Le Emergenze Endodontiche
Che Cosa Fare in caso di Algie Oro-Facciali Odontogene Acute.
Parte 1: Diagnosi
Un corretto e risolutivo intervento terapeutico in
caso di dolore oro-facciale acuto rappresenta spesso una sfida per l’operatore
considerata la complessa ed intricata eziopatogenesi di tali algie.
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Numerose sindromi dolorose possono infatti coinvolgere i rami del trigemino
simulando algie odontogene e, viceversa, i dolori di origine dentale possono
irradiarsi a strutture extra-orali, come la nuca ed il collo.
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Diventa allora indispensabile di fronte ad un paziente sofferente per un
dolore oro-facciale acuto, arrivare ad una rapida diagnosi che eviterà errori
ed accanimenti terapeutici e che dovrà sempre basarsi sui seguenti punti: FedFederica
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1-Anamnesi patologica accurata;
-
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2-Esame clinico;
1,5
3-Esame Radiografico. 1,5
-
4-Diagnosi differenziale con sindromi dolorose non odontogene.
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1-L’Anamnesi patologica del paziente
dovrà raccogliere le seguenti
informazioni:
Storia
clinica generale.
-
Dovremo informarci sulla presenza di malattie sistemiche che possano
influenzare la diagnosi, la terapia e la prognosi.
In particolar modo, considerato che le nostre manovre terapeutiche possono
causare una batteriemia transitoria, in caso di patologie cardiache (infarto,
endocarditi,portatori di protesi valvolari), negli immunodepressi e negli
emodializzati somministreremo antibiotici a largo spettro ed a rapido
assorbimento prima di ogni intervento terapeutico. FedFederica
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-
Le associazioni di Amoxicillina ed Acido Clavulanico come l’Augmentin ed il
NeoDuplamox (2 g. per os, 1 ora prima dell’intervento) ci consentiranno di
ottenere rapidamente livelli ematici adeguati. Un’anamnesi positiva per gravi
insufficienze renali od epatiche ci obbligherà a ridurre la dose totale di
anestetico da somministrare, mentre in presenza di soggetti ipertesi,
ipertiroidei e cardiopatici ci orienteremo verso gli anestetici senza
vasocostrittore.
-
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Infine in soggetti portatori di malattie emorragiche (Emofilia, Leucemie,
Porpore etc...) o sottoposti a terapie anticoagulanti, prenderemo le adeguate
precauzioni in caso si renda necessario intervenire chirurgicamente (incisione
di un ascesso, estrazione di una radice, etc...). FedFederica
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Concentrazioni di vari antibiotici a 2 ore dalla
somministrazione per os nel sangue e negli altri tessuti orali.
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L’associazione Amoxicillina + Ac.Clavulanico, permette di raggiungere
concentrazioni ottimali in meno di un ora e risulta attiva sulla maggior parte
dei microrganismi responsabili delle patologie pulpo-periapicali.
-
Storia Clinica dentale. -
In particolare dovremo focalizzare la nostra attenzione sui seguenti punti: -Localizzazione
del dolore (diffuso o localizzato, preciso o vago, intra od extra orale).
-
Ovviamente il clinico dovrà essere consapevole delle possibili irradiazioni
del dolore ; ad esempio il dolore causato da patologie dei molari inferiori si
può facilmente irradiare ai denti inferiori anteriori o all’orecchio, mentre
quello dei molari superiori può essere riferito allo zigomo o alle regioni
occipito-parietali.
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-Cronologia e modalità del dolore (spontaneo o provocato, momentaneo
o persistente, continuo o intermittente, diurno o notturno) In particolare se il
dolore può essere provocato o accentuato da stimoli, si indagherà se la sua
insorgenza è immediata o ritardata. -
Infine si chiederà al paziente di specificare la durata del dolore (specie
se si tratta di dolore intermittente)e se in passato ha sofferto di episodi
dolorosi simili nella stessa o in altra sede. -
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- Descrizione del dolore.
Un dolore pulsante ad esempio è tipico di una flogosi iperemica della
polpa, mentre un dolore ricorrente tipo scossa elettrica è facilmente associato
a forme nevralgiche ed un dolore intenso, continuo tipo pugnalata può essere
causato da un danno acuto ai muscoli o ai legamenti o da una lussazione dell’ATM.
-
-Intensità del dolore (leggero, moderato, severo,insopportabile).
-
Fattori stimolanti
il dolore (caldo, freddo, dolci, masticazione,
percussione, manipolazione,palpazione, etc.) -
- Fattori predisponenti (possono essere molteplici, dalla corsa,
alla posizione sdraiata, al soffiarsi il naso etc.)
-Trattamenti odontoiatrici subiti dal paziente (conservativi, endodontici, protesici e chirurgici) e loro interconnessione
con l’insorgenza
del dolore -
-L’esame clinico
sarà basato su:
-
-Esame semeiotico del paziente -
-Test di Sensibilità L’esame
FedFederica Carlieri semeiotico del paziente comincia
con l’ispezione e la palpazione dei tessuti extra-orali.
In particolare si annoteranno eventuali asimmetrie e/o tumefazioni nel viso
del paziente, i segni di alterazioni cutanee come arrossamenti o fistole e la
presenza di tumefazioni linfonodali. FedFederica
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Si eseguirà inoltre la palpazione dei punti di emergenza dei nervi cranici
allo scopo di individuare eventuali "trigger zones" in grado di
scatenare, nelle forme nevralgiche, la crisi dolorosa.
-
Si passa poi ad esaminare l’occlusione del paziente a bocca aperta e chiusa
accompagnandola alla palpazione delle articolazioni temporo-mandibolari alla
ricerca di eventuali traumi occlusali o patologie dell’ATM.
-
L’esame intraorale, esteso a tutti i quadranti, annoterà inizialmente le
condizioni delle mucose e la presenza di tumefazioni, arrossamenti e fistole.
-
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Particolare attenzione andrà posta alle condizioni dei tessuti parodontali
ed alla presenza di tartaro sopra e sotto gengivale.FedFederica
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Si passerà poi all’ispezione degli elementi dentari registrando la
presenza di discromie, fratture corono radicolari, cavità cariose, restauri
infiltrati e di elementi dentari estrusi o inclinati; in questa fase possono
essere di aiuto la transilluminazione ed i mezzi di ingrandimento come gli
occhialini ed il microscopio.
-
L’esame intraorale prosegue con la palpazione delle mucose e dei denti che
ci permetterà di valutare la dolorabilità, la mobilità dentale e la presenza
di drenaggio di pus da fistole o tasche parodontali. -
L’esame semeiotico si completa con la percussione verticale ed orizzontale
degli elementi dentali eseguibile con il manico dello specchietto o con un dito.
