L’accertamento
consiste nella raccolta e classificazione dei dati e conduce alla fase
successiva che è la formulazione della diagnosi. In seguito l’infermiere
stabilisce il piano di assistenza, seguito dall’esecuzione (o intervento).
La valutazione è l’ultima fase.
Come si vede dalla
figura 6 il processo è continuo, senza un inizio e una fine assoluti. La
valutazione dei risultati raggiunti conduce non solo ad un’ulteriore
raccolta di dati, ma anche ad una ridefinizione dei problemi del paziente e
alla pianificazione di nuovi interventi
Ha lo scopo di identificare reali o potenziali
problemi di salute dell’utente, che l’infermiere dovrà essere in grado di
affrontare.
La raccolta e la classificazione dei dati sono
guidate dai concetti fondamentali della disciplina infermieristica e sono
finalizzate ad ottenere informazioni relative al paziente, considerando i
fattoti fisici, psicologici, socioculturali ed emotivi che possono
influenzare il suo stato di salute.
L’accertamento serve inoltre a indagare il
grado di autonomia dell’individuo nel soddisfacimento del bisogno, al fine
di poter esprimere un giudizio infermieristico clinico e pianificare così
azioni che siano di sostegno, guida, compensazione o sostituzione.
La raccolta dei dati avviene durante ogni
interazione tra infermiere e paziente e tramite la consultazione delle altre
fonti disponibili.
I dati dell’accertamento devono essere raccolti
e ordinati in modo da prevenire l’omissione di informazioni utili per la
formulazione della fase successiva del processo di nursing e cioè la
diagnosi.
Per organizzare i dati si possono usare dei
modelli di riferimento.
In questa sede utilizzeremo il modello
dell’accertamento fisiologico sviluppato da Gordon.
Gordon propone che l’infermiere ripartisca i
dati raccolti in 11 diverse aree e poi le valuti per determinare se l’area o
il modello sia funzionale o non funzionale per un particolare utente.
La struttura dei modelli funzionali di Gordon
ha carattere olistico e si applica alla persona in considerazione del fatto
che le entità distinte vanno ricollegate all’unicità e complessità della
persona.
I modelli funzionali (fisiologici)
specificati da Gordon includono:
·
percezione e gestione della salute
·
nutrizione e metabolismo
·
eliminazione
·
attività e esercizio fisico
·
riposo e sonno
·
cognitivo e percettivo
·
sessualità e riproduzione
·
ruolo e relazioni
·
percezione e concetto di sé
·
adattamento e tolleranza allo stress
·
valori e convinzioni
Percezione e
gestione della salute
Si focalizza sulla
percezione e la concezione di salute che la persona ha di sé; i parametri
dell’accertamento indagano sullo stato di salute del paziente e sui suoi
comportamenti sanitari abituali, come per esempio l’abitudine al fumo,
l’adesione a pratiche di prevenzione riguardanti la salute mentale o fisica
e alla volontà di seguire le prescrizioni mediche e infermieristiche. In
base all’indagine di questo modello potrebbero rendersi necessari opportuni
interventi infermieristici di educazione alla salute.
La nostra raccolta
dati intende quindi verificare:
·
lo stato di
salute e di benessere percepito dalla persona
·
il
comportamento generale nei confronti della salute (come gestisce la salute)
·
stato di
salute in rapporto alla formulazione di piani per il futuro
Nutrizione e
metabolismo
Evidenzia le abitudini alimentari del paziente,
valuta il consumo di cibo e di liquidi in relazione ai bisogni metabolici; i
parametri dell’accertamento comprendono quindi le abitudini alimentari come
cadenza, tipo e quantità dei pasti;
l’aumento o la
perdita di peso, l’appetito, le preferenze riguardo al cibo, l’uso o meno di
integratori vitaminici o nutritivi.
Infine sono compresi
le condizioni della pelle, delle mucose delle unghie, dei capelli dei denti,
la misurazione della temperatura corporea, del peso e dell’altezza.
La nostra raccolta
dati intende quindi verificare:
·
consumo di
alimenti e bevande in relazione al fabbisogno metabolico
·
tipi,
quantità e preferenze di alimenti e di bevande
·
lesioni
cutanee e capacità di cicatrizzazione
·
indicatori
dello strato nutrizionale (quali le condizioni dei capelli, cute e unghie).
Eliminazione
Interessa la
funzione escretoria di intestino, vescica e pelle; i parametri
dell’accertamento indagano le abitudini di eliminazione intestinale e
urinaria (uso di lassativi, diuretici o sostanze che controllano
l’escrezione) e le funzioni escretorie della pelle, come per esempio
l’eccessiva traspirazione.
La nostra raccolta
dati intende verificare:
·
modelli di
funzione escretoria
·
abitudini e
mezzi che la persona adotta
Attività ed
esercizio fisico
Riguarda le abitudini del paziente circa
attività, svaghi e pratiche ricreative; i parametri dell’accertamento
esplorano la mobilità, le attività abituali di lavoro (lavoro, fare la
spesa, curare la casa, provvedere all’igiene personale, ecc.), le attività
sportive e ricreative.
