La nuova tecnica

La patologia emorroidaria

La patologia emorroidaia:

Spesso sono tre sintomi di una stessa patologia, il prolasso rettale, oggi tali patologie sono curabili con interventi rapidi, semplici e senza dolore. Queste malattie, molto diffuse, possono compromettere seriamente la qualità della vita fino ad invalidarla.

Cosa sono le emorroidi?

Le emorroidi, suddivise in interne ed esterne, sono tre soffici cuscinetti posti nel canale anale che hanno l'importante funzione di perfezionare la continenza, quindi è importante non asportarle.
In altri termini si comportano come tre valvole che impediscono la fuoriuscita involontaria del contenuto rettale.

Cos'è la malattia emorroidaria?

Premettiamo che circa il 50% della popolazione ha sofferto, soffre o soffrirà di tale patologia. La malattia emorroidaria è caratterizzata da numerosi sintomi che possiamo distinguere in due gruppi principali:

- Al primo gruppo appartengono le complicanze del tessuto vascolare emorroidario; sono l'edema e la trombosi emorroidaria: si tratta generalmente di complicanze acute che si manifestano con gonfiore, edema ed impossibilità di fare rientrare le emorroidi nel canale anale. Sono complicanze cicliche, spesso conseguenti a stress psichico, che si risolvono quasi sempre spontaneamente o con l'aiuto di antiedemigeni ed impacchi caldi; altre volte, ma molto raramente, il quadro evolve verso il cosiddetto strangolamento emorroidario che può condurre alla gangrena delle stesse emorroidi. Tranne che in quest'ultimo caso è sempre da evitare l'intervento chirurgico urgente che è gravato da più complicanze dell'intervento eseguito in elezione.
- Al secondo gruppo appartengono i sintomi causati dal prolasso della mucosa rettale verso l'esterno con fuoriuscita incontrollata di muco rettale. Il paziente ha il disagio di sporcare la biancheria intima, inoltre il muco può causare una fastidiosa dermatite batterica perineale con bruciore e prurito. Un discorso particolare merita il sanguinamento rettale. Tale disturbo è molto frequente e si manifesta quasi sempre durante la evacuazione. Talvolta la frequenza e l'abbondanza è tale da causare una severa anemia. I pazienti con sanguinamento anale devono consultare in ogni caso uno specialista perchè si deve escludere che il sanguinamento non sia dovuto ad altre malattie e soprattutto le neoplasie. Pertanto la regola è che i sanguinamenti anali devono essere attribuiti alle emorroidi dopo avere escluso le altre cause.
Qual'è la causa della malattia emorroidaria?
Tutti i disturbi emorroidari sono conseguenti al prolasso delle emorroidi, vale a dire alla loro fuoriuscita dal canale anale. Questa fuoriuscita può avvenire solo temporaneamente, durante la evacuazione, oppure restare stabile, il prolasso permanente. Il prolasso delle emorroidi è preceduto ed è conseguente al distacco della membrana mucosa dell'ultimo tratto del retto. Vi è una predisposizione ereditaria e molto probabilmente influisce una alimentazione povera di acqua e l'incompleto rilasciamento degli sfinteri anali, durante l'evacuazione. L'incompleto rilasciamento sfinteriale ha cause psicologiche, pertanto lo stress è un fattore importante in questa malattia, infatti ne soffrono di più le persone gravate da responsabilità.


