RADIOLOGIA

Branca della medicina che si occupa dell'uso dell'energia radiante, emessa sotto forma di raggi X o di altri tipi di radiazioni, per la diagnosi e la terapia delle malattie. Sia la radiologia diagnostica che quella terapeutica comportano l'uso di radiazioni ionizzanti (alfa, beta, gamma e raggi X). Federica Carlieri

La radiologia ebbe origine nel 1895 dalla scoperta dei raggi X da parte del fisico tedesco Wilhelm Conrad Röntgen, per cui venne insignito del premio Nobel per la fisica. In seguito, i raggi X e altri tipi di radiazioni sono stati utilizzati per produrre immagini utili alle diagnosi cliniche. Ad esempio, nella tecnica chiamata risonanza magnetica nucleare (RMN), le immagini vengono ottenute registrando la differenza nel tempo di rilassamento dei nuclei dei tessuti in un campo elettromagnetico. La radiologia terapeutica si basa principalmente sull'uso delle radiazioni ionizzanti ed è spesso associata a varie forme di chemioterapia. Federica Carlieri

Radiologia diagnostica

La radiologia diagnostica consiste nella valutazione, tramite immagini radiologiche statiche o dinamiche, delle alterazioni anatomico-fisiologiche dei tessuti, causate da malattie o infortuni. La maggior parte di queste immagini si ottiene facendo passare un fascio localizzato di raggi X attraverso la parte del corpo da esaminare, ottenendo così un'immagine statica su pellicola. Tale immagine, chiamata radiografia, può assumere diverse forme. Può essere una radiografia normale, una tomografia (dal greco tomos, "sezione"), cioè l'immagine di una sezione del corpo, oppure una tomografia assiale computerizzata (TAC), cioè l'immagine di una sezione trasversale del corpo analizzata da un computer. Federica Carlieri Altri tipi di immagini si ottengono tramite ultrasuoni o RMN, oppure registrando la radioattività di isotopi somministrati al paziente e accumulatisi in specifici organi o sistemi. Quest'ultima pratica è di competenza della medicina nucleare, che comprende tecniche quali la tomografia a emissione di positroni (PET). Ciascuna tecnica ha caratteristiche particolari che, nelle diverse condizioni, rendono più facilmente accessibile la parte da esaminare. Pertanto il radiologo ha l'opportunità di selezionare, dopo aver consultato il medico di base, la procedura più adatta a soddisfare le necessità diagnostiche del paziente.

Molti organi e sistemi che non sono visibili con le tecniche radiografiche Federica Carlieri di routine lo diventano tramite ingestione, iniezione o inalazione di sostanze radio-opache (cioè che non lasciano passare le radiazioni), dette mezzi di contrasto. Gli esami eseguiti con mezzi di contrasto sono quelli dell'apparato gastrointestinale superiore, ad esempio il clisma opaco (esame del colon); l'artrogramma (iniezione del mezzo di contrasto in un'articolazione); il mielogramma (iniezione del mezzo di contrasto nel canale vertebrale); e l'angiografia (iniezione del mezzo di contrasto in un'arteria, vena o vaso linfatico). Molti di questi esami vengono eseguiti mentre il radiologo osserva, tramite fluoroscopia, il mezzo di contrasto all'interno dell'organo o del sistema. Le immagini dinamiche, che registrano i movimenti degli organi o degli apparati o il flusso del materiale di Federica Carlieri contrasto attraverso i vasi sanguigni o il canale vertebrale, si ottengono registrando l'immagine radiografica su uno schermo mobile e sensibile alle radiazioni (fluoroscopia), oppure registrandola su una pellicola Federica Carlieri(cineradiografia) o su una videocassetta. Sia le pellicole che le videocassette sono mezzi di registrazione permanente; l'immagine fluoroscopica è, invece, transitoria, anche se è possibile registrarne immagini Federica Carlieri radiografiche permanenti su pellicola.

L'uso delle radiazioni ionizzanti nella valutazione della malattia comporta gli stessi rischi dell'impiego dei farmaci nella terapia delle malattie. Gli esami radiografici diagnostici dovrebbero essere eseguiti solo su Federica Carlieri indicazione medica specifica e dietro richiesta diretta di un medico. Nonostante le dosi delle radiazioni diagnostiche abbiano in sé un piccolo potenziale di rischio, non esistono prove obiettive che dimostrino effetti collaterali individuabili, legati alle radiazioni emesse dagli esami radiografici diagnostici, con indicazione medica e adeguatamente condotti.

