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Consigli e Avvertenze

In questa pagina vengono descritti alcuni consigli ed alcune avvertenze che possono rendere l'Assistenza Chirurgica stimolante e utile. Ben lontani da essere dei dogmi e degli assoluti, questi consigli sono frutto di anni di osservazioni e possono tornare utili in precise situazioni.

Partiamo subito con il precisare un concetto molto semplice e cruciale:

Più l'intervento si prolunga, più il paziente corre dei rischi

Questi rischi sono relativi all'impatto anestesiologico, alla perdita di temperatura, all'insulto microbiologico, alla perdita di liquidi e sangue, alla postura, al peso dell'intervento.
Ne deriva che la rapidità d'esecuzione delle funzioni/azioni specifiche di ogni singola figura, impegnata nell'esecuzione dell'intervento, può significativamente contenere questi rischi.

La rapidità richiede attenzione, l'attenzione presuppone e favorisce la conoscenza, la conoscenza richiama e incrementa l'esperienza e l'esperienza si fonda sull'impegno.
Non si può essere rapidi senza prestare attenzione
Non si può prestare attenzione senza conoscere
Non si può conoscere senza aver condotto esperienze dirette
Non si può diventare esperti senza impegnarsi
Non ci si impegna senza essere attenti.

1. Il Controllo è tutto!

In chirurgia il controllo è una funzione importantissima e l'infermiere la esercita in modo pressoché costante ed applicato a diversi livelli. In chirurgia il controllo è tutto.
Controllo significa:

• Conoscere - Conoscere l'intervento, le sue fasi, le manovre. Significa conoscere il materiale necessario, lo strumentario e il suo impiego
• Prevedere - Prevedere le azioni, le fasi dell'intervento. Significa anche prevedere i possibili inconvenienti al fine di evitarli e le variabili al fine di anticiparle
• Non Correggere - Laddove le correzioni determinino perdita di controllo e di continuità chirurgica
• Ottimizzare - Ottimizzare la tempistica, le funzioni, le azioni, l'uso del materiale e dello strumentario e l'impatto chirurgico sul paziente. Ottimizzare il percorso di apprendimento e l'interazione tra figure di livelli differenti

Il Controllo si ottiene con l'attenzione e il lavoro di equipe, con l'accurata conoscenza dello strumentario, con l'applicazione costante e con la condivisione.

2. Ruoli e mansioni

Nell'attività quotidiana di Sala Operatoria, figure con mansioni diverse agiscono per l'ottenimento dell'obiettivo, ma non tutte tre le figure hanno medesimo carico di responsabilità e funzioni.

2.1 Assistente di Sala

Mentre l'assistente anestesiologico e quello chirurgico, hanno in carico il completamento delle proprie specifiche funzioni, l'assistente di sala, ha un carico di compiti che si estendono anche a quelle inerenti all'assistente chirurgico, rappresentando il trait-d'union tra il campo sterile ed il mondo circostante.
L'assistente di sala ha il compito di seguire l'evento chirurgico come, o più dello stesso assistente chirurgico, potendo/dovendo anticipare e capire l'evoluzione dell'intervento, mantenendo il flusso di lavoro inalterato e continuo. Un assistente di sala, oltre alle sue funzioni già stabilite, dovrebbe:

• Seguire l'intervento visivamente e direttamente, senza interruzione, quanto e più dell'assistente chirurgico
• Conoscere le variabili possibili e logiche dell'intervento (un intervento mininvasivo che si complica e lascia prevedere una conversione open, dovrebbe suggerire le azioni logiche)
• Anticipare i bisogni dell'assistente chirurgico, laddove possibile, specialmente se l'intervento richiede l'attenzione esclusiva al campo operatorio, da parte dell'assistente chirurgico
• Definire i tempi nei quali effettuare i compiti non strettamente legati all'intervento chirurgico (burocrazia, trattamento del materiale biologico ed altro), senza generare vuoti prestazionali. L'intervento non può subire interruzioni per questioni non strettamente chirurgiche
• Gestire la seduta operatoria, provvedendo ad estinguere i vuoti operativi ed a mantenere il flusso operativo (avviando i processi adatti all'attuazione dell'intervento successivo, rimediando - se possibile - a problemi e malfunzionamenti verificatisi estemporaneamente, ecc.)