Comprende il riconoscere i fattori che
influiscono con il modello desiderato per quella persona (deficit
neuromuscolari, dispnea, angina, ecc.).
La nostra raccolta dati intende verificare:
·
esercizio fisico, attività fisiche,
tempo libero
·
attività di vita quotidiana
·
sport
·
fattori che interferiscono con
l’attività fisica
Riposo e sonno
Descrive i modelli di riposo, sonno,
rilassamento; i parametri dell’accertamento comprendono la percezione che la
persona ha della quantità e della qualità di sonno e di riposo e del suo
livello di energia. Vi sono incluse poi le abitudini notturne e gli
eventuali ausili utilizzati per dormire, come farmaci.
La nostra raccolta dati intende verificare:
·
modello di sonno, riposo e rilassamento
·
percezione della quantità e qualità del
proprio riposo
·
aiuti e problemi relativi al sonno
Cognitivo e
percettivo
Analizza le funzioni cognitive come
l’orientamento, il linguaggio, la memoria, il ragionamento, e le abilità
sensoriali/percettive come l’udito, le vista, l’olfatto, il gusto e il
tatto. I parametri dell’accertamento sondano le funzioni cognitive (perdita
di memoria), la presenza del dolore e di altre sensazioni.
La nostra raccolta dati intende verificare:
·
adeguatezza delle funzioni sensoriali
·
percezione e trattamento del dolore
·
capacità funzionali nell’ambito
cognitivo
Sessualità e
riproduzione
Valuta l’espressione sessuale del paziente in
relazione al suo stadio di sviluppo, alla sua soddisfazione e al modello
riproduttivo; i parametri per l’accertamento comprendono la percezione da
parte del paziente del proprio ruolo e della propria salute sessuale, lo
stadio riproduttivo della donna (pre-post menopausa), e in rapporto ad esso
gli eventuali problemi percepiti.
La nostra raccolta dati intende verificare:
·
soddisfazione o disturbi nel campo della
sessualità
·
fase relativa alla riproduzione
(pubertà, menopausa, ecc.)
·
modello riproduttivo (desiderio di avere
figli, uso di contraccettivi, ecc.)
Ruolo e relazioni
Descrive il modello degli impegni legati ai
ruoli e il tipo di relazioni con gli altri. I parametri dell’accertamento
indagano la percezione che la persona ha dei propri ruoli e delle proprie
responsabilità nella situazione di vita attuale. Sono comprese
gratificazioni e problemi in famiglia, nelle relazioni sociali e nel lavoro
con le responsabilità correlate a tali ruoli.
La nostra raccolta dati intende verificare:
·
impegni di ruolo (famigliari,
professionali, sociali)
·
percezione delle proprie responsabilità
Percezione e
concetto di sé
Si focalizza sui sentimenti riferiti al valore
di sé e alla propria immagine corporea; i parametri dell’accertamento
indagano gli atteggiamenti della persona nei confronti di se stessa, la
percezione che essa ha delle proprie capacità (cognitive, affettive,
fisiche), della propria identità, del valore di se stessa e del suo grado di
partecipazione emozionale in genere.
La raccolta dati intende verificare:
·
atteggiamenti verso se stessi
·
percezione delle proprie capacità
·
immagine corporea, identità, modello
emozionale generale
·
modello di postura e di linguaggio
Adattamento e tolleranza allo stress
Si concentra sui modelli di stress e di
adattamento del paziente; i parametri si focalizzano sulle capacità di
sostenere le sfide dell’integrità del sé, sulla percezione che la persona ha
delle proprie capacità di controllare e gestire le situazioni, sul sostegno
che riceve da altre risorse (famigliari o di altro tipo),e sulle
modalità per affrontare lo stress.
La raccolta dati intende verificare:
·
modo generale di affrontare le
situazioni e sua efficacia
·
capacità percepita di gestire le
situazioni
·
capacità e risorse personali su cui
poter sempre contare
Valori e
convinzioni
Analizza i valori e le credenze che guidano la
persona nella vita: I parametri per l’accertamento valutano le convinzioni,
le aspettative e gli eventuali conflitti correlati alla salute; inoltre
comprendono l’orientamento del paziente nella ricerca di persone
significative per il sostegno e la pratica religiosa.
La raccolta dati intende verificare:
·
valori, scopi, credenze che guidano le
scelte
·
conflitti relativi allo stato di salute
I metodi usati per la raccolta dati sono:
·
l’osservazione
·
il colloquio-intervista
·
l’esame fisico
·
la visione della documentazione
clinica
Osservazione
Dal dizionario: “guardare o esaminare con
attenzione, considerare con cura, rilevare”
L’osservazione infermieristica assume un
significato più ampio di quello comune in quanto prevede l’utilizzo di tutti
i sensi, di tutte la abilità e conoscenze.
