Riassunto
Ogni medico può essere chiamato ad avviare i
procedimenti diagnostici e\o partecipare al
monitoraggio della evoluzione di numerose malattie
tiroidee.
Il dosaggio del solo TSH con metodiche sensibili è nella maggior parte dei casi
il mezzo più affidabile ed economico per la diagnostica di base dello stato
funzionale tiroideo. Esso è in grado di rivelare la maggior parte della patologie con iper o ipofunzione con sensibilità
superiore a quella dei dosaggi degli ormoni tiroidei. Solo nelle rare malattie
derivanti da anomalie ipofisarie (e nelle rarissime sindromi da resistenza agli
ormoni tiroidei) il solo esame del TSH risulta
inappropriato e diviene indispensabile la valutazione delle frazioni libere
degli ormoni tiroidei. La determinazione degli ormoni tiroidei ha maggiori
applicazioni nel monitoraggio degli effetti della terapia, soprattutto
dell'ipertiroidismo.
Le metodiche di indagine sugli anticorpi
anti-Tireoglobulina o anti-Tireoperossidasici trovano indicazione
esclusivamente nei casi selezionati di prima valutazione in cui si sospetti una
tireopatia autoimmune; il loro monitoraggio non fornisce alcun indizio
attendibile sull'andamento della malattia.
Nella vasta area della patologia iperplastica della
tiroide, l'impiego dell'ecografia è necessario per studiare la morfologia
ghiandolare e - se presenti noduli palpabili o di dimensioni >
Nei pazienti di età superiore ai 50 anni, lo studio di
inquadramento del nodulo tiroideo richiede anche il dosaggio della calcitonina.
Il ricorso alla scintigrafia, in passato molto frequente, è consigliato solo se
si sospetta una autonomia funzionale in corso di
patologia iperplastica (segnalata da TSH basso) o se
presenti dubbi diagnostici.
Il monitoraggio della patologia iperplastica richiede
una verifica morfo-funzionale ogni 12 - 24 mesi:
altri accertamenti si rendono necessari solo in situazioni cliniche
particolari.
L'esecuzione routinaria di indagini
non incluse in protocolli diagnostici mirati, sia nella valutazione di
inquadramento che nel monitoraggio della malattia accertata, non apporta alcun beneficio in termini di assistenza, espone al
rischio di decisioni errate e ad un ingente spreco di risorse.
La valutazione comparata delle linee guida disponibili è riportata
nell'appendice III ed è accessibile nella Banda Dati
di Linee Guida del Programma Nazionale Linee Guida (www.pnlg.it).
Introduzione
L'elevata frequenza delle tireopatie1
fa sì che anche il Medico non specialista si trovi quotidianamente a dovere
affrontare problemi diagnostici tiroidei ex-novo oppure ad intervenire su
pazienti affetti da patologie tiroidee già accertate. La consultazione dell' endocrinologo avviene solitamente dopo un primo
approccio diagnostico, eseguito in ambito non specialistico.
Il solo fatto che la l-tiroxina fosse nel 2001 all'11°
posto nell'elenco dei principi attivi maggiormente prescritti in Italia, fa sì
che la gestione dei pazienti tireopatici non possa
essere ritenuta di esclusiva pertinenza specialistica.
La scarsa sensibilità dell'esame clinico nella maggior parte delle disfunzioni
tiroidee di gravità lieve-moderata e l'efficacia delle misure terapeutiche
nell'impedirne sequele cliniche rilevanti, ha condotto alla formulazione di
proposte di screening per le tireopatie, da applicare a sottogruppi selezionati
di individui o alla popolazione generale.2-4
L'analisi dei dati di
prescrizione in diverse realtà territoriali ed ospedaliere, pongono le
richieste di esami tiroidei ai primi posti tra le
indagini diagnostiche e mostrano un frequente ricorso a metodiche
inappropriate.5
Anomalie prescrittive di frequente riscontro, quali
richieste di parametri non indispensabili per la soluzione di specifici quesiti
clinici (es. dosaggio sistematico di ormoni tiroidei e TSH o ripetuto di
anticorpi antitiroidei) comportano una importante dispersione di risorse.
|
La richiesta
sistematica di analisi di molteplici parametri nella
diagnostica delle tireopatie, si traduce in:
|
La revisione
delle Linee Guida più recenti sull'argomento,6-8 pur se elaborate da
autorevoli Società Scientifiche e contenenti indicazioni rilevanti, ha messo in
evidenza documenti redatti per un utilizzo prevalentemente specialistico, con
limiti metodologici non trascurabili. Alle stesse conclusioni sono giunti altri esperti metodologi
nell'applicare i criteri di valutazione alle Linee Guida esistenti in ambito
tiroidologico.9 La valutazione comparata delle linee guida
disponibili è accessibile nella Banca Dati di Linee Guida del Programma
Nazionale Linee Guida.
