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La Dottoressa Federica Carlieri

Odontoiatra

Riceve Presso L' ambulatorio Polispecialistico Dental-Kappa

a Roma

Via Asinari di San Marzano, 23-25-27-29 - Roma  tel. 06-89010165 

 

 Protesi mobile totale realizzata dalla Dott.ssa Federica Carlieri.

 

Per contatti scrivere a

k.federica***libero.it

Sostituire gli asterischi con il simbolo della posta elettronica @

 

 

 Odontoiatra

Pratica 

Federica Carlieri

 

Manuale Studenti Odontoiatria

Benvenuti nel sito Web di Federica Carlieri  creato per divulgare alcuni concetti della professione.

   In questo sito troverete  un riassunto delle tecniche pratiche più diffuse. 

 

 

       numero dei contatti         

Questo sito è stato aggiornato   venerdì 23 maggio 2014    

 

  APPUNTI DI ODONTOIATRIA

 

       CHIRURGIAFederica Carlieri


                            

                                       

 

ESTRAZIONE DEGLI OTTAVI INFERIORIFederica Carlieri
  

 Indicazioni: a) prevenzione della carie e dei riassorbimenti dei settimi   - Federica Carlieri
                  b) problemi parodontali (tasche,  cunei mucosi)   - Federica Carlieri
                   c) pericoronarite   -
                  d) ortodonzia (affollamento)  -
                  e) protesi  -
                  f) neoformazioni (mucosa lesionata per trauma masticatorio)  -

Controindicazioni:     -
                  a) trisma  -
                  b) settimi compromessi  - Federica Carlieri

Prima di procedere a qualsiasi manovra é necessario :  -
- ottenere il consenso informato del paziente,  avvertendo dei rischi di parestesia/anestesia dei nervi alveolare e linguale    -
- prevedere esami emocoagulativi (PT,  PTT,  INR)  -
- valutare la posizione degli ottavi tramite Rx  - Federica Carlieri
- valutare la prognosi dei settimi (stato parondotale: tasche,  mobilità,  indice di placca)  -
- considerare l'età del paziente :       -
                  a) > 25-30 anni: i rischi aumentano  -
                  b) > 30 anni senza sintomi: non si estrae    - Federica Carlieri
                  c) > 25 anni si osservano comunemente fenomeni di recessione ossea e parodontale se gli ottavi sono conservati  -
                  d) dopo estrazione,  il livello osseo migliora  -
                     fino ai 25 anni nel 50% dei casi.  Dopo peggiora nel 30% dei casi.   -
                  e) la levigatura della radice distale del settimo é indicata dopo i 30 anni,  ma mai prima  -
                     dei 18. Federica Carlieri
                  f) l'indice di placca migliora dopo l'estrazione in circa 12-18 mesi.   -
- valutare aspetti parodontali :    ria rita faedda    -
                  a) sondaggio (in genere impreciso)  -
                  b) radiografie                    -
__________________________________________________________________

TORNA SU 

 TECNICA CHIRURGICA                   -

 Strumenti : in una trousse pronta e completa  -
     - bisturi lama n. 15  ria rita faedda                   -
     - divaricatore di media lunghezza  -
 - scollaperiostio                            -
 - frese lunghe (25 mm. ) a punta corta  -
 - frese medie (17 mm. ) a punta corta  -
 - pinza ossivora (per i piccoli frammenti)  -
 - cucchiaio endoalveolare grande  - ria rita faedda
 - leva di Friedman EF 31 a baionetta con punta dentellata,  per  -
       non far aprire troppo la bocca e fare buona presa  -
 - leve di Miller a manico leggero e a manico pesante  -
 - leve di Davis (dritta, destra, sinistra)  ria rita faedda-
 - pinza di Stieglitz a 45°  -
 - Surgicel    ria rita faedda             -

 Incisione : deve fornire un ottimo accesso chirurgico e una buona  -
sutura (cd.  predeterminazione della sutura).   -
Incisioni tradizionali : a busta                       -
                                 a baionetta  -
Incisione suggerita :   a baionetta modificata    ria rita faedda              -     

-con la lama del bisturi rivolta verso l'alto, proseguendo a contatto  -
con l'osso, si incide dalla cuspide distolinguale del settimo in senso  -
vestibolare, quasi paralleli alla linea obliqua della mandibola.  Si  -
contorna poi il settimo, fin oltre la papilla tra sette e sei.  Ne deriva  -
un lembo triangolare ampio; per effetto dello stiramento dei     - ria rita faedda
tessuti, l'incisione apparirà lineare.  In tal modo si evita il nervo     -
linguale, che decorre medialmente e talvolta            -
assai superficialmente.  L'incisione é ampliabile se si aggiunge un  -
taglio verticale fatto subito mesialmente alla papilla tra sette e     ria rita faedda-
sei; ciò permette di dare un punto interpapillare di buona tenuta.      -
Campi ancora più ampi possono essere ottenuti con l'incisione     -
quadrangolare.      - ria rita faedda

Scollamento : inizia dalla gengiva aderente,  presso l'angolo      -
distovestibolare.  Se ci sono aderenze si riprende il bisturi con      -
leggeri tocchi.  Dietro al settimo esiste un rafe tendineo piuttosto      -
robusto. Lo si solleva con lo scollatore e si passa sotto con il ria rita faedda    -
bisturi. Si deve tenere il dito della mano libera contro lo ria rita faedda    -
scollatore, per non lasciarlo sfuggire.  L'ossivora di Blumental con     -
becchi a 90° riesce a togliere i tessuti in eccesso dietro al   ria rita faedda  -
settimo;  il divaricatore deve appoggiare alla linea obliqua esterna che  -
é stata messa in evidenza dallo scollamento.  Lo scollaperiostio aiuta  -
il divaricatore e va tenuto dall'operatore in senso cervicale.  ria rita faedda   -

 Resezione ossea : serve per accesso,  clivaggio e fulcro.  Essa deve  -
essere a contatto con il dente,  non é demolitiva in eccesso. Federica Carlieri
L'osso va asportato in senso vestibolare e mesiale, non distale nè  -
linguale,  perché lì non c'é appoggio per la leva.  Il raffreddamento é  -
fondamentale: il taglio va interrotto ogni tanto e continuato il ria Federica Carlieririta faedda    -
raffreddamento con acqua;  l'aspirazione é compito dell'assistente dal     -
basso.  L'osso riscaldato assume un aspetto biancastro come la dentina e  -
diviene meno visibile.  Impiegare sol. fisiologica.           ria rita faedda-

TORNA SU 

 Odontotomia : con le frese a carburo di tungsteno lunghe 25 mm. (o  -
più se non sono troppo sottili), di diametro 0, 14.  All'inizio     -
del taglio sono più utili quelle di 17 mm. ,  più maneggevoli in bocca. E'  -
meglio usare frese a punta corta(che si rompono tra punta e riFederica Carlieri
gambo);  quelle lunghe facilmente perdono il 3° superiore e non lo si  -
trova più ! Utile usare una turbina a testa piccola.  Il taglio deve ria rita faedda     -
essere a pieno spessore,  ma va rifinito con una leva,  senza forzare  -
molto,  per non lasciare frammenti di forma irregolare.  Tolta la corona  -
conviene vedere se é possibile lussare le radiciSe sono divaricate  Federica Carlieri-
vanno divise
,  levando prima la radice più superficiale.    - ria rita faedda
Il fulcro deve essere dalla parte più robusta : posteriore per la  -
corona,  inferiore per le radici divaricate. Con gli scollatori    - Federica Carlieri
piatti (curette di Lucas o di Miller),  che sono escavatori di grandi  -
dimensioni,  si toglie la pericorona con dolcezza; se é linguale va  -
tagliata delicatamente.     - ria rita faeddaFederica Carlieri
Se l'ottavo é incluso distalmente si elimina la cuspide distale e si  -
fa sgusciare il dente verso l'alto. Temere la frattura della radice  -
mesiale ! Quella non la si vede (é coperta dal settimo), ed é la cosa  -
peggiore che può succedere.  arlieri  ria rita faedda- Federica Carlieri
Se il dente presenta inclusione mucosa parziale la linea di incisione  -
é ancora la stessa,  ma si contorna il dente erotto parzialmente.  La  -
ferita in questo caso non va completamente chiusa, ma viene comunque  -
dato il punto a materessaio distale al settimo.    -Federica Carlieri

Sutura : a materassaio.  Si parte presso la seconda incisione, sopra  -
la linea muco-gengivale;  impiegare filo tre zeri.    - Federica Carlieri
Si lega dolcemente,  senza tirare troppo,  per non ischemizzare.   -

TORNA SU 

 Imprevisti intraoperatori :     
- frattura della radice ;  bisogna ragionare d'accapo e trovare lo    -
spazio per la leva.  Un dente del giudizio senza problemi viene via  -
sempre. Se non muove c'é una ragione e bisogna trovarla. Per la radice  -
si usano le leve di Miller.        - Federica Carlieri
- frattura di apice ;  con le leve di Davis si distrugge l'osso     -
interradicolare, nella direzione opposta si effettua    -
l'estrazione.  Impiegare l'aspiratore per endodonzia. Con la pinza di  -
Stieglitz a 45° con becchi sottilissimi si afferra l'apice dopo che é  -
stato mobilizzato.          - Federica Carlieri
- frattura della teca linguale ;  il frammento osseo può essere:  -
   a) adeso al dente,  dunque viene rimosso  -
   b) non adeso al dente, quindi :     -
       1) se é coperto dal periostio lo si  riposiziona        -
       2) se é libero dal periostio lo si toglie     - Federica Carlieri
- sanguinamento intenso ;  si usa cellulosa ossidata (Surgicel) o il  -
collagene se il samguinamento é post-operatorio.  Se é intraoperatorio  -
lo si può impiegare ma poi lo si toglie (e si spera che il   Federica Carlieri  -
sanguinamento cessi).  Un eventuale drenaggio nei denti settici é fatto  -
con garza e pasta iodoformica,  levata in seconda giornata.    -
- caduta linguale di apice fratturato ;  va sollevato con il dito e  -
riportato fuori dallo spazio latero-faringeo(che é comunicante con il  -
mediastino),  per evitare guai peggiori.  In genere lo si palpa sempre.   -

COMPLICANZE IN CHIRURGIA ORALE :   - Federica Carlieri
       1) Infezioni           -
       2) Emorragia (lisi del coagulo)  -
       3) Danni neurologici     -
1)infezioni :  -
           - alveolite secca (rara)     -
           - alveolite umida (dopo tre giorni), trattata con acqua    v
ossigenata e clorexidina o con Alvogil.  Una vera alveolite non cede  - Federica Carlieri
agli analgesici.  L'Alvogil é eugenolo con fibre vegetali.  La clorexidina  -
al 0, 2% (Dentosan) più la forma in gel al 0, 3% (Corsodyl) vanno rimosse  -
entro pochi minuti.       - Federica Carlieri
   - ascesso tardivo : c'é un sequestro osseo ?     -
                               c'é un frammento di radice ?    -
Eseguire una radiografia.  Se non ci sono evidenze diverse si deve  -
curettare con il cucchiaio,  dopo una anestesia plessica preventiva.   -
Attenzione al talco dei guanti : lavare con fisiologica e clorexidina  -
le mani guantate.   Federica Carlieri   -

2) emorragia : va prevenuta con     -
     - anamnesi familiare e personale  - Federica Carlieri
           - es. obiettivo (flogosi !)     -
           - es. laboratorio (se anamnesi positiva)     v
                                    PT,  PTT,  fibrinogeno,  t. emorragia,  piastrine  -
      - tecnica chirurgica (atraumatica, corretto disegno del lembo)  -
      - terapia medica ;  nell'E.  intraoperatoria:     - Federica Carlieri
                              - tamponamento(per t. emorragia)    -
                              - legatura     -
                              - emostatici locali     - Federica Carlieri
                                 nell'E.  postoperatoria:     -
                              - lavaggio(vedere dove esce)     -
                              - tamponamento(con emostatici)  -
                              - sutura    Federica Carlieri -
Nei pazienti coagulopatici,  che generalmente avvertono di esserlo,   -
richiedere sempre il parere del medico curante.  Solitamente si     -
interrompono i farmaci anticoagulanti il giorno prima e si riprendono  -
dopo l'intervento.  Si impiega la cellulosa ossidata disposta "a       - Federica Carlieri
materassaio" lungo gli alveoli,  trattenuta con suture,  le meno numerose  -
possibili.  In questi pazienti va evitata l'anestesia tronculare ;  si     -
utilizzano la plessica e l'intraligamentosa.  Non si possono rischiare     -
ematomi latero-faringei.  E' utile il Tissucol da 500 unità. Federica Carlieri    -

3)danni neurologici. Vanno prevenuti con uno studio preoperatorio  -
accurato. Osservare le radiografie:      - Federica Carlieri
 - radice più scura(per la radiotrasparenza del canale)  -
 - radice piegata(in corrispondenza del canale)     -
 - radice ristretta     -Federica Carlieri
 - apice scuro e bifido(una radice passa a cavaliere sul  
       canale : molto sfavorevole!)Federica Carlieri
 - interruzione della lamina ossea del canale   
 - deviazione del canale  
 - restringimento del canale   Federica Carlieri
Inoltre 5 casi su 755 con rx negative per i segni precedenti hanno  -
poi danni neurologici! Tali danni sono temporanei o   
permanenti.  Preoccupa sempre l'anestesia che perdura dopo 6 mesi
dall'intervento. Eziologia dei danni :   Federica Carlieri
    - uso di leve   
    - odontotomia     -
    - incisione    
    - iniezione tronculare (scossa !)  
    - infezione   
Il nervo linguale é ben visibile perché di notevole diametro. Per non  -
toccarlo, basta sollevare il periostio, in modo da lasciarlo nello  Federica Carlieri
spessore dei tessuti molli. Nel 4% dei casi decorre superficialmente.   -

 Postumi post-operatori :      -
    - dolore    -
    - edema     -
Sono collegati con l'incisione e lo scollamento del lembo e con la
durata dell'intervento.  Se non si fa il lembo, perché il dente é
parzialmente esposto,  dolore ed edema sono assai ridotti. Federica Carlieri
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TORNA SU 

ESTRAZIONE DEGLI OTTAVI SUPERIORI   

 Gli ottavi superiori distoinclinati erompono vestibolarmente.   -
 Gli ottavi superiori mesioinclinati non erompono.      -

 Incisione : dall'angolo distale del settimo sale verticale ed un   Federica Carlieri
poco mesiale; se serve più ampia ancora, contorna il settimo e sale al
sesto.  La seconda sezione circonda il tuber dietro al settimo, im modo
da avere un triangolo da scollare.   Federica Carlieri

 Lussazione : si impiegano le leve di Miller, mentre l'EF31 fa da  -
clivaggio.  Quando il dente é esposto lo si afferra con la pinza ad
hoc,  perché la presa deve essere sicura! Nei mesioinclinati la
lussazione parte dall'angolo superiore. Attenzione che non abbia  -
riassorbito le radici del settimo!  Federica Carlieri 
Quando l'ottavo superiore dà problemi,  sono grossi!   

