INTRODUZIONE
Molti
studi dimostrano l’efficacia del trattamento laser per
ostacolare il calo del visus nella retinopatia diabetica
(1-3). La fotocoagulazione panretinica porta a riduzione
dell’edema maculare con miglioramento del visus con un
meccanismo ancora sconosciuto (4).
Però il
trattamento laser non è del tutto privo di effetti
secondari, che in genere sono dovuti ad impatti troppo
intensi e troppo ravvicinati (1,2) (Tab. I, II).
Bisogna
eseguire spots contigui, non confluenti e vanno evitati i
tempi lunghi (1 sec.). E’ sconsigliabile eseguire la FPR in
una sola seduta (oltre 1500 impatti) : vi è rischio di edema
del PP, distacco di coroide, ipertono.Inoltre la
fotocoagulazione peripapillare con argon laser può provocare
lesioni del nervo ottico adiacente e scotomi arcuati che
coinvolgono la fissazione (3).
Riportiamo
qui gli effetti secondari osservati in alcuni pazienti
sottoposti a fotocoagulazione panretinica per retinopatia
diabetica.
Tab. I
-
TRATTAMENTO LASER |
|
-
Diametro dello spot : 200-500 micron |
-
Tempo di esposizione : 0,2-0,5 secondi |
-
Potenza del raggio : da 150 a oltre 200 milliwatt
(colore rosa salmone - bianco della zona trattata |
-
Numero degli spots : 400-600 per seduta |
sedute
ad intervalli di 5-10 giorni |
PAZIENTI E
METODI
E’ stata
riesaminata la documentazione relativa a 107 occhi di 56
pazienti, 25 maschi e 31 femmine, di età compresa tra 35 e
65 anni sottoposti a fotocoagulazione panretinica per
retinopatia diabetica nel periodo 1988/1991, con un
follow-up compreso tra 3 e 48 mesi.
In ogni
paziente prima del trattamento laser erano stati eseguiti
l’esame del visus e la fluoroangiografia.
Tutti i
pazienti erano stati sottoposti a fotocoagulazione
panretinica eseguita in più sedute.
La
fluoroangiografia fu ripetuta periodicamente per seguire il
decorso della retinopatia (edema maculare, aree non perfuse,
neovasi papillari) dopo il trattamento laser.
Tab.
II
- EFFETTI
SECONDARI DEL TRATTAMENTO LASER |
|
-
Ustioni corneali |
-
Deformazione pupillare |
- Fori
retinici (dosaggi troppo elevati) |
-
Emorragie retiniche (neovasi) |
-
Emorragie coroideali (dosaggi troppo elevati) |
-
Ischemia della papilla ottica e scotomi centrali
(coagulazioni intense in prossimità della papilla ottica |
-
Edema maculare |
-
Distacco retinico essudatizio |
-
Distacco di coroide - CA bassa - Glaucoma acuto
(trattamenti molto intensi) |
-
Edema maculare cistoide (stasi capillari venosi) |
-
Emorragie tardive (recidiva neovasi) |
-
Membrana preretinica, retrazione della limitante
(coagulazione di emorragie preretiniche ed
intraretiniche) |
-
Distacchi di retina (proliferazioni gliali, emorragie
vitreali) |
RISULTATI
Prima del
trattamento laser 48 occhi (44,8%) avevano una acutezza
visiva di 20/40 o più; 37 occhi (34,5%) avevano una acutezza
visiva compresa tra 20/50 e 20/100; 31 occhi (28,9%) avevano
un visus di 20/200 o meno (Tab. III).
Tab.
III -
Acutezza visiva (107 occhi) |
Visus |
Pre-laser (%) |
Post-laser (%) |
20/20
- 20/40 |
48
(44,8) |
32
(29,9) |
20/50
- 20/100 |
37
(34,5) |
44
(41,1) |
≥
20/200 |
22
(20,5) |
31
(28,9) |
45 occhi
furono seguiti per meno di un anno; di questi 8 (17,7%)
persero due o più linee di visione. 40 occhi furono seguiti
per più di un anno ma meno di due; di questi occhi 7 (17,7%)
persero due o più linee. 22 occhi furono seguiti per più di
due anni. Di questi occhi 3 (13,6%) persero due o più linee
(Tab. IV). Il follow-up va da 3 a 48 mesi. Dei 107 occhi
trattati 18 (16,8%) avevano perso due o più linee al momento
dell’ultimo controllo (Tab. V)
Tab.
