La Dottoressa Federica Carlieri

Odontoiatra

Riceve Presso L' ambulatorio Polispecialistico Dental-Kappa

a Roma

Via Asinari di San Marzano, 23-25-27-29 - Roma  tel. 06-89010165 


 

cancro tumore polmone tbc polmonite

 

TUMORE DEL POLMONE

 

Carcinoma del polmone e sue metastasi Federica Carlieri

 Incidenza doppia tra i maschi. Età fra i 40 e i 60 anni.

I maschi fumatori hanno una incidenza 10 volte superiore ai non fumatori. Il fumo di sigaretta è la causa dominante dell'insorgenza del cancro.

I carcinomi più spesso associati al fumo di sigaretta sono :

carcinoma spino - cellulare carcinoma a piccole cellule

 Carcinoma spino - cellulare

Sorge centralmente nei bronchi maggiori, si diffonde nei linfonodi dell'ilo ma più lentamente fuori del torace rispetto le altre forme.

Spesso é preceduto per anni da una metaplasia atipica e una displasia dell'epitelio bronchiale e quindi si trasforma in carcinoma in situ in un periodo che può durare molti anni. Federica Carlieri

Perciò c'é un accumulo di queste cellule in piccole aree di 1- 2 cm di diametro in una mucosa ispessita e irregolarmente nodulare.

Alla fine le piccole neoplasie raggiungono uno stadio in cui compaiono i sintomi.

 A questo punto vi é già una diffusione ai linfonodi satelliti nel 70 - 90 % dei pazienti e nei linfonodi più lontani mediastinici in circa il 50 - 60 %.      

La diffusione metastatica a distanza consegue rapidamente. Federica Carlieri

Istologicamente questi tumori vanno dalla forma a cellule ben differenziate che mostrano perle cornee e ponti intercellulari, fino a neoplasie poco differenziate che hanno solo qualche residuo aspetto squamocellulare ma che praticamente sconfinano negli aspetti a grosse cellule indifferenziate.

 La sopravvivenza media  é di 5 - 8 anni.

 Carcinoma a piccole cellule

Più frequente negli uomini che nelle donne insorge nell'epitelio di rivestimento dei bronchi.

Aggressivo, localmente invasivo. Le metastasi hanno tendenza a invadere il fegato, i surreni, il cervello, le ossa. Quasi ogni organo può essere colpito tanto da essere difficilmente eliminabili con un intervento chirurgico.La sopravvivenza é a 2 anni limitata ad un massimo del 5 - 8 % dei casi. Federica Carlieri

Istologia

Questo tumore ha la capacità di sintetizzare prodotti bioattivi che producono sindromi paraneoplastiche. Le cellule contengono densi granuli neosecrettori identici a quelli che vengono trovati nei carcinoidi.Appaiono come delle masserelle localizzate nel centro del polmone  piuttosto grandi e grigiastre che si infiltrano nel parenchima polmonare e convolgono i linfonodi ilari e mediastinici. Federica Carlieri

Esiste una sottospecie chiamata a semi di avena che é composto da cellule molto simili ai linfociti, piccole e piuttosto scure, di forma ovoidale che hanno scarso citoplasma e nuclei ipercromici. Molti di questi sono in mitosi. La degenerazione filamentosa nucleare é comune. Le cellule neoplastiche spesso si dispongono a palizzata attorno ai vasi sanguigni  a creare pseudo rosette. Federica Carlieri

Diagnosi differenziale con tumori neurogeni.

Il secondo tipo di differenziazione del tumore a piccole cellule é quello a cellule intermedie che sono una via di mezzo tra il carcinoma a grandi cellule e il carcinoma a semi d'avena. Federica Carlieri

 Adenocarcinomi

Sono la più comune variante del carcinoma broncogeno non sono  associati al fumo di sigaretta e sono più frequenti nelle donne di quanto non lo siano le varianti spino cellulari. Nel complesso crescono più lentamente formando delle masse più piccole che le altre varianti.

Istologicamente  sono grigio/biancastri, piuttosto duri e infiltrano e distruggono la parete del bronco di origine e si estendono nel parenchima circostante del polmone.

In circa la metà dei casi si ha una diretta diffusione ai linfonodi ilari. Federica Carlieri

Le cellule neoplastiche  degli adenocarcinomi sono generalmente a forma di cubo o colonnari cilindriche, secernono mucina e tipicamente tendono a costruire strutture acinose tubulari o papillari, producono metastasi molto precocemente nel fegato, nei surreni, nel sistema nervoso centrale e nelle ossa.

