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Papilloplastica

Plastica e/o ricostruzione della papilla del Vater per stenosi, o per sanguinamento.

Questa pagina è stata prodotta sulla base dell'intervento eseguito per sanguinamento della papilla di Vater in seguito ad ERCP e non rappresenta un protocollo univoco, ma un esempio pratico.

1. Container ?

• Base grande
• Divaricatore autostatico (preferibile Omnitract)
• Enterostati Stomaco per le Chaput lunghe, per repertare i margini duodenali

2. Strumentario ?

• /

3. Garze ?

• Flanelle x 20
• Garze 10x10 x 10

4. Teleria ?

• Set universale

5. Fili Sutura e Lame ?

• Lama 20
• Polysorb 1 x 4 per chiusura parete
• Lacci 2/0 per legatura legamento rotondo
• Lacci 0

6. Suturatrici

• Da cute

7. Presidiato ?

• Aspiratore completo
• Siringa 10 ml. + Naropina 10
• Set completo per colangiografia, a disposizione

8. Annotazioni

• In caso di calcolosi della via biliare principale si procede alla Colangiografia peroperatoria.
  1. Senza legare il dotto cistico si inserisce il cateterino metallico da colangiografia, collegato ad un rubinetto a tre vie, collegato a sua volta ad una siringa da 10 ml. con Sol. Fis. con la quale viene riempito il circuito senza lasciare alcuna bolla d'aria. Il cateterino viene fissato con una Kelly
  2. Viene eseguito un lavaggio delle vie biliari con l'acqua contenuta nella siringa, per controllare che il flusso sia senza ostacoli
  3. Dopo il lavaggio, si collega la siringa da 20ml. con il mezzo di contrasto e si attende il posizionamento dell'amplificatore di brillanza. Il campo viene coperto con un telino del set universale.
  4. Viene quindi iniettato il mezzo di contrasto effettuando contemporaneamente la scopia, per vedere la struttura dell'albero biliare e il passaggio del mezzo di contrasto in duodeno. Il chirurgo deve poter ispezionare l'albero biliare extra ed intraepatico e il deflusso in duodeno. Ciò potrebbe richiedere del mezzo di contrasto in più e si può impiegare la siringa da 10 ml. prima utilizzata per il lavaggio
  5. Se non vengono reperiti ostacoli al deflusso attraverso la papilla, si procede a legare definitivamente il cistico
• In caso che alla colangiografia sia reperita una calcolosi del coledoco o della papilla, il chirurgo può decidere se effettuare una toilette della via biliare o se inviare il paziente ad un trattamento endoscopico (ERCP). Per poter prevedere quale possa essere la scelta, è necessario osservare se le vie biliari sono dilatate (o chiedere se lo siano, preoperatoriamente). Se lo sono, viene eseguita la toilette, altrimenti questa è controindicata.
  Se il chirurgo decide di eseguire la toilette, questa può essere eseguita con: - Sonda di Dormia
  - Catetere di Fogarty corto (diametro 5 o 6) in laparoscopia, mentre in LAPAROTOMIA si utilizzano le pinze curve da calcoli per le vie biliari (set dedicato)
  
  1. La Sonda di Dormia (imbustata), viene data al chirurgo chiusa. Egli inserisce la sonda attraverso il cistico, oltrepassa l'ostacolo, estrae il cestello e ritira la sonda. In caso che venga intrappolato il calcolo, questo viene poi estratto attraverso il cistico
  2. Il catetere di Fogarty è una sonda con palloncino finale gonfiabile (con acqua - non con aria) che viene spinto, sgonfio, fin oltre l'ostacolo e poi ritirato, gonfio, per costringere l'ostacolo a mobilizzarsi e ad uscire attraverso il dotto cistico. Il volume di acqua necessario al gonfiaggio, è indicato sul catetere stesso e varia a seconda del diametro stesso del catetere (0.4 ml per il 5 - 1.25 ml. per il 6)

9. Letto e Posizioni

• Letto normale (non proctologico), posizione supina
• Accesso venoso a sinistra, SNG da rimuovere a fine intervento

10. Descrizione dell'intervento

1. Incisione sotto-costale destra e posizionamento del divaricatore autostatico
2. Con pinza ad anello viene trazionata la colecisti per esporre il Triangolo di Calot
3. Con passafili, bipolare e forbici vengono identificati gli "elementi" (dotto cistico, arteria cistica e via biliare principale)
4. Legatura e sezione della arteria cistica (Bengolea → Bengolea → forbici → laccio → laccio)
5. Legatura e sezione del dotto cistico (Bengolea → Bengolea → forbici → laccio)
6. Distacco della colecisti per via retrograda con forbici e bipolare.
7. Emostasi del letto della colecisti con bipolare
8. Toilette peritoneale e posizionamento di drenaggio laminare
9. Conteggio dello strumentario e del garzame
10. Chiusura della parete