Qual'è la terapia della malattia emorroidaria?
Dobbiamo distinguere una terapia medico-dietetica, una terapia parachirurgica ambulatoriale ed una terapia chirurgica.
La terapia medico-dietetica?
In questo campo si commettono clamorosi errori ed abusi che bisognerebbe assolutamente correggere. Come detto la malattia è dovuta al prolasso, è pertanto del tutto evidente che non esistono farmaci o pomate che possono guarire una malattia anatomica, è come se volessimo curare l'ernia con i farmaci. Inoltre la malattia emorroidaria viene spesso trattata come una malattia vascolare; non è così perchè le complicanze vascolari sono secondarie al prolasso, quindi se non si cura la causa la malattia non guarisce.
Allora niente farmaci?
Si, ma solo antiedemigeni nella fase acuta, terapie di lunga durata non solo non sono efficaci ma possono provocare effetti collaterali anche importanti. Pensiamo alle gastriti da farmaci o alle brutte dermatiti perianali causate dall'uso prolungato e sconsiderato di pomate che i pazienti si autosomministrano fino a sviluppare allergie ad alcuni componenti.
Cosa è corretto fare?
Nella fase acuta, cosiddetta crisi emorroidaria, oltre all'impiego di antiedemigeni è importante rilasciare gli sfinteri anali, per migliorare il deflusso di sangue dalle emorroidi, il migliore mezzo è il caldo umido oltre a farmaci miorilassanti. L'obiettivo deve essere quello di riportare le emorroidi all'interno al più presto.
Quali sono le terapie ambulatoriali?
Premettiamo che l'indicazione è corretta solo quando il prolasso è modesto ed in fase iniziale. Purtroppo la paura dei pazienti a sottoporsi al tradizionale intervento chirurgico ha fatto sì che spesso ci si spinge, con queste terapie ambulatoriali al di là delle giuste indicazioni, ovviamente con risultati non brillanti. Di terapie parachirurgiche ve ne sono tante e che partono da presupposti diversi, alcune fortunatamente cadute in disuso, mi riferisco principalmente alla crioterapia che fu di moda fino a pochi anni fa e che ha causato non pochi danni. Erroneamente si riteneva che distruggere le emorroidi congelandole provocasse danni più controllabili e minori di quelli delle alte temperature, evidentemente era solo una illusione.
Oggi le terapie PARACHIRURGICHE più praticate sono: a. la fotocoagulazione, applicata nei sanguinamenti senza prolasso; b. la scleroterapia che consiste nell'iniettare liquidi sclerosanti nel tessuto emorroidario con l'obiettivo di ridurre il volume emorroidario e fissare il prolasso, purtroppo anche questa terapia ha dato complicanze spiacevoli; c. la legatura elastica, che inizialmente consisteva nell'applicare un anello di gomma sul cuscinetto emorroidario interno, ed oggi più razionalmente l'anello viene applicato sulla mucosa rettale sovrastante, provocandone la necrosi e la caduta. E' una terapia razionale se bene applicata in quanto riduce il prolasso. Tuttavia non è consigliabile quando si deve ricorrere a più di due - tre legature perchè le complicanze ed il disagio sono sovrapponibili a quelle di un intervento chirurgico, eseguito però con la nuova tecnica. Il dolore però risulta notevole nell’immediato ed a distanza. Più recentemente è stata proposta la legatura delle arterie emorroidarie attraverso la guida di un eco doppler, HDH, ma purtroppo questa tecnica subisce una altissima percentuale di recidiva dopo breve tempo, che coincide con la caduta del punto, ed inoltre non è stata ancora validata dalla Associazione dei chirurghi colon-proctologi americani ASCRS. Esistono due principali tecniche chirurgiche: La tecnica tradizionale prevede l'asportazione delle emorroidi, le ferite anali possono essere lasciate aperte e la guarigione avviene mediamente in 40 giorni; oppure le ferite possono essere ricucite e la guarigione avviene per cicatrizzazione. A proposito di questa tecnica tradizionale è riconosciuto che provocano molto dolore postoperatorio, infatti l'ano è una delle regioni più sensibili di tutto il corpo. Per asportare queste emorroidi sono stati proposti diversi strumenti che utilizzano energie diverse: il laser, il bisturi elettrico e più recentemente l'ultracision ed il ligasure. È chiaro, che anche se vengono reclamizzate come nuove tecniche, si tratta di tecniche tradizionali eseguite con strumenti più moderni, purtroppo, dopo i soliti iniziali entusiasmi, non è stato dimostrato nessun beneficio sul dolore postoperatorio e sui tempi di guarigione.
