La terapia inalatoria sfrutta le capacità di assorbimento  dell’epitelio polmonare e delle membrane mucose del tratto respiratorio che, grazie alla notevole estensione, consentono un ingresso in circolo rapido delle sostanze medicamentose. Il paziente inala soluzioni di farmaci micronizzate e nebulizzate in fini goccioline (aerosol, per l’appunto) (9). L’inalazione permette il raggiungimento istantaneo del circolo della gran parte del farmaco ed evita le perdite legate all’effetto di primo passaggio epatico. Il farmaco che si deposita nella cavità orale e  nel faringe è deglutito e poi assorbito a livello dell’intestino e quindi inattivato a livello epatico. I vari farmaci differiscono nella percentuale di inattivazione nel metabolismo di primo passaggio epatico e quindi nella biodisponibilità sistemica. Tale percentuale si somma a quella di farmaco assorbita a livello polmonare (10). È disponibile una revisione delle proprietà chimiche e fisiche dei sistemi di somministrazione aerosol da cui emergono alcune considerazioni. Ad ogni modo, anche in condizioni ideali, solo una piccola frazione del farmaco nebulizzato si deposita nei polmoni, generalmente compreso tra il 2 e il 10%; gran parte del farmaco restante è ingerito. Ne deriva che per indurre i minori effetti sistemici possibili, un farmaco micronizzato dovrebbe essere scarsamente assorbito a livello gastrointestinale o rapidamente inattivato dal fegato. Inoltre, ogni mezzo che determina una maggior percentuale di deposizione di farmaco nei polmoni e una minore quantità di farmaco ingerito dovrebbe migliorare l’indice terapeutico (11).

Utilizzo degli aerosol nella pratica clinica

Le considerazioni fatte devono guidare la scelta del tipo di farmaco e del tipo di erogatore più rispondenti alle necessità, in quanto un farmaco che raggiunga la sede sbagliata genere quasi esclusivamente effetti indesiderati ed alcuna attività benefica. Nel trattamento dell’asma bronchiale il bersaglio terapeutico è rappresentato dalle vie aeree inferiori che possono essere raggiunte da particelle con AMMD inferiore ai 5 mm. È comunque importante ricordare che l’efficacia topica di un farmaco  è anche dipendente dal livello di affinità per il recettore, dal tempo di permanenza nel sito recettoriale e dal grado di lipofilia. Riguardo alla modalità di somministrazione si è già accennato sopra alle due tecniche oggi disponbili:

- sistemi che aerosolizzano dosi prestabilite di particelle (in genere precostituite), veicolate mediante gas propellente (MDIs), o come polvere secca (DPIs);

- sistemi che producono una nebulizzazione estemporanea del farmaco.

Gli MDI sono costituiti da un recipiente pressurizzato contenente all’interno un sistema a valvole con meccanismo predosato e da un supporto plastico munito di boccaglio (12, 13); una corretta tecnica di utilizzo permette all’1-15% del farmaco di raggiungere le vie aeree inferiori. Essi dovrebbero essere sempre utilizzati con l’ausilio di un distanziatore, ossia un cilindro (di plastica, in genere) posto tra lo spray e la bocca del paziente. Un distanziatore può migliorare notevolmente il rapporto farmaco inalato/ingerito, diminuendo la quota di particelle più grandi (>10 mm) che raggiungono la bocca e riducendo la necessità, per il paziente, di coordinare accuratamente l’inspirazione con l’emissione del farmaco (14-18). I DPI sono costituiti da un serbatoio/contenitore di dosi singole del farmaco, da un corpo e da un boccaglio. Le dosi del farmaco vengono variamente caricate a seconda del differente tipo di DPI e successivamente inalate attraverso un processo di aerosolizzazione in cui l’energia è fornita dal flusso inspiratorio del paziente. Essi determinano una deposizione polmonare molto variabile (dal 9 al 40%) a seconda del tipo di erogatore. I secondi sono a loro volta distinguibili in:

- apparecchi nebulizzatori pneumatici costituiti da un’ampolla nebulizzatrice e da un compressore collegati tra loro da un tubo. Il compressore spinge l’aria attraverso un piccolo orifizio creando una pressione negativa e conseguentemente l’aspirazione della soluzione contenuta nell’ampolla. L’urto della soluzione contro le pareti genera l’aerosol;

- apparecchi nebulizzatori ad ultrasuoni. Questi apparecchi sono dotati da un cristallo piezoelettrico che trasforma le oscillazioni elettriche in meccaniche. Queste ultime vengono trasmesse attraverso un liquido di conduzione alla vaschetta contenente il farmaco, generando la nebulizzazione (19).

Il principale requisito che i nebulizzatori devono possedere è quello di produrre una nebbia con una percentuale di particelle comprese nella frazione respirabile (cioè fra 1 e 5 mm) più alta possibile. Questa caratteristica è definita come PORR (Percent Output in Respirable Range), essa è legata nei nebulizzatori pneumatici alla potenza del compressore e alle qualità specifiche dell’ampolla. I nebulizzatori oggi disponibili consentono, in tempi di erogazione relativamente brevi, una deposizione polmonare di farmaco del 5-10% rispetto alla dose somministrata. Altra variabile di cui tener conto è l’ADDR,“quantità di farmaco nel range respirabile”, che rappresenta la quantità di principio attivo disponibile al momento dell’uscita dal device in particelle di grandezza variabile da 1 a 5 mm e potenzialmente in grado di raggiungere le vie aeree inferiori (20).

Conclusioni