La Dottoressa Federica Carlieri

Odontoiatra

Riceve Presso L' ambulatorio Polispecialistico Dental-Kappa

a Roma

Via Asinari di San Marzano, 23-25-27-29 - Roma  tel. 06-89010165 

 

 

Implantologia

 

 

                      

 

 

 

    IMPLANTOLOGIA

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Attualmente esistono  circa 300 tipi di impianti concettualmente diversi, ogn'uno con il suo protocollo, strumenti dedicati per forare, filettare, inserire, avvitare, con relativi manipoli e micromotori con raffreddamento e riduzione della velocità, con il controllo elettronico della torque, con tappi di guarigione con viti di parallellizzazione, con esagono incassato, con attacco conico, con  fixture, abutment, transfert ecc. ecc. ecc.      -  

Spesso attrezzarsi per eseguire degli  impianti in Titanio, con i suoi accessori, costa al dentista più di 10.000 euro. E se poi ci si accorge che l'impianto scelto, consigliato da un rivenditore che magari vi ha fatto frequentare un corso GRATUITO di implantologia, non corrisponde affatto alle aspettative promesse, che fate? frequentate un nuovo corso suggerito da un altro fornitore  con la speranza che questa sia la volta buona e che finalmente potrete anche voi avviarvi alla carriera di "implantologo".      -  

La difficoltà è riuscire a concentrare, in una ridotta tipologia di impianti, quanto può servire per la soluzione della maggior parte dei casi. Gli impianti devono essere prodotti da una ditta seria, devono essere semplici, affidabili, e con una grande casistica che ne certifichi la predicibilità del risultato.

Questa scelta, che potrà cambiare la vostra vita professionale, vi offrirà  la possibilità garantita di poter inserire degli impianti  nel breve tempo di due mesi. Nel mio libro - Manuale Operativo Di Implantologia- sono spiegate le metodologie pratiche per la scelta del tipo di impianto da usare, le dime per l'inserimento, la procedura chirurgica sia per il singolo impianto che per un circolare di 14 elementi.    -  

 

ELEMENTI DI IMPLANTOLOGIA  (Anno 1998)

 

La protesi su impianti osteointegrati rappresenta la branca più giovane dell’odontoiatria protesica quella che senz’altro necessita ancora di conferme dettate dai risultati clinici a distanza di anni.        -  

 Numerose sono ancora le problematiche che si prestano ad interpretazioni differenti e ad indirizzi terapeutici spesso molto diversi; si pensi alle discussioni, tuttora esistenti, riguardanti le differenze tra protesi cementate o avvitate, la possibilità di unire in un’unica soluzione protesica denti e impianti, i materiali con cui costruire i manufatti protesici.      -  

 Oggigiorno il concetto d'osteointegrazione è oramai completamente conosciuto e accettato da tutta la comunità scientifica; rimane però ancora da discutere su come mantenere nel tempo quell’integrità   strutturale e funzionale tra osso e impianto, raggiunta al termine della fase chirurgica della riabilitazione implantare, poiché in campo odontoiatrico il posizionamento degli impianti è solo il fatto prodromico che deve poter permettere la realizzazione della vera finalità: ripristinare protesicamente l’integrità anatomica e funzionale dell’articolato dentale e delle funzioni dell’apparato stomatognatico.      -  

 Nonostante la letteratura internazionale concordi sul fatto che la terapia implantare osteintegrata se correttamente eseguita in osservanza dei protocolli universalmente conosciuti sia caratterizzata da una percentuale di successo veramente elevata, è altrettanto ammesso che in una minoranza di casi, pur nell’osservanza dei suddetti protocolli, si possa ugualmente verificare un insuccesso clinico.      -  

 Allo stato attuale delle conoscenze si pensa che, dopo la guarigione primaria con l’avvenuta osteointegrazione, l’insuccesso implantologico sia da ascriversi a cause infettive, a sovraccarichi occlusali o all’azione combinata di questi due fattori. Diventa quindi di fondamentale importanza stabilire come caricare fisiologicamente gli impianti osteointegrati, modulando la norma per l'attuazione della trasmissione dei carichi masticatori dai manufatti protesici agli impianti e all’osso circostante. Inoltre si dovrebbe considerare l'ipotesi  che un biomateriale diverso dal Titanio, possa migliorare le possibilità statistiche di durata del complesso implantare.        -  

 CARICHI OCCLUSALI      -  

   

Nell’ultimo decennio si è potuta osservare una notevole trasformazione del disegno protesico nelle riabilitazioni implantari, con un progressivo distacco dai dettami originari della Scuola svedese che prevedeva protesi fisse, per lo più confinate alla regione anteriore della mandibola, con scarsa attenzione al fattore estetico e alla gestione dei tessuti molli     -  

 Attualmente si è orientati all’allestimento di protesi su impianti del tutto simili a quelle che da sempre sono effettuate sulla dentatura naturale, con una ricerca scrupolosa dell’estetica, specie nei settori anteriori e con particolare attenzione alla gestione dei tessuti molli affinché il manufatto non solo sia osteointegrato ma sia soprattutto integrato nei tessuti parodontali. La tendenza è di trasferire alla protesi su impianti quei principi strutturali e funzionali della protesi tradizionale, provenienti da un'esperienza peraltro consolidata.  L’aspetto occlusale è da sempre il primo fattore in qualsiasi riabilitazione protesica. Schemi occlusali errati sono causa di patologia occlusale e del fallimento dell’unità dento-parodontale-protesica. Questo concetto è altrettanto valido nelle protesi implantari e deve, inoltre, tenere conto delle indubbie differenze anatomiche esistenti tra elementi dentali e impianti.       -  

E ormai assodato che, anche se l’impianto si è inizialmente osteointegrato, è possibile che lo stato dell’interfaccia si modifichi, per esempio a seguito di un sovraccarico occlusale. L’applicazione di un carico eccessivo o comunque non congruo può comportare microfratture dell’osso e conseguenti micromovimenti dell’impianto.      -  

La capacità riparativa dell’osso non è in grado di far fronte al riassorbimento che si verifica intorno all’impianto e la riparazione avviene con l’interposizione di tessuto fibroso.  

Il protrarsi di questa situazione comporta la progressiva perdita dell‘osteointegrazione dell‘impianto fino alla sua irreversibile mobilità.       -  

Diversi studi clinici longitudinali hanno dimostrato perdite ossee perimplantari significative dovute a sovraccarico occlusale, spesso in completa assenza di reazioni infiammatorie a carico dei tessuti molli circostanti, quindi in un ambiente di microflora normale.       -  

Al contrario, è altrettanto assodato che carichi masticatori fisiologici mediati da una corretta riabilitazione protesica, promuovendo un normale turn-over dell’osso, mantengono l’osteo-integrazione iniziale dell’impianto.      -  

La principale differenza anatomica tra denti e impianti è la presenza attorno agli elementi dentali del legamento parodontale, che funziona da ammortizzatore viscoelastico, genera impulsi neuro-sensoriali, permette movimenti d'adattamento dei denti ai carichi occlusali, limita la funzione masticatoria dei muscoli elevatori e, infine, influenza il tragitto di chiusura della bocca. Queste funzioni diminuiscono lo stress cui sono sottoposti i denti e promuovono movimenti adattativi che impediscono di sovraccaricare singoli elementi dentali in caso di carichi patologici e di riversare eccessive sollecitazioni all’interfaccia osso-dente.  

