INTRODUZIONE
La
neovascolarizzazione sottoretinica maculare nel miope
elevato ha una incidenza variabile tra il 5 e il 10% (2) e
presenta peculiari caratteristiche morfologiche ed
evolutive. Si può presentare circoscritta e di dimensioni
ridotte con o senza emorragie, oppure sfumata con marcata
essudazione circostante. L'evoluzione è rappresentata da una
cicatrice fibrotica e pigmentata (macchia di Fuchs) (2). La
fluoroangiografia indica la localizzazione e l'estensione
precisa della lesione (4). Il trattamento laser di queste
lesioni presenta alcune difficoltà legate alla vicinanza con
la foveola ed alla localizzazione precisa di quest'ultima
non sempre agevole dato l'aspetto ipopigmentato del fondo
oculare. Il trattamento fotocoagulativo si rende necessario
in presenza di lesioni evolutive e non troppo vicine alla
foveola. In alcuni casi è possibile far regredire i fenomeni
essudativi ed emorragici. La cicatrice del trattamento laser
può estendersi nella direzione di trazione dello stafiloma
(2,3). In letteratura non si riscontrano dati univoci sulle
modalità e quindi sulla opportunità di tale trattamento
(7,8).
Tab. I -Parametri
degli occhi trattati (75) |
- asse
anteroposteriore del bulbo uguale o superiore a 26,5 mm
|
- NVSR
a distanza superiore a 100 micron dal centro della fovea |
-
assenza di emorragie che impediscono la visualizzazione
delle membrane |
-
visus corretto uguale o superiore a 1/10 |
PAZIENTI E
METODI
Abbiamo
riesaminato la documentazione relativa a 137 occhi di 112
pazienti affetti da miopia elevata compresa tra 8 e 23
diottrie (Tab. I-II-III), venuti alla nostra osservazione
per emorragie maculari provocate da neovascolarizzazione
sottoretinica nel periodo 1988-1993 con follow-up non
inferiore a 12 mesi.
Tab.
II -
Distribuzione per età e per sesso |
Età |
Maschi |
Femmine |
|
n°pazienti |
N°occhi |
n°pazienti |
n°occhi |
21-30 |
2 |
4 |
4 |
6 |
31-40 |
7 |
10 |
14 |
15 |
41-50 |
15 |
18 |
16 |
18 |
51-60 |
10 |
14 |
12 |
14 |
61-70 |
8 |
10 |
10 |
12 |
> 70 |
6 |
8 |
8 |
8 |
Totale |
48 |
64 |
64 |
73 |
Si tratta
di 48 maschi e 64 femmine di età compresa tra 26 e 75 anni,
sottoposti a trattamento laser di membrane neovascolari
sottoretiniche situate a più di 100 micron dalla fovea.
Abbiamo classificato le membrane in base alla sede :
centrali, a 100-200 micron, 200-400, > 400 dalla fovea; ed
alla loro estensione : < 1/4 DP, 1/4-1/2 DP, 1/2 DP (Tab.
IV-V). Le aree di MNVSR sono state trattate con Argon laser
(448nm, 514nm) con spots di 100-200 micron e della durata di
0,5'', fino ad ottenere uno sbiancamento omogeneo della
zona. In tutti i casi sono state impiegate fluoroangiografie
eseguite entro le 48 ore precedenti.
Tab. III -
Esami praticati
|
-
Esame della refrazione + visus per lontano e per vicino |
-
Gonioscopia (Goldmann) |
-
Esame del fondo |
-
Misura dell'asse anteroposteriore del bulbo (A-scan) |
-
Fluoroangiografia |
I pazienti
sono stati ricontrollati dopo 1 mese, dopo 3 mesi, poi ogni
6 mesi. In caso di calo del visus è stato eseguito un
trattamento ulteriore, in base al quadro
fluoroangiografico.
Tab. IV -
Sede della MNVSR |
- NVSR centrale |
44
occhi |
- 100 - 200 micron dalla foveola |
42
occhi |
- 200 - 400 micron dalla foveola |
28
occhi |
- > 400 micron |
23
occhi |
Tab. V
- Area della MNVSR (DP) |
- < ¼ |
61
occhi |
- 1/4 - ½ |
37
occhi |
- > ½ |
39
occhi |
RISULTATI
La MNVSR è
stata trattata con successo in 76 occhi con un controllo
successivo di almeno 12 mesi. In 18 occhi la membrana è
recidivata. 7 casi si sono risolti con un ulteriore
trattamento; in 5 casi la recidiva ha coinvolto la foveola.
In 6 occhi abbiamo riscontrato un allargamento eccessivo
della cicatrice post laser. L'acutezza visiva iniziale media
era di 2,4/10 (d.s. 0,18), quella finale era di 2,1/10 (d.s.
0,18) rispetto ad un controllo successivo di almeno 12 mesi
(Tab. VI).
