La Dottoressa Federica Carlieri

Odontoiatra

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a Roma

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MALATTIE DELLO STOMACO

Gastrite acuta Federica Carlieri    -  

La gastrite acuta é una infiammazione acuta della mucosa gastrica. Secondo l'entità dell'infiammazione, questa viene distinta in :

 gastrite   

 gastrite acuta emorragica      

 gastrite acuta erosiva.   

La gastrite acuta emorragica, sembra essere causata da uso abituale di aspirina, consumo cronico di alcol, fumo eccessivo di sigaretta, intossicazione da cibo inquinato da salmonella o stafilococco. Grave stress da ustioni, shock. Il meccanismo dell'insorgere della gastrite acuta, é dovuto alla rottura della barriera mucosale, che causa una retropenetrazione dell'acido gastrico con danno della mucosa. Questo meccanismo fa' aumentare la velocità di desquamazione delle cellule che può essere superiore al tempo necessario per rimpiazzarle. Bisogna ricordare che la superficie epiteliale viene rimpiazzata totalmente ogni 3 - 4 giorni, l'aumento della velocità di desquamazione, può superare la velocità di rigenerazione, e pregiudicare la barriera mucosale.       -  

Questa situazione può essere aggravata da un microrganismo chiamato Elicobacter Pilori, che si pensa possa essere il responsabile dello sviluppo della gastrite acuta. Queste gastriti, acute, emorragiche o erosive, possono essere localizzate o diffuse. Nelle lesioni più lievi si può notare una piccola irritazione iperemica e adematosa associata ad un infiltrato infiammatorio di linfociti, macrofagi e talvolta di neutrofili nello strato superiore e superficiale della mucosa. Quando la gastrite progredisce, si arriva alla varietà emorragica, che è caratterizzata da lesioni della lamina propria, talvolta con perdita dell'epitelio superficiale.Nella gastrite acuta erosiva, invece, c'é proprio una soluzione di continuo della mucosa. La gastrite acuta erosiva é sempre accompagnata da un cospicuo infiltrato infiammatorio, e da una stratificazione di sangue parzialmente digerito sulla superficie della mucosa.    -  

Decorso clinico : A seconda della gravità della lesione, la gastrite può essere completamente asintomatica, oppure può  causare gradi variabili di dolore epigastrico, nausea e vomito  o può produrre una ematosi massiva e melena.

  Gastrite Cronica Federica Carlieri    -  

 La gastrite cronica é caratterizzata da alterazioni infiammatorie croniche della mucosa gastrica. Nella maggior parte dei casi é superficiale, solo occasionalmente raggiunge la gravità di una gastrite atrofica.       -  

Divisa in tre tipi morfologici :       -  

  Gastrite cronica Atrofica   -  

  Atrofia Gastrica      -  

   Gastrite ipertrofica       -  

 Etiologia e patogenesi :       -  

La gastrite cronica atrofica, si riscontra fondamentalmente, nelle seguenti condizioni : conseguente ad anemia perniciosa, in pazienti con ulcera peptica e in soggetti anziani. Nei pazienti con anemia perniciosa, c'é una carenza di vitamina B 12 dovuta a una gastrite atrofica fundica  od atrofia gastrica che può essere di origine auto-immune. Le ulcere gastriche, ma non quelle duodenali, sono sempre associate a una gastrite cronica antrale. C'é una ben definita associazione tra gastrite cronica e invecchiamento. Il 50 % della popolazione anziana degli USA, è in queste condizioni. Con il passar del tempo le lesioni possono mantenersi costanti, progredire o regredire.   -     

 Spesso vi é ipocloremia o acloredia, associata ad anemia da carenza di ferro. L'etiologia delle lesioni mucose é oscura, ma circa la metà di questi pazienti, hanno anticorpi contro antigeni delle cellule parietali.       -  

  Morfologia : Le pliche gastriche sono appiattite e la mucosa é assottigliata ed arrossata, queste alterazioni sono lievi nelle gastriti superficiali, diventando più gravi nelle gastriti profonde fino alla comparsa di superfici con erosioni emorragiche e alle varianti atrofiche.       -  

Queste atrofie sono caratterizzate da tre aspetti istologici :      -  

 1) Parziale o completa perdita delle ghiandole gastriche sostituite da cellule mucose secernenti che assomigliano a quelle dell'intestino addirittura con la comparsa dei villi come quelli intestinali. Si osserva un ricco infiltrato di linfociti, plasmacellule ed eusinofili.        -  

  2)Si riscontrano ancora modificazione delle cellule superficiali, nella dimensione nella forma e nell'orientamento, talvolta accompagnate dall'aumento di volume ed atipia nucleare, con quadri che vanno dalla metaplasia atipica alla displasia. Queste alterazioni spiegano il rischio di carcinoma gastrico.       -  

 3) Il significato clinico più importante della gastrite atrofica, deriva dalla sua associazione con l'ulcera peptica e con il cancro gastrico.   