Parfitt  stabilì che i denti naturali sottoposti ad un carico assiale possono spostarsi apicalmente di 28 micron, mentre gli impianti soltanto di 5 micron . Una forza laterale applicata ad un dente naturale genera uno spostamento di 56-108 micron  mentre in un impianto di soli 10-50 micron comportando una maggior concentrazione del carico sulla cresta dell’osso circostante. Haraldson e Carlsson hanno stabilito che non esistono differenze significative tra le forze occlusali cui sono sottoposti denti naturali e impianti protesizzati.      -  

 Le componenti assiali dei carichi occlusali della dentatura naturale variano da 200 a 2440 N, mentre quelle registrabili su impianti sono dell’ordine di 40-412 N. In assenza di un apposito apparato ammortizzatore, gli impianti sopportano, quindi, un carico proporzionalmente maggiore rispetto ai denti e, di conseguenza, uno stress maggiore è trasmesso alle strutture ossee contigue.      -  

Partendo da questi presupposti, autori quali Misch  elaborarono una concezione occlusale di “impianto protetto”, al fine di favorire la longevità delle riabilitazioni implanto-protesiche, proteggendo da carichi sfavorevoli l’interfaccia impianto-osso. Secondo questa concezione, in un’occlusione mista, denti naturali e impianti, le corone protesiche su impianti sono alleggerite dal carico occlusale (di 0,50-0,80 mm), carico che è fatto ricadere maggiormente sui denti naturali adiacenti.       -  

La maggiore forza occlusale applicata sui denti naturali ha il risultato di intruderli, portandoli alla stessa altezza delle corone degli impianti e realizzando così una più equa distribuzione del carico occlusale su denti e impianti.      -  

 D’altra parte, altri autori hanno messo in dubbio che tale schema occlusale possa essere stabile nel tempo, considerando la possibilità che hanno i denti naturali di estrudere e di realizzare un contatto occlusale stoppante anche sugli impianti. Altre ricerche in vivo hanno tuttavia dimostrato che, clinicamente, non sarebbero indispensabili adattamenti della mobilità tra denti e impianti, perché il letto implantare e l’osso sono deformabili elasticamente, perciò la risposta a carichi fisiologici (masticazione, deglutizione) si verifica in condizioni d'uguale    deformazione elastica tanto da rendere ininfluenti le differenze anatomiche tra denti e impianti. Tale differenza avrebbe però importanza clinica alla presenza di carichi patologici e, soprattutto, alla presenza di parafunzioni, laddove l’entità dei carichi, la direzionalità e il periodo d’azione sono spesso fattori incontrollati.      -  

 Nelle riabilitazioni implanto-protesiche bisogna comunque prevedere una distribuzione delle forze masticatorie agli impianti e all’osso circostante il più favorevole possibile. Questo può essere fatto se si prevede che le forze occlusali siano concentrate principalmente nella direzione degli assi implantari, riducendo al minimo le forze laterali che creano dei momenti flettenti o di torsione. Per seguire questa finalità occorre fare in modo che: lo stop centrico del dente artificiale sostenuto da un impianto si trovi nella fossa centrale, oppure il pilastro implantare si trovi al di sotto di una cuspide di centrica; l’impianto sia posto in continuità con il vettore di forza dell’antagonista; l’ampiezza della superficie masticatoria sia ridotta e i contatti occlusali siano localizzati all’interno del diametro traverso dell’impianto; l’altezza delle cuspidi protesiche sia ridotta al fine di diminuire i bracci di leva.  D’altra parte, è risaputo che, soprattutto nei distretti latero-posteriori, la superficie radicolare di un impianto è inferiore rispetto a quella dell’elemento dentale da sostituire; quindi, la “premolarizzazione” degli elementi protesici si rende necessaria al fine di evitare sovraccarichi dovuti a momenti flettenti, soprattutto quando ci si trova in condizioni di spessore osseo perimplantare ridotto e quando il rapporto corona-radice implantare non è favorevole  : la distanza verticale tra la porzione terminale dell’impianto e la superficie occlusale è un fattore che va attentamente valutato in relazione alla lunghezza della fixture.    -  

 Si viene a costituire, infatti, una leva, nella quale l’aumento dell’altezza della struttura protesica rappresenta l’aumento del braccio della potenza, mentre la lunghezza della fixture osteointegrata rappresenta il braccio della resistenza. A parità di carico, l’incremento della lunghezza della fixture sottoporrà l'osso ad un minore stress con una migliore distribuzione del carico. Per evitare sovraccarichi implantari e momenti flettenti indesiderati, sarebbe buona regola evitare l’esecuzione di cantilever protesici, inteso com'eccessivo off-set dlinguo-vestibolare delle corone su impianti. Quest’ultima eventualità è la diretta conseguenza di un posizionamento scorretto dell’impianto, che risulta eccessivamente lingualizzato in seguito al riassorbimento osseo vestibolare post-estrattivo.       -  

Rinunciare a tecniche rigenerative esita nella necessità di compensare protesicamente la posizione eccentrica dell’impianto con flange vestibolari che ampliano la superficie occlusale trasversalmente.  

Le estensioni occlusali, oltre a rappresentare un ostacolo all’igiene orale, sono origine di forze non assiali che gravano sulla superficie implantare con conseguenze imprevedibili, specie nella riabilitazione del dente singolo. Per quanto riguarda le estensioni dentali complete, nonostante la protesi su impianti le abbia sempre previste soprattutto nei disegni tradizionali della scuola svedese, e nonostante esista una fiorente letteratura che ha cercato di razionalizzare la loro posizione e lunghezza (da 3 fino a 28 mm), esistono studi  che associano la presenza di cantilever alla progressiva perdita d'osso perimplantare e studi clinici che consigliano, per la sopravvivenza delle protesi su impianti, di utilizzare estensioni di lunghezza e larghezza minima per non sovraccaricare occlusalmente gli impianti onde evitare fenomeni di perdita dell’osteointegrazione.      -  

Uno studio di Skalak  suggeriva che la resina occlusale può fungere da ammortizzatore delle forze d'impatto e, quindi, ridurre le sollecitazioni all’osso sottostante. Altri autori  hanno successivamente sostenuto la funzione positiva di “stress-absorber” esplicato dalla resina a livello occlusale. Studi successivi, pur confermando che le superfici in resina, in modelli sperimentali in vitro, possono ridurre anche della metà le forze d'impatto occlusali, hanno però messo in dubbio che tali risultati abbiano una reale valenza in vivo. Il problema che presenta il maggior impatto clinico è, probabilmente, la precisione d'accoppiamento fra travata protesica e impianti, ossia il suo alloggiamento completamente passivo. La scarsa precisione di fitting implanto-protesico crea stress a livello dell’interfaccia impianto-osso, con un carico disomogeneo a livello dei pilastri implantari.      -  