-
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I test di sensibilità
includono:
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-Test di sensibilità al freddo attuabili con ghiaccio, spray
refrigeranti o neve carbonica compressa che permette di raggiungere temperature
molto basse (-70°C) e ben localizzate senza causare screpolature dello smalto a
condizione di non superare i 2 minuti di azione.
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Lo stimolo freddo agisce attraverso una contrazione del fluido tubulare in
grado di attivare le fibre nervose A_; la sensazione dolorosa conseguente sarà,
in un dente sano, intensa, di rapida insorgenza e di breve durata.
Una ipersensibilità al freddo si accompagna spesso alle flogosi pulpari.
-
Le risposte patologiche ai test del freddo sono essenzialmente tre:
Una risposta dolorosa più rapida ed intensa di quella degli elementi
dentali sani ma normale nella durata: Questa risposta è tipica della
ipersensibilità dentinale e delle flogosi pulpari iniziali. FedFederica
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- Una risposta dolorosa rapida ed intensa che non cessa con la rimozione
dello stimolo. -
Questa risposta è tipica delle pulpiti acute iniziali in cui si attivano sia
le fibre A_ che, per l’aumento della pressione intratissutale, le fibre C a
conduzione lenta.
-
- Nessuna risposta od un’attenuazione del dolore tipica delle pulpiti
irreversibili in stato avanzato.
In questa fase le fibre nervose A_ sono andate distrutte ed il freddo,
attraverso la vasocostrizione e la conseguente diminuzione della pressione
intrapulpare, riesce ad alleviare la sintomatologia dolorosa.
-
-Test di sensibilità al caldo attuabili in genere con palline di
guttaperca scaldate o con dei gommini da lucidatura.
Anche in questo caso i denti devono essere asciugati ed isolati dalla saliva;
se si usa la guttaperca inoltre si applicherà uno strato di isolante sulle
superfici dentali in esame.
-
Le risposte al calore sono essenzialmente due:
-
- Risposta dolorosa ad insorgenza lenta e che si attenua lentamente dopo la
rimozione dello stimolo; questa risposta è tipica dei denti normali o con
pulpite reversibile.
-
- Risposta dolorosa intensa a rapida insorgenza ed a lenta attenuazione
tipica delle pulpiti irreversibili caratterizzate da una ipereccitabilità
delle fibre nervose C . -
-Test di sensibilità al passaggio della corrente elettrica
utile per
ottenere informazioni sulla vitalità del tessuto pulpare; rispondono infatti
a questo test le fibre nervose A_ che tendono a scomparire progressivamente
nelle fasi avanzate delle pulpiti irreversibili.
-
Il test elettrico si esegue con i pulp tester elettrici, bagnati in punta con
una soluzione o pasta conduttrice ed applicati sui denti perfettamente asciutti.
-
-Test di cavità, utile nei casi in cui gli altri test abbiano dato
risultati dubbi, si esegue preparando una piccola cavità nella dentina senza,
anestesia adoperando una piccola punta montata su turbina.
-
Questo test dà risultati abbastanza sicuri sulla presenza di tessuto pulpare
vitale, ma può dare esito a falsi negativi in presenza di calcificazioni o
atresie pulpari. FedFederica
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-
-Test dell’anestesia selettiva
si esegue cercando di anestetizzare
selettivamente il dente considerato responsabile della sintomatologia dolorosa;
la scomparsa del dolore dopo l’anestesia confermerà la diagnosi.
-
Considerata la difficoltà ad ottenere l’anestesia su un singolo elemento
dentario senza interessare quelli adiacenti, questo test è forse più utile per
diagnosticare a quale delle arcate dentali appartenga il dente in esame che per
individuare il singolo elemento.
-
Allo scopo di rendere più preciso il test è possibile comunque usare l’anestesia
intraligamentosa. FedFederica
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-Byte Test
si esegue facendo stingere i denti al paziente su una
spatolina di legno morbido. -
La comparsa di dolore solo in determinate posizioni del legnetto e durante la
fase di apertura della bocca sono segno di Sindrome del dente incrinato.
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Questa sindrome, spesso di non facile diagnosi, si presenta per lo più in
denti con estesi restauri di tipo conservativo senza ricopertura cuspidale (amalgame
o inlay), ma può verificarsi anche in denti perfettamente sani in presenza di
contatti occlusali traumatici.
-
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Le incrinature che si generano interessano in genere smalto e dentina e sono
responsabili dell’insorgenza del dolore durante la masticazione (specie nella
fase di disclusione); il passaggio di fluidi orali e di batteri in direzione
pulpare può complicare il quadro clinico con sintomi di flogosi pulpare fino
alla pulpite acuta irreversibile. -
Esame radiografico -
L’esame radiografico permette di confermare e completare il complesso di
informazioni raccolte nelle fasi precedenti di anamnesi e raccolta dei dati
clinici.
-
La scelta del tipo di radiografia varierà a seconda della sintomatologia e
dei dubbi diagnostici. -
In molti casi basterà una Rx periapicale eseguita con tecnica parallela
diretta ed angolata, in altri sarà invece necessario ricorrere ad altri tipi di
radiografie, dalla ortopanoramica alle Rx occlusali alla stratigrafia, fino alla
TAC. -
4-Diagnosi differenziale con altre sindromi dolorose non odontogene
Numerose
algie orofacciali acute non odontogene possono simulare i tipici dolori pulpari
e/o periapicali ed indurre il paziente a chiedere al Dentista di devitalizzare i
denti considerati responsabili della sofferenza.
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Il Dentista deve essere a conoscenza di queste sindromi anche se a volte la
diagnosi è difficile e la sicurezza e decisione del paziente sono tali da
indurre in errore anche endodontisti esperti. FedFederica
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Tra le algie oro-facciali acute non odontogene ricordiamo: -Nevralgia del
trigemino. FedFederica
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-
Definito di volta in volta come lancinante, shockante, acuto, elettrico,
a pugnalata, il dolore legato alla nevralgia del trigemino può facilmente
simulare il classico mal di denti. FedFederica
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Nella diagnosi differenziale saranno di aiuto le caratteristiche delle crisi
dolorose che sono parossistiche e di breve durata (non oltre il minuto), il tipo
di dolore che tende a diffondersi lungo la branca trigeminale interessata e l’esistenza
di "trigger zones" spesso conosciute dal paziente e che possono
scatenare la crisi dolorosa.
-
Sindrome
algica oro-facciale atipica. -
Si tratta di una sindrome neurologica che si manifesta specie quando il
paziente è in condizioni di stress psico-fisico.
Il dolore può essere acuto, pulsante, e simulare quello di una pulpite.