Quali le più innovative tecniche chirurgiche?
Nel 1992 è stata proposta una tecnica che è stata definita rivoluzionaria. In che cosa consiste la nuova tecnica? Si tratta di una tecnica relativamente nuova, infatti è stata eseguita per la prima volta nel 1992 ma si è diffusa rapidamente dopo il 1996 e ancora di più dopo il '98 quando è stato messo in commercio una suturatrice meccanica “STAPLER” chiamato PPH, che ha consentito di eseguire la tecnica in maniera più rapida e sicura. Il principio della tecnica è molto semplice ma allo stesso tempo rivoluzionario. Infatti considerato che le emorroidi sono un patrimonio anatomico che tutti possediamo e che servono a perfezionare la continenza è importante cercare di conservarle. Siccome l'unico fattore che fa insorgere la malattia è il prolasso, ho pensato che era sufficiente correggere il prolasso per guarire la malattia senza asportare le emorroidi.
Come viene corretto il prolasso? O meglio, come vengono riportate le emorroidi dentro il canale anale?
Intervenendo sulla mucosa prolassata, che sta al di sopra delle emorroidi, e che è la causa che consente il prolasso. In pratica con lo stapler, contemporaneamente, si asporta il prolasso e la mucosa viene ricongiunta con microclips al titanio. Pertanto non si pratica nessuna incisione nell'ano che anzi riacquista la normale anatomia e le normali funzioni fisiologiche.
Quali sono i vantaggi?
L'intervento è eseguibile in anestesia superficiale o sedazione profonda e dura circa 20 minuti; ma soprattutto, come dimostrano tutti gli studi clinici finora pubblicati in tutto il mondo, l'intervento procura riduzione notevole del dolore poso-operatorio praticamente dell’80-90% di quello procurato con tutte le altre tecniche se ben eseguito e non insorgono complicanze. L'80% dei pazienti non necessita di nessuna terapia antalgica. L'intervento procura una riduzione del perchè la mucosa rettale, che è la sede dell'intervento, è scarsa di sensibilità. Inoltre i pazienti non necessitano di nessuna medicazione postoperatoria e normalmente riprendono le loro normali attività dopo circa 8 giorni.
Vi è una sufficiente esperienza? Dove viene praticato l'intervento?
Come detto l'esperienza è sufficientemente lunga dal 1992 e codificata con la suturatrice dal 1998 ed anche i risultati a distanza sono ottimi, la percentuale di recidive è bassissima, molto meno dell'intervento tradizionale, a proposito del quale recentemente sono stati pubblicati risultati a distanza veramente sconfortanti. Con il PPH sono stati eseguiti almeno 2.000.000 interventi in tutto il mondo e ormai non esiste paese dove la tecnica non venga praticata, in Italia nella stragrande maggioranza degli ospedali viene praticata e vi sono molti chirurghi con ragguardevole esperienza.
E' indicata in tutti i gradi e tipi di emorroidi?
Tutte le emorroidi che necessitano di terapia chirurgica possono essere trattate con questa tecnica. Infatti il prolasso è sempre presente ed è sempre la causa. Io e molti altri chirurghi trattiamo praticamente il 70%% dei casi con questa tecnica.
Perché emorroidi, stitichezza ed incontinenza sono tre sintomi di una stessa patologia?
Il prolasso delle emorroidi, abbiamo visto, si accompagna ad un prolasso della mucosa rettale, che normalmente è limitato all'ultimo tratto del retto; molte altre volte questo prolasso è più esteso e allora si configurano patologie e meccanismi che, ostruendo il retto, rendono difficile o impossibile la evacuazione, è questa la causa più frequente della stitichezza.

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