LE   MIOPATIE   METABOLICHE

Maria Grazia Piscaglia  A. Ravasio, B. Currò Dossi

Divisione di neurologia, Ospedale “infermi” Rimini

Disturbi del Metabolismo Intermedio Degli Acidi Grassi e dei Mitocondri  Codice esenzione RCG070

Introduzione

Le miopatie metaboliche sono un capitolo molto vasto di forme eterogenee caratterizzate da difetti metabolici specifici e/o correlate da altre patologie di origine tossica-metabolica.

Distinguiamo quindi due gruppi di miopatie:

1)       miopatie che si manifestano a causa di disordini della produzione di energia a livello del muscolo scheletrico, correlabili a un preciso difetto metabolico che non permette il rifornimento di lipidi o carboidrati al muscolo, oppure blocca l’utilizzazione dei substrati durante l’esercizio fisico.

2)       Miopatie correlate a patologie della tiroide, delle paratiroidi, dell’ipofisi e delle ghiandole surrenali, a patologie acquisite di natura tossica/farmacologica.

ASPETTI CLINICI

A riposo l’energia muscolare proviene dall’ossidazione degli acidi grassi, mentre nel passaggio dalla condizione di riposo all’esercizio (esercizio aerobico intenso) il glicogeno è il substrato predominante per la fosforilazione ossidativa.

Durante un esercizio prolungato la riserva di glicogeno si esaurisce, mentre aumentano gli acidi grassi liberi nel sangue.

Possiamo dunque distinguere due gruppi di miopatie metaboliche:

a)       Glicogenosi: disordini del metabolismo del glicogeno o del glucosio che si esprimono clinicamente con dolore, contratture e mioglobinuria ad insorgenza dopo un esercizio intenso e con incremento dei carboidrati (tab.1)

b)       Disordini del metabolismo lipidico: che insorgono in condiziono di prolungato lavoro muscolare provocando sintomi intermittenti quali rabdomiolisi e mioglobinuria. Tali disordini possono associarsi a miopatie cronico-progressive(tab.2).

DIFETTI DEL METABOLISMO DEL GLIOCOGENO E DEL GLUCOSIO

                   Tab.1

DIFETTI  DEL  METABOLISMO  DEI  LIPIDI

                   Tab.2

PRINCIPALI INDAGINI

Un corretto approccio clinico per lo studio delle malattie metaboliche richiede indagini di laboratorio elettrofisiologiche, biochimiche e genetiche.

Gli esami di laboratorio comprendono, in una prima fase, il dosaggio plastico di : enzimi epatici, lattato, piruvato, corpi che tonici, enimonio e trigliceridi.

A questi fanno seguito esami più specifici: lattato e privato, a digiuno dopo il pasto, dosaggio degli acidi organici e della carnicina libera e/o esterificata (tab.3).

                   Tab.3

Il “forearm ischeamic exercise test” è caratteristico per l’identificazione dei difetti del metabolismo muscolare.

Durante l’esecuzione del test, il paziente deve stringere un dinamometro 40 vole/min, oppure a esaurimento muscolare e/o comparsa di contratture. In condizioni di ischemia creata da uno sfigmomanometro posto ai valori superiori della pressione arteriosa sistolica del paziente viene poi eseguito un prelievo dall’avambraccio dove è stata indotta l’ischemia, prima dell’esercizai, dopo 1,3,5,10 e 20 minuti per determinare i livelli plasmatici del lattato e ammoniaco. Nei soggetti normali il lattato mostra un incremento di due cinque volte rispetto ai valori musurati a riposo, nei primi 2-3 minuti e ritorna ai livelli basali dopo 20 minuti. Nei difetti del metabolismo del glicogeno i livelli di lattato plasmatici non aumentano significativamente, mentre si può riscontrare un incremento dell’ammonio di due cinque volte rispetto ai valori basali. L’assenza di un aumento dell’ammonio e un normale incremento del lattato, invece, indicano un deficit di mioadenilato deaminasi. Nello studio dei difetti della catena respiratoria e della ossidazione è significativo il dosaggio degli acidi grassi liberi, del lattato, del privato dell’acido urico, dei corpi che tonici, del glucosi, delle creatininkinasi, dopo test di provocazione, digiuno e/o esercizio aerobico.