-
I test di sensibilità pulpare e di percussione sono però, in questi casi,
normali e possono aiutare nella diagnosi differenziale insieme alla
localizzazione del dolore che tipicamente interessa l’arcata mascellare nella
regione tra canino e premolare.
-Sindrome di Munchausen.
-
Si tratta di una sindrome dolorosa "inventata" dal paziente che
è in genere abbastanza abile nella descrizione e simulazione dei sintomi.
-
Il profilo psicologico di questi pazienti spazia dal nevrotico allo
psicotico, alla dipendenza da farmaci.
-
Il trattamento di questi pazienti è molto difficile in quanto il dolore per
molti di essi è "reale" ed è difficile o impossibile convincerli del
contrario.
-
La mancanza di segni obbiettivi e radiologici di patologie pulpo-periapicali
aiuteranno il dentista a sospettare questo tipo di pazienti.
-Dolore miocardico. -
Anche se infrequente, un infarto del miocardio o una ischemia coronarica
possono simulare un dolore orofacciale acuto generalmente localizzato nella
emifaccia sinistra.
-
L’associazione con altri sintomi più tipici della patologia miocardica e
la tendenza del dolore ad attenuarsi con il riposo possono aiutare nella
diagnosi.
-
-Dolore associato a neoplasie.
-
Le neoplasie capaci di causare algie oro-facciali sono rare, il dolore ad
esse associate si accompagna spesso a parestesie ed è in genere di tipo
ingravescente.
-
Le caratteristiche peculiari del dolore neoplastico sono in genere
riconoscibili dal dentista prudente che richiederà esami più approfonditi o
invierà il paziente da uno specialista.
-
-Otite Acuta Come è facile riferire all’orecchio un dolore pulpare
che si origini nella regione mandibolare posteriore, così è frequente
attribuire ad uno o più denti un dolore che si origini nell’orecchio medio.
-
Il dolore da otite è simile a quello pulpitico, infatti nelle flogosi dell’orecchio
medio si riscontra una situazione di camera chiusa con pareti inestensibili
simile a quella che si verifica nella camera pulpare.
-
Un attento esame clinico e radiografico delle arcate dentali e della membrana
del timpano tramite un otoscopio, serviranno a dirimere i dubbi diagnostici.
-
-Sinusite mascellare acuta.
-
Una sinusite mascellare acuta può causare una ipersensibilità agli
stimoli termici, alla palpazione ed alla percussione tale da simulare una
pulpite ed una paradentite apicale acuta.
-
Normalmente la sintomatologia dolorosa è estesa a più denti ed in alcuni
casi a tutta la emiarcata. -
La mancanza dei segni radiografici di patologia pulpo-periapicale e la
presenza dei segli clinici e radiografici tipici della sinusite aiutano nella
diagnosi differenziale.
-
-Neuralgia post Herpetica.
-
Anche se non frequentemente l’Herpes Zoster può interessare una delle
branche del trigemino. -
L’infezione erpetica legata al virus Varicella-Zoster, si accompagna in
genere alla comparsa di vescicole cutanee disposte a riprodurre il decorso del
nervo interessato e a dolore acuto e profondo, di tipo elettrico che
difficilmente si confonde con il mal di denti.
-
Viceversa dopo l’infezione primaria, residua in alcuni pazienti una
neuralgia cronica con periodiche riacutizzazioni che possono simulare un dolore
odontogeno.
-
La diagnosi di nevralgia post-herpetica richiede una attenta anamnesi e può
facilmente indurre in errore; la prognosi è realmente imprevedibile visto che
mancano terapie costantemente efficaci per queste fastidiose sindromi dolorose.
-
Terapia
dolori acuti di origine odontogena e di medicazione canalare intermedia.
-
Classificazione e terapia dei dolori
odontogeni. -
Fatta diagnosi di algia oro-facciale di origine odontogena, sarà
necessario sottoporre il paziente ad un adeguato trattamento che dovrà
eliminare il sintomo dolore e favorire i processi di guarigione evitando
manovre terapeutiche inefficaci o potenzialmente dannose. FedFederica
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Per una corretta terapia si rende però necessario conoscere i meccanismi
fisio-patologici che sono alla base dei dolori orofacciali odontogeni.
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Meccanismi fisiopatologici del dolore odontogeno -
Fibre nervose responsabili della trasmissione del dolore odontogeno. -
Il dolore odontogeno viene trasmesso principalmente attraverso neuroni
sensoriali afferenti del nervo trigemino che entrano nel dente attraverso il
forame apicale insieme a rami periferici del ganglio cervicale superiore del
simpatico e a vasi sanguigni e linfatici (fascio neuro-vascolare). FedFederica
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-
La componente nervosa del fascio neuro-vascolare contiene fibre mieliniche e
amieliniche. -
Le fibre mieliniche, dette fibre A-delta, raggruppate in base al loro
diametro e velocità di conduzione, innervano
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principalmente la dentina, mentre
le fibre amieliniche, dette fibre C, innervano il tessuto pulpare ed i vasi
sanguigni.
Entrambi i tipi di fibre funzionano come nocirecettori specializzati nella
percezione del dolore associato a stimoli meccanici, termici e chimici; una
parte delle fibre Adelta e C funzionano però anche da meccanorecettori, in
grado di attivarsi in seguito a danni tissutali.
-
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Dalle differenze tra i due tipi di fibre dipendono la qualità, l’intensità
e la durata del dolore avvertito dal paziente.
Le fibre mieliniche A-delta
sono di diametro relativamente ampio con
alta velocità di conduzione; una volta penetrate nel canale radicolare si
dividono in rami sempre più sottili dirigendosi verso la periferia della polpa,
finchè, giunte a contatto dello strato odontoblastico, perdono la guaina
mielinica e si anastomizzano in una complessa rete denominata plesso di Raschkow
Le terminazioni nervose del plesso entrano in stretto contatto con i processi
degli odontoblasti spingendosi nei tubuli dentinali per una profondità che può
superare i 200mμ. FedFederica
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Le fibre A-delta sono a bassa soglia di attivazione e sono le prime a
rispondere a vari stimoli disturbanti come il contatto con una soluzione
iperosmotica, il sondaggio di una cavità cariosa o di una erosione del
colletto, o l’applicazione di un getto d’aria su aree di dentina esposta. FedFederica
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In accordo alla teoria idrodinamica di Brannstrom sulla sensibilità
dentinale, i movimenti del fluido tubulare sarebbero i responsabili principali
dell’attivazione delle fibre A-delta, ma anche la diffusione ionica diretta
giocherebbe un ruolo importante.
