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SCHEDA DI ISCRIZIONE  

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SCHEDA DI ISCRIZIONE

4° CORSO REGIONALE DI MEDICINA DEL DOLORE – 9,10,11 Giugno 2010, Aula Magna Fac. Architettura – Cagliari

Accreditamento ECM per Medici e Infermieri

 

Dead line 3 Giugno 2010  (Compilare in stampatello o dattiloscrivere)

PRE-ISCRIZIONE OBBLIGATORIA

 

 

Dati Personali:

 

COGNOME__________________________________________ NOME_______________________________________________

 

Professione _______________________________   Specializzazione________________________________________________

 

INDIRIZZO ______________________________________________ CAP ___________   CITTA’________________________

 

C.F __________________________________________   Tel _________________________ Fax   ________________________

 

Cell_________________________________ e-mail _____________________________________________________________

 

 

Dati di fatturazione:   Nome / Azienda__________________________________________________________________________________

                      Indirizzo ________________________________________ Cap ________________ Città________________________________

                      P.IVA. __________________________________________

 

 

  Iscrizione a numero chiuso fino ad esaurimento dei posti disponibili.

1. Quota d’iscrizione (*):

ISCRIZIONE

entro 3/06/10

ISCRIZIONE oltre 3/06/10

        D   Medici (con crediti ECM)

600,00 €         
800,00 €      

        D   Specializzandi  (senza crediti ECM)

600,00 €         
800,00 €      

     D   Infermieri (con crediti ECM)  10-11 giugno
100,00 €         
150,00 €      

2. Altri servizi non compresi nell’iscrizione
 
 

     D  Prenotazione lunch del 9giu ore 13.00 ( buffet)

25,00 €

30,00 €

     D  Prenotazione lunch del 10giu ore 13.00 ( buffet)

25,00 €

30,00 €

     D  Prenotazione dinner del 10giu ore 21.00

40,00 €

60,00 €

     D Prenotazione lunch del 11giu ore 13.00 ( buffet)

25,00 €

30,00 €

                                                        D   RICEVUTA oppure   D  FATTURA

 

TOTALE 1 + 2 (tutti gli importi sono iva inclusa – se dovuta)

 

______,___  €

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I dati personali fornitici nella presente occasione saranno oggetto di trattamento informatico ai sensi del D.LGS. del 30-06- 2003, n° 196

Si autorizza espressamente Aservice a trattare le informazioni raccolte e inserite nella propria banca dati, nonché l’utilizzo delle stesse per finalità legate all’attività esercitata.  

 DATA ____________________                                            FIRMA _______________________________________

                                                                                                                         (per conferma di quanto espresso sopra e in nota)

 

(*) ISCRIZIONE La scheda di iscrizione, debitamente compilata in ogni sua parte, dovrà pervenire per posta ordinaria o via fax alla Segreteria Organizzativa: Aservice Via Machiavelli 136, 09131 Cagliari, tel / fax  070/42.939 segreteria@aservicestudio.com orari uff:  lun,mar,mer, gio (9-13) e mar,gio (16-19) L’ASERVICE provvederà a registrare l’iscrizione al corso. L’iscrizione include: il Kit congressuale, l’Attestato di partecipazione con crediti ecm (categoria Sanità), l’Attestato di partecipazione senza crediti.

 

MODALITA’ DI PAGAMENTO

 

Nel caso si richieda la FATTURA è possibile provvedere al pagamento mediante bonifico bancario alle seguenti coordinate  IT46I0567604805000003050399 intestato ASERVICE  presso BANCA DI SASSARI (Agenzia 3, Cagliari) Causale: iscrizione evento MEDICINA DEL DOLORE. Non saranno accettati bonifici gravati di spese bancarie, che dovranno essere totalmente a carico dell’ordinante.

 

Nel caso si richieda la RICEVUTA è possibile provvedere al pagamento mediante bonifico bancario alle seguenti coordinate  IT62H0101504812000000012518 intestato Ass INSIEME CONTRO IL DOLORE presso BANCO DI SARDEGNA Ag 12 - Via Tola 8 – Cagliari,  Causale: iscrizione evento MEDICINA DEL DOLORE

 

RINUNCE Le rinunce che perverranno ad ASERVICE entro il 3 giugno daranno luogo al rimborso della quota. Per le rinunce che perverranno dopo tale data non è previsto alcun rimborso. Le pratiche di rimborso saranno evase dopo il corso.

 

INFORMAZIONI sul sito dedicato  www.aservicestudio.com