CONSIDERAZIONI SULLE RADIOGRAFIE ORTOPANTOMOGRAFICHE

A ognuno il suo mestiere. L'Odontoiatria e il Radiologo hanno in comune uno strumento di lavoro, l'Ortopantomografia, che usano in modi, tempi e con mentalità differenti. Se da una parte è ovvio che ognuno "legga" l'OPT SECONDO LA PROPRIA FORMAZIONE PROFESSIONALE guidato dalle proprie necessità cliniche specifiche, appare evidente che il Dentista è più legato a canoni di diagnosi ristretta in maniera specifica al suo campo, mentre, per il Radiologo, questo campo si espande a tutte le strutture interessate dall'immagine radiografica. Spesso gioverebbe confrontarsi e lavorare assieme. Proviamo quindi a illustrare il punto di vista del Radiologo, cogliendone i suggerimenti.

Note tecniche

La traduzione fra i due modelli operativi è difficoltosa fin dall'inizio, perché la radiografia è una rappresentazione imperfetta della realtà. È un'immagine bidimensionale di un oggetto tridimensionale. L'OPT in particolare è una radiografia di uno strato curvo. L'immagine si ottiene combinando il movimento rotatorio contemporaneo del tubo catodico e di un collimatore a fessura (scanografia), con la traslazione in senso opposto della pellicola radiografica. Il risultato è una tomografia: l'immagine di uno strato con la cancellazione delle strutture anteriori e posteriori adiacenti. Rimandando ai molti trattati esistenti gli approfondimenti specifici, per comprendere le "trappole" dell'OPT normale occorre partire da concetti di geometria dell'immagine, dalle variabili tecniche dei radiogrammi e da considerazioni di anatomia regionale. Federica Carlieri

Radiogeometria dell'OPT e problemi interpretativi connessi

La nitidezza della radiografia panoramica Federica Carlieri (definizione e risoluzione dell'immagine) dipende dalla distanza fra i tre componenti radiografici: fuoco, oggetto e pellicola. Quanto più la macchia focale è piccola, la distanza fuoco-oggetto è grande e la distanza Federica Carlieri oggetto-pellicola è minore, tanto più si riduce la zona d'ombra dovuta alla proiezione del fascio radiogeno sull'oggetto in esame. II compromesso ottenuto dalle moderne apparecchiature, fornisce immagini accettabili ai fini della diagnosi, però afflitte da alcuni artefatti proiettivi: ingrandimento, distorsione dell'immagine, sovrapposizione di elementi dentali (premolari) e non dentali (orali ed extraorali), artefatti da rotazione, radiopacità fantasma o da trascinamento, artefatti da movimento del paziente. A ciò si aggiungano gli artefatti da posizionamento non corretto della testa del paziente, le opacità parassita da corpi estranei (orecchini, ecc.), da calcoli Federica Carlieri salivari o calcificazioni delle parti molli e tutte le anomalie e variabili individuali (dentali ed extra-dentali) che hanno ispirato tanta dotta letteratura. Quali sono quindi i criteri di correttezza dell'OPT? Quali sono gli elementi da valutare per primi? Federica Carlieri

Il radiogramma di confronto

Sarebbe una buona norma per il Clinico confrontare le OPT dei suoi pazienti con una radiografia di riferimento universale, giudicata corretta per i dati radiografici e per i rilievi anatomici. È un accorgimento del tutto empirico, peraltro pratico. L'OPT può essere "eccessivamente chiara", a causa della temperatura di sviluppo bassa o per un tempo di sviluppo breve, per diluizione del mezzo Federica Carlieri chimico, per un tempo di fissaggio eccessivo. E ancora a causa di insufficienza dei parametri radiografici: mA (intensità di corrente), KV (tensione) o tempo di esposizione. L'OPT è eccessivamente "scura" per errori di sovrasviluppo o a causa di esposizione alla luce (talvolta solo una parte del radiogramma è poco diagnostico). Infine l'immagine può essere poco contrastata, per sottosviluppo, a Federica Carlieri causa di errata esposizione (sotto-esposizione o per contro KV eccessivi) e per difetti della pellicola (pellicola vecchia). Per corretti che siano i dati radiografici, l'OPT può inoltre presentare "macchie scure", per impronte digitali o pieghe della pellicola, oppure a causa di contatti della pellicola in fase di fissaggio. Eventuali "macchie chiare" sono invece dovute al contatto di gocce di fissaggio prima dello sviluppo e ad insufficienza dei liquidi di lavaggio. Infine il radiogramma può riportare sfocature a causa di movimento inopportuno del paziente o del tubo radiogeno. Questi problemi, eminentemente tecnici, sono più frequenti di quanto si possa immaginare e si può comprendere che la fretta imposta da una routine eccessiva giochi a svantaggio della qualità dell'immagine. È perciò corretto che Federica Carlieri l'Odontoiatra, clinicamente orientato dai disturbi del paziente, si confronti con il Radiologo, in caso di dubbio, anche circa i parametri di esecuzione delle OPT. Un dialogo aperto e privo di atteggiamenti di supponenza porta sicuramente a conclusioni costruttive.