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Una volta superata la soglia di attivazione, le fibre A-delta emettono
segnali a conduzione rapida che vengono percepiti come un dolore intenso, che
insorge rapidamente ma che altrettanto rapidamente cessa con la rimozione dello
stimolo nocicettivo.
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Le fibre amieliniche C
sono di diametro piccolo, a conduzione
lenta, a soglia di attivazione alta e a disposizione intrapulpare.
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Le fibre C non sono a stretto contatto con l’organo pulpo-dentinale come le
A-delta; la loro disposizione profonda e la loro alta soglia di attivazione
richiede stimoli intensi e/o prolungati per suscitare una risposta nocicettiva
che avrà le caratteristiche di un dolore profondo, scarsamente localizzato, con
irradiazioni alla faccia o alle mascelle dello stesso lato.
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Le fibre C possono essere attivate da stimoli esterni, termici o pressori,
sufficientemente intensi, ma specialmente da danni al tessuto pulpare, che
tramite i meccanismi dell’infiammazione, sono in grado modificare la pressione
endotissutale.
Le fibre C stimolate sono a loro volta in grado di liberare neuropeptidi come
la sostanza P o il CGRP (calcitonin gene-related peptid) che stimolano la
liberazione di istamina ed acido arachidonico, aggravando la risposta
infiammatoria.
-
E’importante
ricordare che le fibre C, più resistenti in condizioni di ipossia delle A-delta,
possono in un certo numero rimanere integre anche nelle necrosi pulpare avanzate
con lesioni periapicali radiotrasparenti ed essere responsabili del dolore
avvertito da alcuni pazienti durante la strumentazione di canali a polpa
necrotica.
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Trasmissione degli stimoli dolorosi
Gli stimoli dolorosi originatesi
dalla polpa e dai tessuti periradicolari vengono trasmessi al sistema nervoso
centrale attraverso i rami mascellare e mandibolare del nervo trigemino.
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I neuroni A-delta arrivano direttamente al talamo attraverso il fascio
spino-talamico realizzando quella che è definita la via rapida del dolore.
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Le fibre C trasportano gli impulsi al talamo arraverso la traiettoria più
lunga del fascio paleo-spino-talamico realizzando la via lenta del dolore.
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Dal talamo gli impulsi si portano alla corteccia cerebrale che ha il compito
di riconoscere il sintomo dolore, valutarlo, modularlo ed associarlo a
precedenti esperienze di sofferenza. -
Oltre che da neuroni afferenti dei rami sensoriali del trigemino, il dolore
odontogeno può essere trasmesso tramite neuroni afferenti dei nervi facciale,
glosso-faringeo, vago e dal terzo nervo cervicale spinale. FedFederica
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La percezione cerebrale del dolore è un evento squisitamente individuale e
spiega le drammatiche differenze di comportamento tra diversi individui di
fronte al sintomo doloroso; tra i fattori capaci di influenzare il modo di
percepire e vivere il dolore ricordiamo lo stress ed il grado di attenzione e
preoccupazione che il paziente riversa sulla sua patologia, la personalità ed
il grado di cultura del paziente stesso e le capacità di rassicurazione del
Dentista.
-
Fisiologia del dolore odontogeno
Il sintomo più importante del
dolore dentale è l’iperalgesia caratterizzata da: - Insorgenza
spontanea del dolore; - Abbassamento della soglia di percezione (allodinia); -
aumentata risposta agli stimoli dolorosi .
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L’iperalgesia spiega alcuni sintomi tipici del paziente dentale come per
esempio il dolore di tipo pulsante che dipenderebbe da un abbassamento
della soglia di attivazione dei meccanorecettori perivascolari che
diventerebbero così sensibili persino alle pulsazioni del circolo arterioso
intrapulpare.
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L’abbassamento della soglia di attivazione dei nocicettori pulpari e dei
meccanorecettori parodontali spiegherebbe invece il dolore avvertito dal
paziente durante alcune manovre diagnostiche come i test di sensibilità, la
palpazione e la percussione.
Il dolore odontogeno può originare dai tessuti pulpari o periradicolari. FedFederica
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-
Poiché questi tessuti sono funzionalmente ed embriologicamente distinti, il
dolore che da essi si origina viene percepito dal paziente in maniera differente.
-
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Il dolore odontogeno di origine pulpare
All’endodontista spetta spesso
il compito di decidere sull’opportunità di una terapia endodontica di fronte
ai sintomi tipici della flogosi pulpare, decidere cioè se la flogosi ha
oltrepassato il confine oltre il quale i meccanismi di difesa dell’organismo
diventano insufficienti o inutili. FedFederica
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Il ciclo dell’infiammazione è strettamente dipendente dai fenomeni
riparativi che prevedono la rimozione degli irritanti ed il drenaggio dell’essudato.
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Con l’aggravarsi della flogosi, un aumento eccessivo della pressione a
livello capillare (iperemia attiva) e della permeabilità vascolare, può
causare un eccessivo accumulo di fluidi ed una compressione su venule e
linfatici che oltrepassa le capacità locali di drenaggio e di shunt
arterio-venoso (iperemia passiva). FedFederica
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-
Il circolo sanguigno si riduce così progressivamente ed il tessuto
infiammato va incontro a necrosi con la formazione di microascessi da parte
degli enzimi lisosomiali liberati dai leucociti danneggiati.
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Il dolore pulpare può assumere così caratteristiche diverse a seconda delle
condizioni isto-patologiche dell’organo pulpo-dentinale.
-
1)Polpa sana:
La polpa sana, vitale e non infiammata, se stimolata
con il caldo o con il freddo, risponde con un dolore di media entità che cessa
spontaneamente dopo la rimozione dello stimolo.
-
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Gli stimoli dolorosi sono trasmessi, nella polpa sana, principalmente dalle
fibre A-delta. -
2)Ipersensibilità dentinale:
Se a seguito dell’applicazione,
di stimoli termici, chimici, tattili (spazzolamento) od osmotici (coca-cola,
cioccolato), il paziente avverte un dolore acuto e non proporzionale all’entità
dello stimolo stesso, si parla di ipersensibilità dentinale.
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L’ipersensibilità dentinale esula dalle emergenze endodontiche, ma ci sono
casi in cui all’Endodontista è richiesto di intervenire per dirimere un
dubbio diagnostico perché: 1) In presenza di un’erosione cervicale profonda l’ipersensibilità
dentinale può simulare i sintomi di una pulpite reversibile; 2) In pazienti
sensibili il dolore dentinale può essere vissuto e quindi riferito di tale
intensità da simulare una pulpite irreversibile; 3) In presenza di vaste aree
di dentina esposta, specie se i tubuli dentinali sono ampi e pervi, la
contaminazione batterica in direzione pulpare può avvenire con facilità; in
questi casi è possibile che i sintomi della ipersensibilità si associno con
quelli della pulpite reversibile o, peggio, irreversibile.
