La Dottoressa Federica Carlieri

Odontoiatra

Riceve Presso L' ambulatorio Polispecialistico Dental-Kappa

a Roma

Via Asinari di San Marzano, 23-25-27-29 - Roma  tel. 06-89010165 

ACCESSO ALLA CAMERA PULPARE Federica Carlieri       -  

    Dentina primaria Federica Carlieri Formata dagli odontoblasti sino alla completa maturazione del dente;  all'eruzione del dente permanente la produzione di dentina primaria e già  terminata a livello coronale, mentre continua nelle radici fino alla chiusura  degli apici.       -  

  Dentina secondaria Federica Carlieri  La deposizione di dentina secondaria, sempre ad opera degli odontoblasti,  avviene in direzione radiale attorno alla polpa, come conseguenza ai vari  stimoli fisiologici quali invecchiamento, usura dello smalto, bruxismo, sbalzi di  temperatura.       -  

   Dentina terziaria Federica Carlieri  La  dentina terziaria si produce in seguito a stimoli patologici fisici, chimici e  batterici da odontoblasti privi delle prolungamento citoplasmatico che si  differenziano dalle cellule pulpari pluripotenti.       -  

  Questa dentina è detta anche di  reazione o riparativa e si presenta poco o niente canalizzata.       -  

  La produzione  di dentina secondaria e terziaria ha come conseguenza una diminuzione di  ampiezza dell'endodonto. Federica Carlieri       -  

  Ne derivano un minor volume di tessuto pulpare con meno cellule e vasi  disponibili per la difesa della polpa, una più grave e precoce risposta dolorosa  agli stimoli infiammatori. Federica Carlieri       -  

  Essa è responsabile del colore giallo dei denti dei soggetti anziani, ed è quella che più ci ostacola nell'esecuzione di cure canalari perché diminuisce il lume dei canali impedendo un corretto accesso. Federica Carlieri       -  

   Penetrazione nei canali  Requisiti fondamentali di una corretta preparazione:           -  

     · Un valido e completo accesso alla camera pulpare. Federica Carlieri       -  

     · Eliminazione della polpa camerale e radicolare.       -  

     · Raschiamento e allargamento del canale radicolare. Federica Carlieri       -  

     · Strumentazione che deve arrivare fino all'apice.       -  

      · Il mantenimento della anatomia originale del canale.       -  

     · Una forma progressivamente conica dei canali radicolari  

     · Una perfetta disinfezione Federica Carlieri           -  

     · Una chiusura ermetica tridimensionale specialmente della parte apicale. Federica Carlieri       -  

   Procedure operative  Cavità di accesso e rimozione iniziale della polpa.       -  

  Si procede inizialmente con frese a palla diamantate del numero 1 - 2  montate su turbina. Federica Carlieri       -  

  Dopo aver praticato un'apertura attraverso lo smalto e la  dentina, si giunge alla polpa camerale.       -  

  In questa fase l'obiettivo è quello di  creare una apertura che comprenda l'intera camera pulpare e che sia  possibilmente divergente in direzione occlusale. Federica Carlieri       -  

   È più comodo rimuove la struttura dentale con un movimento di trazione  utilizzando come guida il perimetro interno del tetto camerale e dei cornetti  pulpari. Federica Carlieri       -  

   In altre parole una volta che la fresa a palla diamantata sia penetrata e nella  cavità pulpare, procedendo dall'interno verso l'esterno si può eliminare  dentina e smalto fino a creare la cavità di accesso. Federica Carlieri       -  

  Successivamente, le  pareti della cavità saranno rettificate con una fresa tronco conica che unirà  con linee rette la sommità dei cornetti pulpari con i  relativi imbocchi dei canali  radicolari. Federica Carlieri       -  

  A tale scopo si potrà usare una fresa di Bat a punta arrotondata. Federica Carlieri       -  

  Requisito indispensabile e fondamentale è l'integrità del fondo della camera  pulpare, che non dovrà assolutamente essere modificato.