In circa la metà dei casi si hanno metastasi cerebrali che danno una sintomatologia precedente a quella del tumore primario.

La sopravvivenza é a 5 anni.

Frequenti sono adenocarcinomi associati a spino-cellulari

Carcinomi a grandi cellule Federica Carlieri

Sono tutti quelli che non rientrano nelle categorie precedenti.

Talvolta il tumore é composto da cellule straordinariamente atipiche e molto grandi.

La massa di questi tumori é  generalmente di grande volume,  più spesso periferici che centrali.

Hanno una prognosi pessima a causa della loro peculiarità di diffondere metastasi a distanza. Come gli adenocarcinomi essi hanno una particolare predilezione per il fegato, per le ghiandole surrenali, per il cervello e per il sistema nervoso centrale.

La sopravvivenza a 5 anni é del  2 - 5 %.

Tutti questi tumori polmonari tendono a invadere i linfonodi tracheali, mediastinici, il collo, i linfonodi scalenici, e le regioni clavicolari con metastasi a tutti gli organi, fegato, surrene, ossa, sistema N.C.

 Neoplasie dell'apice del polmone Federica Carlieri  

 Le neoplasie dell'apice invadono con una certa frequenza i plessi brachiali del simpatico causando così dei gravi dolori nel territorio del nervo ulnare (sindrome di Orner ) con enoftalmo, miosi, anidrosi.

Questi tumori dell'apice sono anche chiamati tumori di Pancoast.

Stadiazione : Federica Carlieri

Stadio occulto  - Nessuna evidenza clinica o radiologica.

Stadio primo   - Tumore con diametro inferiore a 3 cm senza metastasi. Federica Carlieri

Stadio secondo - Tumore di qualsiasi dimensione che invade la pleura viscerale e si  estenda soltanto ai linfonodi della regione ilare  omolaterale. Federica Carlieri

Stadio terzo - Qualsiasi tumore che mostri invasione dei linfonodi controlaterali, nel mediastino, nel fegato, nel cervello ecc.

Decorso clinico - I carcinomi broncogeni sono delle lesioni insidiose che spesso tendono a diffondersi oltre i limiti della operabilità senza aver dato segni clinici evidenti. Infatti la guarigione per resezione chirurgica é limitata ad un massimo del 10 - 15 % di quelle neoplasie che si riscontrano per caso a seguito di esami Rx effettuati per altre cause.

 Ascesso Polmonare Federica Carlieri

 Per ascesso polmonare si intende un'area localizzata di necrosi nel contesto del parenchima polmonare. Le cause possono essere :

Aspirazione di materiale infetto da: seno paranasale, denti, tonsille. Federica Carlieri

Questa situazione si presenta in occasione di chirurgia orale.

Può anche essere una complicazione di una polmonite causata da Stafilococco Aureo, Clebsella Pneumonie, Legionella Pneumofila, e da Pneumococco di tipo 3.

Microrganismi aerobici frequentemente isolati nell'A.P. sono :

Stafilococco Aureo, Streptococco beta emolitico, Pneumococchi.

La formazione dell'edema nell'area dell'ascesso, può diminuire  l'afflusso di sangue aggiungendo un quadro di necrosi ischemica a quello dell'A.P. Talvolta si giunge anche a una gangrena del polmone. Gli ascessi si possono rompere nella cavità pleurica e la conseguenza é un pneumotorace o empiema. Talvolta l'ascesso può essere causato da un preesistente carcinoma polmonare che magari é asintomatico. Si cura con antibiotico terapia. Alcune volte necessita una resezione chirurgica e un drenaggio transtoracico.

 L' indice di mortalità totale é di circa il 10%.

Enfisema polmonare Federica Carlieri

 L'enfisema può essere definito come una grande dilatazione degli spazzi aerei del polmone con una distruzione delle loro pareti. L'enfisema é una dilatazione degli alveoli e dei dotti alveolari e con una perdita della distinzione morfologica tra di loro. Questo causa una ridotta superficie per lo scambio gassoso diminuendo la funzionalità polmonare. Patogenesi : Alterazione dell'equilibrio elastasi antielastasi, alterazioni dell'epitelio alveolare, alterazioni della sintesi del tessuto connettivo. Il fumo di sigaretta é causa della maggio parte degli enfisemi perché provoca una irritazione cronica che irrigidisce dotti e alveoli distendendoli e impedendo che tornino al loro arricciamento naturale.