In linea generale, le fasi sequenziali di lavoro dell'assistente di sala, una volta a conoscenza della lista operatoria, possono essere le seguenti:

1. Sopralluogo e controllo - della sala operatoria
2. Preparazione - del materiale e dello strumentario necessario all'intervento
3. Collaborazione - con l'assistente chirurgico nella vestizione e allestimento del tavolo servitore
4. Paziente - applicando gli strumenti e i presidi necessari, sorvegliando posizione e sistemi di bloccaggio
5. Intervento - osservando e seguendo l'intero intervento, in modo diretto e attivo
6. Collaborazione - con l'assistente chirurgico nell'esecuzione del conteggio
7. Paziente - rimuovendo i presidi e gli strumenti non più necessari, controllando postura e condizioni del paziente
8. Burocrazia - con riferimento a foglio infermieristico, conteggio, esami istologici/chimici/batteriologici
9. Ripristino - ricondizionando le dotazioni chirurgiche in visione dell'intervento successivo

2.2 Assistente Chirurgico

L'Assistenza Chirurgica è una funzione particolare, difficile per il suo carattere tecnico, per le sue caratteristiche e per i suoi obiettivi difficilmente identificabili e per la mancanza di riscontri oggettivi, che possano definire una buona assistenza rispetto ad una più scadente.
L'assistenza chirurgica si riduce a:
"Assistere il chirurgo nell'espletamento dell'intervento chirurgico"
una mansione senza precise finalità e senza metri di misurazione quali/quantitativi. Nessuno è infatti in grado di definire a chi/cosa serva o come possa essere valutata.
In linea di principio l'assistente chirurgico dovrebbe far si che il chirurgo abbia a disposizione lo strumento necessario al momento opportuno, senza che quest'ultimo distolga l'attenzione da quello che sta facendo, per averlo.
Ciò dovrebbe contenere i tempi chirurgici, favorendo quindi il contenimento del rischio chirurgico.

Purtroppo l'estrema personalizzazione dell'assistenza chirurgica sui desideri e le abitudini del singolo chirurgo, pone enormi difficoltà a chi è deputato ad assistere il chirurgo e la formazione del personale addetto alla assistenza chirurgica è più orientata al soddisfacimento dei desideri del chirurgo, piuttosto che al soddisfacimento dei bisogni del paziente. Eppure il personale addetto alla assistenza chirurgica è rappresentato da infermieri, che sono i responsabili della assistenza infermieristica, la quale consiste nella prevenzione delle malattie, l'assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l'educazione sanitaria.

Allo stato attuale non esiste una soluzione globale che renda uniforme e condivisa la formazione e l'espletamento di una mansione esclusivamente tecnica come quella dell'assistente chirurgico. Questa figura riceve una formazione localizzata e circoscritta al preciso servizio in cui presta la sua opera.

Per ovviare o alleggerire il peso delle difficoltà di cui sopra, possono essere utili le seguenti avvertenze:

• Informarsi - Al riguardo di:
  • Paziente
    • 'Sesso'
      Se si tratta di una donna in cui è previsto un intervento sul retto, è possibile che vengano intraprese azioni per l'ancoraggio e la manipolazione di utero e annessi. Se si tratta di un uomo, è invece possibile che sia richiesto l'uso di presidi per scostare le strutture anatomiche (EndoRetract), ecc.
    • 'Peso'
      Un paziente obeso richiede strumenti adeguati, divaricatori adeguati e strumenti di maggiore lunghezza. Un paziente molto magro potrebbe richiedere strumenti sottili e leggeri, ecc.
    • 'Età'
      Nei pazienti giovani possono essere intraprese azioni specifiche per definire o migliorare una prognosi, anche se ciò richieda un prolungamento od un allargamento dell'intervento. In pazienti molto anziani o dalle scadenti condizioni cliniche, è possibile che l'intervento si limiti al minimo e che sia richiesto una ulteriore velocizzazione delle azioni, ecc.
    • 'Interventi pregressi'
      Se il paziente ha già subito interventi a carico delle aree nuovamente da sottoporre ad intervento chirurgico, è assai verosimile che sia necessaria una lunga viscerolisi con probabili speritoneizzazioni, da riparare al più presto. Se nella lista operatoria mancano indicazioni sulla tipologia di intervento in addome, è possibile prevederne il tipo informandosi su eventuali interventi pregressi che abbiano interessato l'addome ed agire di conseguenza
  • Patologia - Se la patologia non è ben definita, è possibile che vengano richiesti esami e valutazioni intraoperatorie, o che sia necessario un esame istologico estemporaneo. Se la patologia neoplastica è in stadio avanzato, è possibile che l'intervento si limiti alle azioni minime e che non sia necessaria la preparazione di tutto lo strumentario previsto per l'intervento tipico, ecc.
  • Intervento programmato e possibile - Sebbene sia quasi sempre indicato il tipo di intervento da completare, è possibile che questo venga allargato o modificato in base a condizioni locali mutate. È sempre bene chiedere al chirurgo le possibili modifiche ed approntare quindi il materiale necessitante.
  • Richieste specifiche da parte del chirurgo - È possibile che il chirurgo allarghi o modifichi gli obiettivi dell'intervento, o che intenda impiegare materiale non tipicamente previsto dall'intervento tipico, è quindi possibile chiedere al chirurgo se ha richieste particolari di strumentario. Allo stesso modo è possibile che nella lista ci siano indicazioni che lasciano intendere una modifica dell'intervento tipico. In questo caso è bene chiedere al chirurgo delucidazioni e se ha richieste particolari
• Semplicità - Preparare e allestire lo strumentario necessario, non quello possibile. Quello necessario può verosimilmente circoscriversi a poche decine di strumenti/fili/presidi, essendo quindi possibile un governo semplice del carrello servitore e del campo.
  Gli strumenti/presidi possibili possono ammontare anche a centinaia di unità, determinando molto impegno nel governo e nella sistemazione del carrello.
  Nel corso della preparazione del carrello è consigliabile mantenere la configurazione tipica del carrello, secondo lo schema mostrato nella figura sottostante:

