INTRODUZIONE
Nel vasto
campo della patologia orbitaria, un posto di particolare
rilievo spetta allo pseudotumor. E’ questa una lesione
orbitaria occupante spazio, non neoplastica ma presentantesi
in modo simil neoplastico (Yanoff e Fine 1975).
Si
comprende quindi l’importanza che le metodiche di
diagnostica per immagini quali TC, RMN e l’ecografia hanno
avuto nel contribuire al più corretto inquadramento clinico
del paziente con proptosi.
MATERIALI
E METODI
Tra il
servizio TC dell’Istituto di Scienze Eidologiche e
Radiologiche e l’Istituto di Scienze Oftalmologiche
dell’Università degli Studi di Siena esiste ormai da tempo
un rapporto di consolidata collaborazione.
Abbiamo
riconsiderato retrospettivamente 41 casi di pseudotumor
orbitario giunti alla nostra osservazione nel periodo
compreso tra il 1 gennaio 1982 ed il 1 gennaio 1989.
Nel
classificare le diverse forme di Pseudotumor ci siamo
attenuti al seguente schema:
Pseudotumor acuto |
Flogosi anteriore |
Cellulite presettale |
Flogosi diffusa |
Cellulite orbitaria |
Flogosi posteriore |
Ascesso sottoperiosteo
Ascesso orbitario |
Pseudotumor cronico |
Non
granulomatoso |
Chiaramente infiammatorio |
Anteriore
Diffuso
Posteriore
Miositi |
Iperplasia linfoide o plasmacellulare
reattiva |
Benigna
Atipica |
Granulomatoso |
da corpo estraneo
da rottura di cisti dermoidi
lipogranuloma
sarcoidosi
tubercolosi |
Gli esami
TC sono stati eseguiti con apparecchio TC GENERAL ELECTRIC
9800 ed EMI 5005; gli esami ecografici sono stati eseguiti
con aparecchio Kretztechnic 7200 MA con sonde da 8 Mhz
A-scan e OPHTHASCAN 200 della SONOMETRIC SYSTEM con sonda a
contatto da 8 Mhz e sonde ad immersione da 5 e da 10 Mhz.
Dalla
casistica a disposizione sono state scelte le immagini che
abbiamo ritenuto maggiormente esplicative oltre che
caratteristiche della patologia presa in esame.
PAZIENTE:
|
Z.
GIUSEPPE di anni 24 |
DIAGNOSI:
|
PSEUDOTUMOR FLOGISTICO DIFFUSO |
ANAMNESI PATOLOGICA |
da
circa 10 giorni occhio destro improvvisamente dolente,
sporgente con notevole iperemia. Mai nulla di oculare
prima. Soffre di flogosi delle prime vie aeree |
ESAME
OBIETTIVO
|
VISUS
OCCHIO DESTRO |
7/10 |
VISUS
OCCHIO SINISTRO |
7/10 |
ANT.
OCCHIO DESTRO |
Discreto esoftalmo
poco riducibile, assile con notevole chemosi
congiuntivale, dolente alla palpazione |
ANT.
OCCHIO SINISTRO |
regolare |
FUNDUS
OCCHIO DESTRO |
nei
limiti della norma |
FUNDUS
OCCHIO SINISTRO |
nei
limiti della norma |
TONO
OCCHIO DESTRO |
13,1
mmHg [7,5] |
TONO
OCCHIO SINISTRO |
13,1
mmHg [7,5] |
ECOGRAFIA
B SCAN OD Presenza in corrispondenza del I, II e III spazio
di Benedict di una irregolarità diffusa della trama acustica
orbitaria sotto forma di aree ipoecogene a margini
irregolari che si alternano ad aree iperecogene
ECOGRAFIA
A SCAN PARABULBARE OD Il tracciato appare allungato con
struttura intermna irregolare e margini non ben definiti.