  Infatti il fondo della camera pulpare, è naturalmente convesso verso il canali  radicolari.       -  

   Questa particolarità anatomica permette alla sonda canalare, di scivolare  sulla superficie del fondo della camera e cadere direttamente nei canali  pulpari.       -  

   Con un fondo rovinato da una fresatura incongrua, questa semplice  operazione diventa difficilissima. Federica Carlieri       -  

  In seguito la camera pulpare viene irrigata con una soluzione di ipoclorito di  sodio a una concentrazione del 2,5% e si può procedere a una rimozione  della polpa della camera utilizzando una fresa a rosetta in acciaio montata su  micromotore a basso numero di giri per cercare di agganciare la polpa  affinché questa venga strappata, portandosi dietro parte della polpa canalare.       -  

  Successivamente, utilizzando dei tira nervi di calibro adatto ad essere  inseriti nel tessuto pulpare del canale senza essere forzati, si estirpa la polpa  canalare nella maniera più completa possibile. Federica Carlieri       -  

  Sarà utile controllare la forma  della polpa rimasta attaccata al tira nervi, che come dice il Marmasse sarà  rivoltata come un calzino, per rendersi conto se è stata eliminata tutta o solo  un frammento. Federica Carlieri       -  

  Nel qual caso si deve ripetere l'operazione fino a quando non  si è ragionevolmente sicuri di aver eliminato tutta la polpa.       -  

  Naturalmente tutto questo deve essere effettuato con continui lavaggi di  ipoclorito di sodio per eliminare eventuali frammenti pulpari rimasti all'interno  dei canali.       -  

STRUMENTARIO ENDODONTICO       -  

   Strumentario tradizionale All'inizio del secolo, venivano costruiti in acciaio al carbonio che conferiva agli  strumenti una rigidità e una fragilità difficilmente controllabili. Federica Carlieri       -  

  Si passò quindi agli acciai inossidabili di moderna concezione con cui ancora  oggi viene prodotta la maggior parte degli strumenti endodontici e si pensò di  regolare la loro costruzione secondo una standardizzazione ISO ancora  attuale.       -  

  La metodica tradizionale prevede l'inserimento dei file in maniera sequenziale  dal diametro più sottile, il  n° 10 (spessore 0,10 mm)strumentato fino all'apice,  passando via via a diametri crescenti di 0,05 mm in 0,05 mm fino  ad un numero adeguato che di solito è il 30 - 40.       -         -  

  Ogni passaggio deve arrivare fino all'apice, sotto abbondante soluzione  chelante e disinfettante. Federica Carlieri

  Questa metodica, ancora oggi in uso, ottiene buoni risultati solo a condizione  che i canali radicolari siano diritti o solo leggermente curvi altrimenti data la  rigidità dell'acciaio, è impossibile strumentare oltre il n° 20. Federica Carlieri      -  

  E' per questo motivo che nel 1960 venne introdotto il metodo N2, basato sulla  estirpazione parziale della polpa sia vitale che necrotica, detersione  meccanica ridotta al minimo, nessuna irrigazione ed otturazioni immediata a  diversi millimetri dagli apici ; sperando che, alla cattiva strumentazione del  canale, supplisse la forza disinfettante e distruttiva della paraformaldeide.    Un completo insuccesso.      -  

  Teoria dimensionale di Schilder Federica Carlieri       -    

Dopo oltre trent'anni, si sono finalmente notate le incongruenze che  caratterizzano la standardizzazione nella costruzione degli strumenti canalari  aderenti alle norme ISO e finalmente con gli studi di Schilder si è potuto porvi  riparo.       -  

   La necessità di revisionare le norme ISO è stata così giustificata dall'autore.Federica Carlieri       -  

  1) IL numero totale degli strumenti endodontici è troppo elevato.       -  

   2) Gli incrementi dimensionali tra strumenti successivi che attualmente è di  0,05 mm, spiegano le difficoltà che si incontrano nell'inserire in un canale,  dove è già passata una lima n°10, la successiva lima n°15.       -  

  Infatti l'incremento  percentuale è del 50%. Federica Carlieri       -  

   3)Il margine di errore sul diametro di + - 2/100 di mm ammesso dall'ISO è  troppo elevato e può accentuare ulteriormente l'incremento di diametro tra  strumenti successivi Se si considera che l'incremento maggiore in percentuale si rileva proprio in  quegli strumenti più sottili che servono per " aprire la strada " agli altri  strumenti più grandi, si capisce come l'attuale standardizzazione sia  incongrua.       -  

  Partendo da queste osservazioni Schilder ha ideato una nuova serie di  strumenti endodontici denominati " Profiles serie 29" con le seguenti  caratteristiche :         -  

· Gli strumenti numerati dall'1 all'11 coprono un'area compresa tra i diametri  10 e 130/100 di mm + due strumenti chiamati 0 e 00 che corrispondono agli  strumenti 6 e 8 della vecchia standardizzazione. Federica Carlieri       -  