Tab. VI -
Risultati del trattamento laser |
A - Regressione della MNVSR |
76
occhi |
B - Recidiva della MNSVR
- interessamento foveolare |
18
occhi
5
occhi |
C - Allargamento della cicatrice |
6
occhi |
In 13
pazienti la MNVSR era bilaterale con distanza inferiore a
100 micron dal centro della fovea. In questi pazienti il
visus corretto nell'occhio migliore era compreso tra 1/50 e
5/15. Questi pazienti hanno seguito un programma di
riabilitazione con 2-3 sedute settimanali per imparare a
decentrare l'immagine retinica in zone meno danneggiate,
ricorrendo ad occhiali convenzionali, sistemi telescopici,
videoingranditori (9) (Tab. VII).
CONCLUSIONI
La
revisione della casistica riguardante il trattamento laser
delle MNVSR nel miope elevato, mette in evidenza come tale
trattamento possa essere efficace nel mantenimento del visus
a condizione che la lesione sia ad almeno 100 micron di
distanza dalla fovea, e che tali pazienti vengano
controllati frequentemente al fine di diagnosticare
precocemente una eventuale recidiva da poter trattare.
Oltre alle
recidive di neovascolarizzazione, bisogna tener presente
l'eventualità di un allargamento eccessivo della cicatrice
postlaser (5,6). A tale proposito può rivelarsi utile
l'attenta osservazione pretrattamento della direzione di
trazione dello stafiloma postico, al fine di valutare tale
eventualità.
Tab. VII
- Pazienti miopi ipovedenti (13) |
-
Riduzione della correzione |
4 |
-
Occhiali telescopici a basso potere |
5 |
-
Video – ingranditori |
4 |
SUMMARY
Laser
treatment in patients with high myopia : revision of
casuistry
It has been lately examined a relative
documentation of about 137 eyes of about 112 patients who
has been affected by highly elevate grade of myopia between
8 and 23 diopters, that accused to us through strict
observation caused by emorrhage of the vascular system under
the retinae macula between the period 1988- 1993 with a
follow-up of about 12 months. 62 patients were placed under
photocoaugalation laser with MNVSR for a distance of about
100 microns or approx from the center of fovea avascular.
Because of new emorrhage in some of the patients, are
noticed that there was an important bilateral reduction of
the visus that gave a helping hand to people who has bad
view.
BIBLIOGRAFIA
1) Gass
J.D.M. : Atlante stereoscopico delle malattie maculari.
Diagnosi e trattamento, prima edizione italiana della
terza americana, Medical Books, Palermo 1990
2)
Brancato R., Menchini U. : Microchirurgia laser in
oftalmologia, Ghedini ed., Milano 1989
3) L'Esperance
jr F.A., : I laser in oftalmologia, MedicalBooks,
Palermo 1985
4) Schatz
H., Burton T.S., Yannuzzi L.A., Rabb M.F., :
Interpretazione fluoroangiografica del fondo oculare,
Medical Books, Palermo 1984
5) Brancato
R., Pece A., Avanza P. : Il trattamento fotocoagulativo
della neovascolarizzazione sottoretinica maculare in corso
di miopia degenerativa, "117, Atti Convegno Società
Tosco-Umbro-Emiliano-Marchigiana di Oftalmologia La
miopia oggi", Ancona, 24 settembre 1988. Maccari, Parma
1989
6) Pece
A., Serini P., Avanza P., Brancato R. : Myopie
degenerative : recidives de neovaisseaux sous retiniens
apres photocoagulation au laser, "J. Fr. Ophtalmol.",
1/2, 24-28, 1990
7) Soubrane
G., Pijon J., Bornett P., Coscas G. : Miopia degenerativa
con neovascolarizzazione coroideale. Selezione dei casi con
indicazione al trattamento Laser, 39-46, "La miopia",
Verduci Roma, 1985
8) Giovannini
A. : Il trattamento della neovascolarizzazione
subretinica maculare. Quando si, quando no? 63-78, "Atti
LXVIII Congresso SOI", Verduci, Roma, 1989
9) Fasce
F., Alberti M., Pece A., Magni R., Brancato R., : La
riabilitazione visiva nel paziente miope ipovedente, "Ann.
Ott. Cl. Ocul.", 807-812, 1990
10) Pece
A., Avanza P., Introini U., Fasce F., Brancato R. :
Risultati a lungo termine del trattamento Laser della NVSR
maculare nella miopia patologica, Atti IX Congresso SILO,
Cortina d'Ampezzo 28-30 gennaio 1993, Editoriale INC, Roma,
1994
AUTORE : Alessandro
Perrone in collaborazione con Piero Casini e Giorgio
Molinelli
CENTRO DI RIFERIMENTO : Università degli Studi di Siena
Dipartimento di Scienze Oftalmologiche e Neurochirurgiche
Direttore Prof. Renato Frezzotti
PUBBLICATO SU : Comunicazione presentata all’XI
congresso della Società Italiana LASER in Oftalmologia
(SILO), Cortina D’Ampezzo 26-28 gennaio 1995, Atti :
Editoriale INC Innovation-News-Communication, Piazza G.
Mazzini, 15 Tel. 06 3295219 |