Stategia di Gestione 6/13

La morfina endovena ha prodotto un effetto analgesico forte e rapido in pazienti con picchi di dolore di intensità severa. Non si è manifestata alcuna interferenza tra i due oppioidi né alcun sintomo di astinenza.

La buprenorfina, non essendo escreta a livello renale, può essere utilizzata nei pazienti con insufficienza renale di qualsiasi grado e anche in pazienti sottoposti a dialisi, senza il bisogno di modificare la dose.

Titolazione degli oppioidi

Per un paziente che passa da un farmaco del II scalino OMS ad uno del III la dose iniziale sarà non inferiore a 60 mg di morfina orale o equivalente, mentre per un paziente naiv per gli oppioidi la dose iniziale sarà di 30 mg di morfina orale o equivalente.

In qualsiasi caso bisogna sempre rendere disponibile un farmaco a pronto rilascio per os (morfina) per permettere una flessibilità del dosaggio e per controllare gli episodi di riacutizzazione del dolore (breakthrough pain o dolore episodico). Una somministrazione di oppioidi per una via non invasiva quale quella transdermica trova spazio solo a dosaggio di oppioide stabilizzato, e talvolta in condizioni di impossibilitata assunzione orale, o in presenza di preferenza del paziente.

Ci si attende che il dolore sia controllato entro 24 ore; nel caso di un controllo non adeguato del dolore è consigliato un incremento giornaliero della dose dell’oppioide del 30-50% della dose complessiva.

Le vie di somministrazione sottocutanea ed endovenosa

Nel paziente che non è in grado di assumere la terapia con oppioidi per via orale possono essere utili alternative le vie di somministrazione transdermica, sottocutanea o endovenosa.

Il passaggio dalle vie di somministrazione non invasive all’infusione continua sottocutanea o intravenosa richiede che la dose equivalente di morfina orale assunta nelle 24 ore sia 1/3 per ottenere una dose equianalgesica, tenendo conto che la variabilità individuale comporta la necessità di adattare il dosaggio con un range di rapporti di equianalgesia che va da 1/2 a 1/6.

In caso di impossibilità all’assunzione di oppioidi orali, il trattamento parenterale è fortemente raccomandato, a partire dalla via meno invasiva, la transdermica.

In presenza di dolore non controllato con le somministrazioni non invasive, e/o di sintomatologia ingravescente (vomito, nausea, disfagia o occlusione intestinale), la via di somministrazione di prima scelta è l’infusione sottocutanea continua di morfina. Se la situazione clinica lo fa preferire, può essere utilizzata l’infusione intravenosa continua. In ambedue i casi, eventualmente, con la tecnica della Patient Controlled Analgesia (PCA).