 Sutura : conviene passare prima sull'angolo distale,  poi suturare
la seconda sezione e finire con il punto al fornice. Federica Carlieri    -

 Imprevisti intraoperatori :   
- frattura delle radici   Federica Carlieri
- sanguinamento intenso    -
- fuoriuscita della bolla adiposa   Federica Carlieri
- frattura del tuber ;  avvisare il paziente che gonfierà molto e che  -
sanguinerà.  Somministrare antibiotici,  poiché il sospetto di
comunicazione orosinusale é motivato.   
- sfuggita del dente : - nel seno mascellare   
                       - nei tessuti della guancia   
                       - nella bolla adiposa(rimettere piano in sede)
                       - nella loggia pterigomascellare(va al chirurgo  -
                         maxillofacciale !)  Federica Carlieri
- comunicazione orosinusale ;  si manifesta dopo l'estrazioni più che   
dopo le apicectomie(che oltretutto non formano fistole). Nel sospetto   
di una comunicazione,  vanno evitate le manovre a pressione positiva   
nasale ed orale.  Nel fare impianti si fa precedere obbligatoriamente   Federica Carlieri
una TAC. Perciò : diagnosi, controllo flogosi, chirurgia atraumatica, uso    -
prudente delle leve, fare sempre raschiamenti delicati o evitarli   Federica Carlieri
addirittura. Il trattamento delle piccole comunicazioni é minimo : un   
poco di cellulosa ossidata con una sutura di contenimento. Nelle ampie   
comunicazioni si tampona comunque nell'immediato; tardivamente bisogna   
fare lembi vestibolari:si asporta prima la fistola, poi si ribattono   
due piccoli lembi per la fodera interna. Si prende infine un lembo   -
vestibolare di mucosa alveolare a base ampia e lo si porta sulla   Federica Carlieri
fistola.    
TORNA SU 


 CISTI   

 Sempre porre diagnosi istopatologica.    
 Il margine dell'incisione e la conseguente sutura devono essere    
lontani dal bordo cistico, altrimenti si pongono le premesse per la    Federica Carlieri
fistolizzazione. La cisti la si scolla delicatamente con un cucchiaio     -
rivolto verso la parte aderente ossea.    Federica Carlieri
Nelle cisti radicolari prima si fa l'apicectomia con la terapia    
retrograda e l'otturazione in amalgama e poi l'asportazione della     -
cisti.  
  
Le cisti residue post-avulsione hanno la caratteristica di aumentare
di volume.  Federica Carlieri  
Le cisti follicolari presentano un'immmagine rxtrasparente associata   
alla corona di un dente incluso : se il dente va conservato,  la cisti   
va marsupializzata ;  se il dente va estratto,  la cisti va escissa ( si  -
marsupializza solo se non c'é alternativa).    
 GERMECTOMIA OTTAVI INFERIORI Federica Carlieri     -

 Per valutare l'opportunità dell'intervento ci si può sevire della      -
scala di Grobety e Pfeiffer per Xi : a 8 anni la distanza di Xi dal   
sesto deve essere di 29 mm.  per far sì che l'ottavo erompa. In altre      -
parole vale la regola : età del soggetto + 21 mm.    
A 9 anni il germe del dente del giudizio si trova sulla branca    
montante, idealmente disposto lungo la prosecuzione dell'asse    
occlusale. Per raggiungerlo si fa una incisione lineare verticale    Federica Carlieri
rispettando il parodonto del sesto.    Federica Carlieri
L'ottavo va estratto sempre prima dell'eruzione del settimo! Se ciò si    
deve fare , bisogna evitare di tagliare la mucosa che ricopre il     -
settimo;  in tal caso l'incisione é uguale a quella per l'estrazione    
dell'ottavo incluso, si fa cioé un lembo triangolare.    
Mentre il dente mineralizza, scende posteriormente e lateralmente al    -
settimo.  La corona mineralizzata va tagliata a spicchi per non dover    
fare un foro troppo ampio nella corticale ossea.  A questo stadio però     -
non si può più parlare di germectomia in senso stretto.  Federica Carlieri   -
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FASE PRECHIRURGICA DELL'INTERVENTO SULL'OTTAVO INFERIORE -
A)Accessibilità al sito operatorio; vanno considerati tre fattori: D   
 1)Rima orale : é costituita dal m. orbicolare supportato dai     -
muscoli mimici superiormente,  dal m. buccinatore posteriormente, dal    
m. quadrato del mento e dai mm. mentali inferiormente. A muscoli    
contratti, non si passa! Dunque é necessario: sedare l'ansia, con l'uso    
di benzodiazepine;  valutare le microstomie anatomiche;  considerare la -
presenza di lesioni acute e croniche delle labbra. E' utile effettuare  Federica Carlieri  
una modesta anestesia nella guancia e un velo di crema     -
emolliente all'esterno, anche per favorire l'azione di caricamento del
divaricatore. Federica Carlieri
 2)Serramento mandibolare: va prevenuto intervenendo subito per
evitare il trisma. Una volta che é presente, si deve passare
all'anestesia generale, che é l'unica in grado di risolvere la -
contrazione muscolare.  Federica Carlieri  
 3)Collaborazione del paziente: evitare i pazienti non  -
collaboranti.   
B)Fattori legati all'elemento dentale   
 1)Posizione del piatto occlusale : ricordare che il molare segue    
la curva di Capdepont nel ramo della mandibola, inclinato mesialmente
in modo variabile da 11° a 83° su GoGn, in media 38°; si raddrizza poi
progressivamente grazie ai  Federica Carlieri  
 2)Fattori dell'eruzione :  -
   - crescita mandibolare antero-post eriore e verticale   
   - crescita radicolare differenziata    
   - rimaneggiamento dell'osso  Federica Carlieri  
   - trazione della capsula follicolare    
   - spinta della polpa Federica Carlieri   
Se tali fattori non coincidono fino in fondo si ha :
 3a)Insufficiente raddrizzamento finale, spesso con blocco della  -
corona dell'ottavo contro quella del settimo;    
 3b)Scarso raddrizzamento Federica Carlieri   
 3c)Assenza di raddrizzamento (ottavo orizzontale)  -
 3d)Mancanza di forza eruttiva   
 3e)Eccesso di forza eruttiva (generalmente erompe    
distoinclinato). Per valutare la linguo o vestiboloversione si esegue  -
una rx occlusale dirigendo i raggi da sotto la mandibola. Federica Carlieri
 4)Morfologia radicolare : le radici possono essere     -
   - fuse : tronco-coniche   Federica Carlieri
        globose (difficili !)  -
   - curve : convergenti    
     divergenti (difficili !)  -
   - soprannumerarie    
 5)Legamento alveolo dentario : la sua permanenza é utile come  -
piano di clivaggio.   Federica Carlieri   -
 6)Sacco follicolare : idem come sopra.      -
 7)Rapporti con il settimo : nell'insufficiente e scarso    
raddrizzamento si creano presupposti per carie al settimo, radice
distale. Perciò non applicare la leva distale al settimo, per non  -
rischiare di frantumarlo o estrarlo.  Federica Carlieri  
 8)Rapporti con la branca montante : valutare sempre la distanza     -
tra la superficie vestibolare dell'ottavo e la linea obliqua esterna    
della mandibola.  Se é ampia ci si passa bene ! Se é ridotta tutto si
complica, perché si deve abbattere osso. Tenere conto che nel trigono      -
retromolare l'osso é spugnoso. Federica Carlieri   

 9)Profondità di inclusione   
    10)Consistenza dell'osso mandibolare   Federica Carlieri 
    11)Nervo linguale : provvedere sempre alla protezione mediale      -
    12)Canale mandibolare : é estremamente variabile;  da un singolo    
passaggio, ad uno doppio, a canalicoli anastomizzati, ecc. Generalmente  -
decorre lingualmente;  appare più scuro nelle rx.  E' più sfumato nel
caso, meno frequente, che sia vestibolare. Rari i casi in cui attraversa  -
le radici dell'ottavo. Per stabilirne la posizione si utilizza la
tecnica di Clarke in verticale, scattando una seconda lastra a 25°
rispetto al piano della precedente.   Federica Carlieri-
Se é linguale il canale scende nella seconda lastra;  se é vestibolare  -
risale :

             orizzontale
                                    lastre in posizione identica, 
                                    tenute con anello di Rinn     a 25°

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DENTI INCLUSI      

Incisivi : -per cause spiegabili (soprannumerari, specie palatini;   - Federica Carlieri
traumi, ecc. )
   -per cause inspiegabili      -
Un trauma provoca : - dilacerazione (in giovane età, ca.  4 anni)
    - dismorfosi (in età successiva)    Federica Carlieri
    - dislocazione    
Un soprannumerario viene facilmente svelato da una rx occlusale.   -
2° premolare inferiore : fa vedere dei casi di premolari inclusi in  -
sede di settimi o ottavi ! Ricorda la possibilità di formazione di  -
cisti radicolari sotto i corrispondenti decidui trattati in  Federica Carlieri
conservativa. Sottolinea l'importanza della sede del foro mentoniero :  -
- nel 30% dei casi davanti al quarto    Federica Carlieri
- nel 3% tra quarto e quinto   -
- nel 47% dietro al quinto  - Federica Carlieri
In profondità si trova tra 3 e 13 mm. dalla cresta alveolare. Data tale  -
variabilità, ogni caso fa a sè;  fare lembi ampi e vedere sempre il  -
nervo mentoniero con le sue tre diramazioni caratteristiche.      -
Nell'aspirazione chirurgica usa il beccuccio piccolo da 1 mm. , che ha
lo svantaggio di otturarsi spesso; per la pulizia si impiega un      -
apposito scovolino. Per la trazione utilizza pernini TMS      -
preferibilmente corti, con fresa di lavoro corta.    Federica Carlieri  -
Dente in anchilosi : é un impianto, cioè un non-dente, poichè manca il  -
legamento parodontale. Purtroppo sono in grado di trascinare verso di  -
sè gli altri denti. Soluzione: osteotomia dell'osso alveolare di      -
sostegno con scivolamento del blocco dente-osso in toto e  -
consolidamento con terapia fissa.     - Federica Carlieri

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FRENULI    
 Da togliere sono veramente pochi ! Il frenulo linguale va
sezionato se ci sono : - problemi fonetici  - Federica Carlieri
       - problemi parodontali    
       - problemi linguali (posizione troppo bassa)      -
Se il frenulo è corto, quando la lingua viene protrusa compare una  -
ischemia caratteristica (blanching) della lingua che si divide in due parti. Bisogna  -
mettere meno punti possibile, facendo attenzione agli sbocchi delle Federica Carlieri -
sottomandibolari.  Per il frenulo labiale superiore la regola dice che  -
non provoca diastema. Comunque non va sezionato prima dell'eruzione dei
settimi (secondo Goldman). Il frenulo va tolto per ragioni  -
parodontali, ma in sede va riportata una mucosa efficace e non una  Federica Carlieri
cicatrice retraente! La si prende dal palato, facendo così un innesto. 
Prima di chiudere un diastema interincisivo si deve fare una rx : a Federica Carlieri
parte le sorprese (soprannumerario, odontoma), la sutura intermaxillare
può presentarsi come una V rovesciata;  è segno di inflessione delle  -
fibre transettali;  queste vanno rimosse facendo un lembo e poi una Federica Carlieri
fibrotomia sopracrestale. Utilizzare un bisturi con lama n°11. 
Nella lesione da elastico si fa un lembo immediato, si rimuove  - Federica Carlieri
l'elastico, si levigano le radici e si posizionano le  Federica Carlieri
membrane. Contenzione con terapia ortodontica.   Federica Carlieri   -

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REIMPIANTI    
 Si distinguono reimpianti intenzionali e post-traumatici. I primi  Federica Carlieri    -
non sono da farsi, i secondi da tentare.  Il concetto fisiologico    
fondamentale è il seguente: dove non esiste legamento parodontale non Federica Carlieri
si arrestano i processi di rimodellamento osseo.  Ecco perchè il    Federica Carlieri
reimpianto non va fatto intenzionalmente.  In un primo tempo l'osso fissa  -
in anchilosi l'elemento impiantato, poi iniziano fenomeni di      - Federica Carlieri
riassorbimento osseo di tipo sostitutivo, che conducono a rizalisi e
alla perdita finale del dente.  Anche il transpianto (trapianto di un  Federica Carlieri -
elemento proprio in una zona dove non c'è mai stato  Federica Carlieri    -
dente, appositamente preparata con la fresa), è da evitarsi in linea    
generale, nei giovani.  Dando una scadenza al paziente, specie adulto, si
può fare; anche qui ci sarà prima anchilosi e poi riassorbimento osseo.   Federica Carlieri -
Nei reimpianti post-traumatici con denti con apice aperto (dente    Federica Carlieri  -
immaturo), non si dovrebbe fare endodonzia e sperare in un    Federica Carlieri
riattecchimento. Ma in definitiva, perso per perso l'elemento, meglio    
trattare l'elemento in mano e poi impiantarlo.  La durata massima di un  -
reimpianto post-traumatico è di 5 anni.  La terapia ortodontica fissa    
va tenuta il meno possibile, per favorire la ripresa del legamento  Federica Carlieri 
parodontale, se ne è rimasto un poco. Il legamento si atrofizza se il
dente rimane fissato per lungo tempo.  Nelle lussazioni traumatiche, con
dente un poco estruso, si fa terapia fissa e si devitalizza per  Federica Carlieri
prevenire il riassorbimento interno.      -

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AMPUTAZIONI E SEPARAZIONI DI RADICI    
 Indicazioni : endodontiche,  parodontali,  conservative e miste :  - Federica Carlieri
- lesioni della forcazione di 3° grado  -
- crateri profondi di una sola radice  Federica Carlieri
- recessioni gengivali gravi di una radice  -
- eccessiva prossimità radicolare  - Federica Carlieri
- riassorbimenti interni  - Federica Carlieri
- fratture radicolari  -
- fratture del setto radicolare      -
- lesioni apicali non trattabili altrimenti     Federica Carlieri-
Per prima cosa si fa una rx per valutare la morfologia radicolare :  -Federica Carlieri
radici fuse, con le estremità congiungentesi, con tronchi lunghi, tozzi e  -
ravvicinati, sono da scartare.  Se poi non ci sono presupposti clinici      - Federica Carlieri
di tenuta della radice residua, inutile separare o amputare le radici.   -
Prima di applicarsi, ci si addestra facendo amputazioni e separazioni  Federica Carlieri
su denti estratti !   Federica Carlieri
Sempre si lavora con lembo aperto.   
Nei molari superiori per togliere la radice palatina si parte dal
terzo mesiale e palatino alla metà distale del dente. La radice     - Federica Carlieri
mesiovestibolare è la più solida e raramente viene levata. La palatina
può essere utilizzata solo come elemento terminale, quelle vestibolari  Federica Carlieri
sia come elementi terminali che intermedi di ponte. Bisogna sempre  v
modellare i monconi residui evitando i sottosquadri.  Carlie  v

Nei molari inferiori dopo aver scollato il lembo si sonda la  Federica Carlieri
biforcazione e da lì si risale con la fresa verso la corona. La radice
mesiale ha una preparazione reniforme, con concavità distale;  la radice  -
distale è più ovalizzata. Amputando la radice distale lasciando la  -
corona non si devono fare sottosquadri o eccedere nel togliere troppo  -
materiale o troppo poco. Se si toglie la corona,  si riduce il dente ad  un  -
premolare (premolarizzazione). 
Sesti e settimi sono identici per la  preparazione radicolare. Federica Carlieri
Attenzione che le fibre transettali trazionano le radici
divise, mesialmente la mesiale e distalmente la distale;  perciò bisogna
tenere dei punti di contatto fino all'inizio della fase protesica. Dove  Federica Carlieri
si toglie la radice, la protesi deve avere una forma adeguatamente
sfuggente per permettere il massimo di pulizia.      - Federica Carlieri
Per regola un dente dimezzato va  sempre  unito
ad un elemento vicino. (Nell'apicectomia della radice distale del sesto ricercare sempre due
canali.  Per rafforzare l'amalgama usare i pernini. )  Federica Carlieri
Nei denti senza gravi patologie cariose o distruttive, ma con problemi  -
di riassorbimento parodontale si può fare l'amputazione vitale: si
toglie una radice incappucciando direttamente la polpa della camera. Il
dente non va devitalizzato. Il problema è la comparsa di grande  Federica Carlieri  -
sensibilità nei primi 15 giorni dall'intervento e successivamente una  -
necrosi pulpare.    Federica Carlieri
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CHIRURGIA ENDODONTICA    