 Gastrite ipertrofica

   ( malattia di Menetrier )    -  

  Caratterizzata da una notevole ipertrofia delle pliche della mucosa gastrica, correlata ad un marcato ispessimento della mucosa.

Ulcera Peptica      -  

Per la sua natura specifica dovuta all'acido peptico, si dice :  niente acido, niente ulcera.   

Compare tra i 50 - 60 anni. Incidenza maschi, femmine uguale.  

Il 98 % delle ulcere peptiche sono situate nel duodeno o nello stomaco,   con il 50 % di incidenza tra di loro.       -  

Nell'esofago ( Ulcera di Barret ).       -  

 Nella sindrome di Zollingher - Ellisson , nel Duodeno, Stomaco o Digiuno.      -  

Può essere definita semplicemente come un buco nella mucosa di qualsiasi porzione del tubo gastroenterico esposto al secreto dell'acido Peptico. Di solito è singola, tende ad essere una piccola perdita di sostanza di meno di un centimetro di diametro, interessa quasi sempre la Muscolaris Mucosae, e può perforare la parete Gastrointestinale.       -  

 Recidiva frequentemente anche se può guarire.      -  

I fattori associati sono dovuti all'ambiente, fumo di sigaretta, abuso di aspirina e consumo eccessivo di alcol.      -  

Ulcera peptica duodenale       -  

Inadeguatezza del rinnovamento cellulare mucoso, nella produzione di muco, nella scarsa produzione di bicarbonato che serve a neutralizzare l'acidità e nella produzione di prostaglandine.   

Tra queste difese si é data particolare enfasi alla difettosa secrezione  di bicarbonato attribuito a una soglia più elevata per la liberazione della secretina nei pazienti ulcerosi, e alla inadeguata produzione di prostaglandine citoprotettive, particolarmente dell'Eg2.     -  

Si può quindi concludere che l'ulcera peptica duodenale, abbia una etiologia, multifunzionale.       -  

Ulcera peptica  gastrica       -  

L 'ipotesi sono ancora più  discordi di quelle della duodenale.    -  

Comunque in media i pazienti con ulcera gastrica hanno una secrezione acido - peptica normale o bassa, che può essere correlata a una gastrite cronica, tuttavia questi pazienti non sono mai acloridici, la gastrite sembra precedere l'ulcera, e persiste dopo che l'ulcera é guarita.     -  

La maggior parte dei pazienti con ulcera gastrica ha un reflusso duodeno gastrico, maggiore rispetto a individui normali.   

 L'esposizione della mucosa gastrica al contenuto duodenale e in particolare agli acidi biliari, alla lisolecitina, e ai segreti pancreatici, contribuisce alla gastrite e la mucosa lesionata  consente l'instaurarsi dell'ulcera.       -  

Come per l'ulcera duodenale, la prostaglandina Eg2 può partecipare alla difesa della mucosa.       -  

Proprio per questo motivo, l'aspirina e i cortisonici, sono fattori di rischio per  l'ulcera peptica, perché inibiscono la prostaglandina Eg2.    -  

La morfologia é chiara. Le sedi prevalenti in ordine di frequenza sono :    -  

la parete anteriore e posteriore della prima porzione del Duodeno, la seconda porzione del Duodeno e la piccola curvatura dell'Antro Pilorico.    -  

Per lo stomaco, possono presentarsi in qualsiasi parte,ma nel 14 % dei casi nella grande curvatura, sede tipica dei carcinomi ulcerati.       -  

 Dimensioni : Circa il 50 % delle ulcere peptiche hanno dimensioni inferiori ai 2 cm di diametro, il 75 % sono di 3 centimetri, solamente il 10 % sono più grandi di 10 cm.       -  

Queste ulcere indifferentemente dalle loro dimensioni possono essere sedi di carcinomi ulcerati.   

Di maggiore importanza tra le lesioni benigne e maligne é l'aspetto macroscopico del cratere.       -  

La classica ulcera peptica  è una soluzione di continuo netta ed evidente, rotonda od ovale, con pareti  perpendicolari, ben definite  con fondo liscio e deterso. Federica Carlieri        -  

Quello dei tumori è a margini ispessiti, irregolari, con fondo necrotico tipico dei carcinomi ulcerati.       -  

 Il cratere di un'ulcera benigna, interessa solamente la mucosa, oppure può estendersi alla tonaca muscolare, talvolta però, si può verificare, l'interessamento dell'intera parete, in questi casi, il fondo dell'ulcera può essere a contatto con il pancreas, il grasso omentale, o più raramente con il fegato. Federica Carlieri       -  

Nelle ulcere peptiche cronicizzate, la sottostante retrazione cicatriziale, fa sì che le pliche della mucosa, si dipartano dal cratere ulceroso come i raggi di una ruota, perciò tale aspetto della mucosa fornisce un utile segno per la localizzazione della lesione sia al patologo che al chirurgo che al radiologo. Federica Carlieri      -  

Il quadro istologico é rappresentato da 4 zone, un sottile strato superficiale  di materiale necrotico fibrinoide, non visibile a occhio nudo al disotto di questo strato, si osserva un infiltrato infiammatorio non specifico di granulociti neutrofili  ancora più in profondità c'é il tessuto di granulazione attivo ricco di elementi mononucleati, infine si trova un tessuto cicatriziale fibroso o collageno che si estende più o meno diffusamente verso la superficie sierosa.   

