La
diagnosi infermieristica è la seconda fase del processo infermieristico;
ma che cosa vuol dire DIAGNOSI?
Dalla
consultazione del dizionario sono emerse queste definizioni.
-
“definizione di una malattia attraverso l’anamnesi, i segni e i sintomi,
gli esami di laboratorio e quelli strumentali…”
-
“esame
critico dei sintomi per individuare malattie…”
Ancora
altre definizioni:
-
“valutazione di un fenomeno, dopo aver considerato ogni aspetto…”
-
“analisi
dello stato di funzionamento di un sistema con individuazione degli
eventuali problemi…”
Per
definizione, la diagnosi è l’accurato studio critico di qualcosa allo
scopo di determinarne la natura.
Dall’analisi della letteratura emergono almeno quattro definizioni:
·
Una funzione infermieristica
indipendente; una valutazione delle risposte personali del cliente alle sue
esperienze umane attraverso il cicli dell’esistenza, siano esse crisi di
sviluppo o accidentali, malattie, avversità o altri stress (Bircher, 1975)
·
Problemi di salute attuali o potenziali
che gli infermieri, in virtù delle loro preparazione ed esperienza, sono
capaci di trattare ed abilitati a farlo (Gordon, 1982)
·
Un giudizio clinico riguardante una
persona, una famiglia o una comunità al quali si giunge mediante un processo
deliberato e sistematico di raccolta ed analisi dei dati. Esso costituisce
la base per la prescrizione di trattamenti risolutivi di cui l’infermiere è
responsabile.
·
Un’affermazione che descrive una
risposta umana di una persona o di un gruppo, che l’infermiere è abilitato a
riconoscere e per la quale può prescrivere interventi risolutivi che mirano
a mantenere lo stato di salute o a ridurre, eliminare o prevenire le
alterazioni (Carpenito, 1988).
Nel marzo
del 1990, nel corso della nona conferenza della North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA), l’assemblea generale ha approvato una
definizione ufficiale della diagnosi infermieristica:
La
Diagnosi Infermieristica è un giudizio clinico riguardante le risposte delle
persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi
vitali attuali o potenziali.
La
Diagnosi Infermieristica costituisce la base sulla quale scegliere gli
interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui
l’infermiere è responsabile.
La diagnosi
infermieristica è un’affermazione che descrive uno specifico tipo di
problema o di risposta identificato dall’infermiere. Essa non va usata per
designare tutti i problemi che l’infermiere può riconoscere, perché questo
non metterebbe in risalto l’unicità del ruolo infermieristico: occorre
quindi distinguerla dal problema collaborativo.
La diagnosi
infermieristica esprime il giudizio professionale sulle condizioni del
paziente, sulle sue risposte ai trattamenti ricevuti e sulle necessità di
assistenza infermieristica.
E’ tappa fondamentale per
procedere al piano di assistenza…muove, in sostanza, tutto il processo
assistenziale.
Tutto ciò che abbiamo
raccolto dall’osservazione, dal colloquio, dall’esame fisico, dalla visione
della documentazione clinica, deve essere organizzato ed interpretato per
identificare la capacità del paziente di far fronte ai bisogni di salute.
Identificare i bisogni
che il paziente esprime nel tentativo di adattarsi agli effetti della
malattia vuol dire “considerare” quale tipo di assistenza è necessaria per
accrescere e sviluppare il più possibile le sue abilità per superare lo
stato negativo della malattia.
Fare diagnosi
infermieristica vuol dire descrivere le risposte, i segni, i sintomi che
indicano un effettivo o potenziale (rischio) problema di salute e
identificare le cure più appropriate per risolverlo.
La formulazione della
diagnosi infermieristica è il logico ampliamento della raccolta dati
relativi all’accertamento. Durante l’accertamento avete posto ogni domanda
relativa all’anamnesi, svolto ogni esame tecnico riguardante le condizioni
fisiche, preso in considerazione ogni risultato dei test di laboratorio ed
effettuato un’osservazione attenta e perspicace sulle condizioni generali
individuali…
Attraverso:
·
Analisi dei dati
·
Interpretazione dei dati
raccolti
·
Individuazione del
problema
·
Formulazione degli
obiettivi
È possibile
diagnosticare il problema o i problemi, reale o di rischio che permettono al
professionista infermiere di pianificare l’assistenza infermieristica volta
alla risoluzione del problema medesimo.