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Descriviamo adesso, come esempio, un’evenienza clinica abbastanza
frequente: dopo un’otturazione in composito il paziente riferisce una
ipersensibilità termica e/o pressoria. FedFederica
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Normalmente si chiede al paziente di aspettare, ma spesso i sintomi non
regrediscono o si aggravano.
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Il quesito diagnostico è complesso.
-
E’ infatti possibile che l’operatore abbia commesso un errore nell’applicazione
degli adesivi dentinali lasciando piccole superfici di dentina non sigillate.
-
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E’ però anche possibile che la cavità cariosa ed i tubuli fossero già
contaminati dai batteri al momento dell’otturazione o che la preparazione
cavitaria sia giunta troppo vicina alla polpa causando un danno pulpare.
-
In questi casi è consigliabile il seguente approccio terapeutico: -
osservazione al microscopio dell’otturazione alla ricerca di aree di
dentina scoperta.
-
Se se ne rendono evidenti alcune, è possibile tentare un semplice ritocco
del restauro.
-
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- Se non si rendono evidenti aree di dentina esposta è consigliabile rifare
completamente l’otturazione, eseguendo con cura tutti i passaggi ed
isolando perfettamente il campo operatorio. -
- Se la sensibilità non scompare, ma il dolore non è spontaneo od intenso,
è possibile rimuovere l’otturazione ed applicare una medicazione lenitiva
a base di Ossido di Zinco- Eugenolo sino alla totale scomparsa della
sintomatologia.
-FedFederica
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Anche se l’eugenolo è di per sé un irritante, la sua azione lenitiva sul
dolore pulpare è stata infatti ampiamente dimostrata e si
estrinsecherebbe attraverso un blocco periferico della trasmissione dell’impulso
nervoso.
-
- Se infine il dolore tende a diventare spontaneo o troppo intenso o se la
medicazione intermedia non ha nessun effetto o peggiora la situazione, si dovrà
ricorrere al trattamento endodontico. -
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3)Pulpite reversibile
Nella pulpite reversibile il danno ai
tessuti pulpari appare limitato e la dinamica della risposta infiammatoria non
ha ancora causato i gravi danni vascolari che caratterizzano la forma
irreversibile.
-
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Come abbiamo discusso nel paragrafo precedente, la diagnosi differenziale tra
pulpite ed ipersensibilità dentinale è spesso complessa, perché le due
sindromi presentano la stessa sintomatologia e rispondono allo stesso modo ai
test diagnostici.
Un’accurata storia clinica del paziente, un attento esame obbiettivo alla
ricerca di cavità cariose o di restauri infiltrati, e le caratteristiche del
dolore stesso (cronologia, modalità di insorgenza, intensità, durata) possono
essere di aiuto nella diagnosi.
-
FedFederica Carlieri
Ricordiamo che una pulpite reversibile si verifica spesso a seguito di una
preparazione cavitaria. -
Le cause sono da attribuirsi ad un surriscaldamento pulpare causato dalle
frese, da un’eccessiva essiccazione della dentina, dalla tossicità dei
materiali adoperati e, specialmente, dalla colonizzazione batterica di micro
infiltrazioni presenti all’interfacie dentinarestauro.
FedFederica Carlieri -
Un esempio tipico è la pulpite reversibile che si verifica dopo un
restauro in amalgama.
-
L’amalgama si contrae dopo la presa creando microfessure di 10-15 mμ
facilmente colonizzabili dai batteri con conseguente flogosi pulpare ed
iperalgesia agli stimoli termici. -
FedFederica Carlieri
Dopo alcune settimane la corrosione dei margini dell'otturazione tende a
riempire i gap, mentre proteine plasmatiche e residui cellulari precipitano nei
tubuli dentinali riducendo la sensibilità agli stimoli termici.
-
FedFederica Carlieri
Col tempo, la formazione di dentina terziaria di reazione, scarsamente
tubulare, crea uno strato isolante intorno alla polpa che può così tornare in
condizioni di perfetta salute. -
FedFederica Carlieri
La terapia della pulpite reversibile
è basata principalmente
sulla rimozione degli stimoli irritativi; è importante sottolineare che per la
scomparsa della sintomatologia dolorosa possono essere necessarie anche alcune
settimane in cui il dente può essere medicato con un’otturazione sedativa a
base di ossido di zinco-eugenolo. -
4)Pulpite irreversibile
Le capacità di difesa dell’organo
pulpo-dentinale sono limitate dalla struttura rigida ed inestensibile delle
pareti camerali e canalari; una risposta infiammatoria che causi un aumento di
volume della polpa tale da superare le capacità di smaltimento locali, porterà
pertanto ad una sofferenza tissutale a rapida estensione circonferenziale.
-
FedFederica Carlieri
Il sintomo principale delle pulpiti irreversibili è l’iperalgesia agli
stimoli termici con attivazione delle fibre A-delta rese più sensibili dalla
liberazione dei mediatori chimici dell’infiammazione.
-
FedFederica Carlieri
Alla rimozione dello stimolo termico il dolore, al contrario di quanto accade
nella pulpite reversibile, non scompare, ma tende a persistere sottoforma di una
dolenzia sorda e profonda, derivante dall’attivazione delle fibre C
localizzate all’interno del tessuto pulpare. -
FedFederica Carlieri
Con l’aggravarsi della sofferenza tissutale, l’attivazione delle fibre C
tende a divenire dominante su quella delle fibre A-delta ed il dolore diventa
spontaneo e diffuso rendendo più difficile il riconoscimento dell’elemento
dentale sofferente.
Un sintomo caratteristico (ma non costante) delle pulpiti avanzate e prossime
alla necrosi, è un sollievo della sintomatologia dolorosa a seguito dell’applicazione
del freddo con conseguenti vasocostrizione e riduzione della pressione tissutale.
FedFederica Carlieri
I sintomi di dolore acuto, pulsante, spontaneo e diffuso e di
ipersensibilità al freddo che si trasforma in sollievo sono tipici di una
flogosi pulpare in una fase di non ritorno e che necessita di un trattamento
endodontico.
-
L’evoluzione della pulpite irreversibile non trattata è verso una
forma cronica a sintomatologia attenuata, in cui parti di polpa viva si
alternano ad aree necrotiche. Oppure verso una necrosi pulpare totale
asintomatica.
-
FedFederica Carlieri
In entrambi i casi, per l’estendersi dei processi infiammatori ai tessuti
periradicolari, è frequente la comparsa dei segni tipici delle flogosi
periapicali.