Anatomia radiografica e problemi interpretativi Federica Carlieri

L'altro vantaggio dell'impiego di una OPT "base" è quello di riconoscere mediante il confronto i punti radioanatomici di riferimento. La radiografia deve essere visualizzata secondo la posizione anatomica del paziente. I primi criteri di valutazione sono forniti dalla v rappresentazione simmetrica dei condili mandibolari e dalla branca ascendente della mandibola, che deve avere uguale ampiezza nei due lati: il rilievo di questi particolari consente di scoprire la maggior parte degli artefatti da rotazione. Si procede valutando i profili e la struttura della mandibola. Si ricercheranno i canali e i forami mandibolari, tenendo conto della possibilità di variazioni anatomiche individuali. Individuare i forami mandibolari, evita la confusione, talvolta possibile, con altre immagini di Federica Carlieri radiotrasparenza (cisti, granulomi periapicali). Le suture intermascellare e mentoniera si allargano talvolta a "V" formando una radiopacità lineare priva di significato patologico. Federica Carlieri

A lato del mento e in parte sovrapposte dalla mandibola, troviamo un'area di radiotrasparenza per lato, che corrisponde alla fossa delle ghiandole sottomandibolari. Tali reperti non vanno confusi con aree di radiotrasparenza malacica o litica dell'osso mandibolare. Lungo la linea mediana, oltre alla radiopacità determinata da sinfisi, tubercolo mentoniero, forami linguali ed altre strutture minori, può comparire una radiopacità a banda verticale, a causa della sovrapposizione proiettiva del mento e della colonna cervicale. In una OPT ottimale, deve essere comunque possibile valutare le regioni apicali degli incisivi. Sempre lungo la linea mediana, a livello Federica Carlieri mascellare, si proiettano i margini delle strutture nasali (base del setto, spina nasale, parti molli), che possono formare una radiopacità irregolare circoscritta. La mucosa del setto nasale o dei turbinati inferiori, può proiettarsi    inferiormente alla linea del pavimento delle fosse nasali. A sua volta, la linea del pavimento delle fosse nasali può oltrepassare l'apice dei terzi superiori e si sovrappone al profilo del seno mascellare. I seni mascellari si studieranno tramite il confronto fra i due lati. Il profilo inferiore dei seni mascellari si proietta normalmente oltre la linea determinata dal profilo del palato duro. Anche il margine superiore della lingua e le pareti di oro- erino-faringe si sovrappongono al profilo del palato duro, o anche lo oltrepassano, formando una linea sufficientemente definita che Federica Carlieri oltrepassa o si sovrappone al margine alveolare.
Da quanto esposto, si comprende che è poco affidabile determinare in base alla OPT quanto il margine inferiore dei seni mascellari sia vicino agli apici dentali. Federica Carlieri
Non è raro (ma non è sicuro che sia anatomicamente vero!) che l'apice di un elemento superiore si proietti all'interno di un seno mascellare.
Va ricordata la possibilità di variazioni anatomiche dei forami incisivi, che non devono essere confusi con immagini di radiotrasparenza patologica. In una OPT corretta il piano occlusale è rappresentato da una linea curva a lieve convessità inferiore, senza sovrapposizione dei denti superiori ed inferiori. Si valuteranno eventuali variazioni dimensionali o deformazione degli elementi dentali, nonché cancellazione o sfumatura dei singoli denti, dovute al movimento del paziente nelle fasi di rotazione e traslazione dell' ortopantomografo. In presenza di questi artefatti, 1'OPT non è correttamente attendibile. Una considerazione a parte meritano le variabili dovute ai materiali di otturazione, che possono essere radiopachi o del tutto radiotrasparenti (silicato, alcune resine composite, porcellana).