Utile a questo scopo è
procedere alla stesura di una lista di problemi da comporre seguendo
ad uno ad uno i modelli funzionali di salute proposti dalla Gordon. I
problemi devono essere poi ordinati in modo prioritario per poter sviluppare
le diagnosi infermieristiche operative per la pianificazione assistenziale.
Tipologia,
struttura e sistemi di classificazione delle diagnosi infermieristiche.
Varie sono le tipologie
di diagnosi infermieristiche identificate; il NANDA ci propone tre modelli
di diagnosi.
·
Attuali o reali
·
Rischio o rischio elevato
·
Benessere
Reali
Rappresentano una
condizione convalidata clinicamente.
Rischio
Consistono nel giudizio
clinico secondo il quale una persona, una famiglia o una comunità è
vulnerabile nei confronti di un certo problema
Benessere
Consistono in un giudizio
clinico riguardante una persona, una famiglia o una comunità in transizione
da un livello specifico di benessere ad un livello superiore. Riguardano
quindi le diagnosi relative alla promozione della salute. Devono in questo
caso essere presenti due elementi:
- il desiderio di un
maggior livello di benessere
-
la presenza di una condizione o funzione
efficace, cioè di potenzialità personali e ambientali per migliorare
la situazione.
Come scriviamo una
diagnosi infermieristica?
La struttura della
diagnosi infermieristica si compone di quattro elementi utili essenzialmente
per l’adozione di un linguaggio infermieristico condiviso. Per questo motivo
useremo una terminologia specifica per diagnosticare in modo
infermieristico. Gli elementi componenti sono:
1.
Titolo
2.
Definizione
3.
Caratteristiche definenti
4.
Fattori correlati
Il titolo
deve “qualificare” la tipologia del problema; esprime quindi se la nostra
diagnosi esamina un problema di “inefficacia”, “alterazione” o “deficit” in
sostituzione di termini troppo soggettivi come “scarso” o “inappropriato”…
La definizione
ci permette di esprimere in modo chiaro e preciso il significato della
diagnosi, contribuendo così a differenziarle da quelle che le assomigliano.
Le caratteristiche
definenti sono
l’equivalente dei segni e dei sintomi soggettivi ed oggettivi presenti in
relazione ad una determinata diagnosi.
Si dividono in
- maggiori o principali,
definite come indicatori critici presenti nell’80-100% dei casi
- minori o secondarie
definite come indicatori di supporto (forniscono prove di sostegno per
le diagnosi, ma possono non essere presenti) presenti nel 50-70% delle
situazioni.
I fattori correlati
sono in
pratica le cause, i fattori eziologici che determinano una certa situazione;
si possono raggruppare in quattro categorie:
-
fisiopatologici (biologici o psichici)
-
situazionali (ambientali, sociali,
personali)
-
fasi maturative (legati all’età)
-
trattamenti (terapie, interventi)
Queste componenti da
utilizzarsi per la descrizione di una diagnosi rappresentano il percorso
mentale con cui dobbiamo procedere per mettere a fuoco i reali bisogni del
nostro utente.
L’uso della terminologia
caratteristiche definenti e fattori correlati al posto di segni e sintomi e
di eziologia è dovuta alla volontà di trovare un linguaggio specifico ma
diverso da quello medico.