Premesse anatomiche (vedi testo)     
-Seno mascellare : rispettarlo,  non temerlo;  non contaminarlo con  -
strane manovre.  Se nel corso di apicectomia di canino si apre il Federica Carlieri
seno, introdurre un ago sterile per porre diagnosi differenziale con
cavità cistica o granulomatosa : qui l'ago si ferma dopo 2 - 6 mm. , nel
seno penetra liberamente.      -
-Arteria palatina maggiore : decorre nell'angolo superiore di Federica Carlieri
riflessione palatina con l'osso alveolare, a 1, 5 cm. circa dal  -
settimo. Procede in avanti sfioccandosi o innestandosi direttamente nel
foro incisivo e lì si anastomizza. Sempre mettere un Prichard a  - Federica Carlieri
protezione degli strumenti lavoranti, specie sul lato palatino !
-Anatomia canalare : rappresenta il vero problema in chirurgia  -
endodontica,  data la sua complessità.  Nulla deve sfuggire di quanto  Federica Carlieri
affiora : tutti gli sbocchi apicali vanno riconosciuti e chiusi.  In  - Federica Carlieri
particolare si deve ricordare che la radice MV del sesto superiore,  gli
incisivi inferiori e i premolari inferiori hanno più sbocchi.     - Federica Carlieri
Diagnosi differenziale Rx: quando la lesione arriva a contatto con la
corticale ossea, l'immagine rx è netta e nera, ben contornata, poichè  -
manca la spongiosa ormai distrutta;  differenziarla da: foro        - Federica Carlieri
mentoniero, canale nasopalatino, fossetta mentoniera, ecc.   -
Preparazione del paziente:     - Federica Carlieri
-anamnesi accurata    
-premedicazione ansiolitica (paziente accompagnato in studio!)
-farmaci antibiotici ed antiemorragici presenti  -
Preparazione del campo operatorio:
-abbattere il più possibile la carica batterica  -
-coprire con un telo il volto del paziente  Federica Carlieri
-utilizzare apribocca di Hollinger  -
-caschetto Zeiss per l'operatore  Federica Carlieri
Preparazione dello strumentario: accurata e completa!  Federica Carlieri
-strumentario chirurgico dell'operatore (bisturi lama 15, pinza
anatomica, forbici, due Prichard, escavatore, Gracey, ossivora, due Klemmer,   -
portaghi, garze (non cotone!); l'aspiratore metallico porta in cima i  -
cappucci per idrocolloide (evoluzione artigianale)  -
-strumentario per l'otturazione retrograda  - Federica Carlieri
-strumentario   

  

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PSICOLOGIA IN AMBITO ODONTOIATRICO  -
L'evoluzione del ruolo dell'odontoiatria,  dell'assistente e del -
paziente-cliente tiene conto al giorno d'oggi della conoscenza di alcune  -
tecniche di condizionamento e delle basi fisiologiche e psicologiche su
cui queste si fondono.    Federica Carlieri
All'interno di ogni attività, la qualità totale dell'operatore si basa su
tre fattori principali che, se disgiunti, abbassano il livello della
prestazione;  essi sono :  Federica Carlieri
 - CONOSCENZA
 - ABILITA'
 - MOTIVAZIONE
Nell'agire su un terzo affinché raggiunga un determinato risultato (sia
questo un collaboratore subordinato o un paziente), bisogna fornire un
obiettivo che abbia determinate caratteristiche:  Federica Carlieri
 - SEQUENZIALE (ovvero di difficoltà crescente,  ma pur sempre fattibile)  -
 - CONCRETO
 - CIRCOSCRITTO     Federica Carlieri
 - CONSEGUIBILE     
Tenendo conto del meccanismo di feed-back che un qualsiasi obiettivo
esercita su chi tenta di raggiungerlo, il responsabile del management deve  -
applicarsi con coerenza e quindi potrà, a seconda del risultato, esercitare  -
un  Federica Carlieri
 - RINFORZO
 - ESTINZIONE
 - PUNIZIONE
_________________________________________________________

Prognosi = previsione azzeccata sul comportamento del paziente. 

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LA DETARTRASI NELLA TERAPIA PARODONTALE
 Il concetto fondamentale è il controllo dell'infiammazione. Si  Federica Carlieri
inizia con la preparazione iniziale, che abbraccia tre-quattro sedute a  -
seconda del caso. Essa consiste di :  Federica Carlieri
 - riabilitazione igienica orale      v
 - detartrasi con ultrasuoni    Federica Carlieri
 - detartrasi con strumenti a mano      -
 - levigatura radici (scaling)
 - curettage delle tasche  -
 - piccole correzioni ortodontiche  Federica Carlieri  
 - fissazioni provvisorie     
Ricordare che lo scaling è la metodica di rimozione dei depositi sui  -
tessuti duri, mentre il curettage elimina i tessuti di granulazione lungo
il versante mucoso delle tasche.    Federica Carlieri
La preparazione iniziale deve perciò :
 - eliminare i fattori eziologici locali
 - controllare l'edema tissutale
 - stabilizzare i denti vacillanti  Federica Carlieri
 - migliorare il tono dei tessuti
 - facilitare gli scambi metabolici ed istochimici
 - ristabilire un'architettura gengivale normale    

Secondo Nyman per ottenere la salute del parodonto non è necessario
rimuovere il cemento radicolare in parte o in toto. L'uso degli strumenti
deve essere leggero, preciso ed accurato.    v
Le curettes sono di due tipi essenziali :
 - curette universale : a cucchiaio, con due bordi taglienti e lama  -
angolata di 90° rispetto al gambo.    Federica Carlieri
 - curettes di Gracey : con un solo bordo tagliente dalla parte
bassa della lama e la faccia frontale angolata di 70° con il gambo
(perciò è già pronta per il lavoro). Si impiegano :
   - la 7-8 per i denti dei distretti anteriori  Federica Carlieri
   - la 11-12 per le zone mesiali dei distretti posteriori
   - la 13-14 per le zone distali dei distretti posteriori
Ci si stabilizza sempre sul dente di lavoro e si effettuano movimenti di  -
trazione.    Federica Carlieri
L'uso di lime, raspe e scalpelli appartiene al passato. Tali strumenti sono
stati soppiantati dall'uso dell'ablatore ad ultrasuoni, con il quale oggi
si inizia sempre la preparazione iniziale.    Federica Carlieri  -

________________________________________________________

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SENSIBILITA' DENTINALE 

(processo legato agli odontoblasti della dentina che è diverso dall’iperemia pulpare

  la quale è riferibile ad infiammazione della polpa non infetta)  - Federica Carlieri

 Le terminazioni nervose del plesso pulpare si avvinghiano ai  -
prolungamenti degli odontoblasti all'interno dei tubuli dentinali.  I
movimenti del fluido dentinale all'interno del sistema tubulare provocano  -
stiramento o compressione dei prolungamenti degli odontoblasti insieme
alle terminazione nervose. Ciò scatena lo stimolo doloroso. Meccanismi
fisici e chimici sono responsabili del fenomeno :     - Federica Carlieri
- le sostanze calde espandono il fluido, le fredde lo comprimono  -
- le sostanze acido-basiche ne fanno variare l'osmolarità e il flusso
ionico stimola a sua volta le terminazioni nervose      - Federica Carlieri
Il trattamento della sensibilità dentinale è basato sul blocco del Federica Carlieri
sistema tubulare. Si impiegano varie sostanze, poichè i pazienti reagiscono
in misura variabile all'uso di una piuttosto che di un'altra. Ricordiamo  -
tra le altre :       
- il fluoro nelle varie forme    Federica Carlieri
(monofluorofosfato, stannoso, aminico, ecc. )Es. :BIFLUORID12
- cloruro di stronzio Es. :ZAROSEN, SENSODYNE
- nitrato di potassio Es. :SENSODYNE F
- idrossido di calcio Es. :CALXIL
Quest'ultimo, applicato sotto un impacco chirurgico per due
ore, desensibilizza rapidamente i casi acuti. Federica Carlieri

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EMERGENZE NELLO STUDIO ODONTOIATRICO  Federica Carlieri
 Benchè lo staff odontoiatrico sia chiamato a svolgere un ruolo Federica Carlieri
coordinato e sequenziale nell'affrontare una emergenza, da cui possono  - Federica Carlieri
derivarne effetti positivi ed effetti negativi, ai fini medico-legali è il
professionista (gestore dell'emergenza), e non i suoi aiuti che ne  Federica Carlieri -
rispondono.   Federica Carlieri
 Dividiamo le Emergenze in :  -
       - chirurgiche
       - mediche  -
tralasciando le prime, assolutamente specifiche, le seconde sono
essenzialmente dovute ad accidenti da farmaci anestetici(1), di cui
distinguiamo :
       - esterei (procaina), in disuso  Federica Carlieri
       - amminici (mepivacaina, xilocaina e derivati,  carbocaina)
Gli AMINICI danno problemi legati all'iperdosaggio. Possono dare reazione
allergica in quanto contengono p-aminobenzaldeide come conservante.  Federica Carlieri  
   

Massima quantità somministrata - Livello Critico -

 

con adrenalina

senza adrenalina

lidocaina

200 mg

500 mg

mepivacaina

200 mg

500 mg

prilocaina

400 mg

600 mg

Con prilocaina(CYTANEST), bisogna fare attenzione alla possibile  -
metaemoglobinemia.    Federica Carlieri


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Dosi massime per individuo non obeso di 45 Kg.  o più

 

mg/kg

mg/kg

MAX mg. 

MAX mg

 

senza adr. 

con adr. 

senza adr. 

con adr. 

lidocaina

4

7

300

500

mepivacaina

5

7

300

500

1/4 della sostanza iniettata raggiunge immediatamente il SNC. L'effetto è
una inibizione dei sistemi depressivi, da cui scaturisce un effetto  -
eccitatorio caratteristico che si manifesta con:  - Federica Carlieri
- tinnito
- "testa leggera" (tipica!)   
- confusione
- parestesie periorali (tipiche!)   
Può seguire poi la fase di eccitazione con:  - Federica Carlieri
- convulsioni tonico-cloniche (diagnosi differenziale con crisi isterica   -
Se il paziente peggiora presenta la fase di depressione:  - Federica Carlieri
- perdita di coscienza  -
- depressione generalizzata del SNC  - Federica Carlieri
- arresto respiratorio  -
A seguire a breve distanza dai precedenti, compaiono i sintomi a livello
cardiovascolare:  Federica Carlieri
fase iniziale:    
- ipertensione e tachicardia durante la fase di eccitazione del SNC
fase intermedia:
- depressione miocardica  - Federica Carlieri
- ridotta gettata cardiaca
- ipotensione lieve-moderata
fase terminale:
- vasodilatazione periferica
- ipotensione profonda
- bradicardia sinusale  Federica Carlieri
- disturbi di conduzione  -
- aritmie ventricolari
- collasso circolatorio  - v

La depressione respiratoria culmina nell'apnea con perdita di coscienza. 
Disorientamento, linguaggio incoerente e tremori sono segni tipici nel
paziente ansioso in fase iniziale di stimolazione del SNC. 
La bupivacaina si differenzia dagli altri anestetici per un effetto  -
diretto sul sistema cardiocircolatorio. Federica Carlieri

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CONTROINDICAZIONI ALL'IMPIEGO DI ANESTETICI LOCALI:
Assolute:
 - idiosincrasia  -
 - allergia 
-
 - infezione in loco  -
 - malformazioni vasali in loco  - Federica Carlieri
Relative:
 - gravi condizioni generali  -
 - emofilia e diatesi emorragica  -
 - leucemia  -
 - cortisonici (per lunghi periodi)
 - epilessia (soglia di eccitazione SNC più bassa)
 - primo trimestre di gravidanza
 - terapia radiante in loco  Federica Carlieri

CONTROINDICAZIONI AI VASOCOSTRITTORI
 - affezioni cardiache  -
 - ipertensione elevata
 - feocromocitoma 
-
 - ipertiroidismo  Federica Carlieri
 - diabete mellito 
-
 - terapia con antidepressivi triciclici e farmaci
   anoressizzanti
-
0, 2 mg (200 gamma), sono la dose massima di adrenalina somministrabile a
cardiopatici senza incorrere in rischi particolari.  Si tratta di circa -
dieci tubofiale a concentrazione di 1:100. 000  -
Nolli consiglia comunque di non superare le quattro tubofiale (meno di 50
gamma = 0, 5 mg). Federica Carlieri
_________________________________________________________

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TEMPI DI RIANIMAZIONE
    Il concetto di morte clinica, quale è quella conseguente all'arresto circolatorio  -
(determinato nello spazio di 5-12 minuti da asfissia, apnea, ostruzione delle vie aeree),   -
è differente da quello di morte panorganica, in cui il danno si fa irreversibile.  Per  -
giudicare efficace la manovra rianimatoria occorre prendere sempre nota
dell'ora di inizio della medesima e valutare alcuni parametri.  In genere  -
si ha che:  - Federica Carlieri
 

ai 5 min

ai 10 min

ai 15 min

ai 20 min

resp. spontanea

resp. spontanea

apnea

apnea

pz. conscio

conscio/stuporoso

inconscio

inconscio

normalità
neurologica

deficit
nerurologico

stato vegetativo
EEG anomalo

EEG isoelettrico

_________________________________________________________

RIANIMAZIONE CARDIO POLMONARE
(CRP:cardiopulmonary resuscitation)

Obiettivi:  Federica Carlieri
- ripristinare il flusso di sangue ossigenato al cuore e al cervello  -
(entro 4 minuti)
- ripristinare l'attività cardiaca spontanea  Federica Carlieri
- evitare il ri-arresto (35-50% dei casi) > terapia successiva  -

Inizio:
- annotare l'ora
- mantenere pervie le vie aereeFederica Carlieri
  > posizionamento della testa
  > posizionamento della mandibola
  > respirazione assistita con Ambu o bocca a  bocca  -
- se pupille dilatate,  polso carotideo assente :
  > massaggio cardiaco esterno (per due operatori, ogni 3-4 massaggi,  1 atto   -
    respiratorio)  Federica Carlieri
Quando l'arresto cardiaco è diagnosticato,  non si sospende mai il
massaggio se il polso non ricompare.     -
Non interrompere mai per più di 10 secondi.  Federica Carlieri 
- terapia definitiva: tenere la vena,  espandere la volemia
  > il pz. non riprende i segni vitali:  - Federica Carlieri
  - atropina 1 mg
  - adrenalina 0, 5 - 1 mg EV o intracardiaca  -
    ripetere, se necessario, a dosi maggiori
  - bicarbonato di sodio 3, 75 g in 50 ml EV
    (metà dose per bambini); ripetere ogni 10
    minuti fino a che ricompare il polso
  - defibrillatore   
La terapia definitiva con i farmaci va fatta se la CRP prosegue.  La CRP è
di per sè dannosa se proseguita senza farmaci.     Federica Carlieri
Nello shock anafilattico:
  - adrenalina 1 mg SC o EV ,  poi  
  - clorfeniramina 10-20 mg EV
Nelle intossicazioni:    Federica Carlieri
  - ossigenazione  -
  - diazepam 10 mg