 Queste forze anomale sono di tipo statico, ossia agiscono quando gli impianti non sono caricati occlusalmente e quindi, mantengono uno stato di sollecitazione abnorme e prolungato nel tempo. Inoltre, sono anche responsabili di fratture della struttura metallica o delle viti di fissaggio o del loro allentamento. Il problema del fitting passivo è maggiormente presente nelle protesi avvitate rispetto a quelle cementate perché la forza di tiraggio delle viti, utilizzato per far combaciare le superfici non    competenti della protesi con l’impianto, genera questa tensione continua. Risulta, quindi, fondamentale accertarsi della completa passività della struttura protesica durante il suo alloggiamento. L’ideale sarebbe poter usufruire di una protesi fatta con lo stesso materiale dell’impianto e fissata per cementazione con un cemento della stessa natura tanto dell’impianto che della protesi.      -  

   

 MATERIALI E BIOCOMPATIBILITA’    -  

   

I materiali più usati in implantologia possono essere suddivisi  in tre distinti gruppi: metallici,  metallici rivestiti, non metallici.      -  

  MATERIALI  METALLICI   

Tra i materiali metallici annoveriamo: acciaio, tantalio, titanio, oro e leghe a base di cobalto cromo molibdeno o titaniocromo.       -  

L’acciaio inossidabile VA extra (Krupp), Incrol D e Stainless D, si è dimostrato perfettamente inerte, a differenza d'altri acciai eterogenei che, subendo un processo di corrosione superficiale, cioè mettendo in libertà sali, hanno un effetto citotossico sui tessuti con cui vengono a contatto. I pregi dell’acciaio sono: un discreto peso specifico, una buona resistenza alla compressione, alla flessione ed alla trazione.  

Tra i difetti annoveriamo un modulo d'elasticità eccessivamente alta e le proprietà magnetiche.  

 Il tantalio è un metallo scoperto nel 1902 dallo svedese Ekeberg. Sulla sua bioinerzia esistono pareri discordanti.      -  

 Alcuni ricercatori (White, Preston, Schlaeffer) lo ritengono inerte, altri (Odiette e Monegaux) hanno dimostrato una lieve citotossicità. Ha un peso specifico doppio rispetto all’acciaio, ma ha caratteristiche di durezza, duttilità e resistenza alla trazione, che lo rendono estremamente interessante quando si debbano costruire manufatti di piccolissime dimensioni (fili, aghi, miniplacche).      -  

 Il titanio è un metallo che possiamo trovare in diverse configurazioni: titanio alfa, titanio beta, titanio alfa-beta e titanio C.P. (commercialmente puro). Quest’ultimo è il più usato in implantologia. I pregi del titanio sono, oltre alla mancanza di citotossicità, una buona resistenza ai carichi, un modulo d'elasticità simile a quello delle ossa umane, l’amagnetismo, una bassa conduttività elettrica e termica, una quasi immediata passivazione che gli conferisce qualità di superficie sovrapponibili a quelle dei materiali ceramici.      -  

 Un'altra importante caratteristica è che consente di effettuare saldature endorali. Per queste caratteristiche in quest'ultimo trentennio si è avuto un incremento del suo uso in campo implantare.       

                                 BIOCERAMICHE    -  

Tra i materiali non metallici comunemente usati in implantologia troviamo le bioceramiche : biovetro, apatite, idrossiapatite, allumina, zircone ittriato.      -  

Le bioceramiche sono caratterizzate da una grande stabilità chimico-fisica, isolamento termico ed elettrico, elevata durezza superficiale, resistenza alla compressione, bassa resistenza alla trazione e fragilità alla flessione, il loro uso, nell'ambito medicale, si può avere in campo odontoiatrico, implantologico, e  ortopedico.      -  

Il biovetro e l’idrossiapatite sono utilizzate ancora oggi come rivestimento su un core in titanio, mentre l'allumina e lo zircone ittriato sono usati come fixture.      -  

Biovetro     v

I biovetri sono stati i primi materiali bioattivi ai quali è stata riconosciuta la capacità di formare legami chimici con l'osso.  

 Essi sostituiscono una parte della silice dei vetri convenzionali con calcio, fosforo e sodio, tutti componenti dell'osso naturale.       -  

Non sono tossici, flogogeni né allergizzanti, possono presentare il problema di indurre una crescita ossea veloce e, quindi, caotica. Sono costituiti da silico-fosfati con introduzione di ossidi alcalini; una componente sempre presente è l’ossido di silice (in percentuale tra 30 e 55%), altri componenti maggiori sono l'ossido di sodio (da 0 a 30%), l'ossido di calcio (da 0 a 33%), fosfato (da 0 a 7%).       -  

L’uso dei biovetri per impianti dentali ha fornito dei risultati deludenti a causa della bassa resistenza alla flessione; sono stati ottenuti invece buoni risultati quando utilizzati come rivestimento di impianti metallici.      -  

Apatiti   

 Si trovano in natura come costituenti delle rocce vulcaniche, nello scheletro di alcuni coralli, nello scheletro e nello smalto dei mammiferi.      -  

Nell’osso maturo svolgono una funzione di tipo meccanico, di stabilità strutturale dello scheletro ed una funzione metabolica quale deposito per calcio, fosfati inorganici, sodio, magnesio.   

Sono dei  composti con formula chimica :      -  
A10   (PO4)6  (X)2

                 A = catione alcalino terroso (Ca, Sr, Ba)  

                 X = sostituente caratterizzante il tipo di apatite      -  

Il catione normalmente è il  Ca, X può essere :   

OH (idrossiapatite), F (Fluoropatite), Cl (clorapatite), ½         CO2 (carbonatoapatite).

Idrossiapatite.       -  

E' l’idrato del fosfato di calcio, può anche essere considerata come monoidrossifosfato di pentacalcio. Le percentuali dei vari elementi sono :      -  

Ca = 39,89 % ,          H = 0,2 %,       O = 41,4 %,        P = 18,5 %.

I fosfati di calcio posseggono proprietà definita osteofilia o osteoconduttività. Tali materiali costituiscono una impalcatura che fa da guida alla crescita di neotessuto osseo con caratteristiche biologiche ed istologiche, proprie della normale fisiologia del tessuto.      -  

Tutti i biomateriali di fosfato di calcio possono essere classificati come ceramiche policristalline dal momento che la loro struttura deriva da cristalli singoli di una sostanza  altamente ossidata, che sono stati fusi mediante un processo chiamato sinterizzazione. Le bioceramiche di fosfato di calcio in commercio possono presentare una struttura compatta o porosa.      -  

Quelle porose, sono simili all'osso spugnoso, con porosità regolari, costituendo un’impalcatura guida valida ed omogenea per la neocrescita ossea.      -  

In implantologia dentale, date le sue scarse proprietà meccaniche, l’idrossiapatite viene utilizzata come rivestimento di impianti in titanio. La tecnica di rivestimento maggiormente utilizzata è il plasma-spray.  

Allumina      -  

Si tratta di un composto stabile ed inerte, che non manifesta alcuna interazione con i tessuti biologici può presentarsi in forma monocristallina o poli cristallina.  dottoressa     -  

E' generalmente utilizzata in ortopedia per le protesi d'anca.    -  

Ha una buona biocompatibilità, un’alta resistenza all’usura ed alla compressione, ma ha un modulo di elasticità molto basso con un alto rischio di fratture.      -  

Gli impianti dentali in allumina, dovrebbero avere un diametro minimo di 4,75 mm.      -  

L’allumina si ottiene dalla bauxite Al(OH)3 nella reazione:    -  

 2Al(OH)3   à    Al2O3 + 3H2O  + calore                      

Zircone ittriato      -  

Lo zirconio parzialmente stabilizzato con ittrio è una ceramica policristallina il cui utilizzo nell’implantologia dentale è ancora in fase di studio.  

