ALTERAZIONI A CARICO DELL'ATM

  L'ARTICOLAZIONE TEMPORO- MANDIBOLARE ( ATM )

l'atm ed i movimenti della mandibola

I sintomi principali dei disordini temporo-mandibolari sono rappresentati dalla disfunzione e sono correlati per lo più ai movimenti mandibolari. Una qualsiasi alterazione nei movimenti della mandibola ( dovuta ad esempio ad una malocclusione dentaria, ad un affollamento dentario, ad un precontatto, ad una otturazione imperfetta,ecc.) porta ad un danneggiamento di tale articolazione. Le disfunzioni di tale articolazione, quindi, coesistono, nella maggioranza dei casi, ad altre anomalie dell'apparato stomatognatico. Andiamo ad esaminare le varie alterazioni che si possono riscontrare a livello dell'ATM.

1. Spiazzamento del disco

I recettori paradontali  inviano un flusso di informazioni al sistema di controllo che mantiene e modifica la posizione spaziale e occlusale della mandibola in rapporto alle informazioni ricevute. Le perturbazioni occlusali (corone, protesi, ricostruzioni mal eseguite, perdita di denti ecc..) possono modificare in maniera stabile, anche se reversibile, la posizione spaziale della mandibola. L'occlusione patologica prende origine dallo stabilizzarsi di un riposizionamento mandibolare, diverso dal fisiologico, a causa di elementi perturbanti. La caratteristica del contatto occlusale è quella di essere sempre uniforme e simultaneo nei due lati allo scopo di dare alla mandibola la massima stabilità in occlusione usando il maggior numero di contatti possibile. In presenza di precontatti il sistema di controllo a feedeback programma una risposta muscolare che variando il tono dei singoli muscoli produce una traslazione della mandibola onde stabilizzarla in nuova posizione spaziale ed occlusale. In questa situazione il condilo che si sposta in senso distale si troverà ad appoggiarsi sul bordo posteriore del menisco, ma dal punto di vista funzionale non si notano alterazioni nel movimento mandibolare. Il danno anatomico sarà presente solo se si svilupperanno sintomi parafunzionali ovvero se ci sarà un sovraccarico occlusale. Normalmente il contatto occlusale è limitato al solo momento della deglutizione nonché a qualche sporadico contatto durante la masticazione. è stato calcolato che nell'arco delle 24 ore il contatto occlusale è limitato a mezz'ora soltanto, mentre nelle restanti 23 ore e mezza i denti non vengono in contatto. Anche in presenza di uno "spiazzamento" del disco non si produrranno danni anatomici in quanto nella funzione normale non esiste un sovraccarico. Quando insorgono i fenomeni parafunzionali quali il serramento ed il bruxismo, si genererà un sovraccarico a livello articolare in quanto viene a mancare il supporto occlusale su cui scaricare la forza muscolare. Anatomicamente si potrà notare un progressivo assottigliamento del bordo posteriore del menisco ed il formarsi di una "nicchia" dove il menisco "alloggia" in posizione di massima intercuspidazione. Durante il movimento si potrà avvertire un rumore di scatto (click meniscale) dovuto al passaggio del condilo dalla zona della "nicchia" alla zona centrale del menisco. Il click potrà essere "singolo" o reciproco se è avvertibile anche in chiusura . I due scatti quello di apertura e quello di chiusura sono "non coincidenti" in quanto avvengono in genere ad un diverso grado di apertura e quello in chiusura è molto più vicino alla posizione di massima intercuspidazione.

2. Dislocazione del disco

Perdurando le condizioni parafunzionali, vuoi per riduzione della dimensione verticale dovuta all'intrusione o all'abrasione dentale, vuoi per l'azione di fulcro di eventuali interferenze durante i movimenti a carattere bruxante, aumenterà l'azione compressiva del condilo sul menisco. Il menisco già assottigliato nel suo bordo posteriore potrà subire un effetto "squeeze" da parte del condilo che lo sospingerà ancora più anteriormente fino alla dislocazione meniscale vera e propria o lussazione del disco. Non tutto il disco sarà dislocato anteriormente, ma generalmente solo il suo polo esterno. I sintomi reperibili sono quelli dell'incoordinazione condilo-meniscale. Sarà presente un click reciproco non coincidente che a differenza di quello da spiazzamento del menisco avrà una tonalità più decisa ed inoltre si potrà notare un tragitto irregolare della mandibola durante l'apertura con deviazione dal lato malato fino al momento del click e subito dopo uno brusco ritorno verso la linea mediana. Il click in chiusura è molto più lieve di quello in apertura ed è più vicino alla massima intercuspidazione. La prognosi del danno anatomico è tanto più grave quanto più ampia è la "forchetta" tra i due click, in particolare quanto è più tardivo il click in apertura tanto più difficile sarà difficile la ricattura terapeutica del menisco. è interessante notare che il click reciproco è presente anche durante i movimenti laterotrusivi e che la "forchetta" tra i due click è sempre più ampia di quella presente nel movimento di apertura-chiusura. Potrà essere presente dolore articolare soprattutto durante la masticazione per infiammazione del legamento retrodiscale.