NOTE :
(1) Ricordare anche la possibilità di incidenti per corrente elettrica.   -
(2) Manca la cianosi, il pz.  non si morde la lingua,  presenta la posizione
ad arco di Charcot (toccano solo testa e talloni), non c'è crisi  - Federica Carlieri
respiratoria, le convulsioni sono successive.   
(3) Chiedere sempre se si fa uso di tali farmaci:l'adrenalina contenuta in una
sola fiala di anestetico persiste per 12 ore in circolo in tali pazienti!  Federica Carlieri-
(4) Arresto cardiaco:   
   - perdita della coscienza   
   - apnea o respiro rantolante o gasping  - Federica Carlieri
   - assenza di pulsazioni delle grandi arterie
     (carotide, femorale)
(5) Catetere da 21-25 gauge per intracardiaca.   -
(6) Adrenalina sempre conservata in frigorifero!  Federica Carlieri

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RESPONSABILITA' PROFESSIONALE IN ODONTOIATRIA

BRESCIA ,  6/3/93

Il parere dell'anestesista (Prof. Torri) Federica Carlieri -
        Distingue tre situazioni:
1) ruolo dell'anestesista e della Anestesia Generale (AG)
2) ruolo dell'odontoiatra nel consigliare l'AG  Federica Carlieri
3) compiti nell'emergenza  - Federica Carlieri

1) L'AG richiede uno specialista appropriato;  il paziente in  -
anestesia generale è di tipo "rianimatorio".  Non si deve  Federica Carlieri-
dimenticare che la mortalità per accidenti da AG è ancora oggi  -
troppo elevata (1/10. 000).  Le cause sono per il 36% farmacologiche  -
e per il 63% tecnologiche (specie intubazione endotracheale ed
erogazione dei flussi di gas).  Il 34% degli incidenti sono dovuti  Federica Carlieri
a problemi respiratori (Caplan),  da qui emerge la capacità
dell'anestesista e la sua esperienza. La maggior parte degli
incidenti avviene durante l'intervento (42%), quando cioè  -
l'anestesista rallenta la sua attenzione.   Federica Carlieri
Come migliorare la sicurezza dell'AG ?
Essa va eseguita in ambiente protetto, cioè all'interno di un
centro ospedaliero attrezzato. Va utilizzata con una finalità od  -
indicazione ben definita.   - Federica Carlieri

2) Il problema della sedazione cosciente.  Tale tecnica ha una
problematica di igiene ambientale (il protossido d'azoto è un
inquinante e la lunga esposizione degli operatori può comportare  Federica Carlieri
anche anemia aplastica). La potenza d'azione del protossido è di
circa il 60% (make away),  il che è vicino alla possibilità di un  -
danno cerebrale. Perciò anche questa anestesia va eseguita in  Federica Carlieri
ambiente protetto.   -
Se lo studio non è
considerato l'inquinamento ambientale. La dose minima non
pericolosa per il paziente è il protossido al 30% .  Già al 50%
insorgono problemi di caduta dei riflessi sulle vie aeree. )  -
 

3) Nell'emergenza è indispensabile conoscere le normali manovre  - Federica Carlieri
rianimatorie e i farmaci di uso più comune.   -
 

Il parere del chirurgo maxillo facciale (Prof. Politi)
Ci sono differenze nelle competenze tra le varie figure professionali che
esercitano una pratica chirurgica.  Ricordato l'articolo 2 della  Federica Carlieri
legge 409/85, l'odontoiatra è un professionista che rivolge la
propria attenzione a forme patologiche locali, che possono avere o  Federica Carlieri
meno interessamento sistemico ( area non di sua competenza), 
mentre il medico chirurgo guarda a forme sistemiche che possono
manifestare interessamenti locali. Altre differenze vanno poi  Federica Carlieri
definite tra medico chirurgo specialista e non specialista. 
L'odontoiatra cura perciò una malattia localizzata.   -
Il medico chirurgo cura un organismo malato. 
L'odontoiatra ha un obbligo di mezzi e di risultato  Federica Carlieri
(funzionale, estetico, patologico). Il medico chirurgo specialista ha
poi un aspetto formativo diverso dall'odontoiatra. A lui è   Federica Carlieri -
richiesta una prestazione di livello superiore rispetto al
generico e all'odontoiatra.  -
Fino a che punto può operare l'odontoiatra ?  Federica Carlieri
-> in ambito chirurgico  -
-> in relazione a patologie sistemiche  Federica Carlieri
I limiti chirurgici sono:  -> oggettivi (dettati dalla legge)
                                           -> soggettivi(ciascuno conosce i propri limiti)
Il possesso di specializzazione legittima l'aspettativa di una  Federica Carlieri
particolare perizia da parte dell'operatore.   -
Dividiamo gli ambiti della professione:  Federica Carlieri
A) Libera professione : non c'è differenza tra le competenze del
MC,  MC specialista,  Od,  Od specialista. Ci si riferisce solo ai
limiti dell'operatività. Va identificata la difficoltà  -
dell'intervento in relazione alle capacità tecniche  Federica Carlieri
dell'operatore.  Il limite va posto a livello di AG.  Se un paziente
necessita di AG, supera il limite di operatività nell'ambito libero
professionale.   Federica Carlieri
B) Attività ospedaliera o universitaria.  L'Od.  non può andare
oltre i limiti dell'art.  2 della 409.  Li supererà l'Od.  munito di
doppia laurea,  identificato con il MC specialista.  L'Od.  non
supererà il limite imposto dai mascellari,  in senso anatomico e
topografico stretto. Federica Carlieri
 

Il parere del medico legale (Prof. Norelli)
 L'aumento dei procedimenti  Federica Carlieri
disciplinari al giorno d'oggi è espressione dello stato di cose in
ambito sociale e medico insieme.  La  sensibilità pubblica è in
aumento,  la richiesta di assistenza legale pure,  la necessità di
trattamenti congrui anche.  - Federica Carlieri
Che tipo di medicina si vuole ?
Vogliamo un medico inquadrato in schemi rigidi e definitivi ? O un
medico libero di stabilire i limiti del proprio intervento ?  Federica Carlieri
Deve esserci rispondenza da parte del professionista sanitario
alle norme del diritto positivo.  Il medico non può permettersi di
stare al di fuori di tali norme.  Se lo fa,  deve sapere di essere  Federica Carlieri
perseguito perchè ha commesso un illecito. 
Il riferimento preciso è al consenso dell'avente diritto.   -
Il consenso deriva dall'art. 32 della Costituzione.  Esso è il
presupposto di liceità dell'atto medico.  Se manca il consenso, 
automaticamente l'atto medico rientra nella categoria della  Federica Carlieri
lesione volontaria personale.  Se da ciò deriva la morte del
soggetto,  l'omicidio è preterintenzionale,  molto più grave che  Federica Carlieri
colposo. 
Che cosa è la materia del consenso ?
-> tipologia di trattamento
-> sequele e complicanze  -
-> costi del trattamento
-> risultato del trattamento  Federica Carlieri
Il consenso va scritto o è verbale ? La Cassazione afferma che non
importa.  L'importante è che sia valido.  Uno scritto dovrebbe
essere particolareggiatissimo, oltre le normali previsioni. 
L'informazione va commisurata al soggetto,  in maniera  -
comprensibile. Federica Carlieri
Tanto più l'informazione è approfondita,  tanto più si può
presumere che l'intervento sia gravato da particolari difficoltà. 
Il consenso deriva dall'informazione: prevedere sempre di avere un
testimone all'atto dell'informazione del paziente. Federica Carlieri
In tema poi di risultati estetici,  la documentazione fotografica
acquista una particolare valenza (all'inizio, durante e alla fine  -
del trattamento) : va datata e fatta firmare. Federica Carlieri
La scheda sanitaria è parimenti un documento di estrema
importanza,  poichè fotografa lo stato del paziente e l'analisi che
l'operatore ha fatto. Federica Carlieri
La competenza : lo specialista è competente.  Da lui ci si attende
una perizia particolare, rispetto al non-specialista.  La perizia di  -
un odontoiatra non dovrebbe essere inferiore a quella di un medico
specialista in odontoiatria. Federica Carlieri
Quando si parla di perizia bisogna vedere se, al giorno d'oggi, 
all'interno di una branca specialistica non necessiti una
ulteriore specializzazione (per esempio,  per fare ortodonzia o
implantologia).  In tal senso l'anestesia generale può non essere  -
una discriminante. Federica Carlieri
L'imprudenza in tali casi è difficilmente evitabile : ognuno deve
sapere fin dove può arrivare ed astenersi dal compiere atti che
non è in grado di fare. Federica Carlieri
Bisogna rendersi conto di cosa è necessario fare per iniziare un  -
atto medico determinato.   - Federica Carlieri
Domandarsi:
-> cosa so fare
-> in che luogo lo faccio e con quali mezzi  - Federica Carlieri
->  che tipo di complicanze posso aspettarmi
->  che struttura devo allestire, per definirmi prudente e  -
    diligente  Federica Carlieri
->  che dotazione di mezzi devo possedere
      (In Toscana l'ambulatorio di piccola chirurgia estetica deve avere
un defibrillatore !)

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VALUTAZIONE A LUNGO TERMINE DELLE DIVERSE MODALITA'
TERAPEUTICHE IN TERAPIA PARODONTALE  Federica Carlieri

Concetti introduttivi

  Non si fa terapia parodontale (tp) ,  chirurgica e non chirurgica,  senza Federica Carlieri
personale di supporto.  Infatti,  posto che l'igiene orale necessita,  per essere costantemente  -
eseguita dai pazienti,  di uno o più operatori con personalità carismatica,  le necessità tecniche
dello studio in cui si fa terapia parodontale impongono la presenza di personale ( medico o
infermieristico),  adeguato ai compiti richiesti dai controlli e dalla terapia di mantenimento. 
  Noi siamo i primi responsabili dell'igiene e della motivazione del paziente.   Federica Carlieri-
______________________________

  Nello studio odontoiatrico generico è bene si conoscano alcuni concetti
riguardo la tp:  Federica Carlieri
A) Come si fa tp: questa esperienza la si acquisisce in due anni circa di studi specifici e viene
condensata in alcuni punti fermi:
  a) non è possibile motivare tutti i pazienti  Federica Carlieri
  b) viene motivata una quota di pazienti essenzialmente con:
   1) igiene orale
   2) pulizia delle superfici radicolari,  con metodo chirurgico o non chirurgico

   e questi due punti comprendono il 90% della terapia parodontale !  Federica Carlieri

B) Quando e perchè si fa tp: questo lo si impara in circa venti anni di studi e pratica
professionale.   - Federica Carlieri
_______________________________

Modalità terapeutiche in tp

 A) Non chirurgiche ;  comprendono :
      > approccio psicologico
      > igiene orale massiva  > per azione dell'operatore  Federica Carlieri
                                         > per azione del paziente  - Federica Carlieri

 B) Chirurgiche ;  tutte le manovre necessarie se si sonda oltre i 5mm.  Conseguenze:
   1) maggiore mobilità del dente  - Federica Carlieri
         > transitoria
         > permanente e progressiva
      con necessità di modellazione o legature dentali  Federica Carlieri

   2) maggiore sensibilità del dente
   3) peggioramento dell'estetica gengivale  -

    Tali conseguenze vanno esplicitate al paziente e ben identificate in anticipo ,  cioè
motivate.   - Federica Carlieri

 C) Chirurgiche e protesiche
       Sono le precedenti seguite da soluzioni più o meno ardite o obbligate :
   1) scheletrato con ganci fusi : risolve molto spesso la sindrome di
Schluger (" Lot of diseases,  no money"),  ed è deleterio solo se:  Federica Carlieri
       > non si è valutato correttamente il parodonto dei denti di appoggio ai ganci
       > il paziente non ha igiene orale corretta  Federica Carlieri
   2) ricostruzione coronale su rizotomia : deve essere fisiologica ,  non
anatomica,  per permettere la pulizia con lo scovolino  - Federica Carlieri
______________________________________

Fattori che influenzano il tipo di terapia  -

 A) Salute nel suo complesso : non si fa chirurgia se il paziente non può sopportarla
(infartuati,  diabetici,  neoplastici in trattamento,  ecc. ).  "Un caso che va male ne pareggia dieci
che vanno bene" (c. d.  effetto pubblicitario). Federica Carlieri
 B) Estetica : stabilire sempre in anticipo se ci sarà bisogno di corone ! Ricordarsi che
basta la presenza del primo premolare per mantenere la dimensione verticale. 
 C) Aspettative del paziente  Federica Carlieri
 D) Fattori economici (costo dei vari trattamenti)  -
 E) Psicologia del paziente : fondamentale.  Il paziente deve essere totalmente dalla
parte del curante,  in maniera assoluta se si fa tp chirurgica ! Altrimenti il paziente finisce col
distruggere il curante.  ( Un paziente chirurgico sui frontali superiori non dirà più :"Assassino
a Sassari",  poichè le sibilanti divengono impronunciabili !)  Federica Carlieri
 F) Tempo : se il paziente non comprende il fattore tempo si cambia il tipo di  -
trattamento.   - Federica Carlieri
________________________________________

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Fattori controversi in tp  Federica Carlieri

 A) Chirurgia vs.  non chirurgia: le tasche più profonde di 5 mm.  rispondono ad un
trattamento non chirurgico in modo più imprevedibile rispetto al chirurgico.  Le tasche
necessitano di una diagnosi individualizzata : ogni paziente va valutato in quanto tale,  nel
suo complesso. Federica Carlieri
 B) Attacco epiteliale corto (SJE,  short junctional epitelium) vs.  attacco epiteliale  -
lungo (LJE) : un LJE può costituire uno svantaggio anche se si è visto che la lesione
infiammatoria non è comunque maggiore o non si estende in profondità in presenza di LJE o
di attacco normale.  In linea di massima,  se si fanno corone è preferibile un SJE.  Si fa LJE in
tp non protesica. Federica Carlieri
 C) Trauma occlusale : ha un suo peso,  ma è valutabile solo con l'esperienza di venti  -
anni di studi e di clinica. Federica Carlieri
 D) Splintaggio o no : si bloccano i denti se la mobilità è progressiva e il paziente ha
un disconfort accentuato.  Attenzione : la mobilità può essere solo aumentata ( al mattino, 
dopo una notte passata digrignando),  e non progressiva.  Valutare sempre con granu salis ! >
altra diagnosi individualizzata !  Federica Carlieri
 E) Tp dei poliradicolati : ci sono risultati contrastanti a lungo termine (10 anni).   -
Domandarsi: sono in grado di fare una t. endodontica parodontale e protesica valida per i
prossimi 10 anni ( per essere buoni,  5 anni) ? Posto che tali terapie sono pesanti per i
pazienti ? La rizotomia deve essere contemplata solo dopo che altri approcci sono stati
valutati.  La conseguenza più frequente è la frattura della radice residua.   - Federica Carlieri

___________________________________________

TP non chirurgica

  Significa rivedere i pazienti almeno ogni 4 mesi .  Dunque necessita di spazi e  -
personale adeguati,  un livello organizzativo rapportato alle necessità della quota di pazienti
standard da trattare.   Federica Carlieri
  Dal punto di vista terapeutico in senso stretto è fondamentale arrivare alla   
levigatura della superficie radicolare in modo tale che sia libera da batteri,  placca e tartaro.  Il  -
tessuto a disposizione va mantenuto.  La papilla,  resa doppia dalle manovre (versante   
vestibolare e linguale),  va mantenuta compressa onde farla collabire.  Non va asportata.   -
Il curettaggio,  cioè l'asportazione dell'epitelio infiammato,  non va più effettuato. 
  Si lavora con l'esame radiografico sul negativoscopio.  Bisogna conoscere sito
per sito i denti del paziente.  E' necessario valutare quali siti necessitano di un quarto d'ora di  -
lavoro,  e quali di 30 secondi.      - Federica Carlieri
  L'obiettivo è sempre quello: abbattere la carica batterica.  Un sito a rischio   
rimane,  nel tempo,  un sito a rischio.  Tuttavia è possibile ottenere grandi recuperi anche a
livello di parodonto profondo : eliminare la flogosi significa poter ridurre o chiudere diastemi
tipicamente sostenuti dalla tumefazione infiammatoria.  Inoltre,  se non c'è parafunzione, 
anche senza correzione occlusale i denti non si mobilizzano.    Federica Carlieri
  Le statistiche ci indicano che gli elementi a maggior rischio sono i settimi,  Federica Carlieri
prima i superiori e poi gli inferiori ( perdita media: 13% dei denti persi in 10 anni in pazienti
trattati con tp non chirurgica).  I tessuti vanno rivalutati,  nel primo periodo,  per la durata di 8
- 12 mesi,  prima di vedere risultati istologici positivi.   Federica Carlieri
  Si impiegano in terapia:     -
  a) modificatori della superficie radicolare:  Federica Carlieri
   -ac.  citrico  -
   -fibronectina
   -fattori di accrescimento
   -tetracicline*  -
   -combinazioni tra i vari elementi  Federica Carlieri
  b) antibiotici topici e/o sistemici : da usarsi solo nel postchirurgico (!)