-
FedFederica Carlieri
Il trattamento delle pulpiti irreversibili in fase acuta prevede:
- Anestesia
profonda difficile a volte da ottenere anche per un operatore esperto.
-
FedFederica Carlieri
La diminuzione del pH nelle zone infiammate rende difficoltosa la
dissociazione delle molecole di anestetico nella loro forma ionica ed ostacola
la penetrazione dei cationi nelle guaine nervose.
FedFederica Carlieri-
Inoltre le fibre nervose infiammate, morfologicamente e biochimicamente
alterate da vari neuropeptidi liberati localmente, tendono a divenire
refrattarie o meno sensibili all’azione degli anestetici.
-
FedFederica Carlieri
L’anestesia tronculare rimane la soluzione di prima scelta nella
terapia delle pulpiti acute, rafforzata dall’infiltrazione locale ed
eventualmente da anestesie alternative come la intralegamentosa, l’intraossea e l’intrapulpare.
-
FedFederica Carlieri
Se il dente rimane sensibile, nonostante il paziente riferisca un
grado di anestesia profonda dei tessuti molli, è possibile che ci si trovi di
fronte ad un "hot tooth" (dente bollente) refrattario agli
anestetici.
FedFederica Carlieri-
Questo comportamento dipenderebbe dalla presenza sulle fibre C di particolari
canali per gli ioni sodio definiti come TTXr (tetrodotoxin-resistant) che,
durante i processi infiammatori, diventerebbero refrattari all’azione degli
anestetici specie della lidocaina. -
FedFederica Carlieri
In presenza di un "hot tooth", l’operatore potrà cercare
di aggirare l’ostacolo cambiando anestetico (la bupivacaina e l’articaina
sembrano funzionare meglio) e ricorrendo a tecniche di anestesia alternative
come l’intralegamentosa e la sempre efficace intrapulpare.
-
FedFederica Carlieri
- Trattamento endodontico di emergenza che prevede in
alternativa: o pulpotomia camerale o pulpectomia parziale o pulpectomia totale. La scelta dipenderà dal tempo a disposizione dell’operatore; se questo è
limitato si darà la preferenza alla pulpotomia, asportando con cura la polpa
camerale con curette taglienti ed evitando di sondare o strumentare i canali per
non irritare meccanicamente la polpa radicolare.
-
FedFederica
Carlieri
Nella grande maggioranza dei casi la pulpotomia è in grado di eliminare
completamente il dolore del paziente per lo più dipendente dalla compressione
della polpa iperemica contro le pareti della camera pulpare. -
Dopo la pulpotomia si aspetterà di ottenere l’emostasi dei monconi di
polpa radicolare; per favorirla si può applicare per qualche minuto un pellet
di cotone bagnato di anestetico con vasocostrittore esercitando una leggera
pressione. -
In seguito si posizionerà sul pavimento della camera pulpare un secondo
pellet di cotone e si otturerà ermeticamente la cavità di accesso con un
cemento a base di ossido di zinco-eugenolo. -
FedFederica Carlieri
Il pellet di cotone potrà essere asciutto o imbevuto leggermente di un
medicamento volatile ad azione analgesica e disinfettante come la Cresatina od
il Clorofenolo. -
la cui efficacia antibatterica è stata ampiamente dimostrata.
-
FedFederica Carlieri
In presenza di segni evidenti di estensione della flogosi a tutto il sistema
canalare (sanguinamento abbondante dai monconi pulpari, dolore alla
compressione, senso di allungamento del dente), l’operatore dovrà orientarsi
preferibilmente verso una pulpectomia. -
Dopo avere completato la rimozione totale della polpa radicolare (quella
parziale rischia causare irritazione meccanica dei residui tissutali) l’endodontista
potrà decidere di completare il trattamento nella stessa seduta o di rinviare l’otturazione
dei canali ad un appuntamento successivo. -FedFederica
Carlieri
Non sembrano esserci controindicazioni al trattamento endodontico in
una singola seduta dei denti con pulpite acuta non complicata da periodontite
apicale e l’incidenza dei flare-ups post-operatori non si discosta da quella
dei denti trattati in più appuntamenti. -
FedFederica Carlieri
Se si decide, per mancanza di tempo o per l’insorgere di
complicazioni, di rimandare l’otturazione ad un successivo appuntamento, sarà
consigliabile medicare il sistema canalare con una sostanza ad azione
antisettica come l’idrossido di calcio od il clorofenolo. -
Esempio di trattamento:
Pulpite
acuta a carico di un 3.6 -
Il paziente lamentava un dolore molto forte, pulsante e scarsamente
localizzato, che gli impediva di dormire da due giorni. -
Rimossa la corona si rivelava la presenza di una vasta lesione cariosa; il
tetto della camera pulpare non era stato però ancora distrutto. -
Dopo l’apertura della camera pulpare si evidenziava una abbondante
sanguinamento spontaneo, che cessava solo dopo l’asportazione di tutto il
tessuto pulpare. -
Verificata la lunghezza di lavoro, si completava la sagomatura dei canali e
si controllava il posizionamento dei coni master. -
Si procedeva quindi, in prima seduta, all’otturazione canalare con tecnica
System B –
-
Trattamento farmacologico ha lo scopo di favorire l’effetto degli
anestetici e ridurre la sofferenza del paziente ed il rischio di flare-ups post
operatori sia che si completi il trattamento endodontico in una seduta sia che
si preferisca medicare il dente.
FedFederica Carlieri
Tra i farmaci antidolorifici sono da consigliare i farmaci antinfiammatori
non steroidei a base di diclofenac, ibuprofene o ketoprofene da
somministrare per via orale. FedFederica
Carlieri -
Le dosi variano a seconda della intensità del dolore da 400 a 800 mg.
FedFederica Carlieri-
ogni 6-8 ore Nei casi di grave dolore postoperatorio si ricorrerà invece all’iniezione
intramuscolo di Ketorlac Trometamina (Toradol); quest’ultimo è un potente
inibitore della ciclo-ossigenasi e della sintesi delle prostaglandine e risulta
più efficace del solfato di morfina nel controllo del dolore dopo
somministrazione intramuscolo. FedFederica
Carlieri-
Nei pazienti in cui l’uso dei farmaci aspirino-simili risulta
controindicato, è possibile usare analgesici a base di acetaminofene associati
eventualmente ad oppiacei. -
FedFederica Carlieri
Nei casi di sintomatologia infiammatoria grave infine è consigliabile la
somministrazione profilattica di cortisonici.
