Amputazione del retto Sec. Miles
Asportazione del sigma, di tutto il retto e dell'ano, per patologia tumorale e confezionamento di colonstomia definitiva.
L'intervento può essere eseguito parzialmente in videolaparoscopia oppure totalmente in laparotomia.
1. Container ?
- Base video
- Base grande
- OmniTract (chiedere)
- Enterostati da intestino a disposizione
- Container Miles
2. Strumentario ?
Per fase open
- bipolari lunghe nostitch x 2
- Spatole St. Marks
- Strumenti lunghi da torace (imbustati) a disposizione
- Divaricatore 'Lone Star' per la parte perineale
Per fase video
- Thermos
- Portaghi (a disposizione)
- Clippatrice viola + clip viola
3. Garze ?
Viene effettuato un conteggio separato per le fasi addominale e perineale
- Flanelle x 20 per la fase addominale e x 5 per la fase perineale
- Garze 10x10 x 10 e x 20 per quella perineale per l'intervento in laparotomia
- Garze 7.5x7.5 x 10 per la fase videolaparo dell'intervento
4. Teleria ?
- Set Universale
- Copricosciali
- Telino sottosacrale
- Telo grande per coprire il tavolinetto servitore della fase perineale
5. Fili Sutura e Lame ?
Viene differenziato il materiale per la fase addominale e quello per la fase perineale.
Fase addominale
- Lama 20 e 10
- Nylon 0 per fissare il drenaggio
- Polysorb 0 ago 5/8 per l'accesso ombelicale
- PDS 4/0 ago 26 x 4 per fissaggio colonstomia
- Lacci 2/0 per la legatura dei vasi nella fase di estrazione dell'ansa a monte, passante attraverso la laparotomia usata poi per la colonstomia
Fase perineale
- Lacci 0
- Polysorb 1 ago 37 per chiudere i muscoli del pavimento pelvico
- Nylon 0 per chiusura cute perineale e fissaggio del laminare
6. Suturatrici ?
- GIA 80 o EndoGIA 60 carica blu (verde a disposizione)
- Da cute
7. Presidiato ?
Viene differenziato il materiale per la fase addominale e quello per la fase perineale.
Fase addominale
Intervento in open
- Aspiratore completo + cannula di ricambio
- Siringa 20 ml. per lavaggio
- Laminare + sacchetto
- Sacchetto per colonstomia
Intervento in video
- Trocar 10 x 2 + 1 mandrino
- Trocar 5 x 2 + 1 mandrino
- Copritelecamera
- Ligasure 5 o Ultracision (chiedere sempre prima)
- Anello laparotomico piccolo
- Set aspirazione monouso + Cavo per pompa da irrigazione
- Sacca di lavaggio da 2000 ml.
- Drenaggio laminare + sacchetto di raccolta
- Sacca trasparente per coprire il monitor di registrazione
Fase perineale
- Tavolinetto per fase perineale, a destra posizionare tasca porta strumenti
- Aspiratore completo
- Laminare + sacchetto
8. Annotazioni
- È possibile che siano necessari strumenti da video per la loro lunghezza, con particolare riguardo per la bipolare. È possibile che sia necessario usare lo schiacciatore vascolare lunghissimo per chiudere il retto.
9. Letto e Posizioni
- Letto con gambali OPT e decubito in posizione litotomica con esposizione marcata del perineo
- Arto superiore sinistro abdotto per accesso venoso
- Catetere vescicale, SNG, catetere peridurale
10. Descrizione dell'intervento
L'intervento si compone di due fasi principali, quella addominale e quella perineale. La fase addominale viene ripresa dopo quella perineale. L'intervento inizia sempre con la fase addominale.