ECOGRAFIA
A SCAN TRANSBULBARE OD Si apprezza la presenza di una
lesione con struttura interna piuttosto irregolare,
reflettività variabile da media a bassa, margini non ben
valutabili, non comprimibile, non vascolarizzata.
TC
Presenza nell’orbita destra di una formazione
disomogenea, iperdensa con modesto enhancement dopo
contrasto ed esoftalmo di discreta entità. La massa
interessa sia la parte anteriore che posteriore dell’orbita.
PAZIENTE:
|
N. GINO di anni 57 |
DIAGNOSI:
|
miosite |
ANAMNESI PATOLOGICA |
circa sei mesi fa si è
accorto di vedere doppio, con OS che sporgeva rispetto
ad OD. Diabetico, sempre bene per il resto dal lato
generale ed oculare. |
ESAME OBIETTIVO
|
VISUS OCCHIO DESTRO |
10/10 |
VISUS OCCHIO SINISTRO |
10/10 |
ANT. OCCHIO DESTRO |
Mezzi diottrici trasparenti, diplopia in
tutte le direzioni di sguardo tranne che in posizione
primaria. |
ANT. OCCHIO SINISTRO |
come a destra |
FUNDUS OCCHIO DESTRO |
nei limiti della norma |
FUNDUS OCCHIO SINISTRO |
nei limiti delle norma |
TONO OCCHIO DESTRO |
18,5 mmHg [7,5] |
TONO OCCHIO SINISTRO |
18,5 mmHg [7,5] |
ECOGRAFIA
B SCAN OS Si apprezza un notevole aumento di volume del
muscolo retto laterale sia in corrispondenza della sua
insersione che del ventre, sottoforma di un’area ipoecogena
con buona trasmissione degli ultrasuoni e parete posteriore
ben evidenziabile.
ECOGRAFIA
A SCAN TRANSBULBARE OS Il muscolo retto laterale mostra un
aumento di volume pari a circa 20 microsecondi. La
reflettività è bassa, l’attenuazione è scarsa (piccolo
angolo K), la struttura interna piuttosto irregolare. Gli
altri muscoli appaiono di dimensioni normali.
TC
A carico dell’orbita di sinistra presenza di un grossolano e
diffuso aumento di volume del muscolo retto laterale. Lieve
esoftalmo.
PAZIENTE:
|
R. PAOLA di anni 2 |
DIAGNOSI:
|
pseudotumor linfoide
localizzato alle ghiandole lacrimali |
ANAMNESI PATOLOGICA |
Nata a termine da parto
eutocico, da circa due mesi la palpebra superiore di OD
è gonfia, eritematosa. Ipolacrimia in OD. Quindici
giorni prima ha manifestato i segni clinici della
varicella. Nulla dal lato generale. Nulla di oculare a
carico di avi e collaterali. |
ESAME OBIETTIVO
|
VISUS OCCHIO DESTRO |
|
VISUS OCCHIO SINISTRO |
|
ANT. OCCHIO DESTRO |
In corrispondenza della regione
superotemporale del margine orbitario si palpa una
masserella dura non dolente, aderente al piano
sottostante. |
ANT. OCCHIO SINISTRO |
Modesto edema della
palpebra superiore; non si spprezzano masse in regione
lacrimale. |
FUNDUS OCCHIO DESTRO |
nei limiti della norma |
FUNDUS OCCHIO SINISTRO |
nei limiti delle norma |
TONO OCCHIO DESTRO |
|
TONO OCCHIO SINISTRO |
|
ANATOMIA PATOLOGICA |
Dacrioadenite evolventesi
in fibrosi con numerosi nidi linfocitari disseminati. |
ECOGRAFIA
A SCAN TRANSBULBARE OD Si
apprezza in corrispondenza del I spazio di Benedict nella
regione della ghiandola lacrimale, una lesione con struttura
interna abbastanza regolare, reflettività medio bassa,
scarsa attenuazione, non comprimibile, non vascolarizzata
con picco di chiusura patologico.