Questi farmaci sono potenti inibitori dell’enzima fosfolipasi A2
responsabile della trasformazione dei fosfolipidi liberati dalle membrane
cellulari danneggiate in acido arachidonico a sua volta precursore di vari
mediatori dell’infiammazione come prostaglandine, tromboxani, prostacicline e
leucotreni. FedFederica
Carlieri -
L’efficacia della premedicazione cortisonica con desametasone o
metilprednisolone è stata dimostrata in numerose ricerche "in vivo" e
risulterebbe di massimo impatto nelle 24 ore successive al trattamento mentre
tenderebbe a decrescere dopo 48 e specie dopo 72 ore. -
FedFederica Carlieri
Come via di somministazione risulterebbero efficaci sia quella orale (1-2 mg
ogni 4-6 ore per 2-4 giorni) sia quella per iniezione intramuscolo (0,07-0,09
mg/kg ogni 8-12 ore per 2 giorni). -
La somministrazione di antibiotici in pazienti con sintomi di
pulpite acuta non complicata da paradentite apicale acuta è invece
controindicata. -
Il dolore odontogeno di origine periradicolare. -
La causa più frequente di dolore odontogeno periradicolare è l’estensione
della flogosi pulpare ai tessuti periodontali.FedFederica
Carlieri
L’edema che accompagna la flogosi attiva rapidamente i propiocettori del
legamento parodontale, rendendo facile l’identificazione dell’elemento
dentale in causa che si presenta ipersensibile agli stimoli pressori.
-
FedFederica Carlieri
A seconda della gravità del quadro sintomatologico e dello stadio di
evoluzione del processo flogistico distinguiamo:
1- Paradentite apicale acuta (PAA) semplice o con ascesso periradicolare
senza tumefazione dei tessuti molli
La PAA può insorgere come
evoluzione spontanea di una pulpite irreversibile o come complicazione di un
trattamento endodontico.
FedFederica Carlieri
Nel caso la PAA evolva rapidamente da una pulpite è possibile che i sintomi
delle due patologie siano entrambi presenti con grave sintomatologia dolorosa.
-
FedFederica Carlieri
Il paziente lamenterà un dolore diffuso,continuo, sordo, a volte pulsante,
esacerbato da stimoli termici ed allo stesso tempo un dolore severo al semplice
contatto del dente. -
La presenza di una sintomatologia mista pulpo-periodontale è particolarmente
frequente nei pluriradicolati dove la patologia può evolvere con tempi e
gravità differenti nelle 2 o 3 radici; non dovrà allora stupire la presenza
di una lesione periapicale in un molare ancora in grado di rispondere
positivamente ai test di vitalità. FedFederica
Carlieri -
La periodontite apicale acuta conseguente ad un trattamento
endodontico ha le seguenti cause spesso interagenti tra loro: o Sovrastrumentazione:
Il mancato rispetto della lunghezza di lavoro, specie se continuo e
ripetuto, causa, anche senza partecipazione batterica, un trauma meccanico
continuo ai tessuti periapicali. FedFederica
Carlieri
-
Estrusione di detriti:
è frequente che detriti pulpari vengano spinti
nei tessuti periapicali durante la strumentazione canalare; se questi detriti
contengono irritanti e microrganismi possono causare una paradentite apicale
batterica facilmente evolvente verso l’ascesso
periapicale. -
Estrusione di ipoclorito o di altri irritanti:
L’uso non corretto
degli aghi per irrigazione o condizioni anatomiche particolari del paziente (per
es. canali molto corti ed ampi o ad apice immaturo) possono favorire il passaggio
dell’ipoclorito nei tessuti periapicali.
-
FedFederica Carlieri
Il danno conseguente varia a seconda della quantità, concentrazione,
temperatura e profondità d’iniezione dell’irrigante: Il paziente avverte un
forte dolore accompagnato da una tumefazione che tende ad aumentare nei giorni
successivi aggravandosi con ecchimosi, necrosi tissutale e parestesia.
-
Sovraotturazione:
Non esiste accordo sulla possibilità da parte dei
materiali di otturazione spinti oltre apice di scatenare una paradentite apicale
acuta.
-
La nostra esperienza clinica nei casi di sovraotturazione non sembra
rilevare un rapporto diretto e costante tra tipo e quantità di materiale spinto
oltre apice e insorgenza di flare-up post operatori.
-
E’ probabile che a determinare la paradentite apicale acuta concorrano,
insieme alla sovraotturazione altri fattori scatenenti come la
sovrastrumentazione e l’estrusione di detriti irritanti o infetti.
-
Ritrattamenti:
L’incidenza delle paradentiti apicali acute nei
ritrattamenti risulterebbe più alta che nei trattamenti convenzionali .
-
E’ probabile che l’uso di solventi irritanti, la frequente contaminazione
batterica e l’estrusione di materiali infetti oltreapice giuochino un ruolo
importante nel determinismo di questi flare-ups. -
Lesioni periapicali: Molte ricerche hanno dimostrato una più alta
incidenza di flareups nei trattamenti endodontici di denti con ampie lesioni
periapicali20. -
Un dente come questo 1.2, con una storia di ascessi ripetuti ed una vasta
lesione periapicale è da considerarsi ad alto rischio di flare-up post
operatorio. -
Si dovranno allora prendere le dovute precauzioni onde evitare l’estrusione
di detriti o di irriganti oltre apice.
Appare fondamentale quindi il controllo della lunghezza di lavoro ed è
consigliabile una medicazione intermedia con idrossido di calcio.
-
Radiografia postoperatoria e controllo a distanza di 3 anni con la lesione
completamente guarita.
-
Il trattamento di emergenza dei denti con paradentite apicale acuta
eventualmente complicata dalla formazione di un ascesso periapicale senza
tumefazione dei tessuti molli prevede: - Anestesia: se non è presente
tumefazione dei tessuti molli, l’anestesia potrà essere eseguita normalmente
per infiltrazione o tronculare. -
L’anestesia ha lo scopo principale di tranquillizzare il paziente e risulta
pertanto utile anche quando la necrosi pulpare sia ormai completa;
-
-
Somministrazione di antinfiammatori non steroidei associati nei casi più
gravi a corticosteroidi per via intramuscolo;
Somministrazione di antibiotici; tra questi, considerata la flora
batterica intracanalare, si sono dimostrano efficaci la claritromicina e le
associazioni di amoxicillina + acido clavulanico entrambe per os e per un
periodo di tempo non inferiore ai 5 giorni; -
- Riduzione occlusale del dente, avrà lo scopo di evitare o ridurre
i contatti del dente in esame con quelli antagonisti con immediato sollievo
del paziente; -
- Rimozione di tutti i detriti pulpari
o di tutto il materiale da
otturazione accompagnata da abbondanti lavaggi con ipoclorito di sodio;
-
- Sondaggio del forame apicale
con un K-file # 8 o 10 da spingere
leggermente fuori apice per controllare la pervietà del forame ed
assicurare un drenaggio all’essudato eventualmente formatosi;
-
Asciugatura con coni di carta;
è possibile usare questi coni per esami
colturali allo scopo di ottenere informazioni più dettagliate sulla flora
batterica responsabile dell’infezione.