Possiede un’alta resistenza alla frattura in virtù della sua capacità di assorbire energia durante la trasformazione martensitica dalla fase tetragonale a quella monoclinica. E' un materiale biocompatibile, policristallino, prodotto mediante sinterizzazione.      -  

 La polvere di ossido di zirconio è compattata e sottoposta ad un trattamento con calore seguito da un secondo ciclo termico. La ceramica prodotta è poi lavorata e pulita, quindi uniformemente mescolata con ossido di ittrio per favorirne la stabilizzazione dei cristalli di ossido di zirconio per poter essere utilizzata come fixture.      -  

Le proprietà salienti di questi materiali sono l'amagneticità, la cattiva conduzione elettrica e termica, il basso peso specifico, un’ottimaresistenza alla compressione;      -  
i limiti sono una scarsa resistenza alla trazione ed un modulo d'elasticità troppo elevato. Questo fa sì che si debbano sempre surdimensionare i manufatti per evitare possibili fratture del materiale.  
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Per ovviare a questo limite, sono stati introdotti i materiali metallici rivestiti. Il più usato per le sue ottime caratteristiche di base è il titanio rivestito di idrossiapatite.      -  

IL TITANIO       -  

Il titanio è un elemento largamente presente in natura sotto forma di ossidi ed è contenuto in diversi minerali. È addirittura il nono elemento in ordine di diffusione ed il quarto tra i metalli per abbondanza, preceduto solo dall’alluminio, dal ferro e dal magnesio. Ciò nonostante la sua estrazione, alquanto   -   complessa e costosa, è stata possibile solo verso la fine degli anni trenta per opera del metallurgo W.J.Kroll; le difficoltà derivano essenzialmente dalla sua grand'affinità con elementi molto diffusi nell’aria quali l’idrogeno, l’ossigeno e l’azoto dando origine a soluzioni solide molto stabili caratterizzate da elevata durezza e fragilità. Tuttavia le moderne tecnologie oggi consentono l’ampio sfruttamento del titanio in campo areonautico-spaziale oltre ché medico con particolare riguardo per l’ortopedia, la chirurgia cardio-vascolare e l’odontoiatria in special modo per l’implantologia.       -  

I principali minerali dai quali è possibile estrarre il titanio sono il rutilo (TiO2) e l’ilmenite (FeTiO3). La prima fase di produzione consiste nella trasformazione del minerale in tetracloruro di titanio e nella sua successiva riduzione in tetracloruro di magnesio (processo Kroll) o di sodio (processo Hunter).       -  

Il metallo prodotto si presenta in forma d'agglomerato detto “spugna” o “granuli” che sono separati dai sottoprodotti mediante lisciviazione o distillazione sotto vuoto. Successivamente il metallo grezzo è   -   compattato (pressato) in lingotti che sono fusi due volte in speciali forni ad arco voltaico e sotto vuoto detti VAR (Vacuum Arc Remelting). Va ricordato che tutte le lavorazioni del titanio ad elevate temperature devono essere condotte alla presenza di particolari atmosfere protette in quanto, come già detto in precedenza, in queste condizioni termiche il titanio tende ad assorbire i gas presenti nell’aria influendo negativamente sulle sue caratteristiche meccaniche (riduzione della deformabilità plastica).        -  

Caratteristiche del titanio :        -  

A temperatura ambiente, il titanio presenta una struttura esagonale compatta chiamata fase  " a " che si trasforma in fase " b " cioè in struttura cubica a corpo centrato oltre la soglia degli 882,5°C. Questa caratteristica influenza notevolmente l’intero ciclo di lavorazione del titanio nel laboratorio odontotecnico. (Fig.Tp1)      -  

Il titanio è da sempre famoso per la sua biocompatibilità ovvero per la sua gran resistenza alla corrosione, inoltre è l’unico a presentare una corrosione del tutto insignificante e ciò grazie al fenomeno della passivazione con la quale le sue superfici sono rapidamente ricoperte da una sottilissima pellicola d'ossido che isola il metallo dall’ambiente esterno.      -  

 Per questa sua peculiarità, il titanio è molto ben tollerato sia dal tessuto osseo sia dai tessuti molli dell’organismo, presenta un livello di tossicità estremamente basso e non produce allergie.       -  

Poiché il titanio cosiddetto “commercialmente puro” contiene comunque delle impurità, è stata creata dall’ASTM (American Society for Testing and Materials) una   classificazione  in  4   gruppi detti rispettivamente grado 1, grado 2, grado 3 e grado 4. Per ciascuno di questi gruppi è stato definito il contenuto massimo d'azoto, carbonio, idrogeno ossigeno e ferro nonché i valori minimi d'alcune caratteristiche meccaniche (Tabella Tp1; Tp2; Tp3).     -  

Vantaggi offerti dal titanio :      -  

L’assoluta biocompatibilità: sono stati condotti vari test per quantificare l’eventuale perdita di metallo per effetto elettrochimico in soluzioni fisiologiche. In nessun caso è stata osservata distruzione di tessuto nelle zone contenenti titanio.      -  

 Esperimenti molto accurati hanno dimostrato l’assoluta biocompatibilità del titanio a confronto con altri metalli.       -  

L’uso del titanio come materiale nelle riabilitazioni protesiche è ormai una realtà consolidata. Il titanio è l’unico elemento puro con cui è possibile la realizzazione di ponti, corone, intarsi, sovrastrutture, scheletrati ed impianti.       -  

Il paziente può essere cioè “trattato” utilizzando un solo metallo, eliminando le possibili reazioni chimico-fisiche che molto frequentemente accadono quando, nel cavo orale, sono presenti elementi diversi. L’armonia dei materiali utilizzati, l’impianto in titanio da un lato e la sovrastruttura sempre in titanio dall’altro, assicura la massima biocompatibilità.      -  

Fra le leghe per protesi dentarie, il titanio è nettamente il metallo più leggero. Con un peso specifico di soli 4,5gr/cm³, una struttura in titanio è quattro volte più leggera di un'identica in lega aurea. È quindi possibile costruire protesi che il paziente quasi non avverte.      -  

La cosa che più meraviglia l’odontoiatra è l’assenza di tensioni e quindi la gran precisione presentata dalle strutture in titanio. La bassissima contrazione di questo metallo è all’origine dell’estrema precisione mostrata da corone e ponti.       -  

È possibile ottenere una gran precisione di chiusura a livello cervicale, che per il paziente si traduce in una protesi completamente integrata e molto confortevole. La bassa durezza delle superfici: le superfici delle fusioni in titanio presentano una durezza Vickers di 210 N/mm², paragonabile, quindi, a quella di una normale lega aurea. Ciò significa mantenere le proprie abitudini per ciò che concerne la fase di tiratura delle strutture in titanio, utilizzando gli strumenti consueti.      -  