L’infermiere osserva i pazienti in modo
specifico, ricorrendo alle sue conoscenze sull’assistenza infermieristica,
alla valutazione fisica, alle scienze di base e sociali, alla
fisiopatologia.
Le abilità intellettuali e decisionali sono
necessarie quando si tratta di stabilire quali dati servono per una
valutazione completa.
VADEMECUM per l’infermiere “osservatore” o
meglio ciò che l’infermiere che osserva deve possedere:
·
un’adeguata conoscenza dell’anatomia e
della fisiologia del corpo umano, delle principali alterazioni, del modo in
cui esse si manifestano, del comportamento e delle influenze ambientali
sulla salute
·
un interesse sincero per la persona o il
gruppo che osserva
·
molta attenzione, che permette di
cogliere il maggior numero di particolari
·
la capacit di evitare, per quanto
possibile, che l’osservazione venga alterata da distorsioni e pregiudizi
·
una pratica regolare e sistematica
dell’osservazione stessa
Quando si osserva?
Sicuramente durante il primo contatto
Infermiere/paziente poiché l’osservazione iniziale è fondamentale per la
raccolta dati finalizzata all’individuazione dei problemi e alla
pianificazione assistenziale. L’osservazione deve essere sistematica per
poter individuare ogni modificazione dei bisogni che impongono una
rivalutazione del piano con conseguente ripianificazione.
Metodi
dell’osservazione
·
osservazione mediante la vista
·
osservazione mediante l’udito
·
osservazione mediante il tatto
·
osservazione mediante l’odorato
Come appare il paziente dal punto di vista
fisico, emotivo e relazionale osservandone la comunicazione non verbale.
Ascoltare il paziente vuol dire valutare non solo quel che dice ma anche
come lo dice (implicazioni emotive o problemi respiratori)
Può
servire la semplice stretta di mano per sondare la temperatura corporea e la
presenza di sudorazione. La palpazione permette di rilevare tumefazioni e il
polso.
Attraverso l’odorato si possono rilevare segni
classici di patologie digestive o più semplicemente scarse condizioni
igieniche, carie ai denti.
Il colloquio-intervista
L’osservazione viene completata con il
colloquio; per questo l’infermiere deve essere un comunicatore efficace,
capace di condurre con successo un colloquio-intervista, il cui scopo è
quello di ottenere informazioni sui bisogni fondamentali per il paziente.
Il colloquio può essere:
·
formalizzato quando richiede un
percorso indagativo chiaro e preciso; per esempio le domande vengono poste
basandosi su una scheda.
·
Guidato quando comporta un atteggiamento
di invito, per cui il paziente viene invitato a esprimersi su argomenti
proposti dall’interlocutore
·
Libero, quando prende la forma e la
sostanza di una conversazione spontanea ma non per questo meno terapeutica.
Affinchè il colloquio sia efficace,
l’infermiere deve creare un clima di accoglienza e di riservatezza ed
evitare tutti quegli atteggiamenti che possono dare l’impressione che si sia
svolgendo una pratica burocratica e ancorchè frettolosa.
Per creare un buon clima è importante scegliere
un luogo tranquillo e accogliente, dove siano ridotte al minimo le
distrazioni (telefono, passaggio di altri operatori o di pazienti),
lasciando alla persona il tempo di prendere coscienza del luogo in cui si
viene a trovare, qualora si trattasse del momento del ricovero.
Alcune accortezze:
-sedere vicino al paziente può aiutarlo a
parlare delle sue difficoltà o di argomenti dolorosi
-sedere quietamente riduce le distrazioni che
possono disturbare
-mantenere un contatto con gli occhi lo aiuta a
sentire che l’infermiere è attento a ciò che egli dice.
Esame fisico
Si tratta di un metodo di raccolta sistematico,
che utilizza i sensi per indagare i problemi di salute; vi sono quattro
tecniche:
·
Ispezione
·
Palpazione
·
Percussione
·
Auscultazione
Documentazione clinica
La consultazione di altre fonti d’informazione
è un ulteriore modo di verificare la validit di ciò che abbiamo appreso sul
paziente e al contempo approfondirlo.
Molte notizie possono essere tratte da cartelle
cliniche e/o infermieristiche contribuendo alla formazione di un quadro
generale sulla situazione clinica (precedenti malattie, ricoveri, funzioni e
disfunzioni) e personale del paziente. La documentazione clinica passata e
presente è utile per completare l’accertamento in quanto può rilevare dati
non espressi dal paziente stesso o non raccolti.
I test di laboratorio e le procedure
diagnostiche chiariscono, completano e verificano i risultati emersi
dall’intervista e dall’esame fisico.
-
Accertamento
-
Diagnosi infermieristica
-
Pianificazione
-
Attuazione
-
Valutazione
Pubblicato su InfermieriOnline il
18.09.03 |