La Dottoressa Federica Carlieri

Odontoiatra

Riceve Presso L' ambulatorio Polispecialistico Dental-Kappa

a Roma

Via Asinari di San Marzano, 23-25-27-29 - Roma  tel. 06-89010165 

I primi amalgami dentali furono sviluppati in Inghilterra agli inizi del 1800.  -  

Nel 1896 Black apportando ulteriori modifiche sviluppò degli amalgami con proprietà fisiche e meccaniche superiori. La nuova composizione conteneva il 68% di argento mentre la restante parte era costituita da stagno rame e zinco. Federica Carlieri   -  

Le amalgami d'argento sono ancora oggi, il materiale maggiormente utilizzato per il restauro diretto dei settori laterali e posteriori. I fattori fondamentali che fanno sì che questo materiale sia di difficile sostituzione sono l'economicità e la semplicità d'uso.    -  

 COMPOSIZIONE CHIMICA E MICRO STRUTTURA    -  

 Definizione di amalgami. Le Amalgami sono una lega polifasica derivata dalla reazione tra una lega in polvere e il mercurio, mediante un processo meccanico di miscelazione che mette a contatto tra di loro i vari componenti.    -  

 ELEMENTI COSTITUENTI LE AMALGAMI  Federica Carlieri   -  

Le leghe per amalgami hanno subito negli anni diverse variazioni, le quantità percentuali dei componenti  non si discostavano molto dalla lega  messa a punto da Black nel 1896 e che venne così codificata nel 1928 dall' American Dentistry Asocietion ADA :    -  

Argento 68%

Stagno  29%

Rame      6%

Zinco       2%

Mercurio  3%

Una significativa variazione nelle caratteristiche fisiche e chimiche dell'amalgama è stata apportata ultimamente (Anni 90) con l'introduzione di un maggior contenuto in rame la cui percentuale passa dal 6% al 12 - 30%. Federica Carlieri   -  

Amalgami convenzionali sono amalgami di prima generazione costituiti da limatura al tornio con una bassa percentuale di rame che è responsabile della formazione di una grande quantità di fase gamma due che influenza negativamente la resistenza alla corrosione e alla compressione del prodotto terminale. Federica Carlieri    -  

Amalgami convenzionali modificati. Federica Carlieri   -  

Rappresentano una evoluzione dei precedenti amalgami con un aumento del contenuto in rame fino a 9% erroneamente chiamati non gamma due. Sono costituiti da limatura al tornio più particelle sferiche che consentono di ridurre la quantità di  Federica Carlieri mercurio residuo.

Il rame viene introdotto sotto forma di particelle autettiche e la sua maggiore percentuale permette una diminuzione della fase gamma 2, ma non la sua  scomparsa. Il rame, infatti, si lega stabilmente con Stagno non saturato dalla fase gamma sottraendo quest'ultimo alla reazione con il mercurio per la formazione della fase gamma 2. Federica Carlieri    -  

 Amalgami non gamma 2 miscelati.    -  

Sono costituiti da limatura e sfere in rapporto 2 / 1. In queste leghe miste la percentuale di rame è ulteriormente aumentata dal 9 al 20%; ciò comporta una maggiore saturazione di Stagno da parte del rame a formare le fasi epsilon ed eta 1 quindi una quasi scomparsa della fase gamma 2 responsabile della gran parte delle caratteristiche negative del prodotto finale. Federica Carlieri    -  

 Amalgami non gamma 2 a composizione singola Federica Carlieri    -  

Sono amalgami ad alto contenuto di rame 12-45% costituiti essenzialmente da particelle sferiche le quali consentono l'impiego di una minore quantità di mercurio, data la più piccola superficie per unità di volume delle particelle, con conseguente riduzione del mercurio residuo e della porosità intrinseca.     -  

La forma sferica delle particelle permette di esercitare una forza di condensazione di circa un terzo e inferiore rispetto agli altri amalgami con ferendo inoltre una superficie più omogenea e più levigata al materiale. Federica Carlieri     -  

Caratteristiche fisiche e meccaniche. Federica Carlieri    -  

Porosità. La porosità dell'amalgama è influenzata da fattori diversi che possono esser distinti in fattori intriseci e fattori estrinseci.