ECOGRAFIA
A SCAN TRANSBULBARE OS In corrispondenza del I spazio di
Benedict nella regione della
ghiandola lacrimale presenza di una lesione con gli stessi
criteri acustici di OD ma di maggiori dimensioni.
TC
Presenza bilateralmente, di un
aumento di volume delle ghiandole lacrimali con enhancement
dopo contrasto. Lieve esoftalmo di OD.
PAZIENTE:
|
P. CIPRIANO di anni 48 |
DIAGNOSI:
|
pseudotumor CRONICO
LOCALIZZATO IN CORRISPONDENZA DELLA GHIANDOLA LACRIMALE
E DEL I SPAZIO DI BENEDICT |
ANAMNESI PATOLOGICA |
Da circa due mesi occhio
sinistro gonfio senza dolore ne altri fastidi; sempre
bene dal lato generale ed oculare. |
ESAME OBIETTIVO
|
VISUS OCCHIO DESTRO |
10/10 |
VISUS OCCHIO SINISTRO |
10/10 |
ANT. OCCHIO DESTRO |
Regolare |
ANT. OCCHIO SINISTRO |
Esoftalmo |
FUNDUS OCCHIO DESTRO |
nei limiti della norma |
FUNDUS OCCHIO SINISTRO |
nei limiti delle norma |
TONO OCCHIO DESTRO |
|
TONO OCCHIO SINISTRO |
|
ECOGRAFIA
B SCAN OS Presenza nel I spazio di Benedict, nel settore
superotemporale, di una lesione di forma ovalare a margini
frastagliati con rari echi interni e parete posteriore
evidenziabile. Nelle regioni contigue si apprezza una
irregolarità della trama acustica del tessuto orbitario
sotto forma di piccole aree ipoecogene a disposizione
piuttosto irregolare.
ECOGRAFIA
A SCAN TRANSBULBARE OS In corrispondenza della regione della
ghiandola lacrimale vi è una lesione ben delimitata con
struttura interna abbastanza regolare, reflettività
medio-bassa, piccolo angolo K, picco di chiusura patologico.
TC
A carico dell’orbita di sinistra si apprezza un
ispessimento palpebrale e della ghiandola lacrimale senza
segni di esoftalmo. L’ispessimento rimane limitato alla
parte anteriore dell’orbita.
PAZIENTE:
|
G. GIUSEPPINA di anni 45 |
DIAGNOSI:
|
PSEUDOTUMOR CRONICO NON
GRANULOMATOSO POSTERIORE |
ANAMNESI PATOLOGICA |
Sempre bene dal lato
generale, mai nulla di oculare. Circa 6 mesi fa, al
mattino OD rosso, gonfio e dolente. L’esoftalmo tende a
regredire durante terapia cortisonica ma peggiora
nuovamente alla sua sospensione. |
ESAME OBIETTIVO
|
VISUS OCCHIO DESTRO |
1/50 |
VISUS OCCHIO SINISTRO |
3/10 |
ANT. OCCHIO DESTRO |
Esoftalmo assile non pulsatile, dolente
spontaneamente e alla digitopressione. Alla palpazione
massa orbitaria dura, immobile sui piani sottostanti. |
ANT. OCCHIO SINISTRO |
regolare |
FUNDUS OCCHIO DESTRO |
distrofico di tipo miopico |
FUNDUS OCCHIO SINISTRO |
distrofico di tipo miopico |
TONO OCCHIO DESTRO |
15,6 mmHg [7,5] |
TONO OCCHIO SINISTRO |
13,1 mmHg [7,5] |
ECOGRAFIA
B SCAN AD
IMMERSIONE CON SONDA DA 5 Mhz OD Presenza in corrispondenza
del II e III spazio di Benedict di un’area irregolarmente
ovalare a margini frastagliati, ipoecogena con trama
acustica piuttosto lassa.
