La Dottoressa Federica Carlieri
Odontoiatra
Riceve Presso L' ambulatorio Polispecialistico Dental-Kappa
a Roma
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La Dottoressa Federica Carlieri Odontoiatra Riceve Presso L' ambulatorio Polispecialistico Dental-Kappa a Roma Via Asinari di San Marzano, 23-25-27-29 - Roma tel. 06-89010165 |
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POLPA DENTALE
IL presentarsi delle problematiche in grado di interferire con le normali attività della polpa dentale è divisibile in tre fasi : 1) Sia l'aggressione cariosa sia l'azione di taglio della
cavità comportano conseguenze reattive nell'organo pulpodentinale. Danni
conseguenti al riscaldamento pulpare, cause pratiche in grado di provocarli
durante e dopo la preparazione cavitaria e prima dell'otturazione. 2) La pressione esercitata durante la condensazione
dell'amalgama o di altro materiale da otturazione può ledere la polpa. Pertanto
necessita unaprotezione pulpodentinale con materiali intermedi tra cavità e
otturazione. 3) Ad otturazioni ultimata, a causa dei materiali o per
difetti dell'otturazione stessa, diversi agenti fisici, chimici o batterici
possono provocare reazioni pulpari o recidiva di carie, pericolose per la
vitalità dell'elemento.
FISIOLOGIA DELLA
POLPA
Le ricerche
Istologiche hanno chiarito la stretta connessione anatomica e funzionale
esistente tra polpa e dentina e in definitiva, ad introdurre il concetto moderno
di organo pulpodentinale. La polpa dentale e costituita dal tessuto connettivale differenziato che occupa la camera pulpare ed i canali radicolari del dente provvedendo a mantenere la vitalità dell'elemento dentale. La polpa rappresenta una organizzazione istologica particolare nella quale si evidenziarono microscopicamente tre strati che, dalla periferia al centro sono: 1) Strato degli odontoblasti cellule altamente differenziate destinate alla produzione dei componenti dentinali. 2) Strato di Weil, povero di cellule che ospita il : "Plesso nervoso di Raschkoff " che penetrano con
le fibre di Tomes nei tubuli dentinali. 3) Strato centrale che costituisce il parenchima pulpare. Ospita le arterie pulpari e da una vena che fuoriesce dall'apice. La dentina è il tessuto duro, mineralizzato nello stadio maturo, che forma l'impalcatura del dente e si sviluppa dalla papilla dentale e quindi dalla polpa dentale. La dentina umana si distingue : 1) dentina primaria generata dagli odontoblasti durante tutta la formazione dell'elemento dentale sino alla chiusura dell'apice. 2) dentina secondaria, prodotta in continuità con la
primaria, fisiologicamente tutta attorno alla polpa, durante tutta la vita
dell'elemento dentale con continua diminuzione del volume delle cavo pulpare e
della polpa stessa. 3) dentina terziaria. Depositata reattivamente, localmente e con formazione Istologica irregolare in seguito a stimoli traumatici di diversa causa fisica, chimica o batterica. Polpa
e dentina formano insieme l'unità funzionale dell'organo pulpodentinale. L'eccitazione dei nervi sensitivi pulpodentinali provoca dolore. In caso di stimolazione funzionale si avrà apposizione di dentina secondaria peritubulare regolare e questo avviene durante tutta la
vita del dente. In caso di stimolazione continuata con iperemia pulpare si forma la dentina terziaria che rappresenta il principale meccanismo difensivo a lunga scadenza dell'organo pulpodentinale. Se lo stimolo supera i limiti fisiologici e le capacità reattive dell'organo stesso, non solo non avviene apposizione di dentina terziaria ma si passa dall'iperemia alla cancrena o alla necrosi pulpare. A) Sezione delle fibre o prolungamenti odontoblastici di Tomes presenti nei tubuli dentinali dipendente dalla profondità ed ampiezza della preparazione. B) Aumento di temperatura nel corso dell'attività abrasive e conseguente essiccamento. Nel caso della preparazione di denti sani per il posizionamento di un ponte fisso, si dovrà porre la massima attenzione nel raffreddamento della dentina perché un dente sano, paradossalmente, è molto più esposto al danno pulpare di quanto non lo sia un dente cariato che ha avuto il tempo di produrre dentina terziaria a protezione della polpa. PREPARAZIONE