La bassa conducibilità termica: con un valore di 22 Wm-1K-1 il titanio presenta una conduttività termica 3,2 volte inferiore a quella delle leghe in CrCo e addirittura 13,5 volte inferiore a quella dell’oro. Ciò permette di evitare l’irritazione della polpa dentale, possibile invece con altre leghe.       -  

Il paziente può quindi gustare bevande e cibi caldi o freddi senza accusare il disagio di sbalzi troppo elevati di temperatura. L’assoluta mancanza di sapore: il sapore dei cibi o delle bevande assunte dal paziente non viene in alcun modo alterato dalla presenza in bocca di questo metallo.        -  
Il titanio può essere radiografato, permettendo in tal modo la diagnosi di carie secondarie senza la preventiva asportazione della protesi e senza disagio alcuno per il paziente. La gran lavorabilità: grazie alle sue proprietà fisiche paragonabili a quelle delle leghe nobili di tipo 4, il titanio può essere lavorato e rifinito con estrema facilità da parte dell’odontoiatra. La biocompatibilità di questi materiali in senso tradizionale, è stata ben documentata, ma vorremmo introdurre un nuovo modo di intendere l’argomento in implantologia orale. Chiameremo “Biocompatibilità meccanica”, la complessa interreazione tra le caratteristiche fisiche di materiali, la metodica implantare e la bio-funzione del cavo orale. Riteniamo infatti un materiale    “dinamicamente biocompatibile” quando le sue proprietà e le condizioni biofunzionali del complesso anatomico in cui è inserito rimangono stabili nel tempo, nel rispetto della funzione d’organo. In tal senso diventano parte integrante della valutazione anche le altre caratteristiche di un impianto, che sono trattate nei capitoli seguenti.  
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Massima adattabilità alle differenti metodiche protesiche poiché il fine ultimo dell’atto odontoiatrico è restituire alla sua funzione l’apparato stomatognatico, sono state studiate innumerevoli soluzioni protesiche per risolvere altrettanto diverse soluzioni. Per questo motivo l’impianto ideale dovrebbe adattarsi sia a casi di monoedentulismo sia a casi d'edentulia totale, comprendendo tra queste due forme di patologia, le infinite combinazioni intermedie e rispettando i canoni di cosmesi dentale e gnatologica. Ci serviremo, per ottenere lo scopo, di protesizzazioni inamovibili, amovibili, oppure miste, e ciascuna di queste soluzioni avrà necessità di supporti idoneamente differenziati. Parliamo delle mesostrutture indispensabili per distribuire uniformemente sugli impianti le forze masticatorie, oppure per ottenere semplicemente il parallelismo dei pivot. Ideale è un impianto che ci offra un pivot di ridotte dimensioni, e facilmente adattabile, cioè secondo le esigenze, si possa ridurre con una normale fresa, sia diamantata sia al carburo di tungsteno, che si possa parallelizzare anche solo piegandolo, senza però perdere la qualità di resistenza, che si possa saldare o unire meccanicamente, per la formazione delle mesostrutture di sostegno. Avendo queste possibilità, il successivo impegno protesico risulterà più facile e saremo in grado di offrire al paziente un lavoro semplice, robusto e funzionalmente idoneo.      -  

Il Titanio negli impianti   -  

Gli standard attuali prevedono che la superficie del titanio sia lavorata e decontaminata. Particolare cura è posta nella progettazione del punto d'emergenza degli impianti, dove deve essere preparata la connessione della protesi. Questa zona è spostata ora sotto ora sopra la corticale ossea, a volte è spostata ben sopra il margine gengivale, forse seguendo quella che appare una moda del momento.      -  

In effetti non è così, perché gli autori ed i progettisti si avvalgono di una serie d'esperienze e di studi a livello microscopico, microbiochimico, macromolecolare, che di tanto in tanto sconvolgono tutto quello che si riteneva fino ad allora si riteneva  giusto. In realtà sappiamo che in medicina e chirurgia non esiste niente di assoluto, e la verità scivola fra le dita come l’acqua del mare.      -  

Vediamo allora quali sono i capisaldi che appaiono tuttora incontrovertibili.      -  

I primi impianti in titanio, una volta che si erano abbandonati (ma non del tutto) tutti gli altri materiali, erano lisci all’esame obbiettivo. Visto che erano ottenuti per fresatura e tornitura di barre prefuse di metallo, erano chiamati “as Machined” (Fig. T1 Impianto as Machined).      -  

 Una volta che è stato stabilito che è proprio all’interfaccia fra titanio ed osso che, a livello microstrutturale, avviene un'integrazione, le ricerche sono state indirizzate verso il miglioramento di quest'integrazione, mediante l’aumento della superficie d'interfaccia.       -  

 Ma non era solo quello il problema, in quanto il titanio è un metallo molto reattivo e facilmente contaminabile da qualsiasi agente sia microbico che d'altra natura.  Oltretutto la sua robustezza dipende in maniera determinante dall'integrità, o quantomeno dalla situazione micromeccanica, della superficie.   

Questo implica che gli esiti della meccanizzazione devono assolutamente essere rimossi o compattati altrimenti ne deriverebbe una mancata sintesi, nella zona interessata, con le strutture biologiche dell’osso.  

I primi tentativi d'irruvidimento della superficie degli impianti sono stati fatti mediante la sabbiatura degli stessi. Questa tecnica è detta “sottrattiva”, (Fig.T2) in quanto le particelle sparate ad alta velocità impattano la superficie e ne asportano microparticelle.     -  

Anche quì esistono molti problemi, derivanti dalla natura delle particelle usate per la sabbiatura, come anche dalla loro dimensione.      -  

Infatti ossidi metallici che dovessero intervenire ed influenzare la superficie dell’impianto, si è visto che danneggiano la capacità d'osteointegrazione dello stesso. Clamoroso il caso determinato dall’uso di sferette d'alluminio che comportarono l’incorporazione d'ossido d'alluminio sulla superficie degli impianti, e da qui l’immediato trasferimento delle particelle nel sistema reticolo-endoteliale degli    impiantati.     -  

In ogni caso la tecnica sottrattiva, magari implementata con la mordenzatura acida della superficie corrugata, presenta sempre vantaggi di tipo biologico (migliore controllo delle contaminazioni) rispetto al metodo additivo, mediante il quale materiali disparati sono fusi sulla superficie della vite.      -  

La tecnica più usata è il plasma spray, mediante la quale un gas nobile è scisso in ioni ad alta temperatura. Le particelle da saldare alla superficie sono veicolate da un ugello e da un altro gas intorno ai 15-20.000 C°.      -  
 In questa maniera particelle di 50-100 m sono impattate ad alta velocità e fuse per 30-50 m di profondità sulla superficie. Questo comporta un aumento stimato della superficie dell’impianto di 6-10 volte!     
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Il problema di questa tecnica è il cattivo controllo delle contaminazioni e la possibilità che dalla superficie dell’impianto avvenga distacco di particelle oltre che diffusione di ioni metallici.      -  

Un’altro aspetto molto dibattuto, ed il dibattito è ancora accesissimo ed in corso, riguarda la stratificazione di altri materiali diversi dal titanio.      -  

In un famoso congresso mondiale tenuto a Toronto nel 1987, Albrektsson, Carlsson et al. misero in guardia la comunità scientifica circa l’uso di idrossiapatite ed i suoi derivati per rivestire gli impianti.  