ECOGRAFIA
OD TECNICA A SCAN TRANSBULBARE Presenza di una lesione con
struttura interna abbastanza irregolare, reflettività
mediobassa con picchi singoli all’interno della lesione,
piccolo angolo K, scarsa comprimibilità, non segni di
vascolarizzazione. Picco di chiusura patologico.
TC
Presenza nell’orbita posteriore di destra di una massa
omogenea, iperdensa con modesto esoftalmo e spostamento
laterale del bulbo.
PAZIENTE:
|
R. FRANCO di anni 28 |
DIAGNOSI:
|
PSEUDOtumor non
granulomatoso cronico localizzato al muscolo retto
superiore (miosite) |
ANAMNESI PATOLOGICA |
Da circa due mesi
tumefazione in OD: “una mattina al risveglio si accorge
che OD è gonfio, rosso, dolente”. Dal lato generale
allergia. Dopo terapia cortisonica (Bentelan 1 fiala al
di im per 15 gg) regressione dell’esoftalmo. Alla
sospensione del trattamento cortisonico OD di nuovo con
proptosi |
ESAME OBIETTIVO
|
VISUS OCCHIO DESTRO |
10/10 |
VISUS OCCHIO SINISTRO |
10/10 |
ANT. OCCHIO DESTRO |
Esoftalmo di notevole entità, dolente
alla palpazione, con chemosi congiuntivale. Mezzi
diottrici trasparenti. |
ANT. OCCHIO SINISTRO |
regolare |
FUNDUS OCCHIO DESTRO |
nei limiti della norma |
FUNDUS OCCHIO SINISTRO |
nei limiti delle norma |
TONO OCCHIO DESTRO |
18,5 mmHg [7,5] |
TONO OCCHIO SINISTRO |
18,5 mmHg [7,5] |
ECOGRAFIA
A SCAN TRANSBULBARE OD Si apprezza un aumento di volume
del muscolo retto superiore sia in corrispondenza della sua
inserzione che del ventre, la reflettività è molto bassa, la
struttura interna regolare. La biometria è di circa 20
microsecondi.
TC
L’esame eseguito in proiezione coronale mostra un
grossolano ispessimento diffuso del muscolo retto superiore
di OD
PAZIENTE:
|
R.
GABRIELLA di anni 42 |
DIAGNOSI:
|
VASCULITE |
ANAMNESI PATOLOGICA |
Da
circa venti giorni occhio destro improvvisamente gonfio,
rosso, dolente con oftalmoplegia. Sempre bene dal lato
oculare, mai nulla dal lato generale. |
ESAME
OBIETTIVO
|
VISUS
OCCHIO DESTRO |
3/10 |
VISUS
OCCHIO SINISTRO |
10/10 |
ANT.
OCCHIO DESTRO |
Notevole edema con iperemia delle palpebre ed esoftalmo.
Congestione dei vasi congiuntivali tipo caput medusae.
Paralisi dello sguardo in alto, medialmente ed in basso. |
ANT.
OCCHIO SINISTRO |
Regolare |
FUNDUS
OCCHIO DESTRO |
Discreta congestione venosa |
FUNDUS
OCCHIO SINISTRO |
nei
limiti delle norma |
TONO
OCCHIO DESTRO |
18,5
mmHg [7,5] |
TONO
OCCHIO SINISTRO |
15,6
mmHg [7,5] |
ECOGRAFIA
OD TECNICA B SCAN
Presenza nel tessuto orbitario di un’area iperecogena
rotondeggiante, al di sopra dell’ombra acustica del nervo
ottico, corrispondente alla vena oftalmica superiore
dilatata. Si apprezza inoltre subito al di dietro del
profilo retinico, una stria ipoecogena che individua con il
nervo ottico una “T” espressione di un processo
periscleritico concomitante
TC
Nell’orbita si
apprezza un modesto esoftalmo; vena orbitaria superiore
ingrossata con notevole enhancement dopo contrasto. Una
successiva angiografia ha escluso una fistolka
carotido-cavernosa ponendo diagnosi di tromboflebite
PAZIENTE:
|
C. GIUSEPPINA di anni 20 |
DIAGNOSI:
|
PSEUDOTUMOR CRONICO
GRANULOMATOSO (SARCOIDOSI DELLA GHIANDOLA LACRIMALE) |
ANAMNESI PATOLOGICA |
Da circa tre mesi,
entrambi gli occhi gonfi (>OS) non dolenti, ne iperemia.
