1- Accertamento

a cura di Mirna Marchionni

 

 

L’accertamento consiste nella raccolta e classificazione dei dati e conduce alla fase successiva che è la formulazione della diagnosi. In seguito l’infermiere stabilisce il piano di assistenza, seguito dall’esecuzione (o intervento). La valutazione è l’ultima fase.

Come si vede dalla figura 6 il processo è continuo, senza un inizio e una fine assoluti. La valutazione dei risultati raggiunti conduce non solo ad un’ulteriore raccolta di dati, ma anche ad una ridefinizione dei problemi del paziente e alla pianificazione di nuovi interventi

Ha lo scopo di identificare reali o potenziali problemi di salute dell’utente, che l’infermiere dovrà essere in grado di affrontare.

La raccolta e la classificazione dei dati sono guidate dai concetti fondamentali della disciplina infermieristica e sono finalizzate ad ottenere informazioni relative al paziente, considerando i fattoti fisici, psicologici, socioculturali ed emotivi che possono influenzare il suo stato di salute.

L’accertamento serve inoltre a indagare il grado di autonomia dell’individuo nel soddisfacimento del bisogno, al fine di poter esprimere un giudizio infermieristico clinico e pianificare così azioni che siano di sostegno, guida, compensazione o sostituzione.

La raccolta dei dati avviene durante ogni interazione tra infermiere e paziente e tramite la consultazione delle altre fonti disponibili.

I dati dell’accertamento devono essere raccolti e ordinati in modo da prevenire l’omissione di informazioni utili per la formulazione della fase successiva del processo di nursing e cioè la diagnosi.

Per organizzare i dati si possono usare dei modelli di riferimento.

In questa sede utilizzeremo il modello dell’accertamento fisiologico sviluppato da Gordon.

Gordon propone che l’infermiere ripartisca i dati raccolti in 11 diverse aree e poi le valuti per determinare se l’area o il modello sia funzionale o non funzionale per un particolare utente.

La struttura dei modelli funzionali di Gordon ha carattere olistico e si applica alla persona in considerazione del fatto che le entità distinte vanno ricollegate all’unicità e complessità della persona.

 

I modelli funzionali (fisiologici) specificati da Gordon includono:

·        percezione e gestione della salute

·        nutrizione e metabolismo

·        eliminazione

·        attività e esercizio fisico

·        riposo e sonno

·        cognitivo e percettivo

·        sessualità e riproduzione

·        ruolo e relazioni

·        percezione e concetto di sé

·        adattamento e tolleranza allo stress

·        valori e convinzioni

 

 

Percezione e gestione della salute

 

Si focalizza sulla percezione e la concezione di salute che la persona ha di sé; i parametri dell’accertamento indagano sullo stato di salute del paziente e sui suoi comportamenti sanitari abituali, come per esempio l’abitudine al fumo, l’adesione a pratiche di prevenzione riguardanti la salute mentale o fisica e alla volontà di seguire le prescrizioni mediche e infermieristiche. In base all’indagine di questo modello potrebbero rendersi necessari opportuni interventi infermieristici di educazione alla salute.

La nostra raccolta dati intende quindi verificare:

 

·        lo stato di salute e di benessere percepito dalla persona

·        il comportamento generale nei confronti della salute (come gestisce la salute)

·        stato di salute in rapporto alla formulazione di piani per il futuro

 

 

Nutrizione e metabolismo

 

Evidenzia le abitudini alimentari del paziente, valuta il consumo di cibo e di liquidi in relazione ai bisogni metabolici; i parametri dell’accertamento comprendono quindi le abitudini alimentari come cadenza, tipo e quantità dei pasti;

l’aumento o la perdita di peso, l’appetito, le preferenze riguardo al cibo, l’uso o meno di integratori vitaminici o nutritivi.

Infine sono compresi le condizioni della pelle, delle mucose delle unghie, dei capelli dei denti, la misurazione della temperatura corporea, del peso e dell’altezza.

 

La nostra raccolta dati intende quindi verificare:

·        consumo di alimenti e bevande in relazione al fabbisogno metabolico

·        tipi, quantità e preferenze di alimenti e di bevande

·        lesioni cutanee e capacità di cicatrizzazione

·        indicatori dello strato nutrizionale (quali le condizioni dei capelli, cute e unghie).

 

 

Eliminazione

 

Interessa la funzione escretoria di intestino, vescica e pelle; i parametri dell’accertamento indagano le abitudini di eliminazione intestinale e urinaria (uso di lassativi, diuretici o sostanze che controllano l’escrezione) e le funzioni escretorie della pelle, come per esempio l’eccessiva traspirazione.

 

La nostra raccolta dati intende verificare:

·        modelli di funzione escretoria

·        abitudini e mezzi che la persona adotta

 

 

Attività  ed esercizio fisico

 

Riguarda le abitudini del paziente circa attività, svaghi e pratiche ricreative; i parametri dell’accertamento esplorano la mobilità, le attività abituali di lavoro (lavoro, fare la spesa, curare la casa, provvedere all’igiene personale, ecc.), le attività sportive e ricreative.