Porosità intrinseca    -  

È essenzialmente una porosità di diffusione legata a passaggio di ioni metallici nel mercurio e di mercurio nelle particelle della lega. Ciò determina la formazione di nuovi composti o fasi che formeranno un reticolo all'interno del quale vi saranno spazi vuoti. Questo tipo di porosità è altresì legata alla forma delle particelle. Federica Carlieri    -  

 Il mercurio residuo può comunque essere ridotto diminuendo il contenuto iniziale: ciò è facilmente attuabile nelle nuove leghe sferiche a composizione singola. Nelle leghe in trucioli, invece, non è possibile ridurre la percentuale di mercurio oltre determinati valori, poiché ciò porterebbe a una scarsa bagnabilità della lega e a una minore plasticità della stessa. Federica Carlieri    -  

 Porosità estrinseca

È legata alle fasi di manipolazione dell'amalgama: miscelazione e condensazione.    -  

Un errato tempo di miscelazione influenza negativamente la plasticità del materiale e la percentuale di mercurio residuo, inducendo un aumento della porosità.    -  

Manipolazione dell'amalgama.     -  

 La qualità finale di un restauro in amalgama dipende da fattori intrinseci al materiale e da variabili legate all'operatore. Federica Carlieri

Miscelazione. Il fine della miscelazione è quello di consentire una completa bagnabilità delle particelle costituenti la lega da parte del mercurio. Attualmente si realizza mediante appositi apparecchi detti vibratori o miscelatori. Federica Carlieri    -  

Condensazione = Compattazione    -  

 Obiettivo della condensazione è quello di ottenere il migliore adattamento possibile del prodotto alle strutture dentarie residue, riducendo al minimo la porosità intrinseca del materiale.    -  

L'intervallo massimo consentito per miscelazione e condensazione è di tre quattro minuti, per un amalgama medio. Federica Carlieri    -  

L'amalgama, attraverso un inserto del carrier viene svuotato in cavità con una adeguata pressione, in modo da ottenere un primo adattamento alle pareti dentarie.    -  

La compattazione dell'amalgama inizia con la zeppatura accurata nelle zone di preparazione più profonde utilizzando compressori sottili, poi via via strumenti più ampi sulla massa del restauro.    -  

La direzione di condensazione deve essere quanto più possibile perpendicolare alle pareti della cavità e va effettuata prima sul fondo della cavità e poi obliquamente contro le pareti. Federica Carlieri    -  

            La condensazione vera e propria si effettua premendo con uno strumento cilindrico a testa piatta o coc uno srumento a pallina sopra ogni strato di amalgama che sarà inserito nella cavità, fino a portare in superficie di ogni strato, il mercurio in eccesso. Questo procedimento ha il duplice scopo di indurire la parte sottostante dell'amalgama e di preparare il terreno allo strato successivo che aderirà fortemente allo strato superficiale del precedente ammorbidito dal mercurio in eccesso. Questo procedimento sarà effettuato fino al riempimento totale della cavità, strato dopo strato. Federica Carlieri    -  

Un altro accorgimento per la parte finale della condensazione è che questa va effettuata sempre in eccesso rispetto l'altezza della cavità preparata. Infatti se si finisse il riempimento della cavità a filo dello smalto, il successivo allontanamento della parte superficiale, piena di mercurio residuo dei vari strati di condensazione, causerebbe una concavità della preparazione.    -  

La parte eccedente  verrà poi allontanata, nella fase conclusiva dell'otturazione, con un batuffolo di ovatta. Federica Carlieri    -  

Modellazione. Federica Carlieri    -  

Dopo la fase di condensazione, con la modellazione si tende a modellare il restauro secondo una forma congrua anatomica uguale a quella del dente originale. La modellazione deve essere effettuata prima di togliere la matrice ed eventuali cunei interdentali, con strumenti affilati mediante raschiatura, con una lievissima pressione, eliminando piccole quantità alla volta, onde evitare una frattura della massa ancora fresca. Federica Carlieri