  
  1.Telino portaccessori e portabisturi 2.Forbici rette e lacci 3.Fili di sutura 4.Portaghi e Passafili 5.Mosquito, Kocher e Klemmer rette 6.Spatole 7.Ciotole 8.Halstead 9.Kelly 10.Klemmeroni/Bengolea 11.Forbici e pinze corte 12.Forbici e pinze lunghe 13.Pinze da presa 14.Garze e Flanelle

  Questo fa in modo di mantenere un certo ordine mentale, potendo quindi sapere come gestire il proprio tavolino e, soprattutto, consente di lasciare un carrello ordinato e facile da gestire, al personale del cambio turno, in caso di intervento lungo.
• Ottimizzare i movimenti - Per quanto possibile non è utile fare dopo ciò che si può fare subito.
  Quando si collocano gli strumenti sul tavolo, è bene posizionarli subito nel luogo dove devono andare, senza spostarli in continuazione. Per quanto possibile è bene che i movimenti effettuati sul campo operatorio abbiano una finalità, se non ce l'hanno è bene non fare movimenti inutili. Gli strumenti vanno riposizionati nel posto da dove sono stati prelevati, evitando di correggere il ricollocamento. Questo evita di distrarsi dal seguire l'intervento e consente di mantenere il controllo su tutto il campo operatorio.
  Azioni che possano arrecare invasione del campo chirurgico (come il recupero di strumenti), vanno eseguiti solo ed esclusivamente quando il chirurgo non sia impegnato sul campo stesso e le manovre di riordino o di recupero di materiale (fili, garze, strumenti) devono essere effettuate solo se si è sicuri di non arrecare danno al campo chirurgico stesso o intralcio alle azioni del chirurgo.
• Controllo del campo - Il campo chirurgico deve essere sgombro da tutto ciò che non serve o da tutto ciò che si può perdere dal controllo. Gli strumenti usati vanno riposti nel luogo corretto subito, specialmente a proposito di taglienti e aghi. Gli strumenti piccoli vanno recuperati al più presto e tenuti sotto controllo, per scongiurare la loro ritenzione in cavità.
  Le garze sporche vanno allontanate e vanno sostituite con pari numero (una va e una viene).
  Per evitare la perdita di strumenti al di fuori del campo operatorio, si può ricorrere all'uso di tappetini magnetici o ad accorgimenti riguardanti la teleria, che pongano delle barriere ai margini del campo operatorio.
• Osservazione dell'intervento - L'assistenza chirurgica non è efficace se non si osserva l'intervento. L'intervento va seguito costantemente, per cogliere i segnali che indicano le fasi e le azioni susseguenti. Va osservato il campo chirurgico in modo da indicare o rimuovere ostacoli alla prosecuzione dell'azione chirurgica e vanno identificate le strutture sottoposte all'azione chirurgica, per orientarsi all'interno dell'intervento stesso.

3. Interventi non definiti

È possibile che nella nota operatoria venga incluso un intervento "esplorativo" con una non meglio specificata finalità  chirurgica. In questi casi l'Assistente Chirurgico e di Sala, sono invitati a raccogliere più informazioni possibili su:
- modalità di intervento, in relazione a interventi in videolaparo/toracoscopia;
- sospetto patologico, al riguardo di patologia neoplastica, infiammatoria, vascolare, o di altro genere;
- sede anatomica, in modo da poter prevedere una eventuale resezione o asportazione e preparare il materiale eventualmente necessario;
- vie di accesso, in relazione alla sede di incisione e di accesso alla cavità; 
- corporatura del paziente, relativa alle sue dimensioni che suggeriscono scelte di strumentario differenti;
- anamnesi chirurgica, in relazione ad interventi precedenti eseguiti nella stessa sede anatomica e che suggeriscono svolgimenti differenti dell'intervento.
Quando le informazioni sono troppo scarse per indicare scelte tecniche specifiche, si è ragionevolmente autorizzati a non seguire protocolli specifici ed a preparare il materiale necessario alla apertura ed alla chiusura.