  ·  In totale si hanno 13 strumenti.       -  

  I calibri superiori ai 130/100 sono stati  considerati inutili.       -  

  ·  l'incremento di diametro non avviene più secondo dimensioni lineari  variabili come nell'attuale standardizzazione ISO, ma secondo un valore  percentuale fissato uguale per tutti al 29,17%.       -  

  · In pratica ogni strumento e più grandi di quelli immediatamente precedenti  non  più di 5 centesimi di mm ma del 29,17%, con una curva degli incrementi  percentuali di tipo parabolico e non caotica ed irregolare. Federica Carlieri       -  

   ·Le uniche differenze consistono negli incrementi dimensionali, mentre il  disegno e l'angolazione delle lame rimangono invariati.       -  

   ·Gli strumenti della serie Profiles serie 29 sono infatti disponibili come  K files, Hedstrom files e Reamers sia in acciaio che  in Nichel-Titanio. Federica Carlieri

  E' interessante notare che anche la conicità degli stumenti è rimasta  invariata. Federica Carlieri       -  

  STRUMENTI ENDODONTICI Ni-Ti         -  

  A causa della loro limitata flessibilità, gli strumenti convenzionali in acciaio, impegnati in un canale curvo, hanno la tendenza a raddrizzarsi ed a lavorare solo sulla parte opposta alla concavità della curvatura.       -  

  Questo comportamento denominato " restoring force " è dipendente dalla tensione elastica che si accumula nei metalli sottoposti  a deformazione e può causare: Gradini o intaccature; False strade o perforazioni; Trasporto apicale; Detersione canalare incompleta.       -  

   Gli strumenti in Nichel Titanio, Federica Carlieri per la loro estrema flessibilità e per la capacità di adattarsi alle curvature più severe senza sviluppare alcuna tensione elastica interna, possono rappresentare la soluzione al problema  " restoring force " a patto di osservare i seguenti principi:        -  

· Somministrare energia meccanica in maniera costante ed omogenea attraverso la a rotazione Federica Carlieri continua in senso orario.       -  

  Tale rotazione può essere ottenuta manualmente o con manipolo contrangolo che non superi la velocità di rotazione di 200 gpm limite di adattamento della lega.       -  

  · A causa della elasticità della lega, gli strumenti in nichel titanio non possono essere ottenuti per torsione di un filo metallico come avviene ad esempio per i "K Files" o per i "Reamers", ma soltanto incidendo sulla loro superficie  dei solchi in modo da renderli taglienti.       -  

  Tra i possibili disegni delle lame ricordiamo quello dei:        -  

  · "Mac File", strumenti manuali che ricordano il disegno della lima di Hedstrom. Federica Carlieri       -  

  ·  "NT Sensor File" Disegno a superficie lavorante a spirale con due o più lame degli strumenti rotanti.       -  

  ·Disegno caratterizzato da più scanalature degli "U Files" e degli  "H Files" Federica Carlieri        -  

  ·Strumenti simili alle frese di Gates ma più flessibili che sono i "Light Speed"  Mac File     Gli strumenti numero 08 - 10 - 15 presentano il disegno di una lima K. Federica Carlieri       -  

 Gli strumenti dal numero 20 in poi sono stati realizzati secondo un disegno appositamente studiato.       -  

  Questi strumenti sono stati ottenuti partendo dal disegno di una lima Hedstrom modificata in modo da avere su ogni sezione trasversale due lame contrapposte. Federica Carlieri       -  

  Il disegno dello strumento è stato ulteriormente modificato il modo da ottenere un aumento progressivo del passo delle lame procedendo da quelle più coronali verso quelle più apicali. Federica Carlieri       -  

 Il disegno dei Mac Files è stato completato aggiungendo una terza lama di taglio meno profonda che,presentando un passo diverso,interseca le lame dello strumento.       -  

    Meccanismo d'azione Le leghe Nichel Titanio, data la loro super elasticità, garantiscono un taglio perimetrale in presenza di qualunque anatomia canalare anche con curve molto accentuate. Federica Carlieri       -  

  L'uso di questi strumenti, elimina il rischio di modificare la traiettoria dei canali curvi, rischio che esiste invece in tutte le tecniche che fanno uso di strumenti in acciaio.       -  

  Tecnica d'uso  I Mac File richiedono una tecnica d'uso particolare, infatti, lo strumento deve lavorare in una condizione di carico e costante, condizione che si ottiene adottando un movimento di rotazione continua.       -  

 Lo strumento deve essere inserito nel canale e fatto progredire con un movimento di rotazione continua fino a che non si arresta a causa di un eccessivo impegno nella dentina.       -  

 Poi lo strumento viene estratto da canale. Federica Carlieri       -  

 Quindi nuovamente inserito, sempre utilizzando un movimento di rotazione  continuo.       -  

  Questa sequenza viene ripetuta più volte fino a raggiungere la lunghezza di lavoro.       -  

   Più gli strumenti sono sottili, e meno dovrà essere la forza applicata alla rotazione, e più frequente dovrà essere l'inserimento e l'estrazione.