La frattura di una parte dell'otturazione in amalgama durante la fase di cristallizzazione non si risalda.    -  

Una otturazione in amalgama fratturata deve essere rifatta da capo.     -  

La lucidatura deve essere effettuata almeno 24 ore dopo.     -  

Lucidatura Federica Carlieri     -  

Per prima cosa si sgrossa la parte occlusale passando  una fresa a rosetta multilame di calibro grande inserita nel micromotore per rifinire ed eliminare gli ossidi superficiali formati dalla saliva. Poi si inseriscono delle strisce abrasive prossimali per lucidare i punti di contatto, quindi si passa a dischi abrasivi montati su contrangolo e si lucidano le superfici occlusali, vestibolari e linguali.    -  

In fine si passa alla levigatura con gommini di differente granulometria prima di colore marrone e poi verde.    -  

Caratteristiche generiche Federica Carlieri     -  

L'otturazione in amalgama non aderisce alla dentina.    -  

La chiusura marginale avviene per deposito di ossido tra amalgama e dentina.    -  

Infatti se per motivi estetici si vuole sostituire una vecchia otturazione in amalgama, con una in composito, si noterà che dopo l'eliminazione dell'amalgama, la cavità sarà di colore scuro dovuto agli ossidi e pertanto sarà necessario eliminare la parte ossidata per non compromettere l'estetica del nuovo restauro.    -  

La conduzione termica è molto elevata come in tutti i metalli. Pertanto soprattutto se la carie è molto profonda, si cerca di isolare la polpa da sbalzi termici che se non sempre fatali per la polpa, sono comunque molto fastidiosi per il paziente.    -  

Per evitare tali disagi  si sono usate molte e svariate soluzioni :    -  

A) Vernici cavitarie quali Copalite, Copalex, poco efficaci perché si dissolvono Federica Carlieri    -  

B) Idrossido di calcio tipo Dycal che non aderisce alla dentina, si consuma, e per la sua inconsistenza pregiudica la tenuta dell'amalgama che, come diceva Akester, : " Usare il Dycal come rivestimento sotto una amalgama è come costruire una casa sulle sabbie mobili."    -  

C) Adesivi dentinali tipo Schotc Bond della 3M si sono rivelati ottimi per la loro caratteristica di sigillare  i tubuli dentinali ed impedire il passaggio degli stimoli verso la polpa. Federica Carlieri    -  

In questi ultimi tempi sono stati effettuati studi per realizzare otturazioni miste tra composito ed amalgama questo soprattutto per lesioni di grande entità interessanti oltre i  ¾ della corona.    -  

Sono stati usati i compositi per la loro alta adesione alla parte residua delle strutture dentali e sono stati ricreati i contorni del dente fino a ottenere  una cavità ritentiva secondo i principi di Black, per poi chiuderla in amalgama secondo i criteri tradizionali. Questa soluzione unisce i vantaggi delle due differenti metodiche, l'alto indice di adesione e l'estetica dei compositi e la migliore adattabilità marginale e resistenza all'abrasione dell'amalgama.  Federica Carlieri   -  

  STRUMENTARIO

Frese     -  

 Lo strumento fondamentale che ci consente di effettuare in maniera corretta una preparazione cavitaria è rappresentato dalle frese, strumenti ruotanti.    -  

La forma della testa della fresa è progettata in relazione al tipo di utilizzo, potendo, infatti, variare dalla sferica alla cilindrica e dalla troncoconica alla ovoidale.    -  

Frese diamantate     -  

Sono costituite da cristalli di diamante naturale o sintetico trattenuti sulla struttura portante in acciaio da un legante elettrolitico. Una fresa con buone caratteristiche tecniche iniziali si può alterare in tempi brevi, anche dopo la preparazione di una sola cavità. Comunque le frese diamantate sono attualmente quanto di meglio esista per tagliare lo smalto dei denti. Federica Carlieri    -  