Le indagini elettrofisiologiche sono in grado di fornire ulteriori informazioni nel vasto spettro delle miopatia metaboliche (tab.4)

ASPETTI  ELETTROMIOGRAFICI  NELLE  MIOPATIE  ENDOCRINE  E  METABOLICHE

                 Tab.4

Per un ulteriore approfondimento diagnostico inoltre, possiamo avvalersi della 31p. NMR spettroscopia, esame non invasivo che misura i processi biochimici muscolari e di altri tessuti.

Questa tecnica di indagine è in grado di studiare la concentrazione dei metabolici muscolari e del PH intracellulare in pazienti con malattie muscolari, oltre a monitonizzare la risposta a trattamenti terapeutici.

La biopsia muscolare è una delle indagini più importanti nel sospetto di una malattia muscolare di natura metabolica. Lo studio istologico, istochimico, ultrastrutturale e biochimico su muscolo evidenzia l’entità della compromissione delle fibre muscolari e del deficit enzimatico specifico. Nella tabella sono riassunte le principali indagini istochimiche utilizzate per l’analisi del muscolo.

METODI  ISTOCHIMICI  NELLA  DIAGNOSI  DELLE  MIOPATIE  METABOLICHE

                  Tab.5

Vi sono inoltre, altri parametri sicuramente non secondari su cui si basa una corretta diagnosi: la storia familiare, l’età di esordio, il coinvolgimento di altri sistemi (cardiaco, respiratorio, ecc.) e del Sistema Nervoso Centrale (CNS) .

EREDITARIETÀ

La maggior parte dei disordini metabolici viene ereditata secondo modalità di trasmissione Mendeliana autosomica recessiva. Nei familiari eterozigoti si può spesso riscontrare un livello intermedio dell’attività enzimatica compromessa.

Alcune miopatie metaboliche, ad esempio l’ipertermia maligna, vengono trasmesse con modalità Mendeliana autosomica dominante; altre invece sono Xlinked oppure ereditate per via non Mendeliana(tab.6)

                                             EREDITÀ  DELLE  MIOPATIE  METABOLICHE       

                 Tab.6

ASPETTI  GENETICI

I recenti studi di genetica molecolare hanno rivestito un ruolo importante nella definizione clinica delle varie sindromi, facilitando la diagnosi (anche prenatale) e spiegando l’enorme varietà fenotipica associata a mutazioni dello stesso gene. Le basi genetiche di numerose miopatie metaboliche sono attualmente note(tab. 7)

                    Tab.7

Nonostante la rapida evoluzione nel campo della genetica, rimangono da definire i meccanismi di correlazione genetico-fenotipo e delle variazioni fenotipiche che si verificano nell’ambito familiare delle miopatie metaboliche. Lo sviluppo futuro dell’approccio genetico è rivolto alla ricerca di una specifica terapia dei vari difetti enzimatici.

CONCLUSIONI

Questa sintesi su un capitolo così vasto come quello delle miopatie metaboliche vuole dare delle indicazioni sull’approccio clinico, strumentale e genetico nella pratica quotidiana, in base alle attuali conoscenze.

Lo studio clinico dei difetti muscolari enzimatici e dismetabolici richiede spesso un intervento multidisciplinare. L’importanza di identificare i singoli deficit enzimatici e la loro caratterizzazione genetica, nei pazienti affetti da miopatie metaboliche risiede nella possibilità di una futura applicazione terapeutica.

 Articolo tratto da Atti del convegno "Aggiornamento sulle malattie muscolari" UILDM di Rimini, (Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare) http://www.uildm.org

  http://www.cometaasmme.org/   - Associazione Studio Malattie Metaboliche Ereditarie ONLUS

  DIFETTI DELL’OSSIDAZIONE DEGLI ACIDI GRASSI