[ Le *tetracicline,  impiegate quali antimicrobici,  inibitori della collagenasi e induttori
dell'aumento della fibronectina,  sono un complemento della terapia meccanica e vanno usate
dopo di essa;  vengono utilizzate in fibre cave,  posizionate con spatolina e tenute con
cianoacrilato,  non più di una volta ogni 6 - 12 mesi.  In alternativa si può impiegare
clorexidina e metronidazolo.  Prima viene lavato il solco gengivale e poi viene inserito il
Corsodil gel con una siringa]  -    Federica Carlieri

  Nel caso di ascesso parodontale in atto è sufficiente:
   -curettare la parete molle  -
   -evacuare il pus   
   -lavare e far sciacquare con clorexidina   Federica Carlieri

  Controindicazione alla terapia di mantenimento:     -
   -abrasione delle radici e riduzione del tessuto gengivale (aspetto "a clessidra" delle radici)
___________________________________________

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Limitata efficacia della tp n-ch verso tp ch  -

  a) lunghezza della terapia  Federica Carlieri
  b) livello di abilità del curante
  c) compliance del paziente  Federica Carlieri
  d) mantenimento  -
  e) corretta diagnosi iniziale  Federica Carlieri

Determinanti del successo a lungo termine della tp n-ch

  a) controllo dei fallimenti a livello endodontico    -
  b) controllo del serramento (clencing) e del digrignamento (griding)  -

  In clinica,  dobbiamo temere il paziente brachitipo ( quello con i "masseteri   
stile criceto"),  perchè è un soggetto a rischio di fratture dentali.  Alcuni soggetti possono  -
avere gravi lesioni,  tipo fratture radicolari,  specie della distale del settimo superiore,  senza
dolore ! Altri presentano ascesso apicale a dente integro,  segno di necrosi pulpare ,  diretta
conseguenza del serramento e digrignamento.  Si costruisce perciò il bite con minimo rialzo
anteriore per la notte (otto ore sono sufficienti): valutare bene che la lingua non si inserisca  -
nei settori laterali,  fornire sempre la guida incisiva per discludere dietro e scaricare i
masseteri.  Si applicano due ganci contornanti posteriori,  mentre può essere evitato l'arco  -
vestibolare;  minima la copertura di resina sugli incisivi superiori.     - Federica Carlieri
_____________________________________________

TP chirurgica   

  Se la recessione del tessuto parodontale supera i 5 mm.  si applica la terapia     Federica Carlieriv
chirurgica resettiva o la rigenerazione tessutale guidata;  questa,  eseguita secondo i canoni
corretti,  porta alla scomparsa della malattia parodontale nel 98% dei casi.  Ma in presenza di
problemi estetici ,  come:  Federica Carlieri
    - dente allungato   
    - recessione gengivale lunga e stretta*     -
    - larghi spazi interprossimali ("triangolo nero")
    - spostamento dentale   Federica Carlieri
l'approccio è diverso,  anche non chirurgico.  Particolari attenzioni vanno poi mantenute in  -
presenza di deformità delle creste edentule :     -
    - selezione del difetto   Federica Carlieri
    - assenza di tasche in corrispondenza dei denti adiacenti   
    - conservazione delle papille e gengiva marginale dei denti adiacenti
    - qualità e quantità del tessuto da prelevare  Federica Carlieri
    - tipo di trapianto
Tecniche:
 - Lembo arrotolato (roll-flap di Abrams): disepitelizzato e ribaltato nel solco
gengivale  Federica Carlieri
 - Innesto connettivale sub epiteliale  - Federica Carlieri
 - Rigenerazione tessutale guidata: è una metodica particolarmente sensibile alla
tecnica chirurgica  dell'operatore e va attuata con delicatezza negli aumenti di
cresta,  specie se la membrana diviene esposta;  in tal caso il paziente rischia di avere
un difetto peggiore di quello iniziale.   - Federica Carlieri
 - Lembi vari (peduncolato,  bipapillare,  bilaminare)  -
_______________________________________________

*[Le recessioni gengivali possono essere trattate con o senza tp chirurgica: classico è il
trattamento con lembo peduncolato a spessore totale,  oppure con il bipapillare.  Nel lembo
bilaminare si inserisce del t.  connettivo nella zona ricevente,  coprendo poi con un lembo
peduncolato fissato ai lati del connettivo. ]     v  - Federica Carlieri

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IL TRATTAMENTO ORTODONTICO CON LA TECNICA BIDIMENSIONALE
(A. Gianelly,  SIRIO,  Milano,  25-26 settembre 1992)
 

CASI NON ESTRATTIVI  Federica Carlieri
 La tecnica bidimensionale con rotazione distale del filo 022x016 é  - Federica Carlieri
stata abbandonata a causa della libertà che il filo concedeva ai molari e
secondi premolari di ruotare mesialmente e spostarsi in direzione  - Federica Carlieri
buccale, sotto l'azione delle forze applicate all'arcata;  per non ottenere
una forma a V rovesciata,  nella tecnica evoluta,  sul filo 018x022 si  Federica Carlieri
inserisce un toe-in ai molari di circa 10°-15°.   -
 Gianelly posiziona gli attacchi con metodica indiretta. Ribadisce il  Federica Carlieri
concetto di riempire il più possibile lo slot con il filo per trasferire
tutto il torque incorporato nell'attacco al dente. Utilizza per i frontali  Federica Carlieri
superiori attacchi 018 sec. Roth (12° di torque), che giudica appropriati per
i ragazzi;  aggiunge torque sull'arco negli adulti.   - Federica Carlieri
 La forza di retrazione per il gruppo frontale superiore, ottenuta con   
le molle di sentalloy dei giapponesi (Miura),  é di 400 gr.  per lato, mai    Federica Carlieri
comunque inferiore a 350 gr.  Se non si verifica lo spostamento standard di   
1 mm/mese,  aggiunge un alastik.  Da tempo ha abbandonato le catenelle
classiche a causa della perdita di forza rapida e progressiva che subivano  Federica Carlieri
nei primi dieci giorni dall'applicazione. Quando si supera l'elasticità di  - Federica Carlieri
una molla di sentalloy, questa non lavora più, rimane solamente distesa.  E'
necessario riportare la molla alla lunghezza di lavoro, utilizzando una
legatura metallica tra molla e gancio di attacco, attivando progressivamente     -
la legatura. Lo spazio riprende a chiudersi. E' questa la ragione per cui
spesso si osserva lo scivolamento della linea mediana da un solo  - Federica Carlieri
lato, quello in cui la molla lavora correttamente. 
 Frizione: é stato calcolato che un arco 016x022 in uno slot 018
perde, attivato,  il 40% della forza per frizione.  Ciò significa che per 400  Federica Carlieri
gr.  di forza applicata,  circa 160 gr.  sono persi per frizione. Solo 250 gr. 
circa sono perciò indispensabili per la retrazione. (Gianelly sottolinea che
tali indicazioni derivano unicamente dalla clinica: hanno applicato forza     - Federica Carlieri
progressivamente per vedere quale fosse quella sufficiente e hanno così   
trovato il range 350-400 gr.  Il mantenimento di tale forza é stato permesso  Federica Carlieri
solo dalla scoperta del sentalloy. )
 Per contrastare l'estrusione dei frontali superiori va inserita una  Federica Carlieri
curva di Spee accentuata e un toe-in di 10°-15° che si oppone alla  -
rotazione mesiale dei molari. Niente pieghe di I° ordine sul filo di  Federica Carlieri
retrazione.    
 Nell'arcata inferiore si applica un torque linguale di 10°,  per  Federica Carlieri
opporsi agli elastici di II°(attenzione a non portare le radici nel
vestibolo ! Controlli frequenti !);  si inserisce una antiSpee perchè  Federica Carlieri
altrimenti si estrudono i molari (il torque anteriore corrisponde ad 8 mm. 
di sollevamento del filo ai molari).  Se é necessario ancora più  Federica Carlieri
ancoraggio, si dispongono molle di uprighting in filo australiano verde ai
secondi premolari.  Nei casi estrattivi il torque é vestibolare,  per opporsi  -
alle forze mesializzanti posteriori.    Federica Carlieri
 Fili:   
  - allineamento: 016x016 intrecciato,  oppure NiTi quadrato,  oppure    
018x025 Sentalloy,  che esplica una forza di 100 gr. ,  eventualmente    
associabile a elastici di II° da 50-100 gr.  per lato.      - Federica Carlieri
  - arco di lavoro: 016x022 SS (spostamento premolari e canino;    
guida per i molari nei non collaboranti se si impiegano le molle di    
sentalloy e ACCO;  uso passivo nell'allineamento, anche con il salto di  -
alcuni elementi;  uso come sezionale).    Federica Carlieri
  - arco di retrazione gruppo frontale superiore e di ancoraggio    
del frontale inferiore : 018x022 SS.  Negli adulti, come alternativa: 018x025
SS oppure 017x025 NiTi.    Federica Carlieri
Gianelly non impiega più i fili tondi: egli non vuole più vedere problemi  -
di buccoversione, specie inferiori,  né di morso aperto laterale.    
 Magneti e molle di sentalloy: in linea generale, la molla apre più del    
magnete.  La perdita di ancoraggio sugli incisivi non é valutabile a priori:    
se OVJ aumenta più di 2 mm/mese, applicare subito gli elastici di II°.. 
L'ancoraggio della Nance é sempre preferibilmente sui quinti,  perchè i
quarti sono troppo cedevoli con i magneti.  Con le molle, l'ancoraggio é sui  -
quarti per la comodità di attivazione;  vanno tagliate lunghe 10 mm.  in più
della distanza sesto-quarto,  per esplicare una forza di circa 100 gr. 
 Uso del filo sentalloy 018x025: si posizionano due stop in modo da    Federica Carlieri
creare un'ansa sul filo quando é inserito tra gli attacchi.  Il filo si      -
ridistende ed il molare si distalizza.  Obbligatori gli elastici di II° sul
filo ! Anche questo metodo va meglio se non ci sono i settimi. Federica Carlieri
Questi sistemi non permettono un buon controllo della dimensione  -
verticale, ed il morso può aprirsi in modo indesiderato (ho notato che
Gianelly mostra tutte telerx di pazienti ipo o normodivergenti).. 
 Distalizzazione dei molari superiori: se non sono erotti i settimi, o lo Federica Carlieri
sono parzialmente, Gianelly parte sempre con TEO cervicale,  a 500-700 gr. 
per lato.  Se dopo due mesi non c'é spostamento, cambia subito i mezzi e  Federica Carlieri
mette le molle o il sentalloy con gli stops più ACCO fissato alle bande dei  -
quarti, con lo sperone di resina distale ai quinti(per impedire che seguano  Federica Carlieri
i molari e aumentare l'ancoraggio iniziale),  e l'appoggio della resina
palatale ai sesti, per impedirne la palatoversione(un sesto palatino      -
predispone per un settimo vestibolare). La TEO viene sempre usata per  Federica Carlieri
mantenere la posizione raggiunta, insieme al posizionamento dell'arco con
gli stops.  La TEO é alta, in quanto spesso si nota uno spostamento    
prevalente della corona, che deve essere completato dallo spostamento anche
della radice.  Il molare é in posizione quando la cuspide distovestibolare    
contatta apertamente la mesiovestibolare del settimo inferiore.  In tale    Federica Carlieri
fase possono essere utilmente impiegati gli elastici di II°, agganciati agli  -
uncini mesiali ai canini, sull'arco con stops molari.  Si sta fermi per tre    Federica Carlieri
mesi, con i premolari liberi di seguire i molari distalmente.  In genere i
sesti vanno ipercorretti di almeno due millimetri.  Un caso non ipercorretto   
non permetterà di posizionare il quinto in classe,  sicchè il canino non  Federica Carlieri
potrà essere retratto bene.  Quando i punti di riferimento non sono   
validi(sesti superiori che toccano i settimi inferiori),  si perde il caso e     -
si perde tempo: sarà necessario distalizzare i molari quando si dovrebbero   
già retrarre i canini;  si dovranno impiegare i jigs bilaterali,  e ciò   Federica Carlieri
comporterà un torque linguale sugli incisivi inferiori e l'uso del lip
bumper per contrastare gli elastici di II° di impiego prolungato.      - Federica Carlieri
Nella retrazione e mantenimento dei canini si utilizza sempre il bottone    
palatino, disposto un poco mesialmente,  per opporsi alla rotazione distale
del dente.  (Bottone a base circolare(bottone di Kaplan) della GAC.  Anche gli attacchi e
i fili sono della GAC. )     Federica Carlieri
In presenza dei settimi tutto diviene più difficile (e l'onorario  Federica Carlieri
maggiorato del 50%).  Generalmente Tony parte subito con ACCO,  senza perdere
tempo con la TEO iniziale. Federica Carlieri
Nei casi di 2/II° div.  la curva di Spee inferiore paga circa due millimetri
di vestibolo versione incisiva.  Gianelly dimostra che la mandibola (e i
condili) non é retroposta e perciò impiega comunque la TEO.   -

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In generale:
- soggetti senza settimi: 90% dei casi tutto OK  Federica Carlieri
- soggetti fino a 18 anni: attenzione all'OVJ !
- soggetti adulti: risultati variabili. Spesso si deve estrarre.     - Federica Carlieri
 Profilo:
     Gianelly non applica i parametri della cefalometria classica   Federica Carlieri
alle facce anomale.  Egli rifiuta di appiattire profili già    Federica Carlieri
sfuggenti, accetta piuttosto spostamenti vestibolari degli incisivi     -
inferiori,  anche se dimostra la possibilità di avere un danno da   
riassorbimento osseo oltre i 2 - 3 mm.  di spostamento.  Il giudizio clinico   
sul profilo si fa sulla fotografia, utilizzando il diagramma a croce in   Federica Carlieri
corrispondenza del filtro.   -
 Sezionali:   
     sono variamente impiegati. In fase di allineamento o, questo
interessante, nelle discrepanze trasversali dei canini quando il gruppo   Federica Carlieri
incisivo non sia da retrarre eccessivamente;  si taglia allora l'arco in tre   
segmenti(premolari-molare e incisivi), isolando i canini e applicando una   
catena di alastik da sesto a sesto.  Ciò comporta una riduzione del     - Federica Carlieri
perimetro dell'arcata, specie a livello dei canini.   
 Arcata inferiore:   
     Il 90% dei casi in dentizione mista può essere portato in 2°  Federica Carlieri
fase di permuta senza estrazioni con l'uso dell'arco linguale o del lip
bumper non aggressivo (1 - 2 mm.  discosto dai denti, senza un grosso scudo     -
anteriore).  Secondo Gianelly la crescita orofacciale più importante non   Federica Carlieri
paga tanto quanto la presenza di un E completo e ben conservato: in tali   
casi tutto si sistema sempre. Federica Carlieri
L'arco linguale non deve essere considerato un elemento totalmente passivo:   
esso impedisce uno spostamento molare, mentre i diametri trasversali   
dell'arcata a livello canino subiscono il rimodellamento in crescita     - Federica Carlieri
(Moorees).  L'effetto di ciò non é però prevedibile.  Quando muovono i D, 
Tony toglie l'arco e mette il lip. Federica Carlieri
 