Le pareti dei vasi della zona, sono molto ispessite e talvolta trombizzate. Federica Carlieri      v

Nelle lesioni gastriche i margini mostrano una gastrite cronica atrofica, e spesso vi é una metaplasia intestinale delle ghiandole nelle zone di gastrite. Federica Carlieri       -  

La cicatrizzazione delle lesioni può essere più o meno completa secondo dell'entità del danno preesistente.       -  

Decorso clinico :       -  

Le ulcere peptiche rappresentano condizioni che tendono a recidivare nel corso della vita del paziente.       -  

La diagnosi di queste ulcere, si basa sulla diagnosi radiologica, e sull'esame gastroscopico. La trasformazione maligna non avviene nel caso delle ulcere duodenali, ed é estremamente rara nelle ulcere gastriche.      -  

L 'ulcera peptica é raramente fatale ma è una grave situazione comportamentale perché il paziente é strettamente legato ad un bicchiere di latte o a una bottiglia di antiacido. Federica Carlieri

Complicazioni :        -  

Emorragia nel 30 % dei casi, 5 % di perforazioni.      -  

  Carcinoma Gastrico    -  

  IL carcinoma dello stomaco é spesso mortale.    -  

L 'incidenza é circa di 6 ogni 100.000  ( 0,0006 % )    -  

In Giappone é la principale causa di morte per cancro nei maschi.    -  

Fattori ambientali sono ritenuti più significativi di quelli razziali.    -  

Nei paesi a bassa incidenza, il carcinoma gastrico é soprattutto una malattia dell'età avanzata.   

Etiologia : Tra i fattori ambientali messi in evidenza, il più importante é quello della dieta, i conservanti dei cibi quali  i nitriti  e il basso livello socio economico  I nitriti sono stai utilizzati per molti anni come conservanti alimentari, in particolare per le carni affumicate, per le salse  ecc..    -  

E' probabile che l'attuale uso della surgelazione, per la conservazione dei cibi  introdotta al posto dei nitriti, possa aver contribuito al declino del carcinoma gastrico in alcuni paesi. IL latte intero, la frutta fresca e le verdure, particolarmente quelle ad alto contenuto di vitamina C, sembrano esercitare effetti protettivi contro questo tipo di neoplasia.     -  

In merito alle condizioni cliniche che predispongono a un carcinoma gastrico, l'associazione con adenomi gastrici, gastrite cronica soprattutto la gastrite atrofica,con metaplasia intestinale e a volte, con displasia delle cellule  mucose aumenta in modo significativo il rischio di carcinoma gastrico.      -  

 A questo proposito, la gastrite atrofica, o l'atrofia gastrica della  anemia perniciosa, sono considerate come delle condizioni precancerose aumentando di 3 volte il rischio  di carcinoma gastrico.      -  

La classificazione più importante dei carcinomi gastrici, é quella di carcinomi iniziali  e avanzati.       -  

Data l'alta mortalità é importante la diagnosi precoce.       -  

I carcinomi allo stadio iniziale sono quelli che non hanno invaso la muscolare, e che sono quindi limitati alla mucosa e alla sottomucosa.       -  

Al taglio, un carcinoma gastrico iniziale, può essere lievemente elevato, allo stesso livello della mucosa circostante, depresso o ulcerato.       -  

Comunque anche il carcinoma gastrico iniziale, può associarsi in alcuni casi, a metastasi linfonodali. In tal caso non è certo una malattia nella sua fase più precoce. Il carcinoma gastrico nella sua fase iniziale  può essere trattato con resezione gastrica. Il carcinoma avanzato, evoluzione di un carcinoma semplice,  é una neoplasia che si estende oltre la sottomucosa infiltrando la muscolare ed oltre.       -  

IL 50 - 60 % delle lesioni invasive sono localizzate nel segmento " Piloro - antrale - distale " , e solo  il 15 - 25 % sono situati più prossimalmente al cardias. La sede é un riferimento di scarsa importanza per stabilire se una lesione sia benigna o maligna. Sulla base dell'aspetto macroscopico i carcinomi gastrici avanzati vengono suddivisi in :     -  

1) vegetanti   

2)  ulcerati   

3)  polipoidi   

4)  diffusi.  