IV -
Follow-up (anni) |
|
< 1
anno |
1-2
anni |
> 2
anni |
Totale |
Occhi con calo AV ≥ 2 linee |
8 |
7 |
3 |
18 |
Totale n° occhi |
45 |
40 |
22 |
107 |
Occhi con AV ridotta/totale |
17,7% |
17,7% |
13,6% |
16,8% |
DISCUSSIONE
Nei nostri
pazienti la causa più frequente di menomazione del visus è
stato l’edema maculare persistente, insorto dopo il
trattamento laser, che ha provocato la perdita di due o più
linee in 8 occhi (7,4%). In altri 5 occhi (4,6%) la
menomazione del visus fu dovuta ad emorragia intravitrea.
Questo indica che vi è stata una regressione incompleta
della neovascolarizzazione.
In due
occhi (1,8%) fu rilevato un distacco retinico da trazione
che interessava la macula, con perdita di due o più linee.
La trazione vitreoretinica può provocare grave menomazione
del visus; questa trazione in alcuni occhi può essere
accelerata dal trattamento laser.
Distacchi
localizzati possono stabilizzarsi senza menomazione del
visus, ma possono anche estendersi alla macula provocando
grave menomazione del visus. In due occhi (1,8%) dopo il
trattamento si svilupparono membrane preretiniche con
perdita di due o più linee. La trazione vitreoretinica può
provocare una trazione tangenziale, causando calo del visus
se viene coinvolta la macula. Il trattamento laser può
stimolare la contrazione di queste due membrane e provocare
raggrinzimento maculare.
Infine in
un occhio (o,9%) fu riscontrato un quadro di fibrosi
sottoretinica maculare senza evidenza fluoroangiografica di
neovasi coroideali, non associata a rottura della membrana
di Bruch o emorragia sottoretinica (5,6).
In
conclusione, la possibilità di calo del visus provocato dal
trattamento laser va considerato quando viene eseguita una
fotocoagulazione panretinica ed il paziente andrebbe
informato della possibilità di un calo del visus, oltre che
degli effetti benefici del trattamento laser.
Tab. V
-
Complicazioni dopo FPR |
|
casi |
% |
- edema maculare cronico dopo FPR |
8 |
7,4 |
- Emorragia intravitrea |
5 |
4,6 |
- DR da trazione |
2 |
1,8 |
- Membrane preretiniche |
2 |
1,8 |
- Fibrosi sottoretinica maculare |
1 |
0,9 |
SUMMARY
Complications of argon laser panretinal photocoagulation for
diabetic retinopathy
Panretinal photocoagulation reduces visual
loss in diabetic retinopathy, but adverse effects of laser
treatment are described in some patients. We reviewed 107
cases of diabetic retinopathy treated with panretinal
photocoagulation in the years 1988/1991, with a follow-up of
3-48 months. After photocoagulation we observed macular
edema in 8 eyes (7,4%), vitreous hemorrhage in 5 eyes
(4,6%), traction retinal detachement in 2 eyes (1,8%),
preretinal membrane in 2 eyes (1,8%), submacular fibrosis in
1 eye (0,9%). Complications pathogenesis is unk-nown;
ischemia of the retina is often observed.
BIBLIOGRAFIA
1) Brancato
R., Menchini U. Microchirurgia laser in oftalmologia.
Ghedini ed., Milano 1989.
2) L’Esperance
FA Jr. I Laser in oftalmologia. Fotocoagulazione,
fotoradiazione e chirurgia. Medical Books, 287, Palermo
1985.
3) Swartz M, Apple DJ, Creel D. Sudden severe
visual loss associated with peripapillary burns during
panretinal argon photocoagulation. British Journal
Ophthalmology 1983; 67: 517-519.
4) Gardner TW, Eller AW, Friberg TR.
Reduction of severe macular edema in eyes with poor vision
after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic
retinopathy. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmology 1991; 229:
323-328
5) Han D., Mieler WF., Burton TC. Submacular
fibrosis after laser photocoagulation for diabetic macular
edema. American Journal Ophthalmology 1992; 113: 513-521
6) Guyer DR, D’amico DJ, Smith CW. Subretinal
fibrosis after laser photocoagulation for diabetic macular
edema.
American Journal Ophthalmology 1992; 113:
652-656
AUTORE : Alessandro
Perrone in collaborazione con Piero Casini
CENTRO DI RIFERIMENTO :
Dipartimento di Scienze Oftalmologiche e Neurochirurgiche
Direttore Prof. Renato Frezzotti; Scuola di
Specializzazione in Oftalmologia, Direttore : Prof. A.M.
Bardelli. Università degli Studi di Siena
PUBBLICATO SU : comunicazione
presentata al X Congresso della Società Italiana LASER in
Oftalmologia (SILO), Cortina D’Ampezzo 27-29 gennaio 1994,
Atti : Editoriale INC Innovation-News-Communication, Piazza
G. Mazzini, 15 Tel. 06 3295219 |