3. Lock articolare acuto

Perdurando le condizioni patologiche nel tempo , il legamento retrodiscale subirà un allungamento progressivo per cui il condilo durante l'apertura non riuscirà a catturare il menisco, trascinandolo davanti a sé ed impedendo di fatto la traslazione completa. Dal punto di vista clinico si potrà notare un'apertura limitata della bocca, 25-30 mm, ed una deviazione della linea mediana inferiore verso il lato affetto. Il lock articolare può avere una remissione spontanea (non è infrequente il racconto da parte del paziente di un lock sporadico al mattino appena svegli che dopo qualche ora recede spontaneamente) oppure può essere ridotto manualmente dal terapeuta. Se il lock non è riducibile in via immediata con le manovre manuali si potrà ricorrere a specifiche apparecchiature (distrattori). In ogni caso più la condizione di blocco articolare viene lasciata a se stessa più sarà difficile la sua riduzione, sia per lo spasmo muscolare degli elevatori che si viene a generare sia per le alterazioni artrosiche delle superfici articolari fino a quando il blocco non sarà più reversibile e si parlerà allora di lock articolare cronico. Durante un blocco acuto dell'articolazione, la sensazione di fine corsa della mandibola ( end feel ) sarà elastica in quanto manualmente si può stirare ulteriormente il legamento retrodiscale forzando l'apertura mandibolare. Ovviamente tale manovra non sarà esente da dolore in quanto il legamento bilaminare è ricco di terminazioni nervose che vengono sollecitate dallo stiramento manuale. Anche la pressione esercitata mediante manipolazione comporterà spesso dolore a causa della compressione del condilo sui tessuti retrodiscali. Il lock muscolare è invece un blocco della mandibola molto simile a quello articolare in cui la causa della riduzione del movimento di apertura è dovuta ad una "contrattura" muscolare. In questo caso la sensazione di fine corsa  sarà rigida, e durante la manovra manuale di forzatura della mandibola oltre il limite massimo di apertura si avrà la sensazione di incontrare un ostacolo osseo.

4. Incompatibilità strutturale delle superfici articolari

Alterazioni della forma dei capi articolari si possono manifestare per varie cause. Le alterazioni congenite della forma condilare quali la presenza di protuberanze anomale, le alterazioni aquisite della testa condilare o dell'eminenza articolare per lo più dovute ad usura dei capi articolari, danno luogo a manifestazioni cliniche di disfunzione articolare il cui reperto più caratteristico è il click DIF (Deviation In Form). Il reperto auscultatorio in questi casi si presenta in un punto ben preciso del movimento di apertura coincidente con il reperto osservabile nel movimento di chiusura (click reciproco coincidente). Spesso il paziente ha appreso un proprio modello di movimento mandibolare che gli permette di evitare il punto di alterazione del movimento e quindi il dolore.
Il click da usura si presenta come un rumore di schiocco, violento, udibile anche a distanza la cui patogenesi è riconducibile all'usura della superfice articolare. Il violento schiocco in apertura è dovuto al bordo acuto dell'usura condilare che aggancia in apertura il margine posteriore del menisco. In questi casi il reperto semeiologico sarà quello di un click reciproco non coincidente.
Raramente si può osservare alterazione infiammatoria dell'articolazione e quindi dolore spontaneo.

5. Aderenze

Le aderenze sono unioni tra le superfici articolari che si possono stabilire fra condilo e disco oppure fra disco e fossa. La loro etiopatogenesi è dovuta ad un prolungato carico statico dell'articolazione ( prolungato serramento ) che riduce la quantità di liquido sinoviale al di sotto del disco. Si pensa che la superficie del disco assorba come un "spugna" il liquido sinoviale ed, una volta terminato il periodo di serramento, sia incapace di restituire questa quantità di liquido nello spazio articolare. Ne deriva un'adesione del disco alla superficie articolare. Se il disco aderisce alla fossa il condilo sarà per lo più impedito nel movimento di traslazione (potrà ruotare quanto lo consentirà lo stiramento dei legamenti laterali) ed il movimento di apertura sarà limitato. Se il paziente forza il movimento di apertura e la forza sarà sufficiente a staccare l'aderenza si avvierà la lubrificazione del disco ed il movimento riprenderà normale fino ad un nuovo episodio di carico statico. Se gli episodi di adesione sono ripetuti si può verificare l'evenienza che il disco rimanga adeso in maniera permanente alla superficie articolare della fossa e questa particolare situazione patologica è chiamata "disco fisso". Il "disco fisso" è caratterizzato da un movimento di rotazione normale ma successivamente durante il movimento di traslazione il disco rimane arretrato e dislocato posteriormente. Il movimento di apertura è relativamente normale ma durante la chiusura il paziente avverte di non poter raggiungere la massima intercuspidazione in quanto il condilo rimane posizionato anteriormente al bordo anteriore del menisco e solo con una manovra eccentrica della mandibola riesce a raggiungere l'intercuspidazione normale. Se invece l'adesione avviene nello spazio articolare inferiore tra disco e testa condilare la diagnosi potrà essere alquanto difficoltosa in quanto il movimento di rotazione discale è impedito mentre non lo è il movimento di traslazione. Ne risulta che il paziente può aprire normalmente la bocca ma avverte un senso di blocco o di salto durante il tragitto di massima apertura.