CAVITARIA I fattori essenziali che provocano variazioni della temperatura dentale durante la preparazione di un elemento sono: 1 )velocità di rotazione. 2 )dimensione della fresa. 3 )durata di applicazione del trapano. 4 )forza applicata dall'operatore. CARATTERISTICHE DEL TESSUTO DENTALE E DELLA PREPARAZIONE Deve essere presa in considerazione anche la conduttività termica della dentina, in quanto alcuni autori affermano che, la quantità di calore dalla superficie del dente alla polpa dipende dalle caratteristiche molecolari del materiale e quindi dalla sua conducibilità termica. In altre parole dipende dalla conducibilità termica della dentina. Per quanto riguarda i caratteri fisici della preparazione,
esse comprendono fondamentalmente la larghezza e la profondità strettamente
dipendenti dalle procedure cliniche richieste dal caso. Comunque le preparazione di cavità per conservativa, sono generalmente dentro la corona. Per quanto riguarda le preparazione protesiche, queste quasi sempre devono essere attuate nelle zone perimetrali dell'elemento dentario. Pertanto la quantità di smalto e dentina da eliminare, è notevolmente maggiore rispetto un qualsiasi tipo di cura conservativa. Maggiore è lo spessore di sostanza interposta tra polpa e strumenti ruotanti tanto più protetta risulta essere la polpa. CARATTERISTICHE TECNOLOGICHE DEGLI STRUMENTI ROTANTI. Gli strumenti rotanti, sono distinti in : A) Frese B) Strumenti abrasivi Il termine di frese sta ad indicare gli strumenti in
acciaio al carburo di tungsteno con disegno primario a palla, pera, cono,
cilindro ecc., e un disegno
secondario che è rappresentato dalle lame. Gli strumenti ruotanti ad un solo disegno primario, sono ricoperte di materiale atto ad eliminare il tessuto dentario per attrito, questi materiali sono : carburo di
silicio, corindone, diamante in cristalli. Questi vengono definiti strumenti o punte abrasive. Dato l'uso ormai universale delle frese diamantate nel il corso di preparazione conservativa, parleremo esclusivamente di queste. Natura del diamante : L'associazione
migliore è quella tra diamante naturale e quello artificiale. Dimensione dei grani : Vanno scelti in base all'uso. Comunque sia con grani grossi, che molto fini, si aumenta la temperatura di lavorazione. Forma dei grani La migliore forma dei grani è quella regolare con alto numero di spigoli e poche superfici piane. Il manico degli strumenti deve essere dritto, bilanciato e con buone caratteristiche meccaniche che impediscano la vibrazione e la rottura. Velocità di rotazione La velocità di rotazione assume particolare importanza per la quantità di calore che suscita, per la pressione esercitata dall'operatore sulla superficie del dente, per la forma dello strumento usato, per la potenza meccanica dell'attrezzatura. Infatti, un micromotore elettrico premuto con forza sulla superficie dentale, sprigiona una grande potenza laddove una turbina ad aria nelle stesse condizioni tende a fermarsi. Raffreddamento. Nel molagio dentale,
è stato ampiamente dimostrato, la necessità di dominare le notevoli
temperature indotte dalla rotazione dello strumento. Il raffreddamento può essere attuato mediante un getto
d'aria, una getto d'acqua, un getto di aria mista ad acqua. Il raffreddamento con getto d'aria è insufficiente e dannoso perché causa l'essiccamento della dentina. Per un raffreddamento con getto d'acqua è necessaria una quantità minima di 40 cc al minuto. Con lo Sprey bastano 5 cc al minuto. Da prove effettuate in si è visto che circa 10 cc d'acqua nebulizzata sono sufficienti a mantenere il dente e l'area trapanata entro i limiti di sicurezza. La pressione che deve essere esercitata dalla punta sul dente, deve essere tra i 20 e 80 g. Anche il tempo di contatto tra la punta e l'elemento
dentale deve essere controllato. Si è visto che il sistema migliore è quello
delle pennellate che permettono al dente di raffreddarsi tra una pennellata e
l'altra. Il tempo di lavoro sul dente deve essere di 3 - 4 secondi alternato da altrettanti di pausa. Le caratteristiche generali delle punte e il loro corretto uso contribuiscono a tenere basso il livello di calore trasmesso alla polpa. Devono essere usate sempre punte nuove, di forma adatta
alla lavorazione da eseguire : piccole e a pera per cavità cariose, più
grandi per preparazione di intarsi o corone. Le più grandi devono essere usate