Comprende il riconoscere i fattori che influiscono con il modello desiderato per quella persona (deficit neuromuscolari, dispnea, angina, ecc.).

 

La nostra raccolta dati intende verificare:

·        esercizio fisico, attività fisiche, tempo libero

·        attività di vita quotidiana

·        sport

·        fattori che interferiscono con l’attività fisica

 

 

Riposo e sonno

 

Descrive i modelli di riposo, sonno, rilassamento; i parametri dell’accertamento comprendono la percezione che la persona ha della quantità e della qualità di sonno e di riposo e del suo livello di energia. Vi sono incluse poi le abitudini notturne e gli eventuali ausili utilizzati per dormire, come farmaci.

 

La nostra raccolta dati intende verificare:

·        modello di sonno, riposo e rilassamento

·        percezione della quantità e qualità del proprio riposo

·        aiuti e problemi relativi al sonno

 

 

Cognitivo e percettivo

 

Analizza le funzioni cognitive come l’orientamento, il linguaggio, la memoria, il ragionamento, e le abilità sensoriali/percettive come l’udito, le vista, l’olfatto, il gusto e il tatto. I parametri dell’accertamento sondano le funzioni cognitive (perdita di memoria), la presenza del dolore e di altre sensazioni.

 

La nostra raccolta dati intende verificare:

·        adeguatezza delle funzioni sensoriali

·        percezione e trattamento del dolore

·        capacità funzionali nell’ambito cognitivo

 

 

Sessualità e riproduzione

 

Valuta l’espressione sessuale del paziente in relazione al suo stadio di sviluppo, alla sua soddisfazione e al modello riproduttivo; i parametri per l’accertamento comprendono la percezione da parte del paziente del proprio ruolo e della propria salute sessuale, lo stadio riproduttivo della donna (pre-post menopausa), e in rapporto ad esso gli eventuali problemi percepiti.

 

La nostra raccolta dati intende verificare:

·        soddisfazione o disturbi nel campo della sessualità

·        fase relativa alla riproduzione (pubertà, menopausa, ecc.)

·        modello riproduttivo (desiderio di avere figli, uso di contraccettivi, ecc.)

 

 

Ruolo e relazioni

 

Descrive il modello degli impegni legati ai ruoli e il tipo di relazioni con gli altri. I parametri dell’accertamento indagano la percezione che la persona ha dei propri ruoli e delle proprie responsabilità nella situazione di vita attuale. Sono comprese gratificazioni e problemi in famiglia, nelle relazioni sociali e nel lavoro con le responsabilità correlate a tali ruoli.

 

La nostra raccolta dati intende verificare:

·        impegni di ruolo (famigliari, professionali, sociali)

·        percezione delle proprie responsabilità

 

Percezione e concetto di sé

 

Si focalizza sui sentimenti riferiti al valore di sé e alla propria immagine corporea; i parametri dell’accertamento indagano gli atteggiamenti della persona nei confronti di se stessa, la percezione che essa ha delle proprie capacità (cognitive, affettive, fisiche), della propria identità, del valore di se stessa e del suo grado di partecipazione emozionale in genere.

 

La raccolta dati intende verificare:

·        atteggiamenti verso se stessi

·        percezione delle proprie capacità

·        immagine corporea, identità, modello emozionale generale

·        modello di postura e di linguaggio

 

 

Adattamento e tolleranza allo stress

 

Si concentra sui modelli di stress e di adattamento del paziente; i parametri si focalizzano sulle capacità di sostenere le sfide dell’integrità del sé, sulla percezione che la persona ha delle proprie capacità di controllare e gestire le situazioni, sul sostegno che riceve da altre risorse (famigliari o di altro tipo),e sulle  modalità per affrontare lo stress.

 

La raccolta dati intende verificare:

·        modo generale di affrontare le situazioni e sua efficacia

·        capacità percepita di gestire le situazioni

·        capacità e risorse personali su cui poter sempre contare

 

 

Valori e convinzioni

 

Analizza i valori e le credenze che guidano la persona nella vita: I parametri per l’accertamento valutano le convinzioni, le aspettative e gli eventuali conflitti correlati alla salute; inoltre comprendono l’orientamento del paziente nella ricerca di persone significative per il sostegno e la pratica religiosa.

 

La raccolta dati intende verificare:

·        valori, scopi, credenze che guidano le scelte

·        conflitti relativi allo stato di salute

 

 

I metodi usati per la raccolta dati sono:

 

·        l’osservazione 

·        il colloquio-intervista 

·        l’esame fisico 

·        la visione della documentazione clinica

 

 

Osservazione

 

Dal dizionario: “guardare o esaminare con attenzione, considerare con cura, rilevare”

 

L’osservazione infermieristica assume un significato più ampio di quello comune in quanto prevede l’utilizzo di tutti i sensi, di tutte la abilità e conoscenze.