Esempio 1
Titolo:
Liberazione inefficace
delle vie aeree
Correlata a:
-
secrezione eccessive o
dense
-
immobilità
-
effetto sedativo dei
farmaci
-
dolore
Che si manifesta con:
-
tosse inefficace o
assente
-
incapacità di
espellere efficacemente le secrezioni
Esempio 2
Titolo:
Deficit della cura di sé (alimentarsi)
Correlata a:
-
mancanza di
coordinamento
-
dispositivi esterni
-
affaticamento e dolore
-
diminuita capacità
motoria o visiva e debolezza muscolare
-
stato comatoso
Che si manifesta con:
-
incapacità di tagliare
alimenti o di aprire le confezioni
-
incapacità di portare
il cibo alla bocca
Andiamo più nel
dettaglio:
Esempio
illustrante le componenti di una diagnosi infermieristica reale,
in questo caso la
diagnosi Compromissione della
mobilità:
Definizione
Compromissione della
mobilità: lo stato nel quale una persona ha, o rischia di avere, una
limitazione del movimento, senza tuttavia essere immobile.
Caratteristiche definenti
Maggiori (80-100%)
Compromissione
dell’abilità di muoversi con uno scopo nell’ambiente, ad esempio mobilità
nel letto, trasferimenti, deambulazione
Limitazioni
dell’escursione articolare
Minori (50-70%)
Restrizione imposta dal
movimento
Riluttanza a muoversi
Fattori correlati
Fisiopatologici, cioè correlati a riduzione della forza e della resistenza
per :
Ø
alterazioni
neuromuscolari (paralisi, deficit sensoriali, malattie del sistema nervoso)
Ø
alterazioni muscolo
scheletriche (fratture)
Ø
edema (aumento del
liquido sinoviale)
Trattamenti, correlato ad apparecchiature esterne (gesso, infusione
endovenosa), protesi, stampelle, deambulatore
Situazionali
Correlati ad:
Ø
affaticamento
Ø
motivazione
Ø
dolore
Fasi
maturative
Ø
bambino
Ø
anziano
Per la descrizione delle
diagnosi di rischio o di rischio elevato i fattori correlati coincidono con
i fattori di rischio, cioè la situazione che accentua la vulnerabilità della
persona o del gruppo.
Nel titolo deve comparire
sempre il termine “Rischio di…”
Esempio1
Titolo:
Rischio elevato di compromissione dell’integrità cutanea
Correlato a:
Immobilità
Secondario a:
Dolore
Esempio 2
Titolo:
Rischio elevato di infezione
Correlato a:
Incisione chirurgica
Difficoltà di
cicatrizzazione
Secondario
a:
Diabete mellito
A proposito delle
diagnosi di benessere, ricordiamo che queste diagnosi sono legate alla
promozione della salute per cui parleremo di condizioni di attuale benessere
che mira ad uno stato di ulteriore accrescimento.
Sono situazioni in cui
l’individuo in salute stabile cerca di modificare le proprie abitudini al
fine di raggiungere un livello di salute più elevato.
Problemi
collaborativi
L’infermiere non opera
da solo, spesso la gestione dei problemi di salute degli utenti lo chiama a
collaborare in regime di multidisciplinarietà, cioè con altri gruppi
professionali. Pertanto, vi sono situazioni cliniche, non descrivibili con
diagnosi infermieristiche, ma che richiedono comunque interventi
assistenziali di natura infermieristica.
L’infermiere, durante la
sua raccolta dati, identifica situazioni cliniche che deve affrontare:
In veste di operatore
prescrittore (autonomo)
E in veste di
collaboratore con altre professioni (in collaborazione)
Dalla prima situazione,
in veste autonoma, scaturiscono le Diagnosi infermieristiche, dalla seconda
situazione invece si evidenziano quelli che vengono denominati Problemi
Collaborativi.
Come distinguere le
diagnosi infermieristiche dai problemi collaborativi?
Sia le diagnosi, sia i
problemi collaborativi richiedono la messa in atto del processo
infermieristico in tutte le sue fasi, tuttavia l’approccio richiesto
all’infermiere è diverso nei due casi.
Si parla di problemi
collaborativi a proposito di certe complicazioni che gli infermieri
controllano per individuarne la comparsa o una modificazione. Gli infermieri
gestiscono i problemi collaborativi con interventi di prescrizione medica o
infermieristica volti a ridurre al minimo le complicazioni di determinati
interventi.