   Raggiunta la lunghezza di lavoro lo strumento viene fatto ruotare ripetutamente tenendolo alla lunghezza desiderata.   v

 Una caratteristica di questa tecnica, che può creare apprensione quando la si esegue per la prima volta, è data dal fatto che il movimento di rotazione continua, quando lo strumento raggiunge un certo grado di impegno all'interno del canale, è accompagnato da uno stridore caratteristico.

 Nel momento in cui lo strumento viene a trovarsi più libero all'interno del canale questo rumore scompare. Federica Carlieri       -  

 Nella maggior parte dei canali il passaggio dagli strumenti di piccolo diametro a quelli di misura maggiore è estremamente veloce soprattutto perché sono costruiti secondo la metodica incrementale di Schilder.       -  

 Se lo si ritiene necessario, si può arrivare alla lunghezza di lavoro con strumenti numero 40 - 45 senza alcun rischio di alterazione della morfologia canalare.       -  

 Inoltre con i Mac File si può ridurre la frequenza delle irrigazioni in quanto non si formano mai tappi o gradini.       -  

                Gli strumenti di cui abbiamo parlato finora, sono tutti a conicità 2.       -  

  Questo significa che aumentano di 0,02 mm ogni 1 mm in direzione del manico, e sono stati concepiti con un concetto di lavoro indifferente per quanto riguarda la tecnica "Step - Back " o "Crown - Down".       -  

   Strumenti a conicità modificata Coloro che considerano la tecnica Federica Carlieri " Crown - Down" come la più valida, hanno pensato di utilizzare delle lime modificate in conicità proprio per poter eseguire con più logica questo differente concetto che è l'inverso di quello di allargamento del canale graduale dall'apice al colletto.       -  

  Infatti questa tecnica divide concettualmente il canale radicolare in 3 parti distinte e prevede il graduale allargamento del canale radicolare iniziando dall'alto e lavorando 1/3 canalare alla volta. Federica Carlieri      -  

     Negli ultimi anni, venendo incontro alle esigenze di tecniche di preparazione canalare piuttosto sofisticate, si è cominciato a pensare di aumentare la conicità degli strumenti basandosi sulle seguenti osservazioni: Anziché svasare il canale, è preferibile svasare gli strumenti saranno essi a sagomare automaticamente il canale e nella forma adeguata. Federica Carlieri       -  

 Adoperando lime più coniche si ottiene una rapida e precoce eliminazione delle interferenze coronali ed una accesso al terzo apicale diretto e agevole anche per strumenti di calibro relativamente elevato, con minor rischio di complicazioni.       -  

Alternando strumenti di diametri e conicità differenti, è possibile selezionare la parete e la porzione del canale su cui lavorare. Federica Carlieri        -  

 Potremo così cominciare con lime a conicità molto alta per eliminare le interferenze all'imbocco canalare, passare poi a quelli a conicità intermedia che saranno utili per  preparare i terzo medio e terminare infine con strumenti poco conici che  allargheranno senza ostacoli il terzo apicale.

   Preparazione canalare Crown Down Tra i numerosi strumenti esistenti, parliamo di quelli che sembrano essere i più semplici da usare a parità di risultato finale. Federica Carlieri        -  

  La serie : Profiles U files 0,4 taper (della Tulsa Dental), presentano le seguenti caratteristiche generali : 1) Sono Strumenti meccanici, da adoperare montati su manipolo contrangolo con riduttore di velocità in grado di portare il numero dei giri a circa 200 gpm.        -  

  Ricordiamo che sono assolutamente controindicati tutti i manipoli con numero di giri minimo, superiore a 200 nonché quelli sub sonici, ultrasonici o di tipo Giromatic perché stressano eccessivamente gli strumenti causandone la  rottura.        -  

  2) Sono disponibili in 10 misure differenti dal numero 2 al numero 11 e nelle lunghezza di 21 e 25 millimetri con parte lavorante di 16 millimetri.