Il carcinoma ulcerato, può essere differenziato dall'ulcera peptica, già all'esame macroscopico, il cratere ulceroso è più grande delle peptiche, i margini sono festonati e sottominati, il fondo é accidentato e necrotico, vi è in genere un tessuto neoplastico bianco che infiltra la base, si estende lateralmente sulla parete.     -    

I termini appena indicati non hanno nessun valore istologico perché tutte le varianti microscopiche hanno un decorso  e una prognosi simile che dipendono principalmente ed esclusivamente dall'estensione della neoplasia.  

 Altra impostazione classificativa del carcinoma gastrico, distingue     -  

  1) Accrescimento espansivo       -  

  2) Accrescimento infiltrativo       -  

Altra classificazione li divide in 2 sottotipi istologici       -  

  3) Carcinomi infiltranti diffusi       -  

  4) Carcinomi di tipo intestinale       -  

    L'espansivo ( 1 )   e  l'intestinale ( 4 ),      -  

 hanno la tendenza a riprodurre strutture ghiandolari intervallate con formazioni papillari o distese solide di cellule e a volte contengono piccoli vacuoli  di secrezione mucosa che ricordano l'epitelio di tipo intestinale.  

 I carcinomi  infiltranti ( 2 )   

 le cellule neoplastiche sono spesso associate, ad un abbondante stroma dermoplastico.

 I carcinomi infiltranti diffusi ( 3 )       -  

 Nella maggior parte di queste neoplasie infiltranti, le cellule mostrano    un'abbondante secrezione di muco che riempie il citoplasma e sposta il nucleo fino a formare le cosiddette “ Cellule ad Anello con Castone “.      -  

Ci sono 4 tipi fondamentali di cellule nei carcinomi gastrici :    -  

  1) Le cellule Faveolari.       -  

  2) Mucopeptiche ,  producenti pepsinogeno2.      -  

  3) Cellule colonnari intestinali.      -  

  4) Caliciformi intestinali.      -  

Esiste anche una forma poco comune detta indifferenziata indicata anche con il nome di Apudomi composto da cellule piccole, rotonde, ipercromiche .       -  

Si ritiene che questi tumori derivino da cellule neuroendocrine che possono elaborare ammine e ormoni polipeptidici come gastrina, istamina, ACTH ecc.       -  

  Stadiazione  PTNM     -  

         Pt1   Solo Mucosa e Sottomucosa     -  

         Pt2    Muscolare ma senza interessamento della Sierosa      -  

         Pt3    Sierosa senza infiltrazione delle strutture contigue    -  

         Pt4    Interessamento delle strutture contigue    -  

  Linfonodi

         Pn1   Linfonodi perigastrici entro 3 cm dalla lesione primitiva    -  

         Pn2   Linfonodi perigastrici oltre  3 cm dalla lesione primitiva    -  

         Pn3   Linfonodi Paraortici ed epatoduodenali     -  

  Metastasi

         Pm0     Nessuna metastasi a distanza     -  

         Pm1     Metastasi a distanza     -  

Decorso clinico : IL carcinoma gastrico generalmente rimane silente fino allo stadio avanzato del suo decorso, fino a quando si evidenzia la classica sindrome costituita da anoressia, perdita di peso, dolore epigastrico  con massa palpabile.  

I primi segni clinici si notano a una stadiazione avanzata  del carcinoma gastrico quando i linfonodi regionali e il fegato sono colpiti e il paziente può presentarsi con epatomegalia e ascite.       -  

E' tipico l'interessamento non solo dei linfonodi regionali ma anche dei sopraclavari e quelli del muscolo scaleno.      

La diagnosi di carcinoma gastrico può essere fatta con svariate tecniche strumentali : Radiologica, Gastroscopica, Citologica mediante biopsia dei linfonodi del muscolo scaleno.       -  

La biopsia endoscopica e l'esame citologico del secreto gastrico sono particolarmente importanti per l'evidenziazione delle lesioni precoci in situ e come metodo di routine per la valutazione di pazienti con condizioni predisponenti come la gastrite atrofica.      -  

La percentuale di sopravvivenza dopo i 5 anni, dei casi avanzati  è molto bassa circa il 10 % dato che si riscontrano sempre metastasi a distanza.      -  

Per nessun motivo questi appunti possono venire utilizzati ne interpretati come dati medici con i quali formulare diagnosi ne cercare cure per potenziali pazienti.  Le nozioni indicate possono risultare incomplete e anche INESATTE e non devono essere considerate in nessun modo come mezzi diagnostici "fai da te" perché potrebbero indurre a  errori di interpretazione. Le diagnosi possono essere fatte solo da laureati in medicina abilitati alla professione medica o da specialisti delle varie materie.