Conclusione Federica Carlieri

Per concludere, è utile ricordare che 1'OPT ottiene un dettaglio minore di quanto sia possibile con radiografie mirate, a vantaggio della panoramicità diagnostica. L'indagine riesce a dimostrare carie di un certo volume, fratture dentarie, perdita di otturazioni, patologia parodontale. I1 Radiologo "non dedicato", che non opera prevalentemente in ambito odontoiatrico, ha una competenza generica della patologia dentale e parodontale. La finalità del referto radiografico è quella di segnalare le variabili fisiologiche, i reperti patologici più evidenti e l'eventuale presenza di alterazioni extra-orali. In un certo senso, viene delegata al Clinico specialista una lettura più approfondita ed orientata dell'immagine radiografica. È quindi ragionevole pensare che l'Odontoiatra riscontri, a titolo d'esempio, più carie di quante il Radiologo ne segnali ! Federica Carlieri
L'OPT è uno strumento difficile da maneggiare, peraltro di indubbia praticità. Visualizza in una sola immagine le arcate dentarie e le strutture facciali di supporto, con una bassa dose di radiazioni impartita, pari quella di quattro film bite-wing. È indispensabile per valutare le tappe dello sviluppo dentario, le anomalie di sviluppo e nel bilancio globale dei traumi, oltreché, naturalmente, nella valutazione e programmazione implantologica. Federica Carlieri

Radiologia terapeutica

La radiologia terapeutica consiste nel trattamento dei tumori maligni (cancro) con radiazioni ionizzanti, da sole o in associazione a ipertermia o a farmaci. Tale pratica deriva dalla scoperta, risalente alla fine del XIX secolo, degli elementi radioattivi presenti in natura. La radioterapia viene spesso descritta in base all'energia del fascio impiegato: superficiale (meno di 120 kV), ortovoltaggio (da 120 a 1000 kV) e megavoltaggio (oltre 1000 kV). La radioterapia superficiale serve per la terapia di neoplasie maligne della pelle, dell'occhio o comunque delle superfici corporee. La terapia in ortovoltaggio è stata sostituita quasi completamente dal megavoltaggio (cobalto, acceleratore lineare e betatrone), che utilizza acceleratori di particelle. Questi ultimi facilitano e rendono più efficace la penetrazione della dose di radiazioni necessaria a raggiungere i tumori profondi, risparmiando nello stesso tempo danni alla pelle e ai tessuti circostanti non colpiti.

La radioterapia può essere usata da sola: come trattamento d'elezione nella maggior parte dei tumori della pelle; in alcuni stadi del tumore dell'utero, della mammella e della prostata, nonché in alcuni tipi di leucemia e linfoma, in particolare il linfoma di Hodgkin. In questi casi, la radioterapia ha come obiettivo la guarigione dell'affezione. In associazione a farmaci antitumorali (terapia combinata), può essere impiegata anche come palliativo (cioè per alleviare i sintomi). La radioterapia viene, inoltre, applicata spesso, prima o immediatamente dopo la rimozione chirurgica di certi tumori, per aumentare le possibilità di guarigione tramite la distruzione delle cellule tumorali che potrebbero diffondersi o essersi già diffuse nell'organismo, in aree diverse da quella operata. La radioterapia viene, infine, impiegata comunemente per tenere sotto controllo le recidive di tumori localizzati dopo asportazione chirurgica.

Fondamento della terapia

La radioterapia si basa sul fatto che, rispetto alle cellule tumorali, i tessuti normali hanno una maggiore capacità di guarigione dagli effetti delle radiazioni. Pertanto, una dose di radiazioni sufficiente a distruggere le cellule tumorali compromette, invece, solo temporaneamente le cellule sane adiacenti a esse. Talvolta la capacità di guarigione dei tessuti normali è uguale o inferiore a quella del tessuto canceroso; in questi casi si dice che il tumore è radioresistente e la radioterapia non viene considerata applicabile.

Per nessun motivo questi appunti possono venire utilizzati ne interpretati come dati medici con i quali formulare diagnosi ne cercare cure per potenziali pazienti. Le nozioni indicate possono risultare incomplete e anche INESATTE e non devono essere considerate in nessun modo come mezzi diagnostici "fai da te" perché potrebbero indurre a errori di interpretazione. Le diagnosi possono essere fatte solo da laureati in medicina abilitati alla professione medica o da specialisti delle varie materie.