Morfologia : La conferma della diagnosi necessita di sezioni giganti (Sezione di Goug ) del polmone. Federica Carlieri

Le caratteristiche diagnostiche sono : Dilatazione abnorme degli spazzi aerei, assottigliamento e distruzione delle pareti settali interalveolari, compressione dei capillari e delle piccole vie aeree, accumulo di macrofagi a causa del pigmento carbonioso nei fumatori.

Decorso clinico. Quando la situazione é molto avanzata  può causare una malattia cronica ostruttiva.  

O.C.P.D (Occlusal Cronic Polmonar Disaises ). Primo sintomo è l'insorgere  di una dispnea progressivamente più grave man mano che la malattia progredisce. Si ha una respirazione sibilante con inspirazione prolungata e un notevole sforzo per emettere l'aria.  La causa di morte di questa malattia è progressiva ipossiemia con alterazioni cerebrali, acidosi respiratoria e coma, infezione polmonare sovrapposta, cuore polmonare cronico, pneumo torace per progressivo collasso dei polmoni. Federica Carlieri

Polmonite Lobare

 Interessamento di un intero lobo causata da un microrganismo virulento. Il 90 % di questi casi vengono causati da pneumococchi.

Morfologia 

Quattro stadi anatomici della polmonite lobare vengono classicamente indicati, essi sono :

1 ) Congestione

         Rapida proliferazione dei germi, ingorgo vascolare, una essudazione sierosa. Di conseguenza i lobi colpiti appariranno pesanti, rossi, rigonfi. Gli spazzi alveolari contengono un edema proteinico, qualche neutrofilo disperso  e numerosi batteri.

2 ) Epatizzazione rossa

       Consegue al riempimento degli spazi aerei con un tessuto fibrino-purulento che conferisce al tessuto polmonare interessato l'aspetto simile a quello del fegato e con la stessa consistenza. Gli spazzi alverolari sono intasati da neutrofili, da globuli rossi   stravasati e da precipitati fibrinosi.

3 ) Epatizzazione grigia

         Consiste nella disgregazione progressiva dei leucociti e delle emazie e si   associa al continuo accumularsi di fibrina negli alveoli. La fibrina appare raggrumata e amorfa e contraendosi assume un aspetto chiaro - grigiastro in vicinanza degli spazzi alveolari. Il parenchima polmonare é asciutto e simile nell'aspetto al fegato,ad eccezione di quelle infezioni causate dal pneumococco di tipo 3 o da Clebsiella che producono invece un essudato spesso e  mucinoso che aderisce al coltello che taglia il polmone.

4 ) Stadio di risoluzione

         Questo stadio sopravviene soltanto quando non sono intervenute complicazioni.  L'essudato consolidato all'interno degli spazzi alveolari viene digerito enzimaticamente e riassorbito oppure espulso con la tosse. Il parenchima polmonare diviene nuovamente umido fino a quando viene restaurato lo stato normale. La reazione pleurica può risolversi allo stesso modo o anche andare incontro ad organizzazione dando luogo a degli ispessimenti fibrosi superficiali  o  anche ad aderenze permanenti tra i due  foglietti pleurici. 

 Polmoniti Pneumococciche Federica Carlieri

  Interessano prevalentemente i lobi inferiori di uno o di ambedue i lati.

La polmonite causata da Clebsella Pneumonie, nel 75 % dei casi, interessa il solo polmone destro  e di solito inizia come un processo lobulare cioè brocopolmonitico che colpisce nella massima parte dei casi il segmento posteriore del lobo superiore estendendosi solo alla fine ad includere l'intero lobo. L'evoluzione classica della polmonite lobare può essere complicata da distruzione del tessuto e necrosi che può portare alla formazione di ascessi polmonari. Materiale purulento può cumularsi nella cavità pleurica dando luogo ad un empiema. L'organizzazione dell'essudato può trasformare l'area del polmone in tessuto compatto fibroso la cosiddetta carnificazione polmonare. Una disseminazione batterica può comportare una meningite, una artrite o anche una endocardite infettiva. Federica Carlieri

Decorso clinico :   

La polmonite pneumococcica, che é circa il 90 % di tutte le polmoniti, si manifesta in individui che sono in ottime condizioni di salute normalmente fra l'età di 30 - 50 anni.

L'insorgenza é improvvisa marcata da malessere, da violenti brividi, e da febbre alta, la situazione é accompagnata da tosse prima secca e improduttiva con pochissimo sputo acquoso, allo stato di epatizzazione rossa, lo sputo diviene più denso, purulento o/e emorragico ed è conosciuto come sputo rugginoso.

