggiore rischio di manifestare eventi coronarici, malattie
cerebrovascolari ed arteriopatie periferiche.
Per la diagnosi di DIABETE
MELLITO è necessario effettuare la valutazione della glicemia a digiuno. Si
definisce come normale un livello massimo di glicemia a digiuno inferiore a 110
mg/dl, mentre nel caso di un valore maggiore di 126 mg /dl si diagnostica la
presenza di Diabete Mellito.
Nel caso di valori
compresi tra 110 e 126 mg/dl si utilizza la definizione di “ALTERATA GLICEMIA A
DIGIUNO” (sigla IGT).
Nel caso di soggetti con
elevato indice di sospetto di Diabete Mellito e con valori di glicemia non
diagnostici si può effettuare un test chiamato: Test da carico orale di
glucosio, in cui al paziente a digiuno vengono fatti assumere 75g di glucosio
effettuando rilevazioni periodiche della glicemia nelle successive due ore. Nel
caso che alla seconda ora la glicemia sia ³ 200
mg/dl si parla di Diabete Mellito, se invece tale valore è compreso tra 140 e
200 mg/dl si parla di “RIDOTTA TOLLERANZA GLUCIDICA” (sigla IGT).
Nel paziente diabetico la
dieta è fondamentale per favorire il controllo della glicemia associato, nel
caso, alla somministrazione di farmaci (imprescindibilmente l’insulina per il
diabete TIPO 1 e, se la dieta è insufficiente a controllare la glicemia, gli
antidiabetici orali nel diabete TIPO 2).
Gli obiettivi glicemici che si
deve tendere a raggiungere vanno rapportati al tipo di Diabete Mellito e
vengono valutati mediante la misurazione della glicemia (sia a digiuno che
post-prandiale) e della EMOGLOBINA GLICOSILATA (sigla HbA1c).
Proprio
per la specificità dei soggetti Diabetici sono state messe a punto delle
tabelle di rischio coronarico a parte, che vanno esaminate al momento di
effettuare la valutazione di tale dato.
TABELLA
PER UOMINI DIABETICI TABELLA PER DONNE DIABETICHE
L’importanza delle
alterazioni del quadro lipidico nello sviluppo dell’aterosclerosi sono state
documentate da numerosi studi, in particolare per quanto riguarda: elevati
livelli di COLESTEROLO LDL, elevati livelli di TRIGLICERIDI e bassi livelli di
COLESTEROLO HDL. Per tali motivi è necessario che i pazienti con questi valori
modifichino tale quadro per ridurre il rischio assoluto di coronaropatia. La
Tabella sottostante fornisce le indicazioni su come agire.
PREVENZIONE
PRIMARIA
Guida al controllo LIPIDICO (Rischio di coronaropatia ³ 20% nei dieci anni successivi o ³ 20% se
proiettato ad un’età di 60 anni) |
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Rischio assoluto di
coronaropatia < 20% Colesterolo totale ³190
mg/dl |
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Rischio assoluto di
coronaropatia ³ 20% |
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Modificazioni dello stile di vita con l’obiettivo
di avere un colesterolo totale < 190 mg/dl e colesterolo LDL < 115
mg/dl. Controlli
ad intervalli minimi di 5 anni |
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Valutazione dell’assetto lipidico: Colesterolo
totale, Colesterolo HDL, Trigliceridi e Colesterolo LDL (#) |
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Modificazioni dello stile di vita per almeno 3
mesi e ripetuti controlli dell’assetto lipidico |
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Colesterolo totale < 190 mg/dl e colesterolo
LDL ³ 115 mg/dl. Mantenere
le modificazioni dello stile di vita e controlli annuali. |
Colesterolo totale ³ 190
mg/dl e colesterolo LDL ³115mg/dl. Mantenere le
modificazioni dello stile di vita e controlli annuali. |
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(#) Valori
di colesterolo HDL <40 mg/dl e trigliceridi <180 mg/dl sono indici di
aumentato rischio coronarico. |
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LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE PER I PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA
Questa carta di
recente elaborazione, pubblicata sull’EUROPEAN HEART JOURNAL e rielaborata per
l’Italia dalla C.U.F., permette di stimare il rischio cardiovascolare (morte,
infarto miocardio, ictus cerebrale) in pazienti con cardiopatia ischemica.
Questa carta è
costituita da 2 Tabelle. Nella prima a destra si calcola un punteggio, diverso
per uomini e donne, in base ai fattori di rischio presenti. Nella seconda è
necessario cercare la casella di appartenenza in base alla presenza o meno di:
disfunzione ventricolare sinistra (intesa come Frazione di eiezione inferiore
al 40%); di ischemia residua; di aritmie ventricolari maggiori (intese come
presenza di più di 10 extrasistoli ventricolari/ora o periodi di Tachicardia
ventricolare sostenuta) ed in base al punteggio valutato come sopra indicato.
Tale tabella
permette di valutare il rischio cardiovascolare assoluto a 4 anni. Sono da
ritenersi a rischio elevato i pazienti con rischio superiore al 5% di avere un
evento maggiore nei successivi 4 anni.
CARTA RISCHIO CARDIOVASCOLARE PER
PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA