MANUALE PRATICO DI PROTESI MOBILE TOTALE

 

INDICE

 

 

CAPITOLO I

 

 

FUNZIONALITA’ DELLA PROTESI TOTALE COMPLETA

 

1                  Definizione                                                     Pagina          6

2                  L’effetto Suzione                                                                 7

2.1             Le forze di coesione                                                           7

2.2             L’adesione                                                                          7

2.3             Il fattore bagnatura                                                             8

2.4             La tensione superficiale                                                     8

2.5             La capillarità                                                                        9

2.6             Lastre di vetro bagnate                                                       9

2.7             La ventosa                                                                           9

2.8             Il limite d’azione                                                                  10

2.9             Resilienza                                                                          12

2.10           La tenuta della base protesica                                         13

2.11           Bordo e limite d’azione                                                      14

 

 

CAPITOLO II

 

LE STRUTURE MUSCOLARI

 

1                  La zona attiva                                                                    17

2                  Le forze muscolari                                                             17

3                  Bordo e zona attiva                                                            18

4                  Muscolatura esterna                                                          18

4.1             Buccinatore                                                                       18

4.2             Massetere                                                                         18

4.3             Altre forze esterne                                                             18

5                  Inserimento muscolare interno                                          19

6                  Tensione al bordo                                                               20

 

 

CAPITOLO III

 

LA PRIMA IMPRONTA IN ALGINATO

 

1                  Scelta del portaimpronta                                                     22

1.1             Portaimpronta Schreimakers                                             22

2                  Prova del portaimpronta senza alginato                             25

3                  Prima impronta inferiore                                                      26

3.1             Alginato nel portaimpronta inferiore

3.2             Adattamento alginato nel portaimpronta inferiore

3.3             Fase passiva

3.4             Fase attiva

3.5             Esame dell’impronta

4                  Prima impronta superiore

4.1             Alginato nel portaimpronta superiore

4.2             Adattamento alginato nel portaimpronta superiore

4.3             Impronta superiore

4.4             Esame dell’impronta

4.6.1       Primo punto di repere

4.6.2       Secondo punto di repere

4.6.3               Terzo punto di repere

 

 

CAPITOLO IV

 

 

STUDIO DELLE IMPRONTE PER IL DISEGNO DEL PROFILO DELLE BASI DI OCCLUSIONE SUL MODELLO

 

1                  Studio e tracciato del profilo della base inferiore

2                  Studio e tracciato del profilo della base superiore

2.1             Tracciato  vestibolare

2.2             Tracciato della linea del Post-Dam

2.3             Tracciato della linea vestibolare latero posteriore

 

 

CAPITOLO V

 

 

CONTROLLO E DISCUSSIONE DELLE  IMPRONTE

 

1                  Modificazioni dell’osso

2                  Inserzioni muscolari e riassorbimento osseo

3                  Riferimenti anatomici fissi

3.1             La linea Miloioidea

3.2             La parte posteriore del tubercolo retromolare

3.3             La spina mentale

4                  Discussione di alcune fasi della prima impronta inferiore

5                  Discussione di alcune fasi della prima impronta superiore

6                  Prima impronta e riassorbimento osseo

 

 

CAPITOLO VI

 

 

LA ZONA LINGUALE INFERIORE

 

1                  Il muscolo genioglosso e i movimenti funzionali della

lingua

2                  La zona linguale anteriore e il bordo della protesi

3                  Bordo della protesi nella zona linguale inferiore

3.1             Spessore del bordo nella zona linguale inferiore

4                  Modellazione attiva nella presa dell’impronta inferiore

5                  Raccordo della parte linguale posteriore della base

inferiore

 

 

CAPITOLO VII

 

 

COSTRUZIONE DELLE BASI DI OCCLUSIONE

 

1                  Basetta inferiore

2                  Basetta superiore

3                  I sottosquadri

4                  Inserzione dei frenuli

 

 

CAPITOLO VIII

 

 

PROVA DELLA BASE SUPERIORE

INDIVIDUAZIONE DEL PIANO OCCLUSALE

 

1                  Premessa

2                  Esame della base superiore

2.1             Linea di compressione

2.2             Individuazione della linea del Post-Dam

3                  Masticone

4                  Teoria piano occlusale

5                  Determinazione del piano acclusale

6                  Uso dell’inclinatore del piano occlusale

7                  Teoria delle inclinazioni occlusali

8                  Decisioni sulle inclinazioni

9                  Modellazione pratica del Post-Dam

10                Primo Controllo del Post-Dam

11                Secondo controllo del Post-Dam

12                Prova sul paziente della tenuta della base superiore

13                Discussione dei risultati della prova

 

 

CAPITOLO IX

 

 

PROVE DI TENUTA DELLA BASE INFERIORE

 

1                  Dimensione verticale

2                  Rilevazione della dimensione verticale

3                  Spazio libero

4                  Primo dimensionamento del masticone inferiore

5                  Prova dell’effetto suzione della base inferiore

6                  Conferma della tenuta

7                  Eccessiva profondità del bordo

7.1             Zona linguale posteriore

7.2             Zona linguale anteriore

7.2.1       Controllo della profondità zona linguale anteriore

7.2.2       Valutazione della profondità linguale anteriore

7.2.3       Considerazioni sulla mancanza dei denti

7.2.4       Rettifica del bordo nella zona incisale inferiore

7.3             Controllo della profondità del bordo tubercoli retromolari

7.4             Controllo del bordo vestibolare

8                  Controllo degli spessori della basetta

9                  Modifica dei bordi eccessivamente estesi

10                Non si è ottenuto l’effetto suzione

11                Bordo linguale anteriore corto

12                Mancata tenuta nella zona de tubercoli

13                Necessità del rimodellamento del bordo

14                Realizzazione del rimodellamento del bordo inferiore

15                Discussione sul rimodellamento del bordo

16                Esecuzione pratica del rimodellamento del bordo

superiore e inferiore

17                Considerazioni sul rimodellamento del bordo

 

 

CAPITOLO X

 

 

LA SECONDA IMPRONTA

 

1                  Motivazioni legate alla seconda impronta

2                  Controllo e modifica dell’articolazione

3                  Relazione centrica dell’articolazione

4                  Seconda impronta inferiore

5                  Controllo della seconda impronta inferiore

6                  Seconda impronta superiore

7                  Controllo della seconda impronta superiore

8                  Controllo post-dam seconda impronta superiore

9                  Modelli master

10                Registrazione definitiva dell’altezza occlusale

11                Registrazione definitiva dei piani occlusali

12                Controllo finale di tutti i parametri occlusali

 

 

CAPITOLO XI

 

 

LO SPAZIO PER LA LINGUA

 

1                  Concetti generali

2                  Spazio Sagittale necessario per la lingua

3                  Spazio verticale necessario per la lingua

4                  Spazio trasversale necessario per la lingua

5                  Il vomito

6                  Il gusto

7                  La fonesi

8                  Forma vestibolare del corpo della protesi

10                Note sulla forma vestibolare della protesi

 

 

CAPITOLO XII

 

 

IL MONTAGGIO DEI DENTI

 

1                  Premesse

2                  Principi generali sul montaggio lineare

3                  Tipo ideale di denti

4                  Modalità pratiche di montaggio dei denti

5                  Ritocchi in lateralità e protrusione

6                  Conclusioni sul ritocco occlusale

 

 

CAPITOLO XIII

 

 

STRUMENTI E MATERIALI D’USO

 

1                  Premessa

2                  Portaimpronta Schreinemakers

2.1             Generalità

2.2             Il portaimpronta inferiore

2.3             Il portaimpronta superiore

2.4             Portaimpronta Schreinemakers e gli altri

2.5             particolare ELIMINARE

3                  L’articolatore di Schreinemakers

4                  L’inclinatore del masticone

5                  linguospettrometroELIMINARE

6                  I denti Major

7                  Altri materiali

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Capitolo I

 

Funzionalità della protesi totale completa

 

Definizione

 

Chiameremo funzionale quella protesi totale completa che, presentando il massimo possibile " effetto suzione ", è dotata di bordi, le cui dimensioni - in profondità e spessore - consentono la contrazione massima di tutte le strutture muscolari impegnate. 

Due quindi sono le condizioni fondamentali che si richiedono ad una protesi per essere definita funzionale:

 

A) il massimo possibile effetto suzione; 

B) la possibilità, per i muscoli impegnati, di contrarsi al massimo durante il loro normale funzionamento senza interferire sui bordi della protesi.

 

Queste due fondamentali condizioni saranno da noi esaminate separatamente. 

Intanto - secondo la tecnica che stiamo illustrando - anticiperemmo che già con i dati rilevati in sede di prima impronta siamo  in condizioni di costruire ambedue le basi protesiche - superiore ed inferiore - dotate del massimo effetto suzione, di conseguenza la seconda impronta servirà solo per dimensionare definitivamente lo spessore dei bordi, affinché essi consentano ai muscoli impegnati di potersi liberamente contrarre.

 

Sarà quindi di rigore, prima di rilevare la seconda impronta, controllare scrupolosamente e senza ombra di dubbio che le basi di occlusione - costruite in base alla prima impronta – presentino il  massimo possibile effetto suzione.  Federica Carlieri

 

 Essendo nella nostra intenzione, offrire un manuale pratico, cioè sfrondato da tutte quelle elucubrazioni teoriche, ci limitiamo fare solo un breve commento esplicativo generale relativo a quello che intendiamo proporre affinché questo trattato non sia un’imposizione delle altrui idee ma una condivisione d’intenti.

 

2 - L'effetto suzione.  Federica Carlieri

      

Unitamente alla adesione, qualificano, infatti, il concetto di tenuta delle basi protesiche, altri importanti fenomeni fisici, come la " coesione ", la " tensione superficiale ", e la " capillarità ", nonché altri ugualmente importanti fenomeni anatomici e biologici quali la resilienza dei tessuti, il riassorbimento osseo eccetera. Federica Carlieri

 

Quanto sopra premesso, riteniamo assolutamente indispensabile accennare - sia pur brevemente - ad alcuni di quei fondamentali concetti fisici necessari per capire il  concetto di tenuta delle basi protesiche. Federica Carlieri

 Iniziamo quindi ad accennare a:

 

2.1 Le forze di coesione

Federica Carlieri 

Esse consistono nelle forze di attrazione che le particelle di uno stesso corpo esercitano tra loro, quando tra loro esista una certa distanza. 

Sono quelle forze che giustificano la resistenza che oppongono i corpi alla rottura e sono le stesse che danno ragione del perché le masse liquide, poste a contatto, tendono ad unirsi. Federica Carlieri

 

Si tratta di interazioni tra nuclei ed elettroni di molecole contigue che definiscono la cosiddetta  " sfera d'azione", ovvero quell'insieme di punti al di là del quale le citate interazioni e le reazioni molecolari sono praticamente nulle nelle loro risultanti sia come intensità che come punto di applicazione, direzione e senso. Federica Carlieri

 

 

2.2. L'adesione

 

 Un liquido a contatto con un solido, tenute presenti le forze di cui al punto precedente, si parla più precisamente d’adesione: in altre parole di forze d’attrazione reciproca tra stati diversi della materia. Abbiamo citato l'esempio di un liquido a contatto con un solido non certo senza un motivo Infatti, al termine " liquido " assegneremo più avanti un preciso riferimento (saliva, mucosa) ed altrettanto al termine “solido” (base protesica, osso). Federica Carlieri

Adesione è quindi la forza d’attrazione reciproca tra corpi che si trovano in stati diversi. 

Nel nostro esempio - tra liquido e solido - siamo di fronte a tre ordini di risultanti tra forze molecolari:

A) del liquido; 

B) del liquido e del solido;  Federica Carlieri

C) del solido.  Federica Carlieri

Questi tre ordini di risultanti danno origine al fenomeno dell’adesione. 

 

2.3. Il fattore bagnatura Federica Carlieri 

Quando la reciproca attrazione delle molecole tra solido liquido supera la risultante delle forze di coesione alla superficie di liquido, questo aderisce al solido pertanto " bagna " il solido. 

È altrettanto ovvio come le altre caratteristiche del liquido -densità, viscosità, temperatura, - influiscano nei confronti della determinazione di tale coefficiente. Federica Carlieri

 

2.4. La tensione superficiale

 

Le forze di coesione di cui si è fin qui parlato sono responsabili anche della cosiddetta " tensione superficiale ". 

Abbiamo, infatti, affermato che le forze di coesione sono dovute alle interazioni molecolari. 

Pertanto le risultanti di tali forze, alla superficie di un liquido, sono diverse da zero: hanno cioè un valore e un’intensità che dipende dalle caratteristiche di liquido. Federica Carlieri

 

2.5. La capillarità Federica Carlieri

 

In un capillare, contenente del liquido che bagni le parti interne si può costatare che il liquido aderirà alle pareti del capillare, mentre la superficie libera tenderà a formare un menisco concavo. 

Il che equivale ad affermare che nel liquido, all'interno del capillare, si è determinato una caduta di pressione rispetto a quell’atmosferica compensata necessariamente dal peso della colonna di liquido che raggiunge per l'appunto un livello più alto.

 

2.6. Tenuta di due lastre di vetro.Federica Carlieri

 

       Se si prendono due lastre di vetro fra le quali è interposto un sottile strato di liquido si può osservare che:

A) ai margini liberi si determina -da ciascun lato- un menisco concavo segno che all'esterno delle due lastre di vetro agisce contemporaneamente la pressione atmosferica e che, per così dire, incolla le lastre fortemente l'una all'altra.  Federica Carlieri

 

2.7. Tenuta di una ventosa di gomma su una lastra di vetro e la    tensione al margine

 

Sostituiamo adesso, ad una delle due lastre di vetro, una ventosa di gomma, sempre però nell’ipotesi di uno strato di liquido interposto fra la lastra e la ventosa e vediamo cosa accade al margine della ventosa quando sia sollecitata contro la lastra di vetro.Federica Carlieri

 

Ci accorgeremo che i margini della ventosa si deformeranno schiacciandosi e giunti ad un valore massimo, si arresteranno. Federica Carlieri

 

Tutta la zona della corona circolare spinta contro la lastra di vetro, alla fine della pressione, eserciterà una spinta contraria alla precedente pressione di valore uguale ma contrario. In altre parole la spinta necessaria per premerla, si trasformerà in una spinta d’adesione dovuta alla “caduta di pressione” all’interno della ventosa. Federica Carlieri

 

Qualsiasi evento che determinerà il ristabilirsi della pressione all’interno della ventosa, avrà come conseguenza l’uguaglianza di pressione tra l’interno della ventosa e l’esterno provocando un immediato distacco della ventosa dalla piastra fino a quando una successiva pressione sulla ventosa non riporti una depressione all’interno di essa. Federica Carlieri

 

Abbiamo volutamente accennato alla zona marginale della ventosa proprio per evidenziare, che nel caso di una protesi la zona che la mantiene ferma è proprio la zona marginale e che la parte centrale non ha alcuna influenza sulla tenuta. Federica Carlieri

 

Ricordiamoci questo concetto per il quale la protesi che vi stiamo proponendo, non necessita nel tempo di alcuna ribasatura. Infatti, seguendo scrupolosamente le indicazioni che in seguito vi saranno date capirete il motivo. Federica Carlieri

 

2.8. Il limite di azione

      

       Sia la mascella sia la mandibola sono ricoperti da mucosa che ha struttura e comportamento diverso secondo la zona che ricopre. Federica Carlieri

Per i nostri scopi deve essere chiarita la differenza tra mucosa fissa e mucosa mobile e soprattutto, il limite fisico che delimita il passaggio tra un tipo di mucosa e l’altro.

Per non dilungarci in speculazioni che esulano dal “pratico”, base di questo manuale, ci limitiamo a dire che la mucosa aderente è quella che non viene spostata dalla funzione dei muscoli. Pertanto qualsiasi funzione dei muscoli della bocca nel loro insieme, hanno rilevanza solo sulla mucosa mobile che è la sola che può essere tirata, spinta, spostata, mentre la mucosa “fissa” è per l'appunto fissa e non risente dell’azione dei muscoli.

 

Questo è quanto deve essere chiaro a chi si appresta a eseguire una protesi totale.

 Dallo studio dell’anatomia sappiamo che la mucosa aderente non ha la stessa linea di delimitazione nella mascella e nella mandibola e anche che è diversa nei vari quadranti della bocca e che statisticamente può essere delimitata come più ampia in una zona piuttosto che in un’altra. Federica Carlieri

 Considerando che a queste variazioni generiche si devono aggiungere le variazioni individuali ci accorgiamo subito che è praticamente impossibile stabilire quanto sia grande una rispetto l’altra. Federica Carlieri

Per questo motivo dobbiamo applicare dei concetti pratici necessari ad individuare il limite tra mucosa “aderente” e “non aderente”.

Questo limite lo possiamo definire “Linea di azione”

Dato che per la tenuta della protesi totale, scopo di questo manuale, è assolutamente necessario individuare la linea di azione, dobbiamo fare in modo di poterla rilevare con la massima precisione. Federica Carlieri

Solo per ulteriore chiarezza, possiamo fare una prova tirando il labbro inferiore verso l’esterno per poterci rendere conto della netta linea di separazione che intercorre tra un tipo di mucosa e l’altra. Federica Carlieri

Potremmo fare la stessa cosa lungo tutto il perimetro della mascella e della mandibola per renderci conto di quanto sia vero che esiste una linea di demarcazione tra la mucosa fissa e quella mobile.

Ora abbiamo acquisito la nozione, di squisito carattere anatomico, che tutte le strutture dei muscoli impegnati, si trovano “al di fuori” della linea di azione, che definisce il territorio della mucosa fissa, sia vestibolarmente che lingualmente, sia nel superiore che nell’inferiore. Federica Carlieri

Inoltre deve essere chiaro, che questa linea di azione si estende ininterrottamente per tutta una superficie curva che non presenta interruzioni in nessun punto. Questa linea deve essere considerata la linea che costituisce il bordo della protesi che ci apprestiamo a realizzare. Federica Carlieri

 

                                     

Limite esterno dovuto allo spessore del materiale d’impronta

Questa conoscenza non ci dice a che distanza dal fornice si trova questa “linea d’azione” ci dice solo che esiste ma non ci dice come individuarla se non statisticamente e questo avrebbe scarso interesse pratico.

 

L’importante è quindi sapere che oltre il limite di azione – rispetto alla mucosa fissa – i muscoli impegnati hanno le loro inserzioni e che quando essi si contraggono, durante la funzione, mobilizzano la mucosa “non aderente” e se trovano il bordo della protesi, la dislocano. Federica Carlieri

 

2.9. La resilienza

      

       Anche il fenomeno della resilienza influisce sulla tenuta della protesi. Pertanto anche questo deve essere considerato al fine di ottenere lo scopo che ci siamo prefissi.

 

Esercitando una certa pressione con un dito in qualunque parte del corpo, potremo costatare che i tessuti si comprimono e i liquidi in esso contenuti, sangue, linfa ecc. vengono spostati ai limiti della zona compressa. Al termine della compressione i liquidi ritornano al loro posto riadattandosi al volume precedentemente spostato. Se dovesse permanere una pressione per un tempo indefinito sicuramente ci sarebbero delle modificazioni strutturali complesse con possibile danno permanete ai tessuti.

Di questo particolare ci dovremo ricordare quando esamineremo l’altezza di articolazione e alcune parafunzioni.

 

2.10. La tenuta della base protesica

      

       Supponiamo di aver costruito una base protesica che si adatti perfettamente alla mucosa sottostante, che come già detto in precedenza sarà mucosa fissa, la spinta dovuta alle forze di masticazione si ripartiranno su ogni punto della base di appoggio che, comunque essendo fissa, non si potrà spostare e per il noto principio dell’incomprimibilità dei liquidi non si potrà neanche deformare se non in maniera ripartita e uguale su tutta la superficie di appoggio. Federica Carlieri

 Questo impedirà alla nostra protesi di interrompere quel film molto sottile formato da saliva che la terrà adesa al tessuto di appoggio, ma l’adesione è forza non sufficiente a garantire una stabilità. La sola forza di “adesione” non garantisce quella stabilità funzionale che andiamo cercando.

 

Infatti, non ottenendo quel sigillo marginale necessario all’effetto suzione che abbiamo precedentemente preso in considerazione con l’esempio della ventosa, la protesi si staccherà inevitabilmente dal suo supporto ad ogni piccolo sforzo.

 

 

In rapporto all’esempio “ventosa lastra di vetro” precedentemente considerato, teniamo presente che, nel nostro caso, la lastra di vetro è la base della protesi che è indeformabile, mentre la “ventosa” è la mucosa che la contiene.

Pertanto, in questa ipotesi, la tenuta della protesi sarà assicurata solo dalle forze di capillarità che sono insufficienti per una buona tenuta funzionale. Federica Carlieri

 

Che cosa manca? Manca la tenuta circolare del bordo della protesi, che come il bordo circolare della ventosa garantisca la tenuta per depressione ed attivi l’effetto suzione, che è l’unica che può garantire la stabilità che andiamo cercando.

 

2.11. Estensione del bordo della protesi oltre la mucosa fissa. Federica Carlieri

 

       Che cosa manca per ottenere l’effetto “suzione” ? manca una “Valvola” che possa indifferentemente espellere l’aria dall’interno della protesi e contemporaneamente impedirne il rientro.

 

2.12.Una Valvola continua

 

Come fare per ottenere una valvola continua che non si degradi nel tempo e serva ad impedire che l’aria possa penetrare all’interno della base della protesi provocandone l’immediato distacco. Quando, individuato “il limite di azione”, territorio di confine tra la mucosa fissa e quella mobile, questo viene superato, ci troviamo nel territorio della mucosa mobile che essendo mobile può essere fatta lavorare a nostro vantaggio. Federica Carlieri

 

Quando il bordo della nostra protesi si adagia sulla mucosa mobile, ad ogni pressione provocata dalla masticazione, l’aria presente all’interno della base viene spinta fuori, causando all’interno una depressione che come conseguenza indurrà la mucosa mobile a spostarsi verso il bordo della protesi sormontandolo provocando così una perfetta chiusura stagna.

 

Ecco che la mucosa mobile, risucchiata sopra il bordo della protesi,  sarà la nostra “ventosa” dell’esempio precedente, (capitolo 2.6.) mentre  la base della protesi sarà la lastra di vetro.

 

Questo semplice concetto teorico, deve essere applicato praticamente e possibilmente, come faremo, aumentato tanto da rendere la base della nostra protesi ferma come una roccia. Federica Carlieri

 Ora vediamo di esprimere meglio la teoria e poi scegliere come realizzarla praticamente.

 

Chiediamo aiuto all’anatomia della bocca. Federica Carlieri

In nostro soccorso potrà intervenire la “mucosa mobile”, anzi la mucosa “non fissa” perché sarà mossa solo o dall’attività muscolare o da una specifica sollecitazione indotta dal principio fisico che andremo a sollecitare.

Tutto quello che ci serve è indurre la mucosa non fissa ha lavorare per noi anziché contro.

 

Abbiamo già spiegato che il limite d’azione è quella linea continua che è rappresentata dalla differente anatomia tra mucosa fissa e mucosa mobile. Federica Carlieri

 

 E’ sufficiente superare tale linea di circa tre millimetri per entrare nella mucosa mobile senza tuttavia interferire con le inserzioni muscolari che provocano il ribaltamento della protesi. Certo dire di circa tre millimetri non è molto professionale per chi si sta impegnando a fare un lavoro di estrema precisione e funzionalità. Federica Carlieri

 

Allora? Di quanto si deve superare il limite che sembrava essere un limite invalicabile?

Semplice, tanto quanto basta a far sì che si presenti l’effetto “valvola” che garantisca il massimo dell’effetto suzione consentendo contemporaneamente la libera contrazione di tutte le inserzioni muscolari interessate alla masticazione, fonazione e movimenti mimici.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAPITOLO II

 

 

 

 

 

 

 

LE STRUTTURE MUSCOLARI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.0.     La zona attiva

 

Possiamo indicare la zona “Attiva” come quella zona che si trova tra la linea di Azione e quella del limite di Tenuta.

Per rimanere sul pratico non voglio entrare nei particolari della inserzione di tutti i muscoli.

Sarà però utile definire che, nei confronti del bordo della protesi, i muscoli debbano esercitare il minor effetto dislocante possibile pur esplicando tutte le funzioni.

 

Mi spiego meglio. Federica Carlieri

 

 Se, per ipotesi, utilizzassimo tutta la zona del fornice come lunghezza del bordo protesico, anzi se addirittura volessimo forzare questo limite, essendo la mucosa spostabile a stretto contatto con le mucose delle guance, potremmo sicuramente utilizzare tutta quella parte di appoggio osseo rilevabile con una presa d’impronta compressiva (Con il metodo della doppia impronta di una  pasta siliconica usata in protesi fissa)   con la speranza di ottenere una maggiore superficie d’appoggio soprattutto in mancanza patologica di sufficiente quantità ossea. Federica Carlieri

 

 Questo sarebbe un errore fatale! Federica Carlieri

 

 E’ perfettamente inutile, ai fini della tenuta di una protesi, credere che allungando i bordi al massimo possibile si riesca ad ottenere una maggiore stabilità.

 

                  

Esempio di protesi progettata male, con bordi troppo lunghi.

 

     

Per amore di chiarezza voglio ricordare che fino agli anni novanta, era in auge, presso molti dentisti, la pratica scellerata della chirurgia preprotesica che consisteva proprio nel tagliare le inserzioni muscolari, soprattutto del miloioideo, muscolo che forma il pavimento della bocca sotto la lingua, per cercare di sfruttare lo spazio sub miloioideo e soprattutto il sottosquadro osseo che si trova proprio sotto di esso. Federica Carlieri

 Nelle situazioni meno aggressive si cercava di prendere un’impronta dello spazio retro miloioideo con l’intento di ottenere una maggiore tenuta della protesi per via meccanica.

Nella metodica di qui stiamo discutendo non ci sogneremo mai di seguire dei criteri così invasivi e inutili.

Anzi dovremo considerare quali sono le forze dislocanti dei vari muscoli che interferiscono, durante la funzione, con il bordo della protesi.

Soprattutto dovremo cercare di capire l’intensità delle forze dislocanti per agire con precisione dove esse sono maggiori e rendere innocue quelle meno intense.

 

Andiamo per ordine di importanza. Federica Carlieri

Il punto più critico per la tenuta di una protesi totale è dato dall’incontro di tre muscoli mandibolari cioè: “ la spina mentalis”.

Punto che si trova sotto la lingua e che può essere definito come zona dei quattro incisivi centrali inferiori.

La concentrazione delle forze in questa zona è il più grande in assoluto ai fini della spinta contro il bordo della protesi che tende a dislocarla, infatti, in circa tre centimetri, si hanno le inserzioni dei muscoli: miloioideo, genioioideo, genioglosso.

Pertanto questa zona deve essere considerata con il massimo scrupolo se si vuole arrivare alla progettazione ed esecuzione di una protesi perfetta. Federica Carlieri

 

Le nostre armi saranno:

A)         Individuazione dei punti di maggiore sollecitazione muscolare.

B)         Profondità dell’estensione del bordo della protesi. Federica Carlieri

Spessore del bordo della protesi adattato all’andamento e alla forza delle inserzioni muscolari compatibilmente con il posizionamento del bordo in zona utile per il corretto sigillo marginale. (Effetto Ventosa)

 

In altri termini, dovremo dimensionare il bordo in modo che cada precisamente nella zona attiva senza che su di esso possano agire forze dovute alla spinta dei muscoli impegnati, contemporaneamente dovremo agire sullo SPESSORE del bordo in modo che possa offrire, secondo le esigenze, una maggiore o minore profondità e uno spessore variabile in funzione della forza dell’inserzione muscolare. Federica Carlieri

Per intenderci, nella zona sub linguale di cui ci siamo interessati in precedenza, data l’alta concentrazione di inserzioni muscolari, dovremo scendere poco in profondità e avere uno spessore del bordo di almeno tre millimetri. Viceversa nelle zone interessate dai frenuli, ad eccezione del frenulo del labbro superiore nella zona degli incisivi superiori, a differenza di quello che si vede nelle fotografie di protesi tradizionali, NON DEVE ESSERE TAGLIATO IL BORDO DELLA PROTESI PER ALLOGGIARE IL FRENULO, ma deve essere solo diminuito lo spessore del bordo a meno di due millimetri. Federica Carlieri

 La spinta dei frenuli viene esercitata sul bordo della protesi solo a 3 - 4 millimetri lontano dall’inserzione nella mucosa fissa. Se i bordo della protesi in questi punti è di spessore inferiore i frenuli non potranno esercitare nessuna forza dislocante e il non eseguire il taglio eviterà la possibilità che in quel punto si possa infiltrare aria all’interno annullando l’effetto suzione con la conseguente immediata dislocazione della protesi.

 

Concludendo, prendiamo come assioma che la linea di chiusura periferica del bordo della protesi non deve essere interrotta per nessun motivo, neanche per il taglio dei frenuli, ad eccezione del frenulo che si trova tra i centrali superiori (sotto il naso).

Agiremo, sempre nell’ambito della “zona attiva”, esclusivamente con variazioni di profondità o di spessore del bordo della protesi evitando che il taglio per l’alloggiamento dei frenuli possa causare infiltrazione d’aria all’interno della protesi provocando un’immediata dislocazione della stessa.

 

 Non pensiate di dover decidere autonomamente al dimensionamento dei bordi, tali caratteristiche saranno rilevate automaticamente durante il rilevamento delle impronte semplificati dal supporto degli speciali portaimpronta, dal materiale d’impronta a dalle tecniche di sollecitazione muscolare da eseguire durante il tempo di presa dell’alginato.

 

La corrispondenza reciproca tra bordo e zona attiva, in pratica, si ottiene fin dalla prima impronta, mettendo in esecuzione quelle metodiche che saranno di seguito indicate.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAPITOLO TERZO

 

 

 

 

 

 

 

 

LA PRIMA IMPRONTA IN ALGINATO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.0.     Speciali portaimpronta

 

Spesso l’insuccesso alla perfetta esecuzione di una protesi totale dipendono dalla presunzione che molti Dentisti hanno rispetto l’importanza della prima impronta credendo, a torto, che poi in laboratorio il Tecnico possa miracolosamente preparare un portaimpronta individuale con il quale poi, prendere una meravigliosa impronta.

 

Il portaimpronta individuale preparato dal laboratorio non è altro che una replica creata sull’impronta che Voi gli avete fornito. Se l’impronta è stirata, corta, compressa fuori centro, troppo approfondita ecc. il portaimpronta che il laboratorio vi manderà, rispecchierà tutte le manchevolezze presenti sulla impronta che gli avete inviato.

Pertanto, nella successiva impronta, saranno rilevate le stesse imprecisioni presenti nella prima. Sono proprio i BORDI del portaimpronta che falseranno tutti i parametri necessari per ottenere un’impronta funzionale.

 

Questo capitolo, fondamentale per la riuscita della nostra protesi totale, deve essere considerato risolutivo, essenziale e indispensabile. Non si può derogare da quanto indicato pena l’inutilità di tutta la nostra strategia.

 

La riuscita della protesi dipenderà esclusivamente dall’attenersi scrupolosamente alle norme indicate.

 

Questa sola e unica impronta è risolutiva per la costruzione della protesi.

Solo se questa impronta sarà eseguita perfettamente, come da istruzioni descritte, potrete avere la certezza del risultato. Federica Carlieri

 

 

1.1.     Portaimpronta Schreimakers

 

Per l’esatto rilevamento della prima impronta funzionale, ci dovremo procurare il cofanetto dei portaimpronta Schreimakers. Federica Carlieri

Questi speciali portaimpronta sono venduti in un cofanetto che comprende:

 

Sette portaimpronta superiori per la mascella.

 

Tredici portaimpronta inferiori per la mandibola. Federica Carlieri

 

Un compasso per la rilevazione, in bocca, dell’ampiezza massima della struttura ossea per la scelta del portaimpronta più adatto. Federica Carlieri

 

Le caratteristiche di questi portaimpronta saranno spiegate nell’apposito capitolo sui fornitori e materiali.

Per il momento consideriamoli indispensabili, gli unici che, se ben usati, ci permetteranno di poter rilevare delle impronte perfette secondo il metodo che stiamo analizzando.

Federica Carlieri

 

Cofanetto contenente i Portaimpronta Schreimakers.

 

 

Questa è la spiegazione per il loro corretto utilizzo. Federica Carlieri

 

a)   Scelta del portaimpronta inferiore. Federica Carlieri

 

Utilizzando il compasso presente nella confezione, si prenderà la dimensione linguale dell’ampiezza della mandibola del paziente, in corrispondenza della parte più distale dove si evidenziano i tubercoli retromolari. Federica Carlieri

Le punte del compasso devono essere poggiate delicatamente nella zona indicata, senza comprimere le strutture molli ma con precisione.

 

Esempio indicato sul modello di come posizionare il compasso nella bocca per scegliere il portaimpronta più adeguato. Federica Carlieri

 

Procedere in questa maniera:

Mantenedo inalterata la misura rilevata con il compasso, prendere un portaimpronta che sembra della misura adatta, tenendolo per il manico, misurare la parte che dovrà rilevare la zona misurata in bocca. Questo portaimpronta risulterà più grande o più piccolo della misura rilevata e dato che i portaimpronta sono numerati in ordine crescente, scegliere il numero superiore o inferiore secondo la necessità.

Proseguire con la misurazione fino a quando il portaimpronta scelto non sia il più vicino alla misura rilevata in bocca. Federica Carlieri

 

Lo spessore delle punte del compasso è stata calcolata appositamente, perché dopo questa misurazione, rimanga, all’interno del portaimpronta, uno spazio adatto a contenere il giusto spessore di alginato per rilevare una corretta impronta.

 

 

Posizione del compasso per il corretto rilevamento della misura del portaimpronta Schreimakers. Federica Carlieri

 

2.0.     Prova del portaimpronta.

 

Prima del rilevamento dell’impronta, deve essere provato il portaimpronta senza alginato così da poter verificare che la scelta sia stata effettuata correttamente.

Per stabilire se il portaimpronta è stato scelto correttamente lo si deve posizionare in bocca e controllare che risulti adeguatamente lungo da arrivare a coprire la parte posteriore del tubercolo retromolare senza forzare sui tessuti nella parte vestibolare incisiva centrale. Il portaimpronta deve risultare “Comodo” senza forzature. Federica Carlieri

Affinché possiate rendervi conto dell’entità della differenza dimensionale tra un portaimpronta e il successivo o il precedente, provate i due portaimpronta immediatamente più piccolo e quello immediatamente più grande rilevabili dal numero impresso sul manico.

Se, per ipotesi sia stato scelto il portaimpronta numero otto, provate il numero sette e il numero nove e se vi dovesse sembrare che il portaimpronta scelto fosse meno adatto degli altri due, ripetete la rilevazione nella bocca con il compasso e controllate quale dei tre portaimpronta che avete ritenuto probabili sia il più adatto. Se proprio non riuscite a decidere, prendete una impronta con quello che viFederica Carlieri sembra più giusto e rimandate il paziente alla visita successiva e poi con calma, dopo lo sviluppo delle impronte in gesso morbido, usate il compasso per controllare sull’impronta l’esatta misura del portaimpronta da utilizzare. Se il portaimpronta utilizzato risultasse essere quello più adatto allora potete considerare la vostra impronta valida per la prosecuzione del lavoro,Federica Carlieri altrimenti sceglietene un altro e riprendetela.

 

2.1.Movimenti attivi

 

A questo punto, sicuri della scelta del portaimpronta, deve essere chiesta la collaborazione del paziente che deve effettuare delle manovre atte a delimitare automaticamente la profondità del bordo della protesi che Federica Carlierisarà ottenuta con opportuni movimenti che adesso spiegheremo:

Per delimitare in profondità il bordo linguale della protesi, dovremo attuare dei movimenti che possano attivare i muscoli:

Miloioideo, genioioideo, genioglosso.

Questi muscoli possono essere attivati Federica Carliericon il semplice movimento della lingua.

 

Illustrate al vostro paziente quanto vi proponete di fare quando sarà presa effettivamente l’impronta, quando, cioè sarà posto Federica Carlieri l’alginato all’interno del portaimpronta.

 

Inserite il portaimpronta vuoto nella bocca, e fate estrarre la lingua del paziente per un’estensione che la faccia giungere Federica Carlieri fino alla metà dello spessore del portaimpronta, ricordate che se la lingua sporge troppo, ne risulterà un’impronta troppo corta, se, viceversa, sporge troppo poco, risulterà un’impronta troppo profonda.

 

 

Quando la lingua viene spinta all’esterno della bocca, solleva tutto il pavimento sublinguale formato dal muscolo miloioideo. Per i nostri scopi, poiché una certa compressione del muscolo è richiesta, l’estroflessione della lingua è limitata alla posizione che potremo definire “fino al centro del rosso delle labbra” che, con il portaimpronta inserito, coinciderà fino al centro dello spessore del portaimpronta nel senso linguo-vestibolare.

Mentre la lingua viene tirata fuori, Federica Carlieri contemporaneamente deve essere richiesto anche un movimento, da destra verso sinistra e viceversa, arrivando fino agli angoli della bocca. Questo ultimo movimento semicircolare, formerà un arco di cerchio che delimiterà in ampiezza la zona di influenza dei muscoli sublinguali.

 

Riepilogando:

 

1)    Controllo della lunghezza del portaimpronta che deve arrivare fino al trigono retromolare.

2)    Confronto con le misure immediatamente inferiori e superiori del portaimpronta scelto.

3)    Se vi sembra che la scelta effettuata sia meno adatta dei due altri portaimpronta considerati, effettuare la misurazione con il compasso nella bocca “da capo”.

4)    Una volta convinti che la misura del portaimpronta sia quella corretta istruire il paziente ad eseguire i movimenti necessari a configurare la profondità della parte linguale.

5)    I movimenti consistono nel far estrarre la lingua in fuori come per leccare la parte superiore del portaimpronta.

6)    Quando la lingua ha raggiunto la giusta estroflessione, dovete farla scorrere verso gli angoli della bocca destro e sinistro.

 

Altri movimenti per rendere funzionale la presa d’impronta inferiore consistono nel sollecitare la muscolatura vestibolare che influenzerà tutto il bordo vestibolare della protesi permettendovi di individuare personalmente e non statisticamente la posizione di quella linea continua definita precedentemente “zona attiva”.

 

2.2. Presa dell’impronta

Scelto il portaimpronta, provato in bocca, istruito il paziente ai movimenti attivi che deve effettuare, tutti gli altri passaggi devono essere eseguiti dall’operatore.

 

  

3.0.La prima impronta inferiore

 

La prima impronta deve essere presa con del materiale irreversibile chiamato “Alginato”.

Nel nostro caso useremo l’alginato “Alginoplast” della ditta  Heraeus

 

 

 

 

Alginato Alginoplast Fast Set della ditta Heraeus

 

 

 

che dal mio costante uso si è rivelato Federica Carlieri il più stabile e il più adatto per le sue caratteristiche di densità, per la sua precisione dei dettagli, per la sua durezza e indeformabilità finale e per il suo tempo di presa variabile secondo la temperatura dell’acqua di miscelazione.

La confezione di questo materiale da impronta, contiene un sacchetto di polvere da 500 grammi, un cucchiaino dosatore, un misurino in plastica trasparente con indicati tre  segni di livello per la misurazione dell’acqua per l’impasto.

 

 

I segni del misurino dell’acqua hanno questi significato: Federica Carlieri

 

 

 

A)   Il primo segno, indicato con l’immagine di un cucchiaino serve per preparare un impasto relativo ad un cucchiaino di polvere e una quantità di acqua tale da ottenere un impasto morbido. Federica Carlieri

B)   Il secondo segno, indicato con due cucchiaini e una linea tratteggiata, serve per preparare un impasto relativo a due cucchiaini di polvere e una quantità di acqua tale da ottenere un impasto Duro. USARE QUESTA SOLUZIONE

C)   Il Terzo segno, indicato con due cucchiaini, serve per preparare un impasto relativo a due cucchiaini di polvere e una quantità di acqua tale da ottenere un impasto Morbido

 

 

Misurino per l’acqua      e per la polvere

 

Il concetto è chiaro:

Più acqua     = impasto più morbido

Meno acqua = impasto più duro

 

Le dosi per un’impronta, sia superiore che inferiore sono:

Due cucchiaini di polvere + un misurino d’acqua.

 

3.1 Impasto della polvere e acqua. Federica Carlieri

 

 

Per la presa dell’impronta inferiore o superiore devono essere presi due cucchiai di polvere e un misurino d’acqua riempito fino al segno tratteggiato indicato da  due cucchiaini, per ottenere un impasto denso, di una consistenza simile a quella della farina per fare il pane.

               

              Misurino Dell’acqua

 

Questa consistenza è indispensabile per comprimere i tessuti molli al punto da simulare parte della spinta che la protesi applicherà sui tessuti durante la masticazione.

 Ricordo che sulla mucosa fissa la consistenza di questo impasto non provocherà alcuna compressione né dislocamento mentre sulla mucosa spostabile eserciterà un lieve stiramento adatto a distendere i tessuti per evitare pieghe cutanee che non sarebbero utili per una base funzionale. Federica Carlieri

Tutti i tessuti che possono essere distesi dalla piccola pressione dovuta all’azione della consistenza della pasta d’impronta devono essere stirati tanto da rendere la base della protesi la più liscia possibile.

Inoltre la consistenza della pasta d’impronta servirà a posizionarla nella maniera corretta nel portaimpronta e a tenerla nella posizione esatta per il rilievo dell’impronta secondo la metodica che stiamo illustrando. Federica Carlieri

 

 

 

 

3.2 Premodellamento della massa d’impronta. Federica Carlieri

 

 

                                    

 

                    Due cucchiai di polvere                          Un misurino D’acqua

 

 

Il tempo  di impasto della polvere e l’acqua è di 30 secondi. Alla fine dell’impasto, la consistenza del materiale deve essere tale che possa essere preso con le mani e arrotolato a mo’ di salsicciotto del diametro di due centimetri tale da essere inserito

 

 

 

 

 

 

all’interno del portaimpronta. Dopo il posizionamento dell’impasto, con la mano bagnata si deve calzare bene l’alginato all’interno del portaimpronta e contemporaneamente  rendere uniforme lo spessore  passandoci le dita sopra ed eliminando tutte le parti in eccesso fino a formare uno strato che debordi dal portaimpronta di circa un centimetro. Federica Carlieri

 

                          

 

 

Appena dopo questo dimensionamento, passare nuovamente e delicatamente le dita bagnate sull’impasto  per formare un leggero film più morbido utilissimo per rilevare i più fini dettagli della mucosa.

Siamo pronti per inserire il portaimpronta nella bocca del nostro paziente.

 

3.3 Presa dell’impronta inferiore Federica Carlieri

 

NOTA: Le prossime indicazioni, per evitare confusione tra la Vostra destra e quella del paziente, saranno indicate esclusivamente come destra o sinistra dell’operatore.

 

Istruire il paziente a “non fare niente” a rimanere il più rilassato possibile, a non cercare di aiutare l’operatore in nessuna maniera se non per  quel movimento della lingua, indicato in precedenza per il corretto modellamento della zona sublinguale.

Mentre tenete il portaimpronta per il suo manico con la mano destra, ripetete al paziente: “si rilassi, non pensi a niente stia tranquillo”, date con la mano sinistra dei colpetti sulla guancia alla vostra sinistra per aiutarlo a rilassarsi.

Quando i lineamenti risulteranno sufficientemente rilassati, invitatelo ad aprire la bocca senza forzare mentre voi, con la vostra mano sinistra, prendete il labbro inferiore al centro e lo tirate delicatamente verso l’esterno.

 

Tenete il  portaimpronta per il manico, mantenetelo orizzontale rispetto la lingua, iniziate ad inserirlo nella bocca lievemente inclinato verso sinistra, forzando leggermente sulla rima buccale alla vostra destra con il bordo destro del portaimpronta in maniera da aumentare lo spazio utile per l’inserzione senza deformare lo strato di alginato inserito nel portaimpronta.

 

Quando il portaimpronta è inserito all’interno della bocca, lasciate il labbro che tenevate al centro e con l’indice  della mano sinistra, scostate la guancia a sinistra per aumentare la visuale da quella parte, sistemate il portaimpronta perché risulti al centro della bocca, inclinatelo all’indietro e puntate l’estremità sinistra del portaimpronta verso  il tubercolo retromolare sinistro. Federica Carlieri

 

                                          

 

La vostra attenzione deve essere diretta solamente sulla parte sinistra, non preoccupatevi di quello che succede alla parte opposta.

 

Poggiate il portaimpronta sul tubercolo sinistro, premete in basso il portaimpronta fino a quando non vedrete debordare l’alginato per cinque – sei millimetri, appena ottenuto questo, guardate la parte destra e affondate il portaimpronta da questa parte fino ad ottenere una posizione simmetrica che sarà guidata dalla fuoriuscita di alginato nell’identica quantità della parte sinistra.

 

A questo punto vi trovate con il portaimpronta inclinato all’indietro che poggia solo sulla parte dei due tubercoli retromolari.

La medesima quantità di alginato che fuoriesce dalle due estremità garantisce che il portaimpronta si trova inclinato verso il basso e  sullo stesso piano, se vi dovesse sembrare che una parte affondi più dell’altra, non dovete fare altro che premere un pochino di più la parte più alta per livellare il portaimpronta. Federica Carlieri

 

Di seguito, facendo cerniera sui due punti appoggiati sui trigoni, dovrete mettere in piano, in senso orizzontale, il portaimpronta premendo sul manico con la mano destra, mentre con l’indice e il medio dell’altra mano premerete sugli appositi appoggi esistenti sul portaimpronta creati proprio per questo scopo.

Il movimento dovrà essere arrestato quando il portaimpronta  sarà perfettamente in piano rispetto  le gengive. Federica Carlieri

 

 

L’assieme di questi movimenti, facilitati dalla perfetta linea anatomica dei portaimpronta Schreimakers, avranno fatto depositare la pasta d’impronta, nella giusta quantità, tanto sul versante linguale che su quello vestibolare. Per definire la posizione delle inserzioni muscolari impegnate, queste dovranno essere sollecitate. Federica Carlieri

 

3.4. Attivazione dei muscoli impegnati. Federica Carlieri

 

Questo è il momento più delicato della presa dell’impronta inferiore per una corretta esecuzione della protesi totale.

 

Si deve determinale con precisione, quella linea continua che deve cadere nella zona “zona attiva”. Federica Carlieri

 

Il portaimpronta inserito correttamente nella bocca, ha permesso al materiale d’impronta di riempire tutto il vestibolo e tutta la parte linguale superando abbondantemente la zona attiva.

 

Scopo della prossima manovra è di spostare(Tirare su, portare verso l’alto) la pasta d’impronta verso il bordo del portaimpronta senza che questo sia spostato rispetto la posizione nella quale lo abbiamo lasciato. Federica Carlieri

 

Il portaimpronta deve essere tenuto fermo con tre dita della mano destra. L’indice e il medio, posti sugli appositi appoggi, premeranno verso il basso, mentre il pollice, inserito sotto il manico dovrà tener il portaimpronta in equilibrio spingendo verso l’alto.

Mentre la mano destra tiene fermo il portaimpronta, la mano sinistra deve afferrare la  guancia sinistra inserendo il pollice all’interno della bocca e le altre dita all’esterno. La guancia così afferrata deve essere spinta dolcemente verso l’alto per spostare il materiale d’impronta fuori dalla mucosa mobile (quella che stiamo mobilizzando noi) e verso il bordo del portaimpronta per delimitare la “zona attiva” della parte sinistra. Federica Carlieri

 

Questa semplice manovra, deve essere ripetuta, nello stesso modo, sulla guancia destra tenendo fermo il portaimpronta con la mano sinistra e tirando la guancia con la mano destra.

 

Tutta la parte vestibolare del materiale d’impronta è ora sistemata fuori dalla mucosa impegnata. Ora tirare con delicatezza il labbro verso l’alto per definire la zona del frenulo vestibolare. Federica Carlieri

 

Questi semplici ma essenziali accorgimenti sono serviti per accostare la pasta d’impronta al portaimpronta delimitando tutta la parte vestibolare dell’impronta fuori dalle inserzioni muscolari da noi sollecitate con gli stiramenti. Federica Carlieri

 

Per  attivare i muscoli linguali onde delimitare la linea di zona attiva devono essere messi in tensione il miloioideo e il frenulo linguale. Federica Carlieri

Essendo passati alcuni minuti dall’inizio dell’inserimento della pasta da impronta nel portaimpronta, questa comincia ad indurirsi pertanto è  sufficiente tenere il portaimpronta solo sugli appoggi  per permettere l’uscita della lingua dalla bocca, tenere fermo il portaimpronta con l’indice della mano destra e con quello della sinistra per dar modo alla lingua di passare in mezzo.

 

 Ora si deve far tirare fuori la lingua al paziente e invitarlo a leccare il bordo del portaimpronta da destra verso sinistra e viceversa. Federica Carlieri

 Spesso, il paziente con la bocca piena del portaimpronta e del materiale d’impronta non riesce a determinare l’entità della spinta che deve esercitare per far uscire la lingua nella posizione  che a noi serve. In questo può essere aiutato facendogli seguire, con la punta della lingua, il nostro pollice sinistro verso sinistra e il nostro pollice destro verso destra.

Per amore della precisione ribadiamo che la lingua deve essere spinta all’esterno della bocca fino al centro del portaimpronta e ruotata verso destra e sinistra fino ad arrivare all’angolo delle labbra. (controllare la fotografia precedente) Federica Carlieri

 

Questi due diversi movimenti, attiveranno i muscoli linguali fino a modellare correttamente e a determinare in profondità e in ampiezza la “zona attiva”.

 

Vediamo cosa succede quando Federica Carlierisi chiede di estrarre la lingua.

 

Il pavimento della bocca,  formato dal  muscolo miloioideo, è fissato all’osso lungo la linea che si chiama appunto inserzione miloioidea che decorre dalla  estremità distale di destra fino alla estremità distale di sinistra Federica Carlierisenza interruzioni.

 

 L’elasticità di  questo muscolo, permette alla lingua la più ampia possibilità di movimento, ma dopo le sollecitazioni che Federica Carlierilo allungano, questo tende a tornare alla posizione di riposo.

 

Quando si tira fuori la lingua, ad esempio per ricevere l’ostia durante la comunione, questo movimento eleva al massimo il miloioideo e lo tende come un lenzuolo sulle sue inserzioni.

 

Se il bordo di una protesi si trovasse sotto il livello di inserzione la protesi stessa sarebbe spinta fuori dalla bocca Federica Carliericome una freccia.

 

E’ per questo motivo che  il sacerdote consegna l’ostia nelle mani dei fedeli e non la poggia più sulla lingua proprio per evitare che i portatori di protesi totali “fatte male” si possano trovare in imbarazzo con la protesi Federica Carlierifuori dalla bocca e l’ostia consacrata in terra.

 

 Il movimento di estroflessione della lingua è limitato in senso assoluto dalla lunghezza del frenulo linguale.

 Quando il frenulo linguale è arrivato alla sua massima estensione, la lingua si ferma.

 Non può essere spinta ulteriormente.

Ma……. una persona edentula, per la mancanza degli incisivi, può estendere la lingua più di quando aveva i denti pertanto l’estensione deve essere controllata e fermata al centro del portaimpronta altrimenti l’eccessivoFederica Carlieri posizionamento della lingua falsa il punto di zona attiva.

Per questo motivo la lingua deve raggiungere solo il centro del portaimpronta e non andare oltre.

 

La presa dell’impronta e la sollecitazione dei muscoli impegnati è stata eseguita. Attendere che l’alginato si sia solidificato, quindiFederica Carlieri estrarre il portaimpronta e controllare il risultato.

 

Se il portaimpronta offre una forte resistenza alla rimozione dalla bocca, è un segno positivo ma non sufficiente.

 

Al contrario se il portaimpronta esce Federica Carliericon facilità, sicuramente l’impronta deve essere ripresa.

 

La buona tenuta del portaimpronta significa solo che la muscolatura impegnata è stata scaricata e che il bordo dell’impronta cade nella “zona attiva”.

Non siamo ancora sicuriFederica Carlieri che questa impronta rispetti tutte le caratteristiche necessarie. Dobbiamo appurarlo.

 

3.5. Controllo dell’impronta

 

       Estratta l’impronta dalla bocca, Federica Carlieri deve essere lavata, disinfettata, e poi lavata ancora.

 

Girare il portaimpronta per guardare all’interno.

Controllare con il massimo scrupolo che tutta la superficie del portaimpronta sia coperta completamente dalla pasta d’impronta e che questa si ben centrata. In nessun punto si deve vedere il metallo (o la plastica) del Federica Carlieriportaimpronta specialmente nella zona dei trigoni, e nella zona sub-linguale.

 

Se si vede il metallo, comunque l’impronta deve essere ripresa.

 

Cerchiamo di analizzare le cause dell’insuccesso dell’impronta

 

Se l’impronta è fuori centro, Federica Carlieri deve essere ripresa centrandola meglio.

 

Se è centrata  e si vede il metallo lingualmente nella zona dei trigoni da entrambe le parti, il portaimpronta è troppo piccolo. Scegliere la misura più grande.

 

Se è centrata e si vede il bordo Federica Carlieri linguale del portaimpronta, questo è troppo grande, oppure è sceso troppo, e il movimento funzionale della lingua ha eliminato tutto il materiale d’impronta lasciando scoperto il metallo (I nuovi portaimpronta sono di metallo non di plastica). Scegliete una misura più piccola.

 

Se è centrata e si vedono tutti i Federica Carlieri bordi, il portaimpronta è stato spinto troppo in profondità.

 

Se è centrata e si vede il metallo nella zona dei tubercoli retromolari, la pasta d’impronta era troppo morbidaFederica Carlieri ripetere l’impronta seguendo scrupolosamente la dosatura acqua polvere.

 

Consideriamo conclusa la fase del  rilevamento della prima impronta inferiore, prima di passare allo studio dei dettagli dell’impronta sul modello in gesso, facciamo un breve riassunto delle fasi della presa Federica Carlieri d’impronta inferiore.

-       misurazione della distanza tra i tubercoli retromolari

-       scelta del portaimpronta più adatto

-       prova del portaimpronta Federica Carlieri

-       impasto dell’alginato

-       posizionamento dell’alginato nel cucchiaio

-       inserimento del cucchiaio in bocca

-       movimento della lingua sul bordo del portaimpronta

-       stiramento funzionale delle guance

-       controllo dell’impronta

Ora possiamo considerare terminata la presa dell’impronta inferiore.

 

4 PRIMA IMPRONTA SUPERIORE

 

Le modalità della presa dell’impronta superiore sono simili a quelle dell’impronta inferiore, la scelta del portaimpronta si effettua misurando la massima ampiezza della zona di massima estensione della mascella Federica Carliericon l’apposito compasso, riportandola sul portaimpronta superiore come si vede nelle fotografie.

 

 

 

                                                

                                                         Punti dove deve essere presa la larghezza                   Con la stessa apertura scegliere il cucchiaio

 

Scelto il portaimpronta si procede con gli stessi concetti gia espressi per l’impronta inferiore, si prova, si controlla che entri bene Federica Carlierisenza urtare quindi ci si prepara alla presa dell’impronta.

Vi ricordo che le modalità di dosaggio polvere ed acqua sono le medesime di quelle dell’inferiore solo che in questo caso, dopo aver posizionato l’alginato all’interno del cucchiaio, si deve creare con un dito inumidito un solco che servirà per centrare il portaimpronta con la cresta della mascella.

 

4.3 Impronta superiore

   Preso il cucchiaio per il manico con la mano destra, si invita il paziente ad aprire la bocca e a rimanere rilassato senza fare niente,Federica Carlieri con la sinistra si prende il labbro superiore e lo si solleva delicatamente fino a scoprire il vestibolo, quindi si  appoggia il bordo destro del cucchiaio sulla rima buccale di destra e forzando sulla guancia si inserisce nella bocca portandolo a contatto con la cresta anteriore assicurandosi che l’inclinazione del cucchiaio sia tale da poggiare soltanto la parte anteriore sulla cresta e affondando fino a quando non si veda l’alginato riempire completamente il fornice anteriore. Questo susseguirsi di movimenti serve per evitare di inglobare bolle d’aria tra l’alginato e la mucosa. Si deve continuare ruotando il cucchiaio verso la parte posteriore fino a fargli assumere una posizione orizzontale. Controllare che l’alginato debordi nel vestibolo destro e sinistro nella stessa quantità rilevata nel fornice anteriore. Federica CarlieriIn altre parole cercare di rendere uniforme la quantità di alginato che deborda dal cucchiaio e riempie tutto il fornice compresa la parte distale di fianco e dietro la tuberosità mascellare che spesso risulta mancante. Controllare anche il bordo posteriore del cucchiaio per verificare che l’alginato debordi almeno per un centimetro in maniera da comprendere le fove palatine e la linea del post-dam.

Quando il portaimpronta è posizionato correttamente, si deve passare dietro al paziente per eseguire quei movimenti che servono a spostare e modellare la massa di alginato per arrivare a delimitare la mucosa aderente Federica Carlierida quella mobile.

 

 

5.0 Modellazione della parte anteriore

Mentre gli indici delle due mani tengono in posizione il portaimpronta, i pollici devono eseguire un massaggio rotatorio sul labbro superiore con l’intenzione di spostare l’alginato verso il basso, poi di seguito, mentre una mano continua a sostenere il cucchiaio, l’altra deve tirare leggermente ma con decisone il labbro superiore preso tra indice e pollice, verso il basso eseguendo contemporaneamente una leggera rotazione prima in un senso e poi nell’altro. Naturalmente lo stesso Federica Carlierimovimento deve essere eseguito dall’altra parte del labbro con l’altra mano.

Sempre dietro il paziente, per terminare il modellamento dell’alginato eseguire lo stesso movimento di  stiramento e di rotazione nel vestibolo destro e sinistro cioè mentre una mano tiene fermo il cucchiaio, l’altra inserisce il pollice nella bocca, prende la guancia tra pollice e indice e la tira verso il basso ed esegue gli stessi movimenti di rotazione verso destra e verso sinistra come descritto per la parte anteriore del fornice. Cambiando mano eseguire gli stessi movimenti sull’altra Federica Carlieri guancia.

Per riassumere brevemente l’impronta superiore

-       inserire il cucchiaio prima sul davanti poi ruotarlo in orizzontale

-       Posizionarsi dietro al paziente ed eseguire i movimenti funzionali

-       Iniziare a modellare il fornice anteriore poi di seguito la parte destra e poi la sinistra

-       Considerare che tutto questo deve essere fatto prima che l’alginato inizi a solidificare cioè circa in 45 secondi

-       Attendere altri due/tre minuti per essere certi che l’alginato si sia completamente indurito

-       Togliere l’impronta dalla boccaFederica Carlieri con un movimento di torsione laterale sollevando contemporaneamente la guancia dalla quale si desidera staccare per primo l’alginato.

 

4.4 Esame dell’impronta superiore

 

Estratto il portaimpronta  dalla bocca, sciacquare e disinfettare quindi controllare che lo spessore dell’alginato siaFederica Carlieri costante su tutta la superficie, che l’impronta sia centrata rispetto il cucchiaio e che non ci siano zone di trasparenza dalle quali si intraveda il portaimpronta.

Controllare anche che i bordi dell’impronta siano ben evidenti su tutto il perimetro, che non ci siano bolle e soprattutto che non ci siano zone di alginato molto sottili tali da deformarsi durante l’esecuzione dell’impronta Federica Carlieri in gesso.

     Ricordarsi che una delle zone più importanti dell’impronta superiore è quella attorno e dietro la tuberosità del mascellare quella che in definitiva può essere indicata come il proseguimento della zona del post-dam.

Spesso proprio la zona retrotuberositaria risulta poco marcata, indefinita e relativamente poco visibile sull’impronta. Se vi accorgete che l’impronta, in questa zona, non sia venuta bene, che lo spessore dell’alginato è molto sottile, insomma non vi convinca, controllate visivamente in bocca l’entità del Federica Carlieri tubercolo soprattutto lo spazio intorno ad esso e se riscontrate delle differenze, riprendete l’impronta da capo, pena il fallimento della tenuta della protesi.

Quando sarete convinti della buona qualità delle vostre impronte, trattatele come un oracolo, fatele colare entro dieci  Federica Carlieriminuti per evitare che la disidratazione dell’alginato alteri le proporzioni dell’impronta e renda la vostra bella impronta inutilizzabile.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAPITOLO IV

 

 

 

 

 

 

STUDIO DEI MODELLI E TRACCIATO PER LE BASETTE SCHREINEMAKERS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.0        Rettifica del calco in gesso

 

Dalle impronte, si deve ricavare il relativo calco in gesso, che deve essere ben squadrato, centrato e soprattutto deve essere rispettato il bordo esterno che delimita lo spazio del fornice.

 Con queste impronte deve essere costruita una base in resina che deve simulare la dentiera finita.

 Queste basi, devono essere eseguite con il massimo scrupolo. Serviranno per stabilire se la nostra futura protesi starà ferma o meno.

In altre parole le  basette serviranno sia come supporto per la presa dell’articolazione sia come prova generale della tenuta delle nostre protesi.

 

                          

 

 

1.1       Studio del calco in gesso.

 

Al cento delle due pareti, c’è il fornice, unione  guancia/gengiva, appare, arrotondato, in questo solco dovremo tracciare il limite della profondità del bordo della nostra protesi.

 L’impronta inferiore dovrà anche essere ritoccata per eliminare tutte quelle parti che interferiscono, lingualmente, sulla corretta Federica Carlieriaccessibilità al trigono retromolare.

 Nella zona del frenulo linguale, invece, si deve mantenere il vallo di gesso che corrisponde alla parte esterna del portaimpronta ricoperto di alginato.

 L’impronta superiore dovrà essere pulita del gesso debordante intorno ai tubercoli per evidenziare BENE il punto di unione tra Federica Carlieriil solco vestibolare e la linea del post-dam che continuerà verso il palato.

 

1.0        Tracciato del limite del bordo del Federica Carlierimodello inferiore

 

Prendiamo il modello dell’impronta inferiore e cominciamo uno studio che deve portarci a delimitare con esattezza la zona che abbiamo sempre indicato come zona del confine tra mucosa aderente e mucosa mobile. Per capirci si deve delimitare in “ALTEZZA” dove deve terminare il bordo della protesi essendoFederica Carlieri il punto più basso quello al centro del fornice.

A questo scopo dobbiamo dividere il modello in zone.

  La prima zona sarà quella Federica Carlieriche vestibolarmente va da sesto a sesto

 

Zona vestibolareFederica Carlieri da sesto a sesto

 

In questa zona dobbiamo definire, con una matita copiativa, quale deve essere il limite del bordo della nostra protesi seguendo questo concetto: il bordo della protesi sarà accorciato di un millimetro in presenza di una cresta ossea molto pronunciata,

solo nella zona che stiamo considerando cioè da sesto a sesto, in tutti gli altri punti la linea da tracciare sarà esattamente al centroFederica Carlieri del fornice, punto più basso dell’impronta.

Continuando nella nostra analisi ora dobbiamo concentrare il nostro lavoro sulla zona dei trigoni retromolari.

 

                               

                                                    Zona del trigono retromolare

 

Il trigono retromolare risulta essere un cuscinetto molle a forma di oliva delimitato in rosso nelle due fotografie.

Per prima cosa fare un segno alla fine Federica Carlieridel tubercolo dove comincia una depressione, poi fare un altro segno dove comincia il tubercolo e unire lungo la cresta i due segni. Questa linea sarà l’asse longitudinale del tubercolo, tracciate un secondo asse  al centro del primo e perpendicolare ad esso, questo sarà lasse trasversale del tubercolo. Tracciate ora una linea chiusa passante per l’estremità degli assi e fuori dalla convessità del tubercolo. Questa linea marcata in rosso è il tubercolo Federica Carlieriretromolare che dovrà essere compreso nella base della nostra protesi totale.

Come è ben evidente nelle fotografie, il modello in gesso deve essere tagliato non oltre due tre millimetri dopo la fine del tubercolo altrimenti sarà impossibile posizionare il modello inferiore in articolazione con il superiore.

Continuiamo a definire il tracciato Federica Carlierivestibolare dopo la parentesi sulla determinazione dei trigoni.

Il tracciato vestibolare termina con il raccordo tra il punto vestibolare dall’asse trasversale del trigono, al punto del sesto da entrambe le parti.

Insomma raccordare dolcemente la linea che arrivava al sesto con l’estremità dell’asse traversale del trigono da entrambe le parti.

Finalmente la delimitazione vestibolare della lunghezza della protesi è stata determinata. Passiamo ora a delimitare la parteFederica Carlieri linguale.

 

 

 

2.0        Tracciato del bordo linguale

     L’esecuzione del tracciato del bordo linguale è più delicata di quello vestibolare.

Come ausilio al tracciato linguale dobbiamo eseguire una linea che seguirà tutta la sommità della cresta nel suo centro da l’estremità  di un trigono all’altro. Inoltre nella zona linguale degli incisivi centrali, dovremoFederica Carlieri definire una distanza di un centimetro e mezzo per parte dal centro del modello.

                                     

Zona linguale degli incisivi centrali

 

In questa zona, che deve essere profonda fino al fondo del solco in quanto questa profondità e stata stabilita dal movimento funzionale della lingua, lo spessore della basetta e di conseguenza della protesi finita, deve  essere di 3 millimetri al centro e deve degradare fino ad un millimetro e mezzo man mano che si allontana dal centro in entrambe le parti.

Attenzione, in corrispondenza di questa zona ci sono i dotti salivari che possono essere stati rilevati dall’impronta e presentarsi come delle irregolarità del fondo del bordo. Comunque, qualunque sia il motivo della presenza di irregolarità del fondo, queste devono essere eliminate dolcemente fino a rendere liscia tutta la zona.

 

Ricordare che lo spessore del BORDO della protesi, in ogni sua parte deve essere di 1,5 millimetri (un millimetro e mezzo!!!!) Salvo alcune eccezioni che sono:

a)   Nella zona linguale degli incisivi inferiori lo spessore deve essere di 3 millimetri al cento degradando fino a 1,5 millimetri alla fine del centimetro e mezzo segnato.

b)   Dove ci sono i frenuli lo spessore deve scendere a meno di un millimetro.

c)   Tutta la superficie del trigono retromolare deve essere di 1 millimetro (un millimetro).

d)   La parte più alta del tubercolo retromolare nella protesi superiore deve essere la più sottile possibile perché può succedere che il tubercolo superiore e il trigono inferiore possano venire a contatto.

 

2.1  Delimitazione del tratto distale linguale

 

Il tratto che chiude il perimetro del bordoFederica Carlieri della protesi inferiore si ricava disegnando una linea parallela a quella della cresta e che congiunge il punto 1 (fine della zona degli incisivi) con il punto 2  che è il limite distale del tubercolo.

                                   

 

Concludendo guardando il modello dalla parte linguale si deve tracciare una linea parallela alla linea della cresta senza scendere in profondità fino al solco.

 

                                        

In VIOLA il raccordo che deve essere eseguito

 

La linea parallela alla cresta che abbiamo disegnato, segue l’inserzione del muscolo miloioideo che sale man mano che ci spostiamo distalmente pertanto il raccorciamento rispetto il fondo del  solco diventa sempre più grande. Il raccordo che congiungerà la tangente alla parte posteriore del tubercolo  retromolare con la parallela alla linea della cresta deve essere il più dolce possibile, cioè Federica Carlieriuna linea tonda armoniosa.

 

                                                   In Viola ancora il raccordo

Voglio ribadire il concetto che nella zona distale linguale il margine della protesi NON deve seguire il fondo dell’impronta, come invece è necessario e indispensabile nella zona linguale dei centrali in quei 3 centimetri precedentemente menzionati, ma deve da quel punto, allontanarsi gradatamente dal fondo fino alla massima distanza che risulterà essere nella parte terminale del trigono.

Pertanto la protesi finita, se poggiata Federica Carlierisopra un piano, mostrerà questa differenza di altezza.

 

 

      La foto mostra chiaramente che la parte distale della protesi non poggia sul piano  ma     è rialzata perché segue l’inserzione del Federica Carlierimiloioideo.

 

 CONFRONTO TRA UNA PROTESI TRADIZIONALE E QUELLA DELL'AUTORE

 

                    

                    A sinistra protesi dell’autore    destra protesi dell’autore

 

 

 

 

Le due protesi delle fotografie sono Federica Carlieridella stessa bocca ma solo quella eseguita con la tecnica di cui stiamo trattando è una protesi stabile, funzionale e di vera soddisfazione per il paziente.

La protesi tradizionale, che ha una estensione distale linguale che scende sotto il miloioideo, appena applicata nella bocca sembra essere ferma ma durante il movimenti funzionali della lingua, si solleva e perde la stabilità.

Cominciamo a illustrare alcune particolarità che saranno in seguito spiegate dettagliatamente:

La nostra protesi ha delle  caratteristiche molto particolari:

a)   Mancano i settimi e gli ottavi

b)   Le dimensioni dei bordi in altezza sono molto più corte

c)   Gli spessori sono dell’ordine Federica Carlieridi due millimetri

d)   Non ci sono l’alloggiamento dei frenuli

e)   I denti sono piatti senza cuspidi

f)     Le pareti sono lucide senza bozze di fantasia

g)   Le pareti linguali sono concave e non convesse

 

 

 

 

3.0     Tracciato del limite del bordoFederica Carlieri del modello Superiore

 

   Lo studio del tracciato del modello superiore è molto più semplice di quello inferiore. Per quanto riguarda la parte vestibolare, si deve eseguire una linea precisamente al centro del fornice, eventualmente accorciata in ragione dell’altezza della cresta residua.

 Il bordo dovrà essere accorciato  di un millimetro per tutto il percorso del vestibolo quando le creste sono molto pronunciate.

 Federica Carlieri

Impronta superiore con indicate, con due puntini rossi, le fove

 

La linea blu delimita il bordo vestibolare della protesi superiore che è stato accorciato di 1 millimetro, rispetto il fornice, per la grande quantità di cresta ossea residua.

 

4.1        Individuazione della linea del post-dam

 

   La protesi superiore ha la potenzialità Federica Carlieri di essere più stabile della protesi inferiore solo se si esegue perfettamente la zona di chiusura nella parte posteriore del palato, se cioè si individua perfettamente la fine del palato duro (osso palatino) e l’inizio del palato molle. In questa zona la basetta e quindi la protesi finita deve avere un bordino di tre millimetri di spessore e di 3 millimetri di profondità che deve inserirsi nel palato molle per creare una valvola di chiusura che impedirà alla protesi di staccarsi.

Per delimitare con precisione la linea del pos-dam si deve fare riferimento alle fove palatine che sul modello risultano essere delle piccole fossette distali al centro del palato.

Individuate le fove si deve tracciare un trattino distalmente ad esse quindi alla distanza di tre millimetri dal primo trattino un secondo trattino. Con una spatola incidere il gesso tra i due trattini per una profondità di 3 millimetri.

Questo è il primo punto di repere.

 

Gli altri due punti, indicati in rosso Federica Carlierinella foto dietro i tubercoli, devono essere incisi per una profondità di un millimetro.

 

La linea verde tratteggiata che unisce i due segni dietro i tubercoli passante per i segni dietro le fove è la linea del post-dam. Federica Carlieri

 

Lo spessore della linea del post-dam è di tre millimetri ma varia in profondità da tre millimetri per un centimetro a destra e a sinistra delle fove, degradando fino ad un millimetro dietro le tuberosità.

 

Con l’esecuzione della linea del post-dam abbiamo chiuso il perimetro della base della protesi superiore e concluso lo studio Federica Carlieridei modelli superiore e inferiore.

 

CAPITOLO V

 

 

 

 

 

 

 

 

REALIZZAZIONE DELLE BASI DELLA PROTESI........................

 

CHI FOSSE VERAMENTE INTERESSATO AL PROSEGUIMENTO

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AGGIORNATO  E CON LE FOTOGRAFIE

ALL'INDIRIZZO

DOTTORESSAFEDERICA CHIOCCIOLA LIBERO.IT