La pleurite si manifesta con il  caratteristico dolore pleurico, e con rumore di sfregamento. Spesso c'é versamento. Possono manifestarsi delle complicazioni come  meningite, artrite o anche endocardite infettiva. Federica Carlieri

Le Polmoniti da Stafilococco e da Pseudomonas  sono di notevole importanza perchè rappresentano una complicanza dell'influenza soprattutto, nei bambini  in pazienti debilitati e ospedalizzati.Molto spesso essa si presenta come broncopolmonite con formazione di ascessi multipli.Il punto critico nel trattamento di tutte queste forme infettive dei polmoni é l'identificazione dell'agente causale e la sua sensibilità agli antibiotici, con appropriata terapia, meno del 10 % dei pazienti soccombe, di solito sono proprio quelli più gravemente debilitati.Con una corretta terapia antibiotica la prognosi é eccellente. Federica Carlieri

 Broncopolmonite 

 La broncopolmonite spesso segue a una bronchite o a una bronchiolite. Essa rappresenta una minaccia specialmente per i bambini e per gli anziani e per tutti quelli che soffrono di malattie debilitanti  o che sono soggetti a immunosoppressione. La pertosse e il morbillo sono antecedenti importanti nel bambino.    

Nell'adulto sono condizioni predisponenti : l'influenza, la bronchite cronica, l'alcolismo e la malnutrizione. Il paziente con edema polmonare da insufficienza cardiaca congestizia é uno dei soggetti più maggiormente colpiti. Federica Carlieri La più frequente causa infettiva di broncopolmonite sono gli stafilococchi, gli streptococchi, Hemofilus influenze, i bacilli della specie del proteus la pseudomonas aeruginosa. Federica Carlieri Un tipo particolare di polmonite è quella di alcuni pazienti che abbiano aspirato del succo gastrico, questa polmonite viene anche chiamata Ab Ingestis. Può succedere anche dopo interventi chirurgici per una aspirazione del reflusso gastrico o per una aspirazione notturna del contenuto gastrico, Federica Carlieri o per una mancanza del riflesso della tosse. Federica Carlieri Naturale causa é l'acidità del contenuto gastrico assieme a una contaminazione batterica. Le lesioni sono lievemente rilevate rispetto il resto del parenchima,  al taglio risultano granulari di colore grigio / rossastro o giallognolo e scarsamente delimitate ai margini. Si riscontrano anche necrosi locali, ascessi che possono comparire nelle aree di questo interessamento. Il parenchima polmonare che circonda le aree di consolidazione di solito é lievemente iperemico e adematoso ma le altre zone sono normali. Se il focolaio flogistico è a contatto con la pleura, possono presentarsi pleurite fibrosa o purulenta.

Istologicamente la reazione comprende un essudato purulento che riempie i bronchi i bronchioli e gli spazzi alveolari a esso adiacenti. I Neutrofili sono dominanti in questo tipo di essudato e di solito sono presenti soltanto scarsi quantitativi di fibrina. Federica Carlieri   

Aspetto clinico della broncopolmonite. Federica Carlieri

Meno specifico di quello della polmonite lobare a causa della sovrapposizione dei vari motivi predisponenti.Le complicazioni sono frequenti e anche gli ascessi.

Tubercolosi  T.B.C.

 La tubercolosi é una malattia cronica granulomatosa trasmissibile, causata dal mycobacterium tuberculosis. Essa di solito interessa i polmoni, ma può causare malattia in qualsiasi organo o tessuto del corpo. Normalmente i granulomi consistono di una necrosi caseosa centrale, che viene così a creare un tubercolo molle. In Italia viene definita come tubercolosi nodulo caseosa o istio epitelioide. Federica Carlieri 
E' importante ricordare che l'infezione tubercolotica é diversa dalla malattia, ci sono molte persone, che pur infettate non avranno mai  i sintomi della malattia, altre, quando i poteri difensivi dell'organismo si dovessero attenuare, sviluppare una forma della malattia gravissima tanto da mettere a repentaglio la loro vita. Le infezioni, sia attive che inattive, possono essere scoperte dal test alla tubercolina.
Federica Carlieri
La Tubercolosi si impianta ovunque vi siano condizioni di vita miserevoli : fame, sporcizia, umidità, freddo, debilitazione generica dell'organismo, vecchiaia. Condizioni predisponenti sono anche  :  il diabete mellito, malattia di Hodkin, silicosi, alcolismo, immuno soppressione.
Federica Carlieri  

Etiologia : i mycobacteri Tuberculosis Hominis, costituiscono un grosso gruppo di sottili bastoncelli, responsabili della massima parte dei casi di T.B.C, il suo habitat é il polmone durante la fase di malattia attiva.La trasmissione di solito é diretta , causata dalla diffusione dei bacilli per via aerea e in stretto rapporto con la concentrazione nell'aria espirata , vicinanza fisica , tempo di contatto prolungato.Esiste anche una T.B.C. orofaringea Federica Carlieri dovuta al latte di mucche contaminate.  