6. Sublussazione

Consiste in un movimento di avanzamento del condilo durante la massima apertura. Quando il condilo si muove al di là della cresta dell'eminenza sembra saltare in avanti nella posizione di massima apertura. Questa condizione può essere dovuta a particolari condizioni anatomiche quali un versante anteriore dell'eminenza particolarmente ripido o a lassità legamentosa per cui il paziente riporterà che durante il movimento massimo di apertura, come lo sbadiglio, avverte questo scatto verso l'avanti del menisco e talvolta potrà non riuscire spontaneamente a riportare il condilo nella fossa con conseguente impossibilità a chiudere la bocca (lussazione) se il disco, per l'azione del capo superiore dello pterigoideo esterno, verrà dislocato anteriormente al condilo. Distinguiamo anche una lussazione interna ed una lussazione esterna.

Lussazione interna

Rappresenta un quadro di incoordinazione disco-condilare in cui il disco condilare perde il suo normale contatto anatomico con il condilo e viene ad assumere una posizione anteriore. Al momento dell'apertura della bocca, quando il condilo  ruota e scivola in avanti trova un ostacolo che se può  essere superato determina il caratteristico click. Se tale quadro patologico non viene individuato precocemente si evidenzieranno allora elementi di iniziale degenerazione dei tessuti duri e molli, fino ad arrivare ad una vera e propria modificazione della normale morfologia dei capi articolari. Una sovrapposizione di un fenomeno di flogosi acuta che interessa il disco articolare già compromesso può portare ad una brusca ed improvvisa limitazione di escursione del condilo in apertura. Si verifica cioè l'impossibilità da parte del condilo di ricatturare il disco anteroposto poichè esso, infiammato ed edematoso, rappresenta ora un ostacolo invalicabile. Ovviamente tale fenomeno si accompagna alla scomparsa del rumore prima avvertito, ma anche e soprattutto all'impossibilità ad aprire la bocca se non per pochi millimetri.

Lussazione esterna

La lussazione esterna coincide con il cedimento delle strutture ligamentose articolari che limitano l'escursione del condilo in massima apertura. Si verifica una distensione di tale legamento per cui il condilo, raggiunta la massima apertura orale, trasla ulteriormente superando i normali limiti anatomici e ciò si accompagna ad un rumore secco e preciso di intensità tale da poter essere udito anche da terzi e, talvolta, nella lussazione completa all'incapacità a richiudere la bocca!

7. Alterazioni articolari infiammatorie

Le alterazioni infiammatorie dell'ATM sono caratterizzate da dolore profondo , continuo ed in genere accentuato con la funzione. La sinovite e la capsulite sono manifestazioni infiammatorie in cui la diagnosi differenziale risulta spesso difficoltosa e può essere risolta esclusivamente con l'artroscopia. Queste alterazioni infiammatorie possono essere causa diretta di un macrotrauma o di un microtrauma protratto nel tempo spesso in associazione con degenerazione artrosica dell'articolazione. Il paziente riferisce dolore spontaneo, acuto, profondo all'articolazione con esarcebazione durante la funzione. La palpazione dell'articolazione acuisce il dolore e durante la massima apertura, in particolar modo se si tenta di forzare manualmente l'apertura, il dolore diviene molto acuto. In ogni caso si potrà notare un end feel elastico. In qualche caso, soprattutto nei casi di macrotrauma, l'edema delle strutture articolari sospinge in basso il condilo comportando disocclusione dei denti posteriori omolaterali. La retrodiscite è un infiammazione acuta del legamento bilaminare che può derivare sia da un macrotrauma che da un microtrauma protratto nel tempo. In quest'ultimo caso lo spiazzamento discale anteriore ed il continuo sovraccarico del tessuto retrodiscale da parte del condilo può indurre un'infiammazione acuta del legamento. In questo caso il dolore è spontaneo a riposo con esarcebazione durante la funzione soprattutto durante il serramento dei denti. Una manovra di pressione sul mento che sposti ulteriormente il condilo in posizione distale acuisce notevolmente il dolore.

8. Artrosi

Rappresenta un quadro di degenerazione articolare in cui il disco oramai nettamente "consumato" perde la sua funzione  fino alla totale scomparsa con conseguente rapporto articolare diretto tra i capi ossei. In tali condizioni si ha la comparsa di caratteristici rumori articolari per rumore sordo di sfregamento. Col passare del tempo il rapporto osseo diretto può causare una vera e propria anchilosi con un'importante riduzione della funzione articolare in tutte le direzioni.