Infatti i loro studi tendevano ad affermare che: "era possibile la progressione batterica lungo le fratture del rivestimento di idrossiapatite, e questo rivestimento non si rivela stabile nel tempo, potendo trasformarsi rapidamente in fosfato tricalcico rapidamente riassorbito".      -  

In realtà gli impianti rivestiti di questa maniera s'integravano    immediatamente, facilitati dalla presenza di calcitite ed altro, ma poi la percentuale d'insuccessi poteva diventare intollerabile nel tempo.     -  

 Ogni casa costruttrice ha imposto un suo nome al procedimento di messa a punto dell'interfaccia impianto-osso, e questo ha contribuito a peggiorare notevolmente il disordine merceologico. Lungi dal poter essere esaustivi, passiamo ora ad illustrare alcuni esempi che possono fungere da guida comparativa.   

 Shoot peening.      -  

Messo a punto all’Università di Catalunia dal prof. Xavier Gil Mur, è un sistema interessantissimo con il quale vogliamo illustrare come sono state affrontate alcune problematiche non di poco conto.      -  

Abbiamo già affermato che la superficie macchinata degli impianti risulta piena d'imperfezioni, fessure, fratture.      -  

Queste sono la causa dei distacchi delle particelle e della cattiva integrazione di alcune zone degli impianti ma, fatto ancora più importante, sono le zone dalle quali partono le fratture da stress che determinano gli insuccessi degli impianti a lungo termine.      -  

In pratica i cicli masticatori stressano la struttura degli impianti, ed il lavoro maggiore è concentrato lungo le faglie attraverso le quali lo sforzo non può essere trasmesso in maniera uniforme lungo la struttura del metallo.      -  

Per ovviare a questo si è visto che il bombardamento della superficie dell’impianto con microsfere di vetro di dimensioni controllate produceva un compattamento della superficie, che cessava di presentare così i minus che potevano produrre spiacevoli inconvenienti. In aggiunta a ciò formava tutta una serie   -   d'avvallamenti regolari che aumentavano significativamente la superficie degli impianti  e facilitava il    riconoscimento delle lacune da parte delle cellule deputate alla ricostruzione dell’osso.      -  

Nella Fig.T3  vediamo l’esito di una prova di trazione sull’osso all’avvenuta integrazione dell’impianto trattato con lo shoot peening, nella Fig. T4 la superficie come appare dopo il trattamento.      -  

La superficie, per completare il trattamento, è stata poi mordenzata con acido fluoridrico ed acido nitrico per eliminare le asperità che    avrebbero potuto provocare un risentimento da parte delle strutture biologiche coinvolte nella riparazione cicatriziale post-intervento.     -  

 Tioblast .      -  

Appare evidente dall’illustrazioni (Fig. T5;T6;T7;T8;T9) che la tecnica Tioblast si avvale anch’essa di una metodica ablativa oltre che compattativa. Questa tecnica consiste in un procedimento volto a migliorare le caratteristiche del titanio mediante  sabbiatura realizzata con granuli di biossido di titanio in condizioni controllate, producendo una deformazione plastica della superficie e creando degli avvallamenti di forma e dimensioni regolari (1-5 micron).      -  

Visto che questo è un procedimento trade mark d'Astra, non ci stupirà il ritrovarlo, magari con poche differenze di poca sostanza, sotto altro nome e sotto altri marchi, sostanzialmente immutato. Comunque è annunciata una forza d'interconnessione tra osso ed impianto tre volte superiore a quella che si ottiene con un impianto standard, con un aumento della superficie di circa il 15%.      -  

Osseotite      -  

Anche questo termine è un marchio registrato. Questa volta la differenza nasce dal fatto che la superficie dell’impianto (Fig.T10) è  mordenzata con (HCI/H2SO4).      -  

Da notare che il termine potrebbe anche trarre in inganno, visto che ci si potrebbe aspettare, dato il nome, una superficie ricoperta d'osso o materiali simili e non una superficie trattata con acidi mordenzanti.

Nella Fig. T13 vediamo qual è il risultato finale del trattamento sull’impianto.      -  

Uno studio al microscopio illustra quali sono le condizioni della superficie degli impianti sottoposti a tre diversi trattamenti, in modo da dimostrare che quest'uso di due diversi acidi crea una superficie più uniforme, ed i risultati sono nelle immagini (Fig. T11 Sabbiatura ;  Fig.T12  HFNO3 ; Fig.T13  Osseotite)   

Nel confronto con le tre metodiche diverse: si notano in Fig.T11  la presenza di crateri, In Fig.T12 la   superficie ottenuta con HFNO3 ;  In Fig.T13 si evidenzia la superficie uniformemente rugosa ottenuta con HCI/H2SO4.  superficie che  prende il nome d'Osseotite.      -  

Laser      -  

Con il laser ad eccimeri è possibile incidere la superficie del titanio per ottenere una rugosità mirata. Questa tecnica permette di avere una superficie controllata con microritenzioni calibrate quali non possono ottenersi con le tecniche plasma spray e sabbiatura. (Fig.T14;T15;T16)    -  

La regolarità della superficie ottenuta non ha confronto con le altre tecniche, anche se resta da vedere se il procedimento ha una validità merceologica oltre che biologica (costo-beneficio).      -  

Calcitite (idrossiapatite)          -  

 Questo poterebbe essere un capitolo controverso, ma è in linea con quanto riportato da Albrektsson, Carlsson, Weinlander, Johson, Krauser, Rams et Al.      -  

Spiekermann, molto direttamente afferma che, rispetto agli impianti in titanio puro, la stratificazione con idrossiapatite sembra determinare un'accelerata guarigione ossea sia un generale miglioramento dei rapporti di contatto con l’osso circostante. Moltissime ricerche dimostrano che questo tipo di stratificazione dà buoni risultati in un lasso di tempo di 5 anni, con una percentuale di successo del 95%.   -  

Ma dal 92 si consiglia una certa attenzione nella loro utilizzazione clinica in quanto, anche se gli impianti stratificati con idrossiapatite per la loro superficie bioreattiva determinano una più veloce guarigione ossea, tale superficie ha un effetto negativo a medio e lungo termine proprio per la sua bioreattività che ne determina un'instabilità.      -  

Su impianti così confezionati ed espiantati sono state osservate fratture e perdita totale del rivestimento nonché aumento della colonizzazione da parte dei microrganismi del cavo orale.      -  

 TESSUTO OSSEO      -  

    

Tessuto osseo è caratterizzato da un elevato contenuto di sali minerali e strutturato in modo da risultare compatto e resistente e, al tempo stesso, leggero; è considerato un tipo di tessuto connettivo, per la sua organizzazione basata su cellule disperse in un’abbondante sostanza intercellulare (matrice); si forma da uno scheletro cartilagineo attraverso un processo detto ossificazione, e  forma organi rigidi, le ossa, che    svolgono funzioni di sostegno e movimento.      -  

Il tessuto osseo è formato da cellule, gli osteociti, disperse in una matrice intercellulare in cui è presente una notevole quantità di fibre collagene (si considera almeno il 20% del peso secco), e inoltre glicoproteine (macromolecole organiche composte di proteine legate a zuccheri) e mucopolisaccaridi (complessi polimeri derivati da zuccheri semplici).       -  

Nella matrice vi è anche una componente inorganica, costituita da sali minerali, principalmente fosfato di calcio e carbonato di calcio (che nell’adulto raggiungono il 60-65% del peso secco del tessuto osseo).   