con un tempo di pausa maggiore e con un quantitativo di sprey aumentato. E' opportuno arrestare la preparazione quando si avverte eccessiva facilità nell'attività abrasiva, si osservi uno sbiancamento gessoso nella zona abrasa (Mancanza d'acqua), si avverta odore di bruciato, si noti una variazione acustica rispetto il sibilo della turbina ( Eccessiva pressione). Apertura della cavità In questa fase, per evitare l'innalzamento eccessivo di temperatura, durante l'abrasione dello smalto, usare punte a pera o rotonde di piccola dimensione a grana normale. Sulla dentina sana si possono ancora usare punte diamantate montate su turbina, ma sulla dentina cariata devono essere usate solo frese in acciaio, di dimensione più grandi possibile per quella cavità, montate su micromotore e a basso numero di giri 100 - 200 al minuto. PROTEZIONE
PULPODENTINALE CON MATERIALI INTERMEDI La protezione della polpa deve essere attuata per mezzo di materiali intermedi cioè di quelle sostanze destinate a costituire un cuscinetto isolante tra dentina tagliata e cariata e la sovrastante otturazione. Gli obiettivi che si intendono realizzare, cioè un buon fondo cavitario o isolante sono : 1) attenuare la reattività pulpodentinale dovuta alla
carie e alla preparazione cavitaria. 2) fornire una base solida che sopporti la pressione di condensazione di materiali plastici metallici quali gli amalgami, che permetta il disegno ottimale della cavità nel caso si prepari un intarsio. 3) impedire l'insorgere di altre reazioni pulpodentinali per stimoli fisici, chimici e batterici. In altri termini, come indicato da Marmasse, è preferibile evitare, nelle cavità medie e profonde, sia la soluzione di pareggiare con cemento il fondo, reso sferico dalla carie, sia il mutilante appiattimento del fondo a spese della dentina sana. A tale proposito Marmasse afferma, che si può ottenere una otturazione perfettamente stabile, creando un gradino circolare di sostegno attorno alla fondo naturale sferico e che questa soluzione è molto meno mutilante di quanto non lo sia un fondo piatto tagliato nella dentina sana. Il fondo
sferico, può essere ricoperto da una materiale di medicazione. Sarà il gradino circolare a dare stabilità all'otturazione sovrastante. I materiali intermedi non sono destinati a sostenere il carico meccanico dell'otturazione ma solo ad ottenere una azione protettiva nei confronti della polpa. MATERIALI
INTERMEDI O ISOLANTI Vernici. Si tratta di resine naturali e artificiali sciolte in solventi volatili ma si è visto che sono più nocive che utili pertanto non sono più in uso. Rivestimenti o
foderanti (lainers) Il Marmasse li definisce vernici composte. Si tratta di sospensioni di idrossido di calcio o di ossido di zinco in associazione a resine in un veicolo liquido volatile. Come è noto sia l'idrossido di calcio, sia l'ossido di zinco, svolgono una azione di protezione sulla polpa e stimolano la produzione di dentina terziaria, ma l'associazione con le resine sembra diminuire di molto la loro proprietà dentino stimolante. Sono da utilizzare sotto otturazioni temporanee eseguite in composito, amalgama o cemento, facendo attenzione a non posizionarli sui bordi della cavità. Sottofondi o
basi o fondini cavitari Composti a base di idrossido di calcio, cementi all'ossido di zinco + eugenolo (ZOE) e suoi modificati ( EBA). Cementi all'ossifosfato di zinco, cementi policarbossilici e cementi vetroionomerici (ASPA). Finalità d'uso : Incappucciamento Il Marmasse Alla riapertura, la dentina cariata sarà molto meno sensibile e potrà essere asportata tutta, probabilmente ci sarà uno strato di dentina terziaria insensibile sul quale si potrà effettuare una otturazione definitiva. Cementi al Fosfato
I cementi al fosfato di zinco, sono tra i più antichi come formulazione, sono tra i più utilizzati sia in conservativa che in protesi fissa. IL Marmasse sostiene che è il cemento più usato in odontoiatria. La composizione normale di un cemento di questo tipo prevede : Polvere : ossido di zinco 85 - 90 % ossido di magnesio | ossido di silicio | 15 - 10 % ossido di calcio