L’infermiere osserva i pazienti in modo specifico, ricorrendo alle sue conoscenze sull’assistenza infermieristica, alla valutazione fisica, alle scienze di base e sociali, alla fisiopatologia.

Le abilità intellettuali e decisionali sono necessarie quando si tratta di stabilire quali dati servono per una valutazione completa.

 

VADEMECUM per l’infermiere “osservatore” o meglio ciò che l’infermiere che osserva deve possedere:

 

·        un’adeguata conoscenza dell’anatomia e della fisiologia del corpo umano, delle principali alterazioni, del modo in cui esse si manifestano, del comportamento e delle influenze ambientali sulla salute

·        un interesse sincero per la persona o il gruppo che osserva

·        molta attenzione, che permette di cogliere il maggior numero di particolari

·        la capacit di evitare, per quanto possibile, che l’osservazione venga alterata da distorsioni e pregiudizi

·        una pratica regolare e sistematica dell’osservazione stessa

  

Quando si osserva?

 

Sicuramente durante il primo contatto Infermiere/paziente poiché l’osservazione iniziale è fondamentale per la raccolta dati finalizzata all’individuazione dei problemi e alla pianificazione assistenziale. L’osservazione deve essere sistematica per poter individuare ogni modificazione dei bisogni che impongono una rivalutazione del piano con conseguente ripianificazione.

 

Metodi dell’osservazione

 

·        osservazione mediante la vista

·        osservazione mediante l’udito

·        osservazione mediante il tatto

·        osservazione mediante l’odorato

Come appare il paziente dal punto di vista fisico, emotivo e relazionale osservandone la comunicazione non verbale.


Ascoltare il paziente vuol dire valutare non solo quel che dice ma anche come lo dice (implicazioni emotive o problemi respiratori)

Può servire la semplice stretta di mano per sondare la temperatura corporea e la presenza di sudorazione. La palpazione permette di rilevare tumefazioni e il polso.

Attraverso l’odorato si possono rilevare segni classici di patologie digestive o più semplicemente scarse condizioni igieniche, carie ai denti.

  

Il colloquio-intervista

 

L’osservazione viene completata con il colloquio; per questo l’infermiere deve essere un comunicatore efficace, capace di condurre con successo un colloquio-intervista, il cui scopo è quello di ottenere informazioni sui bisogni fondamentali per il paziente.

 

Il colloquio può essere:

 

·        formalizzato quando richiede  un percorso indagativo chiaro e preciso; per esempio le domande vengono poste basandosi su una scheda.

·        Guidato quando comporta un atteggiamento di invito, per cui il paziente viene invitato a esprimersi su argomenti proposti dall’interlocutore

·        Libero, quando prende la forma e la sostanza di una conversazione spontanea ma non per questo meno terapeutica.

 

Affinchè il colloquio sia efficace, l’infermiere deve creare un clima di accoglienza e di riservatezza ed evitare tutti quegli atteggiamenti che possono dare l’impressione che si sia svolgendo una pratica burocratica e ancorchè frettolosa.

Per creare un buon clima è importante scegliere un luogo tranquillo e accogliente, dove siano ridotte al minimo le distrazioni (telefono, passaggio di altri operatori o di pazienti), lasciando alla persona il tempo di prendere coscienza del luogo in cui si viene a trovare, qualora si trattasse del momento del ricovero.

 

Alcune accortezze:

-sedere vicino al paziente può aiutarlo a parlare delle sue difficoltà o di argomenti dolorosi

-sedere quietamente riduce le distrazioni che possono disturbare

-mantenere un contatto con gli occhi lo aiuta a sentire che l’infermiere è attento a ciò che egli dice.

 

 

Esame fisico

Si tratta di un metodo di raccolta sistematico, che utilizza i sensi per indagare i problemi di salute; vi sono quattro tecniche:

·        Ispezione

·        Palpazione

·        Percussione

·        Auscultazione

 

 

Documentazione clinica

La consultazione di altre fonti d’informazione è un ulteriore modo di verificare la validit di ciò che abbiamo appreso sul paziente e al contempo approfondirlo.

Molte notizie possono essere tratte da cartelle cliniche e/o infermieristiche contribuendo alla formazione di un quadro generale sulla situazione clinica (precedenti malattie, ricoveri, funzioni e disfunzioni) e personale del paziente. La documentazione clinica passata e presente è utile per completare l’accertamento in quanto può rilevare dati non espressi dal paziente stesso o non raccolti.

I test di laboratorio e le procedure diagnostiche chiariscono, completano e verificano i risultati emersi dall’intervista e dall’esame fisico.

 


  1. Accertamento

  2. Diagnosi infermieristica

  3. Pianificazione

  4. Attuazione

  5. Valutazione

 

Pubblicato su InfermieriOnline il 18.09.03