Patogenesi : La virulenza del bacillo tubercolare non é in relazione a una qualsiasi endotossina o esotossina conosciuta. I soggetti sani, al momento della prima esposizione al microrganismo,  presentano una flogosi iniziale infiammatoria aspecifica che assomiglia a una qualsiasi infiammazione Federica Carlieri batterica 

Quindi, il manifestarsi di una ipersensibilità, é il requisito essenziale  per la formazione del granuloma Tubercolare causato dall'aumento delle difese dell'organismo all'infezione.

Come già ricordato, il tipico granuloma nell'infezione tubercolare, ha una Caseificazione centrale.

 Talvolta, per ragioni che restano sconosciute, la Caseificazione non si verifica  e si  ha un  Tubercolo Duro.

T.B.C. Isto Epitelioide .

Riassumendo, la ipersensibilità  ottenuta attraverso la vaccinazione, o all'infezione asintomatica, può far intervenire le forze difensive, ma ciò nonostante va' incontro a più gravi alterazioni necrotiche dei tessuti.  

I bacilli di Kock, sia liberi che fagocitati, vengono drenati dai vasi linfatici, ( linfangite )  dei  linfonodi regionali dove iniziano un secondo processo flogistico necrotizzante, spesso caseificante, chiamato Linfoadenite Satellite.  L 'insieme delle lesioni parenchimali e linfoghiandolari viene definito come Complesso di Federica Carlieri Gonn. Nella massima parte dei casi, sia l'interessamento polmonare che linfoghiandolare sono monolaterali e  raramente bilaterale o multipli. Federica Carlieri   

La Tubercolosi secondaria, é la malattia che insorge in un paziente che sia già stato sensibilizzato al bacillo ed é il risultato di una reinfezione endogena e la riattivazione di una lesione primitiva silente che é stata contratta parecchi decenni prima.  

La T.B.C. polmonare Federica Carlieri secondaria é quasi sempre localizzata agli apici dei lobi superiori. La lesione iniziale è di solito formata da un piccolo focolaio parenchimale di meno di 2 cm di diametro. Federica Carlieri I focolai sono circoscritti, piuttosto duri, grigio biancastri o giallognoli con caseificazione centrale e fibrosi periferica circostante. I linfonodi regionali manifestano presto analoghi focolai di t.b.c. attiva.  

Tubercolosi Polmonare Cavitaria è una delle più frequenti complicanzein cui la primitiva lesione apicale si ingrandisce espandendo l'area di caseificazione fino al punto da riempire tutto l'apice del polmone.

La lesione dei vasi sanguigni é responsabile dell'emottisi che questi pazienti hanno frequentemente.

Tubercolosi endotracheale, endobronchiale, laringea.   

Queste forme si possono manifestare nel caso in cui il materiale infetto venga drenato attraverso i canali linfatici o venga portato nelle vie dalla tosse.  

Tubercolosi sistemica inizia quando i focolai  del polmone  disseminano  l'infezione nel sistema venoso polmonare di ritorno al cuore, e quindi all'intero organismo.  

 La TBC sistemica interessa in maniera più evidente il fegato, il midollo osseo, la milza, i surreni, i reni, le meningi, le trombe di Fallopio.   

Sono esclusi, il cuore, il pancreas, lo stomaco, la tiroide e i testicoli.  

La prognosi della TBC é buona quando l'infezione si localizza ai polmoni ad eccezione di quando essa sia causata da ceppi farmaco resistenti o si manifesti in età molto avanzata in individui debilitati o immuno compromessi che sono sempre a rischio di contrarre la forma sistemica. Quello che risulta strano è che la tubercolosi di un singolo organo, non si estenda sempre agli altri per via sistemica.    

 

          

Per nessun motivo questi appunti possono venire utilizzati ne interpretati come dati medici con i quali formulare diagnosi ne cercare cure per potenziali pazienti.  Le nozioni indicate possono risultare incomplete e anche INESATTE e non devono essere considerate in nessun modo come mezzi diagnostici "fai da te" perché potrebbero indurre a  errori di interpretazione. Le diagnosi possono essere fatte solo da laureati in medicina abilitati alla professione medica o da specialisti delle varie materie.