Frese al carburo di tungsteno     -  

Sono costituite nella parte lavorante da carburo  di tungsteno, un materiale di elevata durezza che non può essere lavorato per produrre frese di piccolo diametro. Il punto critico di questo tipo di fresa è costituito dalla saldatura tra la testa in tungsteno e il gambo in acciaio. Normalmente vengono usate per rimuovere otturazioni in amalgami o per tagliare metalli ( rimozione ponti fissi metallici).    -  

Frese in acciaio Federica Carlieri    -  

Tale tipo di fresa, costruita in acciaio temperato, presenta specifiche indicazioni nella rimozione del tessuto dentinale nella preparazione cavitaria. La forma della testa, il profilo e l'angolazione delle lame taglienti, ne fanno la categoria di frese maggiormente usate in odontoiatria conservatrice. Federica Carlieri

La disposizione elicoidale delle lame facilita l'eliminazione del materiale fresato e migliora il rendimento della fresa. Tale tipo di fresa trova la sua indicazione, solo nel fresaggio della dentina, l'utilizzo è principalmente in accoppiamento a un micromotore elettrico. Se impiegate sullo smalto, vibrano, non tagliano affatto e si rovinano. Federica Carlieri    -  

FRESE PER LA PREPARAZIONE DELLA CAVITÀ    -  

Punta diamantata : Federica Carlieri     -  

 L'arrotondamento dell'angolo tra parete e fondo della cavità proposto da Marmasse, viene attualmente considerato indispensabile per evitare fratture del dente e per diminuire le tensioni che il materiale deve subire quando sottoposto allo sforzo della masticazione.    -  

Riassumendo Per evitare la rottura del dente, la cavità deve essere eseguita con una punta a pera per ottenere degli angoli arrotondati tra la parete e il fondo della cavità.    -  

La fresa a pera non consente di preparare un fondo piatto liscio pertanto, secondo Goracci si deve usare una fresa a cono rovesciato modificata che permetta di eseguire un fondo liscio senza creare uno spigolo acuto tra la parete della cavità e il fondo stesso.    -  

Questa fresa è simile a quella a cono rovesciato solo che taglia solo sulla parte del fondo non avendo diamante sulle altre facce.    -  

                               Fresa cilindrica

 Per concludere la cavità per amalgama deve essere eseguita con una fresa a pera, poi con una fresa a cono rovesciato modificata si esegue la spianatura del fondo. Federica Carlieri    -  

La parete dello smalto, deve avere, rispetto il piano di masticazione, un angolo di 90 ° per impedire la rottura del bordo di amalgama che provocherebbe carie secondaria. Pertanto deve essere eseguita con una fresa cilindrica posta perpendicolarmente ai piani di sfaldamento dello smalto.    -  

Ricostruzioni complesse Federica Carlieri     -  

Una ricostruzione in amalgama su un dente molto compromesso ha delle precise indicazioni.    -  

Paziente di età inferiore ai 20 anni per il quale è controindicata una soluzione protesica.    -  

Mantenimento della vitalità pulpare. Federica Carlieri    -  

Basso costo atto a superare difficoltà economiche del paziente che comunque permettono la conservazione dell'elemento per una eventuale futura protesi.    -  

Gli elementi più spesso interessati al restauro complesso sono i premolari e il primo e secondo molare. Di questi elementi devono essere interessate anche le cuspidi altrimenti ci troveremo in prime o seconde classi.    -  

Questo particolare è molto importante in questo tipo di restauro perché ci porta a considerazioni gnatologiche. Inoltre è fondamentale creare quella "ritenzione" che è fondamentale per la tenuta delle ricostruzioni in amalgama.    -  

Valgono sempre i principi generali delle ricostruzioni in amalgama : Federica Carlieri    -  

1) Fondi piatti.    -  

2) Angoli interni arrotondati.    -  

3) Interfaccia amalgama smalto tendente a 90 gradi.    -  

4) Rettifica delle pareti della cavità.    -  

5) Disegno adeguato per uno spessore di amalgama non inferiore ai due tre millimetri.    -  

Questi restauri si devono attuare esclusivamente sotto diga, con matrici circonferenziali, cunei interdentali con l'ausilio di perni parapulpari filettati, pozzetti, gradini e se necessario con il supporto di perni intracanalari anche loro filettati per aumentare la superficie di presa dell'amalgama. La rifinitura deve eliminare qualsiasi debordamento marginale e precontatto occlusale.    -  

MATRICI    -  

Le matrici sono strumenti che forniscono una o più pareti provvisorie a una cavità per rimpiazzare quelle mancanti.    -  

In questo modo una cavità composta verrà trasformata in una cavità semplice con possibilità di condensare il materiale d'otturazione con migliore adattamento alle pareti della cavità.