Fase addominale
Intervento in open
- Laparotomia xifo-pubica ed esplorazione della cavità addominale
- Posizionamento del divaricatore autostatico (quattro valve da parete e 1 valva per matassa ileale)
- Distacco del colon dalla parete addominale con bisturi elettrico
- Mobilizzazione della flessura splenica del colon con bisturi elettrico e bipolare
- Distacco colon epiploico con bipolare e bisturi elettrico
- Repertazione di vena e arteria mesenteriche inferiori e loro legatura con lacci 2/0
- Mobilizzazione del sigma con bipolare e bisturi elettrico
- Isolamento del retto, fino al piano dei muscoli elevatori del retto, con bipolare (possibile l'uso di quella da video) e Ligasure
- Sezione del retto con EndoGIA 60
Intervento in video
- Posizionamento dei trocar: 10 para ombelicale destro, 10 in fossa iliaca destra, 5 all'ipocondrio destro e 5 paraombelicale sinistro
- Esplorazione della cavità
- Repertazione dell'ansa del Treitz e repertazione degli elementi vascolari (arteria e vena mesenteriche inferiori) con Ligasure e Johanne (prima garza)
- Sezione di arteria e vena mesenteriche inferiori don Clips viola (foto) e Ligasure (foto)
- Distacco della flessura splenica del colon per via mediale, con bipolare e Ligasure (seconda garza)
- Distacco del colon dalla doccia parieto-colica con Ligasure e Johanne
- Distacco colon epiploico con Ligasure e Johanne
- Riposizionamento del paziente con Trendelenburg e lateralizzazione sinistra molto marcati, per consentire l'effettuazione del distacco sigmoido-rettale
- Isolamento e scheletrizzazione sigmoido-rettale con Ligasure e Johanne (terza garza)
- Resezione del retto con EndoGIA 60 (verde se lo spessore del viscere è elevato) + ricarica. Controllo dell'emostasi pelvica
- Delimitazione dell'area di resezione prossimale con Ligasure e Johanne (seguendo il moncone dell'arteria mesenterica inferiore)
- Minilaparatomia in sede di colonstomia definitiva
- Applicazione della rete laparotomica piccola (secondo tecnica di Rives
- Repertazione della fascia e scollamento del piano muscolare, per il confezionamento della tasca muscolo-fasciale
- Applicazione di punti preliminari di fissaggio in Prolene 2/0
- Cambio guanti e preparazione della rete (taglio a croce sulla rete)
- Posizionamento della protesi e suo fissaggio con Prolene 2/0
- Posizionamento dell'anello laparotomico piccolo
- Estrazione del pezzo anatomico (pinza ad anelli) e applicazione di uno o due punti di fissaggio alla cute.
Fase perineale
- Applicazione di punto di Nylon a borsa di tabacco, sull'ano e sua chiusura
- Incisione della cute perianale con bisturi elettrico
- Applicazione del divaricatore Lone Star e sezione delle strutture muscolari del pavimento pelvico con bisturi elettrico e bipolare
- Ingresso in cavità peritoneale e completamento dell'isolamento ano-rettale con bisturi elettrico, fino a completa asportazione del viscere
- Controllo dell'emostasi e posizionamento del drenaggio laminare che viene fatto fuoriuscire da una bottoniera laterale
- Conteggio dello strumentario e del garzame
- Chiusura del pavimento pelvico con punti di Polysorb 1
- Chiusura della cute
Fase addominale 2
- Viene ripreso il tempo addominale per il confezionamento della colonstomia definitiva
- Viene praticata l'apertura della parete addominale per l'estrazione dell'ansa colica e il confezionamento della colonstomia. L'apertura è a tutto spessore
- Applicazione della protesi pericolostomica (vedi sopra)
- Estrazione dell'ansa colica attraverso l'accesso colostomico (pinza ad anelli)
- Toilette peritoneale con abbondante Sol. Fis. calda e posizionamento di drenaggio laminare [in videolaparo, si eseguono le stesse azioni]
- Conteggio dello strumentario e del garzame
- Chiusura della parete
- Apertura dell'ansa colica con bisturi elettrico e fissaggio alla cute con PDS 4/0
- Pulizia della cute addominale e medicazioni nel seguente ordine:
- Applicazione del sacchetto colostomico, sagomato in modo da lasciare libero il solo accesso alla bocca colostomica, senza cute libera.
- Medicazione della ferita centrale
- Applicazione del sacchetto al laminare perineale
- Medicazione della ferita perineale con cerotti medicati e flanelle, con Mutanda apposita