  Il diametri in punta risultano essere incrementi costanti di 29,17%  tipici di tutti gli strumenti Profiles  secondo Schilder.        -  

  Disegno delle lame Appartengono al gruppo degli U Files essendo ottenuti mediante 3 scanalature ad U elicoidali parallele sulla superficie di un filo rotondo di Nichel Titanio con grado di rastrematura di tipo 4 cioè con 4/100 di mm ogni 1 mm di lunghezza ( il doppio della serie 2). Federica Carlieri

  IL passo elicoidale è orientato quasi ad angolo retto, le parti tra le scanalature (lame) non sono affilate ma conservano un arrotondamento dovuto alla iniziale rotondità del filo di partenza.        -  

  Questa caratteristica permette di avere un taglio delicato e di lasciare la dentina liscia e levigata.        -  

  La mancanza di lame ad angolo vivo evita l'avvitamento degli strumenti nella parete dei canali, mentre la punta arrotondata ne favorisce la progressione in senso apicale. Federica Carlieri        -  

   Naturalmente devono essere usati con cautela evitando di forzarli con diametri eccessivi soprattutto in canali curvi e intercalando strumenti più piccoli con quelli più grandi.        -  

   L'angolazione delle scanalature e la rotazione continua rigorosamente in senso orario rendono i Profiles 4 tapers degli ottimi asportatori di  Federica Carlieridetriti di dentina che i vengono afferrati e trascinati verso l'esterno mentre gli strumenti tradizionali tendono a spingerli in direzione apicale.

  Ne consegue una minore frequenza di tappi di dentina e di infezioni periapicali dipendenti dal passaggio oltre apice di materiale infetto.

  Una abbondante irrigazione con  Ipoclorito di sodio al 5% alternato ad EDTA al 17%, può lasciare le pareti dentinali perfettamente pulite da ogni residuo  di fango dentinale.        -  

  Sequenza operativa

 1) Radiografie diagnostica e apertura della camera pulpare.        -  

  2) Controllo della percorribilità del canale e della lunghezza di lavoro.

  3) Preparazione dell'accesso al terzo medio adoperando, alla velocità 200 gpm e per dieci secondi ciascuno, i seguenti strumenti:       -  

   § Numero  4          per una profondità        di  4 mm dall'inizio del canale.       -  

   § Numero  5          per allargare i precedenti  4 mm.        -  

   § Numero  3          per una profondità di         6 millimetri dall'inizio del canale          -  

  § Numero  2          per una profondità di         8 mm I primi due strumenti usati in ordine crescente servono ad una precoce eliminazione delle interferenze coronali e per fare strada ai file successivi che sono invece utilizzati in ordine decrescente per l'iniziale preparazione del  III coronale medio. Federica Carlieri        -  

 4) Preparazione del terzo canalare medio ripetendo la sequenza precedente numero 4 numero 5 numero 3 e numero 2, spingendosi però fino a tre quarti della lunghezza del canale  ed irrigando dopo ogni strumento con ipoclorito di sodio al 2,5% alternato ad EDTA al 15%.        -  

  5) Radiografia di controllo della lunghezza di lavoro. Federica Carlieri        -  

  6) Allargamento del terzo coronale con frese di Gates adoperate in ordine crescente alla velocità di circa  4.000 gpm e senza mai forzare.       -  

  7) Ricapitalizzazione  ripetendo la sequenza 4, 5, 3, 2 spingendosi ancora più apicalmente, ed eliminando eventuali gradini prodotti dalle frese di   Gates.        -  

  Ricordarsi di irrigare sempre a ogni passaggio.      -  

  8) Preparazione del III apicale, il cui accesso è ormai diretto e libero da interferenze, adoperando i seguenti strumenti alternati ad abbondanti irrigazioni.        -  

  Strumenti   n° 2,3,4, fino alla lunghezza di lavoro.        -  

  Strumento n° 5 meno 1 mm.        -  

  Strumento n° 6 meno 2 mm.        -  

  9) Ricapitolazione con il  n° 4 aumentando la velocità a circa 600 gpm per raccordare le pareti.        -  

  A questo punto, dopo un lavaggio con EDTA seguito da ipoclorito di sodio, lasciati agire per 2 - 3 minuti, siamo pronti per l'otturazione canalare. Federica Carlieri

Per nessun motivo questi appunti possono venire utilizzati ne interpretati come dati medici con i quali formulare diagnosi ne cercare cure per potenziali pazienti.  Le nozioni indicate possono risultare incomplete e anche INESATTE e non devono essere considerate in nessun modo come mezzi diagnostici "fai da te" perché potrebbero indurre a  errori di interpretazione. Le diagnosi possono essere fatte solo da laureati in medicina abilitati alla professione medica o da specialisti delle varie materie.