Per la presenza di questi minerali, il tessuto osseo si definisce calcificato. Nel tessuto osseo sono presenti anche altri tipi cellulari, gli osteoblasti, che rappresentano una fase immatura degli osteociti, e gli osteoclasti, deputati al riassorbimento di tessuto invecchiato.      -  

 ISTOLOGIA E FISIOLOGIA OSSEA   -  

Nell’embrione dei mammiferi, uomo compreso, e in tutti gli altri vertebrati, le fibre collagene della matrice intercellulare s'intrecciano o si dispongono in fasci che decorrono paralleli (tessuto osseo non lamellare).      -  

 Nei mammiferi e nell’uomo adulti, invece, il tessuto osseo è organizzato in lamelle, ovvero in piccole strutture appiattite nelle quali si dispongono le cellule, le fibre collagene e la matrice intercellulare (tessuto osseo lamellare).      -  

 Queste lamelle possono avere un diverso orientamento reciproco e, collegandosi tra loro, costituire una struttura d'aspetto spugnoso (tessuto osseo spugnoso o trabecolare); oppure, possono disporsi parallelamente, una accanto all’altra, e formare una struttura compatta (tessuto osseo compatto).      -  

Nel tessuto osseo compatto si distinguono strutture che, osservate in sezione trasversale, appaiono di forma tondeggiante e formate da lamelle molto ravvicinate tra loro e disposte in modo concentrico. Tali strutture prendono il nome di osteoni, e al centro sono attraversate dai cosiddetti canali di Havers.   

Vi sono altri canali di calibro inferiore, i canali di Volkmann, che attraversano il tessuto in modo obliquo o trasversale, collegandosi in alcuni punti ai canali di Havers. Tra i diversi osteoni, vi sono altri gruppi di lamelle, disposte in modo più irregolare, che costituiscono il sistema interstiziale. Tra le lamelle, vi sono anche lacune ossee, ossia cavità appiattite che si aprono tra fasci di lamelle. Il sistema di canalicoli è    attraversato da piccoli vasi sanguigni e da nervi e permette la nutrizione delle cellule presenti nel tessuto osseo.      -  

Nel tessuto osseo trabecolare o spugnoso, le lamelle sono disposte in modo da creare un reticolo di trabecole, ricco di piccole cavità che danno al tessuto stesso l’aspetto di una spugna. In questo caso non vi sono canali come quelli di Havers o di Volkmann, pertanto la nutrizione del tessuto è affidata al sangue che scorre in piccoli vasi nel rivestimento connettivale (endostio) che protegge le cavità interne ossee.      -  

Il tessuto osseo rappresenta il fondamentale costituente delle ossa, ovvero d'organi rigidi che sostengono le diverse parti corporee e ne permettono il reciproco movimento, e che proteggono gli organi interni; si trova anche nei denti, dei quali forma la dentina e il cemento. Il tessuto osseo, inoltre, svolge un ruolo essenziale nell’omeostasi del calcio, essendo il principale “serbatoio” dell’organismo in cui questo minerale si accumula, e dal quale può essere rilasciato in condizioni di necessità.    -  

Il tessuto osseo è soggetto ad un continuo rinnovamento per tutta la vita dell’individuo, e in tal modo riesce a adattarsi alle esigenze meccaniche dell’individuo: ad esempio, in caso di frattura il tessuto si auto-ripara, oppure può irrobustirsi nel caso che il soggetto pratichi attività agonistica e sottoponga il suo scheletro a notevoli sollecitazioni meccaniche. Il rimaneggiamento del tessuto osseo è necessario per il fatto che, con il passare del tempo, esso tende a rilasciare il calcio e a divenire più fragile.       -  

Come risposta a stimoli ormonali, e in particolare per effetto della calciotonina prodotta dalla tiroide e del paratormone secreto dalle paratiroidi, il tessuto osseo riassorbe o rilascia calcio dal sangue; gli osteoblasti ricostruiscono nuovo tessuto, mentre gli osteoclasti degradano quello invecchiato. Durante il processo fisiologico    d'invecchiamento, i delicati equilibri che regolano i processi omeostatici, e quindi anche il processo di rimaneggiamento osseo, possono divenire meno efficienti, causando, ad esempio, patologie come l’osteoporosi.       -  

Il processo di formazione del tessuto osseo (ossificazione) avviene secondo due modalità: ossificazione intramembranosa, o mesenchimale, e ossificazione endocondrale.       -  

Le ossa piatte del cranio e una porzione della mandibola si formano direttamente, nel corso dello sviluppo embrionale, da un tessuto embrionale detto mesenchima; da questo si differenziano gli osteoblasti, i quali, dopo avere secreto la matrice intercellulare, si differenziano a loro volta in cellule ossee mature, gli osteociti. Alcuni osteoblasti divengono invece osteoclasti, cellule che nell’individuo adulto sono coinvolte nel processo di rimaneggiamento del tessuto osseo. Il processo d'ossificazione ha inizio in zone di mesenchima in cui le cellule formano addensamenti (centri d'ossificazione) e sono riccamente irrorate da vasi sanguigni. Alcune cellule non differenziate rimangono comunque anche nell’adulto, a livello delle guaine di tessuto connettivo che rivestono le ossa (periostio ed endostio), e possono differenziarsi in osteoblasti e osteociti, il che rende possibile l’auto-riparazione delle fratture, ma anche l’insorgere di processi tumorali d'ossificazione a carico d'altri tessuti, come le pareti delle arterie.      -  

 MODALITÀ E TEMPI DI GUARIGIONE      -  

  Secondo tale modalità di ossificazione, il tessuto osseo si forma su un modello di cartilagine, che viene in seguito distrutto e sostituito. L’ossificazione endocondrale riguarda il tessuto osseo delle ossa degli arti, del bacino, della base del cranio e della colonna vertebrale. Durante lo sviluppo fetale, nell’embrione si formano ossa di cartilagine ialina. Nella parte centrale d'esse, si differenzia un centro d'ossificazione, in cui le cellule cartilaginee (condrociti) diventano ipertrofiche, cioè s'ingrandiscono, mentre nella matrice inizia la deposizione di calcio; le cellule della cartilagine quindi degenerano, non riuscendo più ad assorbire sostanze nutritive a causa della calcificazione del tessuto, e lasciano spazi sempre più ampi. Nelle ossa lunghe, per il confluire di cavità dovute alla degenerazione della cartilagine, si forma la cavità midollare. La parte centrale dell’osso embrionale viene man mano invasa da vasi sanguigni e da cordoni di tessuto connettivo, in cui vi sono cellule del mesenchima dalle quali si differenziano gli osteoblasti. Questi depongono matrice ossea, che progressivamente sostituisce il tessuto cartilagineo.      -  

 L'inserimento di un impianto deve essere considerato a tutti gli effetti come “un’aggressione” all’integrità dell’organismo,  che, di conseguenza, reagirà secondo modi e tempi suoi propri individuali. Addirittura l’osteointegrazione può rappresentare una sorta di reazione da corpo estraneo, con  la formazione reattiva di una struttura  ossea da processo anchilotico con esclusione del ripristino del  legamento parodontale.  