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CASI ESTRATTIVI (dopo estrazione dei premolari)   

 Nell'arcata inferiore si impiega la molla compressa intercanina su
filo 016 x 022 (doppia azione : allargamento gruppo incisivo e  Federica Carlieri
mesializzazione gruppo molare).  Se gli spazi estrattivi non si chiudono si
applica il torque vestibolare sugli incisivi e si posizionano le molle di  -
uprighting (filo australiano verde,  200 gr.  di forza);  perciò gli attacchi   Federica Carlieri
dei canini devono avere lo slot verticale.  I ganci per le molle di sentalloy
sono sempre mesiali ai canini.  I bottoni linguali da canino a settimo sono  Federica Carlieri
indispensabili.  L'arco va espanso a partire dal canino, per contrastare il
collasso linguale dell'arcata durante la mesializzazione dei molari;  toe in      - Federica Carlieri
di 10°-15° sempre presente;  alastik linguali per impedire la rotazione dei
canini.  Se l'affollamento é asimmetrico, l'arco va reso asimmetrico,  cioè    
più espanso,  dal lato in cui c'é meno affollamento.  Quando quinto e sesto  Federica Carlieri
sono in posizione,  si bandano i settimi e si rifinisce: nei bambini i    
settimi seguono spontaneamente i sesti,  negli adulti in genere vanno  Federica Carlieri
mesializzati.      -
Se si estraggono i quinti va sempre e solo impiegato il filo 018x022,  che é   
l'unico in grado di evitare il tipping molare (legge ferrea).   Federica Carlieri
La curva di Spee deve essere sempre accentuata.   
 Nell'arcata superiore con morso profondo l'intrusione degli incisivi
va fatta, dopo la retrazione canina,  tagliando il filo principale in tre  Federica Carlieri
segmenti,  laterali e anteriore e posizionando un arco tipo Burnstone
018x022 (nei casi non estrattivi il filo di intrusione é più lungo,  dunque per
esplicare la forza di 100 gr.  deve essere più spesso: 019x027)
con pieghe a baionetta nei tubi molari dei sesti(se non si   Federica Carlieri
possiedono attacchi tripli):   
  l'arco é legato ai quattro incisivi o sopra o sotto gli attacchi   
solidarizzati del sezionale.  La forza di intrusione efficace é pari a 100 -
120 gr.  La controforza sul molare é assicurata dalla solidarizzazione del
settimo nel sezionale.     Federica Carlieri
Il gruppo incisivo può essere tenuto con alastik dall'estremità del
sezionale ai settimi.        - Federica Carlieri
L'intrusione non é veloce (0, 6 - 0, 8 mm/mese), richiede circa 5 mesi di
terapia.    Federica Carlieri
Ridotta l'altezza del morso,  vanno riposizionati gli attacchi sui canini in
senso gengivale,  per non provocare recidiva.      - Federica Carlieri
Gli archi preformati 017x022 Retranol servono solo nella retrazione per chi
porta attacchi ceramici ( che si rompono con gli SS 018x022);  hanno già
incluso la curva di Spee.  L'arco di sentalloy non può appiattire la curva
di Spee.    Federica Carlieri

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ATM

Relazioni condilo-fossa secondo Dumas    
   
 In pazienti asintomatici la posizione condilare é risultata la seguente:
- 23% posteriore
- 41% centrata
- 36% anteriore  Federica Carlieri
Ognuno ha i condili nella posizione più funzionale, indipendentemente dai  -
sintomi.  Non esiste una relazione tra l'altezza del morso e la posizione    Federica Carlieri
condilare,  e non é vero che il condilo é posteriore nella 2/II°.  Neppure   
c'é relazione tra dislocazione sintomatica del disco o OVB di 5 mm.  o più     -
(Pullinger, 1987 e 1991). Federica Carlieri
La posizione del condilo influenza la decisione di estrarre o non estrarre?   
La domanda é stata posta ( per ragioni medico legali,  nel Michigan),  a     -
seguito dell'ipotesi di Farrar,  secondo cui l'estrazione dei premolari   
comporta lo scivolamento distale dei condili,  con conseguenti problemi    
sintomatici dell'atm.  Kudinger (AJO, 1991) ha dimostrato che non c'é    Federica Carlieri
differenza nella posizione condilare nè muscolare (EMG),  dopo estrazione
dei premolari.  Altre ricerche (Sadowski, 1978, 1984, 1991),  dimostrano che non
c'é relazione tra trattamenti ortodontici e segni o sintomi di lesione    Federica Carlieri
all'ATM.  Le statistiche però ci informano che disordini all'ATM possono
insorgere durante un trattamento ortodontico.   Federica Carlieri
C'é chi tratta i disordini dell'ATM usando separatori elastici tra i molari     -
(Mintz).  Tony dice che funziona ! Ride, perché non sa spiegarlo !  Federica Carlieri
Volendo trattare per ricatturare il disco, bisogna sapere che si può farlo
su un terzo dei pazienti.  Ma nessun autore ricattura il disco e porta
indietro o in centrica i condili.  La ricattura corrisponde ad un condilo   
vicino all'eminenza.  Perciò Gianelly non si basa,  per il successo    Federica Carlieri
terapeutico,  sulla ricattura del disco,  ma sulla scomparsa del dolore !  -
Conclusione : non c'é relazione tra trattamento ortodontico e problemi   
all'ATM. Federica Carlieri
("DIPENDE CHI PARLA" : ancora una volta Gianelly dimostra che molti fanno
affermazioni del tutto prive di controllo,  non verificabili,  non  -
riproducibili sperimentalmente. )

ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE :
 CONTROVERSIE E CERTEZZE NEGLI ANNI '90 
-
(T. M. Graber,  SIRIO,  Milano,  27-28 settembre 1991)
 Eziologia
  Graber inizia presentando un lavoro di M. W. Parker    Federica Carlieri
apparso su JADA (120:283, 1990) :"Eziologia dinamica della    
malfunzionalità dell'atm", di cui sottolinea a più riprese il
concetto fondamentale : l'interruzione dell'omeostasi dell'atm  Federica Carlieri  
dovuta all'iperfunzione muscolare é la causa principale della
malattia. L'iperfunzione dei muscoli può essere scatenata da uno o
più dei seguenti fattori:1)life stressors, 2)sleep disorders, 3)pain
and/or depression, 4)occlusion, 5)posture. Da qui il concetto, che  -
verrà più volte ripetuto, che la terapia deve mirare ad aumentare  Federica Carlieri
l'adattabilità del paziente al suo problema;  "le lenti degli
occhiali non curano la vista, ma permettono di vedere":dunque é
fondamentale per Graber intercettare precocemente il problema per
non dover essere costretti a mantenere bites notturni per tutta la  - Federica Carlieri
vita.     

Anatomia    
  Graber si sforza di correlare le determinanti anatomiche    
a quelle fisiologiche, onde poter comprendere la ricaduta    
terapeutica e gli eventuali compromessi. Pone l'accento sulle due      -
posizioni mandibolari principali:    
1)packed occlusion - occlusione centrica - che viene raggiunta  Federica Carlieri
solo nel 6% del tempo di una giornata.    
2) rest position - posizione di riposo - che copre il 94% del
tempo.  E' a questa posizione che va conformato lo splint
terapeutico, perché il danno all'atm viene portato in occlusione :
infatti più importante della dislocazione anteriore del disco é la  Federica Carlieri
compressione della zona retrodiscale, vitale per la salute del
condilo; tale compressione provoca ischemia vascolare, induce
metaplasia del legamento posteriore. Perciò la prima regola
terapeutica é: non creare trauma nella zona retrodiscale. 
Per spiegare perché il disco si sposta più facilmente in senso  - Federica Carlieri
mediale,  Graber illustra vari preparati anatomici e schemi
focalizzando l'attenzione sull'attacco del m. pterigoideo    
lat. , sulla fascia capsulare stretta intorno al collo del condilo e  Federica Carlieri
sull'attacco fibroso del menisco:medialmente questo é più    
corto, forte e tozzo, mentre lateralmente é più lungo, sottile e
laminare. Inoltre sottolinea la morfologia condilare, così variabile  -
all'interno di un range anatomico di forme più o meno allungate o
rotondeggianti, tanto che nello stesso soggetto il condilo destro    Federica Carlieri
non é identico al sinistro; ricorda che l'inclinazione dell'asse    
lungo del condilo varia a seconda del lato che mastica di più    
(lavorante), rispetto a quello che mastica di meno (bilanciante) e
che tali assi si intersecano formando un angolo ottuso di ampiezza  Federica Carlieri
variabile da 145° a 160°. Graber insiste su tali considerazioni    
perché afferma che non é possibile fare una diagnosi clinica sulla  -
base della forma condilare come ci é riferita da una radiografia o
tomografia o RMN ! Al massimo una rx ben orientata deve essere  Federica Carlieri
parallela all'asse lungo del condilo, il che é molto difficile da    
ottenere.  Per questi motivi nessun articolatore può riprodurre  -
tali variabilità, infatti dice che l'articolatore é un ottimo  
  
affare per chi lo vende, molto meno per il paziente.
Però lui in più  - Federica Carlieri
di 45 anni ha acquistato qualsiasi cosa che gli proponessero, e
infatti si definisce sucker (boccalone). La diagnosi é clinica: si
fa con gli occhi, le dita, le orecchie e l'introspezione clinica. 
L'atm é atipica, poiché il menisco articola solo con una superficie  Federica Carlieri
con il condilo (non come il ginocchio, in cui il disco é interposto
tra due capi articolari);  é possibile avere una patologia delle      -
singole camere articolari: superiore di scivolamento, inferiore di  Federica Carlieri
rotazione. La fossa articolare temporale ha azione di    
pivoting(rotazionale): se la fossa é più profonda l'eminenza é più  Federica Carlieri
pronunciata che sul lato scivolante o traslatorio (Koritzen, 1990). 
La parte più compromessa é sempre quella dove si esplica il grosso  Federica Carlieri
della masticazione. Esiste poi anche un dismorfismo sessuale delle
fosse articolari, il che spiega perché il sesso femminile sia più  - Federica Carlieri
esposto a tale patologia(Graber insisterà più volte sulle    
differenze tra sessi !) Il menisco articolare é avascolare e non  Federica Carlieri
riparabile, costituito da fibrocartilagine servita perifericamente
da vasi e nervi; é fibroso durante la crescita; la cartilagine si  Federica Carlieri
forma intorno ai 21 anni. Non esistono muscoli che retraggono il
disco posteriormente, ma solo il legamento posteriore, che nelle
femmine é più lasso e ancor più lo diventa sei settimane prima del  Federica Carlieri
parto (come tutti i legamenti femminili), condizione favorente
anch'essa alla mancata retrazione.     
La disfunzione discale é legata a contratture muscolari. Il sistema  Federica Carlieri
muscolare é strettamente interconnesso e lo spasmo di un muscolo  -
crea un circolo vizioso che affligge anche altri muscoli. Tutta la  Federica Carlieri
muscolatura craniale va considerata un unicum funzionale.    
TORNA SU 

  