 Le matrici che normalmente vengono impiegate nella pratica clinica sono le seguenti:    -  

Matrici circonferenziali si tratta di tipi di matrici ad anello in materiali diversi che circondano l'elemento dentario.    -  

 Ricordiamo tra queste matrici gli anelli di Biagi, le bande ortodontiche, le Matrici di Morphident, gli anelli di rame.    -  

Matrici ritenute con mezzi meccanici : sono matrici d'acciaio, regolate e  mantenute sull'elemento dentario da una portamatrice.    -  

PREPARAZIONE DELLE CAVITA' PER AMALGAMA    -  

 7 Principi di Black    -  

1) Linea di contorno:    -  

Dev'essere una linea curva continua.    -  

Deve preservare il più possibile le creste anatomiche, in quanto queste sono strutture di resistenza del dente, e deve includere l'estensione preventiva, vale a dire l'interessamento di tutte quelle depressioni anatomiche che potrebbero essere interessate da carie.    -  

2) Forma di resistenza:    -  

E la forma della cavità che dovrà ospitare l'otturazione e che, pertanto, dovrà essere sagomata in modo tale da resistere ai carichi occlusali.

Il fondo dovrà essere piatto e perpendicolare alla direzione delle forze occlusali che si esercitano sul dente e dovrà inoltre raccordarsi mediante angoli arrotondati, con le pareti verticali.    -  

3) Forma di ritenzione:    -  

La cavità della avere una morfologia atta ad impedire che l'otturazione subisca dislocazione nelle tre dimensioni dello spazio. È ottenuta tagliando una cavità di profondità adeguata, rendendo le pareti verticali leggermente convergenti verso l'alto (coda di rondine ) ed inoltre ricavando pozzetti, nicchie, binarietti eccetera.    -  

4) Forma di convenienza:    -  

La cavità deve avere una morfologia che consente un adeguato accesso visivo è strumentale all'operatore.    -  

5) Rimozione dei tessuti cariati:    -  

Il tessuti cariati vanno eliminati totalmente. A questo scopo possono essere utilizzati strumenti a mano e scavatori oppure strumenti ruotanti (frese a rosetta a 6 o 8 lame) montate su micromotore ad anello verde. Va sempre data la preferenza agli strumenti più grandi poiché, sull'unità di superficie, esercitano una pressione minore.    -  

6) Rifinitura dei bordi smaltei:    -  

Riguarda l'angolo formato dalle pareti della cavità con la superficie esterna del dente, definito " angolo cavità superficie ". L'obiettivo è   rimuovere i prismi smaltei non sostenuti da dentina. La rifinitura dei bordi smaltei si divide in sfaldatura eseguita manualmente ad esempio con gli scalpelli di black e smussatura( eseguita con strumenti ruotanti). L'angolo cavità superficie ottenuto con la rifinitura deve essere, per l'amalgama, di 90 gradi e ed in ogni in un caso mai acuto.    -  

7) Detersione della cavità:    -  

È necessario eliminare i trucioli accumulatisi durante il taglio della cavità. Ciò si ottiene mediante disinfettanti e chelanti.    -  

Per nessun motivo questi appunti possono venire utilizzati ne interpretati come dati medici con i quali formulare diagnosi ne cercare cure per potenziali pazienti.  Le nozioni indicate possono risultare incomplete e anche INESATTE e non devono essere considerate in nessun modo come mezzi diagnostici "fai da te" perché potrebbero indurre a  errori di interpretazione. Le diagnosi possono essere fatte solo da laureati in medicina abilitati alla professione medica o da specialisti delle varie materie.