 Di primaria importanza è il controllo del continuo ed adeguato    raffreddamento del tessuto esposto al fresaggio. La soglia per il danno all’osteocita è di 47° C ed anche la sua densità gioca un ruolo importante. Qualora questa sia elevata, la torque da usare dovrà essere molto piccola, mentre se questa è bassa, osso friabile, il fresaggio dovrà essere molto accurato, per evitare un'eccessivo allargamento del neo-alveolo, che comprometterebbe ritenzione primaria dell’impianto.       -  

Il modellamento, così come il rimodellamento e la riparazione, sono regolati da fattori ormonali sistemici e da fattori locali che esercitano il loro effetto su osteoclasti e osteoblasti, provocando: replicazione e differenziazione di cellule indifferenziate, reclutamento di cellule, diversificazione delle funzioni cellulari. I principali fattori locali sintetizzati dalle cellule scheletriche includono: fattori di crescita, citochine e prostaglandine. I fattori di crescita (growth factors, GFs) sono polipeptidi che regolano la replicazione, la differenziazione, l'attività e la morte cellulare. Il tessuto osseo è una ricca fonte di fattori di crescita, in grado di regolare la formazione e il riassorbimento osseo. Tali fattori possono essere sintetizzati dalle cellule ossee, sebbene alcune citochine siano secrete da cellule stromali e da cellule del sistema immunitario ed emopoietico, poi messe in circolo nel microambiente osseo  di    conseguenza i GFs esercitano il loro effetto su cellule della stessa classe (fattori autocrini) o su cellule di classe diversa, nell'ambito dello stesso tessuto (fattori paracrini) .      -  

 I GFs sono inoltre presenti nella circolazione sanguigna e possono agire come regolatori sistemici del metabolismo scheletrico. La loro attività locale risulta modulata da cambiamenti nella loro sintesi e concentrazione, attivazione, relazione con recettori e proteine. Per capire come i fattori di crescita intervengono nel processo di riparazione ossea, è necessario esaminare il meccanismo della guarigione tessutale. La    guarigione è un processo complesso e dinamico che si conclude con il ripristino della continuità anatomica e funzionale. Qualora si verifichi una lesione s'innesca una cascata d'eventi che porta all'iniziale deposizione di fibrina e alla formazione di un coagulo ematico.      -  

 Le piastrine rappresentano la componente più importante in questa fase iniziale. Il reticolo di fibrina non solo intrappola le cellule sanguigne e arresta il sanguinamento, ma lega anche vari fattori di crescita e citochine che promuovono la risposta di guarigione.   

Nelle prime ore le cellule che accorrono sono soprattutto neutrofili. Poi si riscontrano prevalentemente macrofagi . In questa fase avviene la maggiore attivazione di segnali chimici, rappresentati da citochine e fattori di crescita (50). Si assiste infatti alla liberazione di numerosi GFs, tra cui PDGF (platelet-derived growth factor) e TGFb (transforming growth factor beta).      -  

 Questi GFs, per esempio, controllano l'afflusso di fibroblasti nel sito ove si è verificata la lesione. Altri fattori di crescita coinvolti nel processo possono essere le interleuchine, FGF (fibroblast growth factor), TNFa (tumor necrosis factor lalfa), IGF (insulin-like growth factor), EGF (epidermal growth factor). Dopo alcuni giorni si ottiene la riparazione del danno e la riepitelizzazione (Diegelmann, 1997).       -  

Nel caso della riparazione del tessuto osseo, le piastrine rilasciano numerosi mediatori chimici, tra cui TGFb che, durante l'iniziale fase infiammatoria del processo di guarigione ossea, dà inizio alla formazione del callo osseo. In questo modo, alla fase di formazione dell'ematoma come immediata risposta alla lesione, può seguire una fase di formazione intramembranosa e/o un'ossificazione di tipo    endocondrale, con ricostituzione della continuità del tessuto (Bostrom, 1998). Tali fenomeni includono complesse interazioni che si stabiliscono tra numerosi fattori regolatori locali e sistemici, quali fattori di crescita e differenziazione, ormoni, citochine, e componenti della matrice extra-cellulare . Vista la notevole importanza rivestita dai fattori di crescita nei processi d'osteogenesi e riparazione ossea, in una prima parte esamineremo le varie classi di GFs, delineando le loro caratteristiche principali.      -  

 Sarà effettuata una revisione della letteratura con lo scopo di riportare i recenti progressi della ricerca di base e della sperimentazione clinica nell'utilizzo dei GFs per promuovere la guarigione e aumentare la quantità di tessuto osseo nel caso che essa sia insufficiente. In una seconda parte la trattazione si rivolgerà soprattutto all'ambito dei tessuti del cavo orale, e in particolare all'impiego dei GFs nella rigenerazione parodontale. I fattori di crescita e il loro ruolo nella riparazione ossea di polipeptidi che si legano selettivamente al substrato che loro compete, con un'affinità variabile.      -  

 I recettori per i GFs sono principalmente chinasi transmembranose, che agiscono come segnali attraverso la formazione di complessi eteromerici, che comunicano con il nucleo e regolano l'espressione di proteine determinanti per la funzione cellulare.       -  

I recettori per IGF, PDGF, FGF, EGF ed altri GFs appartengono al gruppo delle tirosin chinasi.  

 La superfamiglia TGFb, incluse le BMPs (bone morphogenetic proteins), si lega invece a serin-treonin chinasi. La superfamiglia TGFb, incluse le BMPs (bone morphogenetic proteins), si lega invece a serin-treonin chinasi.   -        -  

Tutti i fattori di crescita sono regolati da un meccanismo di feed-back, nel senso che la quantità di fattore rilasciata influenza la produzione dello stesso in maniera positiva o negativa, secondo le necessità   -   biologiche. L'azione dei vari GFs non rimane isolata e indipendente, ma deve venire intesa come un'interazione sinergica di più componenti con effetti diversi e a volte contrastanti.      -  

 Durante lo sviluppo, la concentrazione e la diversificata espressione dei GFs determina la varietà e la molteplicità delle loro azioni. I GFs hanno dimostrato di svolgere attività pleiotrofiche nella riparazione tissutale di pressoché tutti i tessuti, compreso il parodonto.      -  

 I principali mediatori chimici implicati nella guarigione ossea sono rappresentati dagli IGFs, dalla superfamiglia TGFb, dai FGFs, dai PDGFs, ma non bisogna dimenticare il ruolo d'altri GFs e citochine coinvolti, anche se in maniera minore, nel metabolismo osseo.      -

     

          

Per nessun motivo questi appunti possono venire utilizzati ne interpretati come dati medici con i quali formulare diagnosi ne cercare cure per potenziali pazienti.  Le nozioni indicate possono risultare incomplete e anche INESATTE e non devono essere considerate in nessun modo come mezzi diagnostici "fai da te" perché potrebbero indurre a  errori di interpretazione. Le diagnosi possono essere fatte solo da laureati in medicina abilitati alla professione medica o da specialisti delle varie materie.