Patologia
  Circa il 50% della popolazione é affetto da patologia    
discale, senza comprendere in tale computo le parafunzioni. Il danno  - Federica Carlieri
é determinato da una defezione del sistema propriocettivo, che non
riconosce carichi insostenibili. Si distinguono tre tipi di danno      -
discale :- disfunzione, - dislocazione, -discrasia.    
Il danno disfunzionale si verifica quando l'articolazione inizia a  - Federica Carlieri
lavorare nelle posizioni limite sagittali anteriore e    
posteriore. Nessuna articolazione lavora bene nei settori  Federica Carlieri
estremi, ma in particolare l'atm ha il suo tallone d'Achille nella
zona anteromediale del condilo, dove la capsula manca o é lassa e  Federica Carlieri
più facilmente distraibile. Non ci sono nemmeno riflessi    
neuromuscolari protettivi di una accresciuta distrazione della  Federica Carlieri
capsula (condizione che si verifica nella apertura forzata della
bocca in interventi in anestesia generale per l'estrazione degli    Federica Carlieri
ottavi). 
La dislocazione posteriore del condilo provoca un danno potenziale
alle strutture di rivestimento;  inizialmente tale danno é    Federica Carlieri
metabolico, a carico del cuscinetto retrodiscale (o zona di
attacco, o zona bilaminare, o frenulo retrodiscale: cfr.  Scapino
R. P. , The posterior attachement:its structure, function and  Federica Carlieri
appearance in TMJ imaging studies. In Journal of craniomandibular
disorders, pain, etc. 1/5, 1991, 83-95). Questa struttura mostra un  - Federica Carlieri
orientamento più verticale che discale e viene chiamata bilaminare
perché le fibre di elastina si trovano nei settori superiori ed    Federica Carlieri
inferiori, ed in mezzo racchiudono un connettivo ricco di aree
vacuolari con terminazioni vascolari e nervose. L'orientamento
delle singole fibre é anch'esso verticale, come pure quello dei  Federica Carlieri
vacuoli nutritizi. La risposta morfofunzionale all'apertura e
chiusura della bocca é tale che la zona mediana neurovascolare
della lamina si amplia, i vacuoli si allargano, mentre le superfici  Federica Carlieri
di elastina si tendono. Perciò i vasi si riempiono all'apertura      -
della bocca. La pressione é negativa(subatmosferica), nella
posizione di riposo;  aumenta nell'apertura della bocca e nella  Federica Carlieri
retrusione forzata. Il tessuto retrodiscale si comporta come una
pompa aspirante. La retrusione forzata comporta dapprima ischemia e
a lungo andare necrosi e functio laesa. Il fluido sinoviale aiuta  Federica Carlieri
il metabolismo ma non é così importante come le strutture
precedenti; nelle atm affette il fluido si riduce(ma non si sa se
sia causa od effetto); la sinovia ha potenzialità di rimodellarsi. Federica Carlieri
L'apparato vascolare della capsula deriva in massima parte da vasi
del m. pterigoideo lat. (a. auricolare profonda,  aa. pterigoidee)
Nel 5-15% dei casi l'ischemia induce il dolore; le parafunzioni
provocano sempre ischemia. Il muscolo più sensibile all'ischemia é
il pterigoideo lat. ; ciò provoca dolore, molto spesso riflesso lungo  Federica Carlieri
le aree trigeminali : le zone tensive sono associate al disordine
temporomandibolare e sono localizzate alla fascia      -
temporale, orbicolare e zigomatica. 
Dunque é necessario prevenire l'ischemia;  ecco perché inizialmente  Federica Carlieri
qualsiasi tipo di bite funziona : aprendo il morso il flusso
sanguigno alla zona di attacco posteriore aumenta.   - Federica Carlieri
Esistono un'infinità di sintomi associati, dai più vari ai più  Federica Carlieri
sfumati, che Graber non manca di sottolineare. Tra gli altri
raccomanda di osservare : freddo, mancanza di forza e tremolio  -
delle mani(espressione di fenomeni ischemici riflessi delle
estremità, che scompaiono quando si ristabilisce il flusso
sanguigno all'atm); presenza di fattori stressogeni:lo stressm aria rita faedda 
induce il rilascio di CRF dall'ipotalamo, questo induce liberazione  Federica Carlieri
di cortisolo surrenalico, che a sua volta induce ischemia    Federica Carlieri
generalizzata, mal di testa, diminuzione di appetito e di
libido; esistono studi che relazionano la frigidità femminile ai
disordini dell'atm. La musica ha un effetto benefico su tali  Federica Carlieri
sintomi, poiché riduce lo stress nel 75% dei casi. 
Già nel 1948 Wakely aveva posto attenzione alla dislocazione
anteromediale del disco favorita dalle caratteristiche anatomiche  -
del legamento mediale;  quando compare il click c'é già lo
spostamento mediale: la capsula ruota medialmente, il polo laterale  Federica Carlieri
del condilo inizia a scoprirsi ed a distruggersi. Solo una visione    
frontale o una transcraniale può cogliere questo movimento
iniziale; sagittalmente non si vede nulla. Mentre il disco sguscia  Federica Carlieri
anteromedialmente il legamento laterale si tende e provoca un  -
click acuto (rumore di elastico); quando il legamento cede e la
dislocazione é completa il click sparisce. A questo punto si può
trattare il paziente senza chirurgia, riabilitando la funzione, ma
non l'anatomia. Bisogna tenere conto del fatto che il 15% dei  Federica Carlieri
pazienti asintomatici iniziali ha già una funzione anomala del  -
disco.     
Esiste anche una variabilità funzionale del condilo:il polo
laterale subisce il danno iniziale, quello mediale é affetto  Federica Carlieri
tardivamente. Ciò ha un significato diagnostico, in quanto una OPT o
una transcraniale permettono di visualizzare bene il polo
laterale. Il polo mediale ruota, subisce meno stress e meno
appiattimento; dal lato prevalentemente masticante l'eminenza    
temporale si appiattisce, resta più rilevata dal lato bilanciante. 
Quando il disco é completamente dislocato il legamento posteriore
si interpone, stirato, sul condilo e si fibrotizza, vicariando il
disco stesso. Con l'uso dello splint si riducono gli stress sul  Federica Carlieri
nuovo tessuto, impedendo le funzioni diurne e le parafunzioni
notturne. L'apertura della bocca si ridurrà, ma il paziente potrà
masticare. L'estremità posteriore della zona di attacco si
trasforma in tessuto iperplastico fibroso, espressione anch'essa di
adattamento strutturale funzionale, sempre che la compressione sia  -
evitata dallo splint: é questo l'obiettivo terapeutico nella terza  Federica Carlieri
fase del danno articolare, quella del closed lock, in cui la
ricattura del disco é impossibile. Quando il tessuto retrodiscale  -
iperplastico si é trasformato in un neo-disco i pazienti non hanno
click, sono asintomatici, ma non per questo normali: sono  -
semplicemente compensati.    
Le perforazioni del neodisco possono essere asintomatiche oppure  Federica Carlieri
no;  in tali casi opera il chirurgo orale, dopo aver tentato    
comunque con uno splint;  creare spazio significa sempre fare un
invito ai processi riparativi naturali.   -
Il crepitio articolare, crepitus, é dovuto a detriti sulla  Federica Carlieri
superficie superiore del disco, in genere depositi di calcio su
aree mamellonate fibrotiche. Lo splint favorisce la deterzione  Federica Carlieri
delle superfici discali; in tali casi infatti il danno é
iniziale, localizzato in zona laterale.    
L'età non ha importanza sui danni discali;  più importante é  Federica Carlieri
l'entità dei danni nella genesi dei sintomi.      -
Non esiste un limite diagnostico tra rumore fisiologico e rumore
patologico;  ciò vale anche per altre articolazioni. Non sappiamo, a
tutt'oggi, quali siano le ragioni complessive per le quali si crea
il click. In definitiva Graber non si preoccupa se il paziente:  - Federica Carlieri
  - non ha parafunzioni
  - non c'é occlusione dentale che retrude la mandibola
Graber si preoccupa di prevenire ulteriori problemi se c'é:  - Federica Carlieri
  - crossbite monolaterale
  - morso profondo
  - retrusione mandibolare
L'oratore ricorda che una iperfunzione del m. temporale può
comportare una ipertrofia del processo coronoide. Se questo finisce  Federica Carlieri
ad impegnarsi sotto il processo zigomatico, la mandibola si blocca. 
Di converso, paresi del m. temporale provocano riassorbimenti del
processo coronoide.      Federica Carlieri
La risposta al dolore inizialmente interessa i distretti
posteriore e laterale. Il dolore é muscolare, proviene dai rami
sensitivi del n. auricolotemporale. Il disco é innervato da rami
provenienti dalla dura madre e ciò spiega il dolore irradiato a
cuffia. La funzione neuro muscolare influenza la metaplasia
sagittale e verticale: se la guida incisiva comporta una  Federica Carlieri
retrusione mandibolare, i fasci posteriori del m. temporale lavorano  -
più degli altri, provocando uno spasmo del m. pterigoideo
laterale, mentre il massetere diviene ipertrofico. Dato che le fibre
del m. temporale si inseriscono lateralmente, anteriormente e
medialmente sulla capsula articolare, si creano dei rumori
ovattati, simili a onde, nell'orecchio. I disturbi acustici risiedono  - Federica Carlieri
in tali relazioni:muscolari (per il m. temporale), e nervose (per il
n. auricolotemporale).    
Una chiusura della mandibola in alto e indietro associata o meno a
rotazione é la condizione di massimo stress muscolare. Il ventre  Federica Carlieri
superiore del m. pterigoideo laterale si contrae di
riflesso(stretch reflex secondo Sherrington), stirando in avanti e  Federica Carlieri
medialmente il disco e la capsula, proprio nel punto più
cedevole. La sindrome inizia qui. E' per questo che nella classe 2/I
div. la correzione funzionale porta la mandibola in basso e in  -
avanti. Infatti quando un paziente in classe 2 chiude, spinge il  Federica Carlieri
condilo indietro e in alto, mentre in classe 1 il condilo ruota
semplicemente. C'é una grave differenza tra posizione di riposo e
massima intercuspidazione; nella classe 2/I div.  la rest position é
più anteriore che nella norma; nella classe 3 più posteriore. Le
sovraocclusioni (2/II div. ), comportano retrusione funzionale per
predominanza delle fibre posteriori del m. temporale. 
Nonostante ciò, Graber afferma che non é possibile trattare tutte  Federica Carlieri
le malocclusioni con apparecchiature funzionali: é logico far
seguire all'attivatore il trattamento con mezzi    
fissi; l'intercettare la malocclusione in dentizione mista
riequilibra il sistema neuromuscolare.       -
Per eliminare il serramento (clenching), vanno eliminati i contatti
occlusali posteriori che solo in 90 sec. , provocando contrazione  Federica Carlieri
dei mm. temporale, massetere e pterigoideo lat. , inducono dolore. Lo
splint tocca solo anteriormente. L'occlusione corretta in posizione
di riposo é l'interruttore che sblocca il circolo vizioso.   -
Il clenching inizia nel tratto extrapiramidale del SNC;  i contatti  Federica Carlieri
dentali seguono di conseguenza. Durante il sonno, più del 25% del
tempo é occupato da tali attività(90 min. a notte, divisi in 4-5
tempi, specie nella fase REM, associata ai sogni). 
I danni dell'atm possono essere anche acuti: nel colpo di
frusta, l'inclinazione rapida del capo in avanti provoca una spinta  Federica Carlieri
indietro e in alto della mandibola, con trauma da compressione del
legamento posteriore ed ematoma retrodiscale. E' allora molto utile
usare uno splint modellato in testa a testa incisivo, intanto che
il paziente é costretto nel collare, per favorire la guarigione  Federica Carlieri
della zona di attacco retrodiscale, scaricandola.      -
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 Ortodonzia e disordini temporomandibolari    
Fattori predisponenti sono :
- altezza facciale anteriore ridotta (deep bite scheletrico)  - Federica Carlieri
- pattern di crescita mandibolare verso l'alto o verso il basso
- infraocclusione posteriore
- classe 2/II
- problemi parodontali (dovuti a serramento !)
- ipereruzione degli ottavi superiori e/o inferiori  Federica Carlieri
- tendenza di 3 classe senza crossbite anteriore   -
- crossbite unilaterale (dal lato del cross il condilo e la
mandibola non crescono, mentre dal lato opposto crescono troppo)
- open-bite con contatti deflettenti    
- morso profondo con dislocazione mandibolare   
- perdite dentali multiple, con tipping ed ipereruzioni dentarie  - Federica Carlieri
- attività parafunzionali notturne (che affliggono il 50% dei
bambini !), meno frequentemente diurne   
  Il "mosaico diagnostico"
      Graber inizia con alcune
affermazioni di principio:porre attenzione al posto giusto al
momento giusto;  non assolutizzare la diagnosi, ma rivederla ad ogni  Federica Carlieri
visita, per avvicinarsi il più possibile alla interpretazione
corretta;  rivalutare perciò il caso ogni volta che si vede il
paziente.  I sintomi oggettivi e soggettivi non sono facilmente
separabili, spesso si fondono in una combinazione di varie
correlazioni. E' anche per questo che Graber consiglia di dettare  -
le osservazioni diagnostiche durante la visita, o all'assistente o  Federica Carlieri
mediante un registratore, perché lo scrivere toglie immediatezza e
può distogliere l'attenzione su alcuni particolari. Egli preferisce  -
visitare il paziente disfunzionale al mattino, quando la    
muscolatura risente ancora delle parafunzioni o del bruxismo    Federica Carlieri
notturno; in emergenza, lo visita prima di tutti gli
altri. Preferibilmente distribuisce un questionario diagnostico che  -
il paziente compila con comodo a casa e restituisce alla prima    Federica Carlieri
visita.    
I passi salienti della diagnosi sono quelli classici: anamnesi
personale e patologica remota e prossima, esame clinico, esame
strumentale e dei dati radiografici, raccomandazioni    
terapeutiche, ecc. L'aspetto comportamentale e personale va indagato
con delicatezza; spesso una soglia del dolore alterata o stress  Federica Carlieri
emozionali possono significare problemi all'atm. Anche se Graber
raccomanda di non enfatizzare la componente psicologica di tali
pazienti, é d'accordo con Ronald Auvenshine, che afferma:"Devo
ancora vedere un paziente con problemi all'atm senza segni di tipo
psicoanalitico. "    Federica Carlieri
Graber impiega circa 45 min.  per una prima visita. 
Esame orale  -
   Esame della occlusione dinamica:
- guida incisiva: osservare faccette di usura
- interferenze anteriori: presenza di compressioni posteriori  Federica Carlieri
- misurazione della massima apertura: range normale da 45 a 60 mm. 
Varia per gruppi di età nella popolazione normale;  le donne aprono
in media 4-6 mm.  in meno degli uomini. Attenzione quando la bocca
apre meno di 40 mm. ! Osservare lo sguardo del paziente: se le
palpebre si stringono verso la massima apertura, c'é dolore  Federica Carlieri
incipiente!      -
- legamenti laterali e mediali dell'atm: se ne apprezza la
resistenza appoggiando i pollici sui molari inferiori, mentre si
afferra la mandibola ai lati con le altre dita;  si spinge poi  Federica Carlieri
delicatamente verso il basso e lateralmente. Attenzione alle
sublussazioni, perché la mandibola se ne va! Specialmente nelle
donne!    
- misurare i movimenti di lateralità: massima lateralità e massima
protrusione. Controllare le interferenze sul lato bilanciante
(spesso dovute a serramento o parafunzioni). Notare che  Federica Carlieri
frequentemente il movimento limite nei pazienti iniziali e nei
soggetti normali é identico. Ma negli iniziali c'é più    
dolore. Invero il dolore impedisce la continuazione del
movimento, che però é ancora possibile. 
- palpazione muscolare: si palpa un lato per
volta, delicatamente, poi i due lati insieme. Seguire il ventre  Federica Carlieri
muscolare e apprezzare l'inserzione tendinea. Evidenziare una
eventuale discinesia: in genere c'é sempre uno stato di    
subcontrazione anche dal lato non affetto. Con le dita a
piatto, passare delicatamente sul volto, collo e nuca, dove il  -
paziente riferisce dolore. Rilevare le possibili contratture, le
eventuali rugosità o nodosità che possono essere identificate come  Federica Carlieri
trigger points. Il m. sternocleidomastoideo va palpato dallo      -
sterno, apprezzandone i capi, alla mastoide, con testa
ruotata. Palpare poi il trapezio e il digastrico. Mentre si palpa e  -
si massaggia si deve guardare sempre agli occhi del paziente, per
cogliere l'eventuale segno del dolore.   Federica Carlieri
I noduli trigger sono dovuti a degenerazione del muscolo da
accumulo di acido lattico. Il trigger va cercato con un dito    
solo, dall'alto verso il basso. Una volta trovato, é utile
un'infiltrazione anestetica nella zona e poi un lungo massaggio. 5
Inserire i mignoli nei condotti uditivi e fare aprire e chiudere
la bocca: la risposta dolorosa é prima posteriore e poi laterale.   Federica Carlieri
- ascoltare i rumori articolari: con lo stetoscopio a
campana, meglio se stereo, utile per i rumori più fini ed iniziali. 
- ricercare il click: disposti gli incisivi testa a testa, fare
chiudere ed aprire la bocca per vedere se compare click. Si invita
poi a ripetere la manovra arretrando la mandibola ogni volta di  Federica Carlieri
circa 1 mm. , fino a che non compare il click. In pratica si vuole  -
sapere qual'é la posizione del condilo nella fossa che non
permette di pizzicare il legamento posteriore. Identificata la
posizione, la si rileva con un morso di costruzione per lo  -
splint. Se c'é click in posizione avanzata, non si può catturare il  Federica Carlieri
disco in alcun modo ! Siamo già in fase lock, il menisco é tutto
scivolato anteromedialmente.       -
Graber consiglia un semplice diagramma per associare la deviazione
mandibolare e la comparsa del click:  -

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Si noti come questi pazienti spesso presentino una confusione  Federica Carlieri
propriocettiva: difficilmente rispondono correttamente all'invito
di spostare la mandibola dal lato loro indicato. Ma se gli si fa
toccare con in dito il lato indicato, rispondono correttamente. 
- altre manovre: portandosi dietro al paziente, afferrare la  Federica Carlieri
mandibola da sotto, con entrambe le mani, e invitare all'apertura. Il
dolore evocato dimostra che c'é pressione eccessiva sul legamento
posteriore.     
 