Va precisato che si
tratta di certe complicazioni poiché non tutte quelle che si possono
verificare sono da considerare problemi collaborativi. Se l’infermiere,
infatti, è in grado di prevenire la complicazione, o di stabilirne il
trattamento principale, allora il problema è una diagnosi infermieristica.
L’infermiere può
prevenire:
Ø
Lesioni da compressione
Ø
Tromboflebite
Ø
Rischio di caduta
accidentale
Ø
Aspirazione
L’infermiere può
trattare:
Ø
Lesioni da compressione
Ø
Problemi di deglutizione
Ø
Tosse inefficace
L’infermiere non può
prevenire:
Ø
Emorragia
I problemi collaborativi
rappresentano situazioni delle quali l’infermiere è responsabile perché ne
riconosce l’insorgenza e, in misura variabile collabora alla loro gestione.
La gestione dei problemi collaborativi ha per oggetto il monitoraggio
dell’insorgenza o della modificazione di complicazioni e la risposta ad essi
con interventi di prescrizione medica e infermieristica.
L’infermiere assume delle
decisioni autonome in relazione sia ai problemi collaborativi che alle
diagnosi infermieristiche. La differenza è che per quanto riguarda queste
ultime, gli compete la prescrizione del trattamento finalizzato a conseguire
il risultato atteso; per ciò che concerne il problema collaborativo invece
la prescrizione è sia infermieristica che medica.
Tutti i problemi
collaborativi vengono denominati complicazioni potenziali e l’obiettivo
infermieristico è inteso come una riduzione della gravità di certi fattori o
eventi.
Per concludere,
l’infermiere identifica un problema collaborativo quando sussistono certe
situazioni che aumentano la vulnerabilità del paziente alle complicazioni,
oppure quando ne è già affetto:
esempio, il paziente
fumatore che manifesta una tosse insistente da tempo.
Ø
Complicazione potenziale:
edema polmonare
Ø
Complicazione potenziale:
sanguinamento gastrointestinale
Ø
Complicazione potenziale:
parto pretermine
Nella fase della diagnosi
infermieristica, l’infermiere deve formulare anche quali sono gli obiettivi
da perseguire per poter così procedere alla fase successiva della
pianificazione.
Cosa sono gli obiettivi?
Sono delle misure che si
utilizzano per valutare i progressi dell’utente (risultati) e/o le
prestazioni infermieristiche.
Devono essere espressi in
modo chiaro con termini osservabili, misurabili, reali, comportamentali e
temporali. Sono realistici quando si basano sui dati dell’utente.
Possono essere a:
Ø
Breve termine
Ø
Lungo termine
Per breve termine si
intendono quegli obiettivi il cui raggiungimento è atteso come evento
fondamentale nel percorso e proteso al raggiungimento di un obiettivo a
lungo termine.
Lungo termine si intende
un obiettivo il cui raggiungimento è atteso nell’arco di settimane o mesi.
Esempio
Smettere di fumare: La
risoluzione della tosse in un paziente fumatore è a breve termine, a lungo
termine è la prevenzione di patologie a carico dell’apparato respiratorio.
Oggi risulta più
difficile formulare obiettivi a lungo termine per i pazienti ricoverati in
quanto i tempi di degenza sono sempre più ridotti; gli infermieri di corsia
spesso si pongono solo obiettivi a breve termine.
Gli obiettivi devono
inoltre essere concordati con il paziente ogni volta che questo sia
possibile; l’adesione dell’utente è indispensabile in quanto il
raggiungimento dell’obiettivo finale lo coinvolge in prima persona.
L’infermiere può rendere partecipe anche la famiglia e stabilire obiettivi
immediati o a lungo termine. Questo perché spesso sono i familiari a
continuare il programma infermieristico una volta che il paziente viene
dimesso.
Gli obiettivi servono
per:
1.
La soluzione del problema
2.
Evidenziare un progresso verso la
soluzione del problema
3.
Evidenziare un progresso verso un
migliore stato di salute
4.
Mantenere buone condizioni di salute e
di funzionalità
-
Accertamento
-
Diagnosi infermieristica
-
Pianificazione
-
Attuazione
-
Valutazione
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