-
Applicazione nella camera pulpare di un pellet di cotone asciutto ed
otturazione provvisoria della cavità d’accesso;
-
lo spazio lasciato libero nel sistema canalare può essere utile per
accogliere gas o essudati formati da batteri residui riducendo la
compressione sui pressorecettori periapicali e la sofferenza del paziente.
E’ questa una delle ragioni per cui, nel trattamento di emergenza delle PPA,
preferiamo non adoperare la medicazione endocanalare a base di idrossido di
calcio consigliata da altri Autori. -
Pur riconoscendo infatti l’importanza dell’idrossido di calcio nel
controllo dell’infezione batterica (safavi), ci sembra che di fronte ad una
PPA specie se ascessualizzata, il problema primario sia alleviare la sofferenza
del paziente; l’idrossido di calcio, caustico, può al contrario aggravare la
sintomatologia infiammatoria, per cui il suo uso, se necessario, dovrebbe essere
rimandato ad una fase successiva.
-
Se il paziente non presenta miglioramenti al termine del trattamento
endodontico di emergenza o se, ad alcune ore dall’intervento, lamenta una
riacutizzazione della sintomatologia dolorosa, sarà necessario rimuovere l’otturazione
provvisoria e lasciare il dente aperto con un semplice pellet di cotone inserito
nella camera pulpare.
-
Bisogna sottolineare che la decisione di lasciare il dente aperto deve
essere presa solo nei casi di paradentite acuta gravi, senza drenaggio ed in cui
gli altri interventi non abbiano portato alcun beneficio; comunque il dente non
dovrebbe rimanere aperto per più di 1-2 giorni.
-
- Paradentite apicale acuta a carico della radice mesiale di un
1.6 complicata dalla presenza di uno strumento fratturato dopo il gomito della
curva radicolare.
-
Il frammento vieve visualizzato ed isolato e poi rimosso con punte ad
ultrasuoni e sotto microscopio.
Subito dopo la rimozione del frammento un abbondante essudato drena
attraverso il canale ora libero.
Si controlla che la rimozione del frammento sia completa, si verifica la
lunghezza di lavoro e si completa il trattamento in seconda seduta, ritrattando
anche gli altri canali. -
Il controllo a 8 mesi rivela un netto miglioramento del quadro radiografico
oltre alla scomparsa di tutti i sintomi.
- Trapanatura (Trephination) della corticale ossea vestibolare
Già
conosciuta ai tempi degli antichi egizi e degli Incas la trapanatura della
corticale ossea vestibolare ha incontrato un momento di popolarità negli anni
70, quando Sargenti propose il suo "fistolatore". -
In sintesi la tecnica prevede una incisione mucosa di alcuni cm che, ritratta,
permetta di evidenziare la corticale ossea corrispondente al periapice del dente
interessato. -
Adoperando una fressa a rosetta per osso #4-6 ad alta velocità , si esegue
quindi un foro nell’osso corticale sino ad arrivare all’osso spugnoso.
-
Con la stessa fresa, lavorando con prudenza, o con un file endodontico, si
penetrerà più in profondità sino a raggiungere l’area ascessuale.
-
Il tragitto osseo così ottenuto può essere leggermente slargato ed il
periapice, se occorre, curettato.
-
L’intervento si completa suturando il lembo con un drenaggio ottenuto con
un pezzo di diga tagliato a forma di H.
La tecnica della fistola artificiale (perché di questo si tratta) deve
essere limitata ai casi di dolore severo e recalcitrante alle terapie non
chirurgiche; la creazione di una via di scarico per gli essudati periapicali,
permette infatti una riduzione della pressione locale con immediato sollievo del
paziente.
v
E’ in commercio infine un perforatore meccanico che permette di creare la
comunicazione col periapice senza l’incisione.
Tecnica della trapanatura dell’osso corticale (da Henry): Incisione e
retrazione del lembo, trapanatura dell’osso corticale ed approfondimento sino
a scoprire l’apice del dente creando una via di deflusso per l’essudato,
sutura con drenaggio a forma di H -
- Ascesso periapicale acuto con tumefazione dei tessuti molli
Il
trattamento di questi casi prevede: - Anestesia per infiltrazione , da eseguire con delicatezza a
partire dalla periferia dell’area tumefatta (è comunque sempre dolorosa); - Terapia
antibiotica per via orale o sistemica. -
Come antibiotici consigliati sono la Clindamicina, la Claritromicina, le
associazioni amoxicillina +ac.clavulanico e le cefalosporine.
-
La terapia antibiotica ha il doppio scopo di favorire la risoluzione del
focolaio ascessuale e di impedirne la diffusione nei tessuti molli.
-
Terapia antidolorifica
con antinfiammatori non steroidei anche per
via sistemica (Toradol);
- Creazione di un drenaggio attraverso il canale radicolare Il drenaggio attraverso il forame
apicale si ottiene, dopo aver deterso meccanicamente e chimicamente il
sistema canalare, spingendo delicatamente un file alcuni mm. fuori apice e
creando un percorso di uscita per l’essudato.
-
Ottenuto il drenaggio è consigliabile raccogliere un campione dell’essudato
con un cono di carta da inviare in labotatorio per gli esami colturali.
-
E’ importante ricordare che bisogna aspettare (con il paziente sempre
sotto diga) finchè la fuoriuscita di pus e /o sangue termini spontaneamente
irrigando delicatamente con ipoclorito di sodio.
-
Quando il canale non drena più, verrà asciugato con cura ed
eventualmente medicato con idrossido di calcio.
Infine si provvederà ad otturare temporaneamente la cavità di accesso (cohen).
-
- Creazione di un drenaggio attraverso l’incisione dell’ascesso In
presenza di una tumefazione fluttuante è possibile incidere l’ascesso a
partire dalla zona che appare più molle; Ottenuta la fuoriuscita di sangue e
pus è possibile lasciare in situ un piccolo drenaggio di gomma (tenuto fermo
con un punto di sutura) allo scopo da mantenere attivo il drenaggio.
Alcuni Autori incidono l’ascesso anche quando non è maturo per
ridurre la distensione dei tessuti; altri preferiscono aspettare che l’ascesso
diventi fluttuante prima di inciderlo consigliando al paziente di risciacquare
con frequenza la bocca con acqua calda e sale per accellerare la maturazione del
focolaio ascessuale. -