Terapia
   Non dite mai :"Curo".  Il trattamento sta in mezzo ad una  Federica Carlieri
corretta diagnosi ed alla eliminazione dei sintomi. Dev'essere
lento ed amorevole. Va differenziato in reversibile od
irreversibile, all'interno dei tre gruppi principali :  Federica Carlieri
- trattamenti palliativi
- trattamenti correttivi  Federica Carlieri
- trattamenti aggiuntivi
La terapia palliativa immediata inizia subito dalla prima  Federica Carlieri
visita; si prefigge il controllo del dolore attraverso:
- consigli pratici
- farmaci
- caldo e massaggi  Federica Carlieri
- splint immediati
- riposo  -
Attenzione ! C'é il rischio di far fare troppe cose al    
paziente. Una persona sovraccarica di prescrizioni non le eseguirà
o non le eseguirà bene. Ecco perché bisogna entrare con delicatezza
nella psicologia del paziente. Dunque il "riposo" deve essere  Federica Carlieri
compatibile con l'attività del soggetto (affinché il tendere ad
esso non sia a sua volta fonte di stress!);  la dieta deve essere  -
appropriata, cercando di evitare i cibi duri o quelli che provocano
sforzi masticatori elevati;  si consiglia, come vasodilatatore, un
buon bicchiere di vino bianco !
Prima di coricarsi e al risveglio si effettua il massaggio
muscolare, che riduce l'ischemia ed aiuta ad eliminare l'acido  Federica Carlieri
lattico, specie in associazione con il caldo. 7 Molto utile
l'idromassaggio della doccia per il m. trapezio e lo
sternocleidomastoideo.    
Come terapia farmacologica, se il paziente ha già subito molti  Federica Carlieri
medici ed ha molto dolore, Graber consiglia di partire con un
farmaco potente. In tal caso impiega come tranquillante il diazepam  -
in tre somministrazioni giornaliere, ridotto dopo la prima  Federica Carlieri
settimana; come analgesico il naprossene, 375 mg bid, perché agisce
rapidamente nei casi di flogosi muscolare. Altrimenti impiega
abitualmente una associazione di meprobamato e aspirina  Federica Carlieri
(Esequin, USA), o come analgesico più potente l'ibuprofene. 8
Prescrive anche 150 mg die di calcio, che favorisce la rimozione di
acido lattico.   -
La terapia aggiuntiva si compone di:
- esercizi di rilassamento    
- biofeedback    
(entrambi riducono lo stress e rompono il cerchio contrazione >  Federica Carlieri
ischemia. Graber fa fare gli esercizi al paziente senza l'aiuto del
fisioterapista)  Federica Carlieri
- terapie con onde alfa o H
- ionoforesi con pomata al cortisone 2% direttamente sull'atm
- esercizi di respirazione profonda (diaframmatica!)
La terapia correttiva é lo splint;  esso fa convivere il paziente  Federica Carlieri
con la sua patologia in quanto:
- aiuta nel controllo muscolare  Federica Carlieri
- previene il danno articolare interno
- riduce il carico masticatorio all'atm
Graber non lo fa portare continuativamente, perché anche uno splint
può comportare spostamenti dentari indesiderati. 
Lo splint é una stampella per l'atm;  va portato di notte per un
tempo indeterminato e se le condizioni di stress sono    Federica Carlieri  
persistenti, va portato per sempre.   -
Splint immediato: é lo splint della prima visita, quello che
scarica subito l'atm e interrompe il ciclo vizioso
(deprogrammazione muscolare):
- i due classici rullini di cotone
- due mollette da bucato di dimensioni opportune ! Federica Carlieri
- double guard della Masel (é un paradenti doppio a cui i segmenti
posteriori di unione forniscono una buona spinta elastica)
- paradenti siliconici per atleti, da scaldare nella pentola e  -
applicare in bocca per ottenere la modellazione
- aqualizer (secondo Graber funzionerebbe uguale anche senza  Federica Carlieri
l'acqua!)
L'area di deprogrammazione muscolare migliore é quella dei  Federica Carlieri
contatti dei premolari.    
Splint terapeutico - diagnostico : si impiega solo di notte. Graber
utilizza un semplicissimo retainer tipo Hawley, con rialzo
incisivo, senza ganci di Adams, ma con gancio contornante. Tutti gli
splints devono intercettare i trigger points posteriori
(localizzati ai premolari) e dato che i pazienti bruxano e serrano
i denti nei movimenti eccentrici, non in occlusione centrica, gli  Federica Carlieri
splints vanno scaricati nei movimenti eccentrici!
Lo splint "spegne" il m. massetere al 75% . 
Lo splint é scaricato posteriormente quando il morso é coperto ed
é necessario aumentare la dimensione posteriore attraverso  Federica Carlieri
l'ipereruzione dentaria.    
Lo splint dotato di palato é solo controindicato nei casi di open
bite.      -
Nei forti serratori l'arco vestibolare non può mancare, perché il
paziente é in grado di spostare in avanti gli incisivi. Bisogna  - Federica Carlieri
avvisare il paziente che l'apparecchio va modificato a seconda
delle necessità personali;  ad esempio, se lo splint é ben
portato, compaiono faccette di usura sulla resina in zona
incisiva, che vanno eliminate per liberare nuovamente al massimo i
movimenti mandibolari. Quando lo splint é costruito con morso  Federica Carlieri
avanzato si deve fare attenzione all'inclinazione degli incisivi
inferiori, che può oltrepassare le necessità terapeutiche. Come pure  Federica Carlieri
bisogna curare che i denti posteriori non ipererompano !
La correzione dello splint é progressiva, seduta per seduta. 
Prima di posizionare lo splint alla sera, Graber consiglia di far Federica Carlieri
continuare il paziente nei suoi esercizi, specie quello di spinta
della mandibola contro resistenza (il pugno chiuso), per 4-5 min. 
Se i sintomi scompaiono in un tempo ragionevole(due settimane), lo
splint viene portato solo di notte.    
Gli splint a completa copertura occlusale non permettono  Federica Carlieri
l'eruzione posteriore, non "spengono" i mm. masseteri e si consumano
in modo incontrollato. Non sono dei buoni deprogrammatori. Però  -
possono essere facilmente costruiti in emergenza, con la Brega, con
i fogli di 2 mm. Su di essi con la resina morbida, direttamente in
bocca, si può prendere il morso di costruzione o quello di  Federica Carlieri
avanzamento. Raccomanda di usarli solo la notte!
Quando lo splint é definitivo viene portato 24 ore al
giorno, tranne ai pasti. E' uno scheletrato con rialzo in resina
anteriore, che va rinnovato man mano che si consuma. Graber non sa
dire se la dimensione posteriore di riduce, perché l'apparecchio  Federica Carlieri
sta su per sempre!  -

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Note
1)Nel corso dell'esposizione, Graber elenca altri fattori o  Federica Carlieri
determinenti eziologici;  tra questi ricorda:
- campi magnetici e disordini atm ( in una scuola il cui campo di  -
basket distava circa 60 m.  da una linea aerea a 320. 000 volts la
percentuale di bambini affetti da disordini dell'atm era  Federica Carlieri
significativamente più elevata che nel resto della popolazione  -
scolastica del distretto)
- ormoni e stress(nelle femmine i disturbi atm si amplificano  Federica Carlieri
durante la sindrome premestruale e in menopausa. Nei maschi
stressati con diminuzione di testosterone i problemi atm sono più
frequenti)
- nicotina e stress    
- caffeina e stress      Federica Carlieri
2)L'arteria auricolare profonda é un piccolo ramo collaterale
dell'arteria mascellare interna, ramo di divisione terminale, con
l'arteria temporale superficiale, della carotide esterna. 
Il sistema venoso é tributario del plesso pterigoideo, a sua volta  - Federica Carlieri
confluente nella vena facciale posteriore.     
3)Graber non usa la parola "cura" o "curare". Egli preferisce  Federica Carlieri
affermare che permette ai pazienti di convivere con la loro
patologia. 
4)Nelle III° classi scheletriche con compenso dentale anteriore, gli
incisivi inferiori sono lingualizzati e la mandibola é costretta  Federica Carlieri
indietro;  appena si "salta" questo blocco, il dolore
scompare, poiché la mandibola va in avanti.    -
5)Graber sottolinea come le fasi di contatto fisico con il
paziente, lente e metodiche, possano già essere un primo passo  Federica Carlieri
terapeutico. 
6)Altre informazioni:
- quando mancano i denti posteriori, gli stessi pazienti aumentano
la dimensione verticale interponendo la lingua tra le arcate. 
- nel 78% dei casi con spostamento del disco meniscale compaiono  Federica Carlieri
anche disordini osteo-artritici.    
- La riabilitazione del legamento posteriore si attua attraverso  Federica Carlieri
lo scarico del medesimo, permettendone il ristabilimento
metabolico; perciò é utile il lento massaggio del m. temporale
posteriore, affinché si rilassi e non trazioni indietro la  -
mandibola. La retrusione mandibolare innesca il circolo  Federica Carlieri
vizioso:schiacciamento dell'attacco retrodiscale > danno
metabolico temporomandibolare > danno vascolare > contrazione del  -
capo sup. del m.  pterigoideo lat.  > trazione sulla capsula-menisco
> comparsa di dolore > contrazione riflessa > retrusione .   - Federica Carlieri
La trazione anteriore interrompe il ciclo, ripristina il    
metabolismo dell'attacco, rilassa il m. pterigoideo.  Si riduce la
componente periodontale propriocettiva negativa, il rapporto  Federica Carlieri
condilo-disco-fossa si normalizza.    
- Graber esegue solo OPT per valutare il profilo condilare, anche
se un poco viene deformato. Federica Carlieri
- Costruisce prima il bite solo verticale, poi quello con il morso
anteriorizzato. 
7)Viene mostrato un piccolo apparecchio per vibromassaggio  Federica Carlieri
domestico, simile ad un phon, che Graber consiglia ai suoi pazienti
8)Il meprobamato(Oasil) é un diestere dell'acido carbammico
(dicarbammato), sedativo ipnotico dotato di azione miorilassante
per depressione sul midollo spinale(meccanismo d'azione
dubbio). Genera frequente farmacodipendenza. (Nota personale)  Federica Carlieri
9)La molletta serve all'operatore se deve forzare delicatamente
l'apertura della bocca, ed al paziente, a casa, per scaricare l'atm. 

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The physiologic rationale for Air Rotor Stripping
(ARS)
J. SHERIDAN
DEFINIZIONE DI ARS
     Metodica di rimozione dello smalto interprossimale dei  - Federica Carlieri
denti dei settori laterali,  indicata per la risoluzione di casi di affollamento non
superiore a 8-10 mm. ,  specie di pazienti adulti con modesti problemi
parodontali in atto,  quando non si voglia estrarre  premolari nè aumentare il  Federica Carlieri
diametro trasverso delle arcate per non provocare riassorbimento parodontale  -
nel corso del tempo. 
____________________________
  Secondo vari autori l' ARS può comportare un miglioramento,  un peggioramento o non  Federica Carlieri
avere alcun effetto sull'evoluzione dell'arcata,  ma Sheridan sostiene invece che si evidenzia
una migliore resistenza dello smalto e del parodonto interprossimale sottoposto ad ARS.  L'osso
midollare interprossimale si riduce,  perchè le radici dentali si avvicinano,  ma non c'è evidenza
che ciò sia associato a malattia parodontale.  Anche Tal ha dimostrato che le tasche infraossee  Federica Carlieri
erano in relazione statisticamente significativa ad un aumento dello spazio interprossimale,  non
ad una diminuzione.  Altri autori evidenziano che l'osso in spazi interradicolari stretti non sia a
rischio di malattia parodontale.  Questo fino a distanze pari a 3/10 di mm. ,  valutato su radici di
molari superiori.  Al di sotto di 0, 3 mm.  non si trova più osso interradicolare,  ma persiste  Federica Carlieri
comunque un legamento parodontale sano. (Heins e Wieder,  1986,  J. Dent. Res. )  -
 In realtà la malattia parodontale è relazionata all'età e correlata alla presenza di  Federica Carlieri
placca,  non alla distanza interdentale.  Tuttavia l'ARS genera solchi sullo smalto e favorisce la
presenza di placca,  difficilmente rimovibile anche con l'uso del filo interdentale.  Vari studi al
ME non hanno dimostrato carie all'interno dei solchi.  Le superfici sottoposte ad ARS in vitro
mostrano una demineralizzazione che non può essere verificata in vivo.  I processi di  Federica Carlieri
remineralizzazione,  che iniziano immediatamente dopo la procedura ARS,  inducono secondo
Sheridan un irrobustimento delle superfici trattate con ARS,  e la mineralizzazione è maggiore  -
di quelle non trattate. (Brudevald et al. , 1982,  J. Dent. Res. ) Altri autori suggeriscono -
l'applicazione di gel fluorati di supporto alla procedura ARS. Federica Carlieri

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TECNICA
 Sheridan consiglia di iniziare a provare la tecnica sui modelli di studio,  per verificare il  -
risultato apprestando un setup per ogni paziente.    Federica Carlieri
 ARS richiede la rimozione di 1 mm.  di smalto per punto di contatto (cioè 0, 5 mm.  per
elemento),  valutato con uno strumento graduato apposito (sonda).  Si inizia dal lato vestibolare
con la fresa 699 L Komet,  al di sotto del punto di contatto. Procedendo poi lingualmente,  rimane  -
alfine un piccolo ponte di smalto che viene fatto saltare per ultimo.  Un segmento di filo di rame
viene inserito nello spazio interprossimale per difendere la papilla dalla fresa e per tenere
scostata la lingua.  Seguono frese di rifinitura dolci e sottili.  Le superfici approssimali di smalto  -
devono essere parallele.    Federica Carlieri
 I denti vengono spinti nello spazio strumentato tramite molle compresse in NiTi.  Perciò
la tecnica è utile sulle arcate complete.  Dapprima vengono posizionati tutti brackets;  poi si
inizia nel settore più distale aprendo uno spazio di lavoro (open field) per le frese.  Poi si banda
il molare e si spinge il quinto a contatto,  aprendo in tal modo il campo successivo,  fino ad
arrivare al canino.    Federica Carlieri
 L'ancoraggio anteriore,  necessario per opporsi alla spinta mesializzante delle molle,  è
ottenuto tramite una mascherina sottile trasparente (Brega),  che abbraccia gli incisivi e passa
occlusalmente sul bracket del canino.  Si lavora infatti su sezionali con fili australiani 0, 16-0, 18. 
L'ancoraggio (ESSIX ANCHORAGE) comprende perciò:  Federica Carlieri
     - 2 canini
     - 4 incisivi
     - 2 superfici (liguale e vestibolare)
     - 1 tipping posteriore contro un movimento corporeo anteriore  Federica Carlieri
 Lo scopo è quello di non provocare un aumento del diametro dell'arcata nè della
distanza intercanina,  per non sospingere gli incisivi contro la corticale ossea,  esponendoli a
rischio parodontale.      -
 Giunti al momento di distalizzare i canini,  si stabilizza il settore con la legatura  Federica Carlieri
metallica a otto 7-4 e si collega una catenella elastica 7-3,  togliendo la porzione di essix a
copertura occlusale canina.  Retratti i canini,  si posizionano i brackets sugli incisivi terminando
allineamento e distalizzazione.       - Federica Carlieri
____________________________________________________________
 

VANARSDALL
Pennsylvania University
ARS: potential complications  Federica Carlieri

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 Kramer (1993) sottolinea che dove le corone hanno contatti ampi e piatti,  con spazi
interprossimali ristretti tra le radici,  la malattia parodontale trova fattori di sviluppo maggiori. 
 La riduzione di spazio interprossimale dovuta ad ARS può provocare una perdita di  Federica Carlieri
attacco,  con aspetti differenti dai settori laterali e posteriori a quelli anteriori.  La cresta ossea si
perde quando con l'ARS si modifica l'area dell'attacco epiteliale della papilla (comprendente il
solco gengivale,  la superficie di riflessione dell'epitelio e quella sottostante di attacco delle fibre  -
transettali)..  Comprimendo questa area di tessuto molle,  alta circa 2 mm. ,  inizia la recessione
della cresta ossea,  seguita poi da quella gengivale.    Federica Carlieri
 Perciò l'ARS in soggetti sani può produrre recessione crestale e dare inizio a malattia
parodontale.  La situazione è sempre più grave nei settori laterali,  meno in quelli anteriori e
incisivi inferiori in particolare.      - Federica Carlieri
 Secondo altri autori l'ARS induce poi una demineralizzazione marcata dello smalto. 
 Perciò le indicazioni all'ARS sono ristrette a:  Federica Carlieri
  1- adulti con perdita di attacco    
  2- denti con forma a campana (bellshaped teeth)  -
  3- presenza di ricostruzioni sovradimensionate
  4- smalto sufficiente  Federica Carlieri
 

Note
1)Nel caso particolare della rimozione di un incisivo inferiore (classico dente escluso dall'arcata), 
il risultato è migliore se si può fare ARS nella arcata superiore,  onde ottenere una migliore  -
relazione incisiva.      - Federica Carlieri

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