Emicolectomia sinistra
Asportazione del colon sinistro e/o del sigma-retto per patologia tumorale o diverticolare ed anastomosi colo-rettale termino-terminale con suturatrice meccanica
1. Container ?
- VideoLaparo
- Base Grande
- Schiacciatori intestino
2. Strumentario ?
- Thermos
- Portaghi (a disposizione)
- Clippatrice viola + clip viola
- Bipolare ad anelli
- Manopole lampada scialitica
3. Garze ?
4. Teleria ?
- Set universale
- Coprigambali
- Sottosacrale
5. Fili Sutura e Lame ?
- Lama 10 x 1 e 20 x 1
- Lacci 2/0
- Polysorb atraumatico 3/0 per eventuali punti interni
- Nylon 0 x 1 per drenaggio (se viene richiesto il drenaggio)
- Flexocryn ago retto x 1 per pinza REB (Ne occorrono 3 se fosse necessario sospendere gli annessi)
- Monosyn 0 Ago 26
- Polysorb 1 ago 26 x 3, per la chiusura della fascia nella minilaparatomia
6. Suturatrici ?
- Endo GIA Tyco
- Ricariche EndoGIA 45 e 60 Viola
- Circolare EEA XL 28 (punti 4.8 mm.) o 31 (preferibilmente quest'ultima)
- Suturatrice da cute
7. Presidiato ?
- Trocar 10 x 2 + 1 mandrino
- Trocar 5 x 2 + 1 mandrino
- Copritelecamera
- Ligasure 5 o Ultracision 36 cm.(chiedere sempre prima e in caso di Ultracision, è necessario il generatore). La scelta è del chirurgo, ma in linea generale, nella donna si preferisce l'Ultracision, nell'uomo il Ligasure. Nel retto basso si usa il Ligasure.
- Anello laparotomico piccolo
- Set aspirazione monouso + Cavo per pompa da irrigazione
- Sacca di lavaggio da 2000 ml.
- Drenaggio laminare + sacchetto di raccolta (se richiesto)
- Sacca trasparente per coprire il monitor di registrazione
- Scatolina raccogli taglienti e lame
- Foley 24 CH con siringa da 20 ml. e siringa da 60 ml. per prova idropneumatica
8. Annotazioni
- Controllo della colonna video
- Per la fase open dell'intervento usare la bipolare da open
- Nel caso l'intervento si estendesse a tutto il retto, può essere necessario l'Endoretract (manina)
- Nelle pazienti che non abbiano subito una isterectomia, è richiesta la sospensione di utero e annessi con due fili di monofilamento 2/0 con ago retto, secondo questa procedura:
- Ai due fili, rimuovere un ago
- Montare un ago su portaghi open
- Il chirurgo inserisce l'ago attraverso la parete e lo cattura con una Johanne
- L'ago viene fatto passare sotto il legamento rotondo e poi l'ago viene fatto uscire nei presssi del foro di entrata (è possibile usare un portaghi video)
- I due fili vengono bloccati, nei pressi della cute, con una Halstead, in tensione
- La stessa sequenza viene eseguita alla parte controlaterale
9. Letto e Posizioni
- Letto senza gambali OPT per posizione litotomica
- Fermacaviglie a strappo e fasce a livello delle cosce
- Allargare e divaricare i reggigamba
- Perineo ben esposto
- Livellamento iniziale orizzontale, poi progressiva lateralizzazione destra e trendelenburg marcato
- Arto superiore sinistro abdotto e sollevato (per evitare trazioni sul plesso brachiale) per accesso venoso.
- Cuscino Vac Pak e paziente posizionato sull'estremo bordo destro del letto con protezione alle spalle e contenimento in regione omerale destra
- Monitor principale al fianco sinistro del paziente e monitor accessorio alla testa del paziente
- Due chirurghi alla destra del paziente ed uno tra gli arti inferiori
- Strumentista all'estremità dell'arto inferiore sinistro
10. Procedure anestesiologiche
- Inserimento di catetere epidurale per analgesia intra e postoperatoria
- Accesso venoso di grosso calibro al braccio sinistro, con prolunghe
- Accesso arterioso a sinistra
- Tubo armato
11. Descrizione dell'intervento e variabili
- Posizionamento dei trocar: 10 para ombelicale destro, 10 in fossa iliaca destra, 5 all'ipocondrio destro e 5 paraombelicale sinistro
- Esplorazione della cavità e individuazione dell'area con marcatura sulla neoplasia
- Individuazione dell'ansa del Treitz e degli elementi vascolari (arteria e vena mesenteriche inferiori) con Ligasure e Johanne (prima garza)
- Sezione di arteria e vena mesenteriche inferiori don Clips viola (foto) e Ligasure (foto) (Vedi figura, punto 5)
- Distacco della flessura splenica del colon per via mediale, con bipolare e Ligasure (seconda garza)
- Distacco del colon dalla doccia parieto-colica con Ligasure e Johanne
- Distacco colon epiploico con Ligasure e Johanne
- Riposizionamento del paziente con Trendelenburg e lateralizzazione sinistra molto marcati, per consentire la mobilizzazione sigmoido-rettale
- Isolamento e scheletrizzazione sigmoido-rettale con Ligasure e Johanne (terza garza)
- Resezione del retto con EndoGIA 60 (verde se lo spessore del viscere è elevato) + ricarica. Controllo dell'emostasi pelvica
- Sezione del mesocolon per delimitare l'area di resezione prossimale sul colon discendente con Ligasure e Johanne (seguendo il moncone dell'arteria e vena mesenterica inferiore)
- Minilaparatomia sovrapubica e posizionamento dell'anello laparotomico piccolo
- Estrazione del pezzo anatomico (pinza ad anelli) e pulizia dell'area di sezione con forbice e bipolare.
- Controllo della perfusione (repertazione di un vaso, una sola pinza da emostasi e sezione per controllare l'irrorazione). Chiusura del vaso con laccio 2/0
- Sequenza di resezione: pinza REB → Aghi retti → Enterostato → Bisturi → Disinfezione
- Allontanamento del pezzo e apertura del moncone prossimale con Chaput. Inserimento della testina della suturatrice EEA XL 28 (senza puntale) e chiusura della borsa di tabacco.
- Riaffondamento del moncone colico all'interno della cavità addominale e chiusura del solo strato peritoneale (Monosyn 0 ago 26)
- Ripristino della camera peritoneale e allontanamento delle tre garze
- Posizionamento transanale della suturatrice e ricomposizione della suturatrice con Johannes.
Controllo delle rotazioni mesocoliche e chiusura della suturatrice.
- Confezionamento dell'anastomosi termino-terminale (pausa di un minuto circa alla chiusura della macchina e pausa di un altro minuto dopo l'applicazione dei punti metallici)
- Estrazione della macchina e controllo immediato della integrità degli anelli anastomotici
- Prova idropneumatica di tenuta dell'anastomosi.
- Il chirurgo operatore irrora lo scavo pelvico con Sol. Fisiol. fino a coprire del tutto l'area di anastomosi.
- Viene introdotto un Foley transanale (cuffiato con 20ml di aria, a discrezione del chirurgo) attraverso il quale vengono iniettati circa 60 ml. di aria.
- Toilette finale con acqua e posizionamento del drenaggio laminare sdoppiato (una branca nel Douglas ed una in doccia parietocolica) a discrezione del chirurgo
- Conteggio dello strumentario e del garzame
- Rimozione dei trocars e chiusura degli accessi.