Ipolacrimia. Sempre bene dal lato oculare, non lamenta
disturbi dal lato generale; anamnesi oculare negativa a
carico di avi e collaterali. |
ESAME OBIETTIVO
|
VISUS OCCHIO DESTRO |
10/10 |
VISUS OCCHIO SINISTRO |
10/10 |
ANT. OCCHIO DESTRO |
Regolare |
ANT. OCCHIO SINISTRO |
Alla palpazione del
margine orbitario, si apprezza in regione lacrimale una
piccola massa di consistenza dura. Mezzi diottrici
trasparenti. |
FUNDUS OCCHIO DESTRO |
nei limiti della norma |
FUNDUS OCCHIO SINISTRO |
nei limiti delle norma |
TONO OCCHIO DESTRO |
15,6 mmHg [7,5] |
TONO OCCHIO SINISTRO |
15,6 mmHg [7,5] |
ECOGRAFIA
A SCAN PARABULBARE OS Presenza di un allungamento del
tracciato orbitario in parabulbare, con le seguenti
caratteristiche acustiche a livello della ghiandola
lacrimale: struttura interna regolare, alta reflettività,
scarsa attenuazione, margini indistinti.
TC
Nell’orbita di sinistra nella regione superotemporale
delle scansioni coronali, si apprezza una formazione
ipodensa con margini iperdensi che determina uno spostamento
in alto del bulbo. Lieve enhancement dopo iniezione con
mezzo di contrasto.
CONCLUSIONI
Alla luce di
questo studio appare ancora una volta di importanza
fondamentale sottolineare la complementarietà di tecniche
diagnostiche diverse nella valutazione della patologia
orbitaria in generale ed infiammatoria in particolare.
Occorre
tener presente i tempi ed i modi di esecuzione dei singoli
esami lasciando all’ecografia un ruolo di depistage e
routinario, mentre, ove maggiori dettagli siano richiesti si
deve inevitabilmente supportare il momento ecografico con
l’esame TC di imprescindibile importanza in alcuni casi.
Ci sembra di
poter affermare che spesso, però, questo protocollo appare
irrazionalmente rovesciato essendo la TC l’esame di primo
impiego. Nonostante la sofisticata potenzialità diagnostica
offerta dalla TC, talvolta è proprio l’esame ecografico, in
particolare la tecnica A SCAN standardizzata che consente
una corretta diagnosi differenziale data l’omogeneiotà di
alcuni quadri morbosi alla TC.
Tuttavia ci
sono condizioni, quale lo pseudotumor linfoide, ove
l’armamentario diagnostico fin qui esaltato, mostra
inevitabilmente i suoi limiti per la problematica diagnosi
differenziale che lo pseudotumor pone con il linfoma.
Ciò lascia
un ampio margine al ruolo che la istopatologia e l’immunoistochimica
giuocano nella diagnosi delle malattie orbitarie.
Per quanto
concerne la RM, al momento attuale essa non sembra offrire
maggiori garanzie diagnostiche della TC per i quadri da noi
esaminati.
BIBLIOGRAFIA
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MR imaging of orbita and ocular disease.
AJNR
AUTORE : Alessandro Perrone
CENTRO DI RIFERIMENTO : Università di Siena -
Istituto Policattedra di Scienze Oftalmologiche e
Neurochirurgiche
PUBBLICATO SU : Tesi di
Laurea di Alessandro Perrone - 10 aprile 1991 - Radiologia
Medica 9/1991 |