4. Gestione delle Emergenze

L'effettuazione di emergenze chirurgiche è una evenienza rara e proprio per la sua rarità, esce dalla normale memorizzazione procedurale. Tutti sanno quello che va fatto, ma l'ordine delle priorità sfugge, verificandosi la condizione per la quale due infermieri fanno una stessa cosa, mentre altre cose vengono lasciate incompiute.
L'Emergenza sorvola ogni criterio di organizzazione, quindi ha la precedenza su ogni altro intervento. La sua estemporaneità e la sua imprevedibilità, devono imporre una organizzazione tale che non si verifichino ritardi nell'effettuazione di un intervento chirurgico emergente.
In linea generale, una volta ricevuta comunicazione dell'emergenza, possono essere utili queste indicazioni:

• definire un leader (infermiere esperto o l'assistente di sala)
• trovare e allestire subito una sala con il minimo indispensabile
• accendere subito il respiratore (se non fosse già acceso) e, se possibile, procedere al test preliminare
• accendere l'elettrobisturi e preparare la piastra adesiva
• accendere le luci scialitiche
• attivare tutti gli aspiratori
• L'assistente anestesiologico prepara i farmaci per induzione e anestesia immediatamente
• l'assistente chirurgico definito dal leader, prepara container, una lama da bisturi (da 20), garze (10), flanelle (20) e fili chirurgici in base al tipo di emergenza e, se possibile, procede al lavaggio chirurgico, altrimenti si veste (impiegando i presidi e le direttive di autoprotezione) e allestisce il carrello servitore
• collocare un letto chirurgico in sala alla minima altezza
• eliminare ciò che non serve
• quando giunge il paziente, collocarlo sul letto chirurgico il prima possibile, facendo uso della barella spinale o del lenzuolo sul quale giace
• se necessario l'assistente chirurgico aiuta i colleghi e i medici, avrà modo di cambiarsi subito dopo
• a meno di precise richieste, l'assitente chirurgico non impiega garze 10x10 se non per il tampone iniziale, per evitare la loro inclusione nel trambusto dell'intervento

5. Situazioni critiche

Nel corso della normale attività chirurgica o nell'eventualità di urgenze subentranti, è possibile che si verifichino delle situazioni di criticità per cui la continuità operativa subisce delle interruzioni o forti rallentamenti. Questi causano diminuzione della sorveglianza, rallentamenti chirurgici ed altre condizioni poco desiderabili.
Tipicamente una situazione critica si verifica al momento del cambio di equipe tra i vari turni. In questa fase sono necessarie delle funzioni importanti che distolgono il personale dalle loro mansioni.
Per evitare accavallamenti di funzioni e interventi e per evitare l'abbandono chirurgico, il processo di cambio va effettuato in questo modo:

1. Si mantiene l'ambiente silenzioso
2. Al momento del cambio devono essere presenti tutti gli operatori coinvolti (i due assistenti anestesiologici, i due assistenti di sala e i due assistenti chirurgici)
3. L'equipe subentrante firma il foglio del conteggio
4. Il conteggio deve essere fatto una volta sola e chiaramente
5. Mentre l'assistente chirurgico smontante prosegue nell'assistenza all'intervento chirurgico, il collega subentrante procede ad effettuare il conteggio insieme all'assistente di sala smontante ed al collega subentrante. Il conteggio inizia dalle garze, poi prosegue con le flanelle, quindi con gli aghi e poi con gli strumenti.
   Se non fosse possibile avere un conteggio preciso - per la ritenzione temporanea di strumenti e garzame nel campo chirurgico - si fa riferimento a quanto indicato dall'ass. chir. smontante
6. Le comunicazioni riguardanti l'intervento (finalità, annotazioni, fasi rimanenti, strumenti aggiuntivi, ecc.) vanno effettuate tra l'assistente di sala smontante e l'assistente chirurgico e di sala subentranti, prima che questi prenda posto accanto ai chirurghi operatori
7. L'allontanamento dell'assistente chirurgico smontante, avviene quando l'intervento vede una fase non cruciale e viene dichiarato palesemente tale avvicendamento

Un'altra situazione critica è quella dei cambi temporanei. Questi vanno effettuati solo se e quando è disponibile una figura che possa coprire la temporanea assenza. Inoltre la figura deputata a coprire la figura che si assenta, deve poter supplire e sostenere il carico di funzioni e azioni della figura che si assenta. E' necessario indicare accuratamente dove è stato registrato il conteggio e la fase dell'intervento in cui si è al momento del cambio. Maggiori sono le informazioni e meglio è.