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Liquido : Acido ortofosforico 35 - 50 % fosfato di zinco 0 - 25 % Acqua 50 % La loro miscelazione presenta una reazione fortemente esotermica con aumento della temperatura di circa 10° C , la fase di indurimento varia tra i 3 e i 10 minuti. IL Ph iniziale varia tra 1,5 - 2 solo dopo 24 ore, continuando la reazione di neutralizzazione dei radicali acidi liberi od opera dell'ossido di zinco, il Ph raggiunge la neutralità in concomitanza con il termine della fase di cristallizzazione. L'uso di questo cemento per il fissaggio di ponti fissi spesso determina irritazione della polpa e qualche volta pulpite. Uso : Strato nelle cavità medie sotto amalgami, nelle cavità profonde solo dopo isolamento della polpa con idrossido di calcio. Nome commerciale di alcuni di questi cementi : Zinc Cement prodotto dalla casa " SS White " Zink Cement
" "
"
" De Trey " Haward
Cement
"
" "
"Haward GmBh" Cementi
policarbossilici Questo gruppo di sostanze, sfrutta il legame incrociato di chelazione tra l'ossido di zinco e alcuni acidi polimerici. L'acido più frequentemente usato è quello poliacrilico. La presentazione commerciale è composta da: Polvere : Ossido di zinco 98 - 99% Ossido di magnesio 1 o 2% Liquido: Soluzione acquosa di acido poliacrilico con un Ph 1,8 - 1,6. Le caratteristiche fisico chimiche di questi cementi sono ottime, basso tasso di solubilità nell'acqua, notevole resistenza alla compressione, compatibilità perfetta con resine composite, un ottimo isolamento termico ed elettrico. Precauzioni d'uso : Le cavità devono essere pulite ed asciutte e senza vernici o lainers perché altrimenti questi cementi diventano porosi e perdono le loro capacità adesive. I cementi policarbossilici sono tra i pochi prodotti di uso dentale veramente adesivi nei confronti della dentina e dello smalto. Tra i nomi commerciale ricordiamo : Poly effe
della " De Trey " Pca
"
" SS Whait " Durelon " " ESPE " Finalità d'uso : cementazione di ponti e corone sia in porcellana che in acrilico che in metallo, sottofondo in strato unico in cavità medie, sotto otturazioni in resine acriliche, compositi, intarsi e orificazioni. Rispetto i cementi in fosfato di zinco sono più adesivi, meno tossici e molto più resistenti alla compressione ma non resistono bene ai liquidi orali pertanto sono molto validi come intermedi ma devono comunque essere protetti con un materiale come amalgama o composito. Cementi
Vetroionomeri (ASPA) La loro ideazione è nata dal desiderio di unire i pregi dei cementi al silicato a quelli dei cementi policarbossilici. Per fondere le caratteristiche meccaniche dei primi e alle
qualità biologiche dei secondi. Il termine ASPA deriva dalle iniziali di Alluminio Silicato Poliacrilico Acido che indica la composizione del primo cemento vetroionomerico. Ora parleremo di quello di 4° generazione. I componenti sono : Polvere : Silice, Allumina, Fluoro, Ossido di sodio, Piccole percentuali di sodio e ossido di zinco Si ottiene fondendo una mistura di quarzo e allumina in un fondente di fluoro allumino fosfato a 1000 - 1300° C . Liquido : Si tratta di una soluzione acquosa al 50% di copolimeri di acido acrilico e di acido itaconico. Le caratteristiche chimico fisiche del cemento ottenuto sono ottimali per l'elevata resistenza alla compressione, bassa solubilità, basso tempo di presa, alta adesività a dentina, smalto e alcuni metalli, bassa conducibilità termica ed elettrica. Le caratteristiche biologiche sono altrettanto buone, compatibilità e liberazione continua nel tempo di ioni di fluoruro di cui è noto il potere protettivo sullo smalto. Modalità d'uso Sono simili ai carbossilici, con maggiore compatibilità e maggiori pregi fisici. In sintesi possono essere usati come sottofondi in un unico strato in cavità superficiali e medie, sotto resine e silicati, sotto amalgami e oro, per fissare corone, ponti in resina e in metallo. Nomi commerciali di questi cementi sono : Kem Bond della casa " De Trey" Glass
Ionomer
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" " Fugj " Ketac
Cement
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" " ESPE "
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Per nessun motivo questi appunti possono venire utilizzati ne interpretati come dati medici con i quali formulare diagnosi ne cercare cure per potenziali pazienti. Le nozioni indicate possono risultare incomplete e anche INESATTE e non devono essere considerate in nessun modo come mezzi diagnostici "fai da te" perché potrebbero indurre a errori di interpretazione. Le diagnosi possono essere fatte solo da laureati in medicina abilitati alla professione medica o da specialisti delle varie materie. |