Da quanto esposto, emerge la necessità di un
documento diretto a tutti i medici in generale.
Le carenze metodologiche delle Linee Guida esaminate e
la scarsa disponibilità a tutt'oggi di studi adeguati a supporto di un buon grading di evidenza, si traducono inevitabilmente in una
serie di raccomandazioni la cui forza è conseguentemente limitata.
Le raccomandazioni di questo documento di sintesi derivano, oltre che dalle
Linee Guida revisionate, anche da una attenta analisi
della loro praticabilità in diverse situazioni cliniche e delle loro
implicazioni in termini di rapporto costo\beneficio.
Percorsi diagnostici
ottimali nella gestione degli scenari clinici più frequenti nella pratica
|
Problemi Pratici ricorrenti
nell'approccio diagnostico "di Base" alle
Tireopatie
|
Le raccomandazioni nell'adozione di procedure
diagnostiche ottimali in area clinica deve prevedere
approcci diversi basati sulle situazioni cliniche reali piuttosto che sulle singole
patologie.
L'importanza di strategie di indagine specifiche per
differenti obiettivi diagnostici deriva dalla ovvia constatazione che metodiche
utilissime per rispondere a un quesito specifico possono essere assolutamente
inutili per soddisfare altre esigenze diagnostiche; per esempio: il reperto di
un TSH normale è solitamente garanzia di eutiroidismo,
ma questo non esaurisce la diagnostica di base nella patologia iperplastica perché non fornisce le informazioni
indispensabili riguardo la situazione morfo-
volumetrica ed il rischio neoplastico del gozzo.
Deve essere evidenziato inoltre che, nelle fasi diagnostiche di inquadramento
si possono rendere necessari accertamenti più estesi o diversi rispetto a
quelli da utilizzare nel monitoraggio successivo delle differenti patologie già
riconosciute. Queste diversità tra prima diagnosi e follow-up devono essere
tenute ben presenti nella impostazione dell'approccio
alle varie situazioni cliniche.
L'accertamento della
funzione tiroidea nell'individuo asintomatico
|
Scenario clinico |
Non sempre l'accertamento della funzione tiroidea
nella pratica corrente risponde ad esigenze derivanti da disturbi evidenziati o
riscontri clinici specifici.
In un numero sempre crescente di situazioni, vengono
suggeriti esami tiroidei in individui asintomatici, come a seguito del rilievo
di ipercolesterolemia,10 o ipertensione arteriosa,11,12
oppure in discutibili protocolli locali per la valutazione della idoneità agli
esami contrastografici.
La valutazione della adeguatezza delle prove di
efficacia a favore dello screening nella popolazione generale per i disturbi di
funzionalità tiroidea pur sostenuto da illustri organismi scentifici,13,14
non fa parte delle finalità di questo documento.
Il dosaggio del solo ormone tireotropo, con metodiche ad elevata sensibilità (s-TSH), rappresenta l'esame di prima scelta per potere
individuare sia un ipotiroidismo che una tireotossicosi, anche in quadri di
modesta gravità definiti "subclinici": in
entrambe le condizioni si rivela dotato di maggiore sensibilità rispetto alla
determinazione delle frazioni libere degli ormoni tiroidei.
L'impiego di metodiche di terza generazione o delle tecniche di rilevazione basate sulla chemiluminescenza,
dotate di buona riproducibilità,15 è associato ad una migliore
sensibilità per i bassi valori e consente la migliore identificazione tra le
condizioni con TSH soppresso e quella nelle quali il TSH è semplicemente
ridotto.16 Sul piano pratico il ricorso alle metodiche di seconda
generazione, comunemente impiegate nei laboratori di analisi, è da ritenersi
comunque adeguato per le esigenze della diagnostica corrente, dove i valori
bassi necessitano comunque di una conferma e rimandano in ogni caso al dosaggio
delle frazioni libere degli ormoni tiroidei ed eventualmente alla esecuzione di
ulteriori esami di accertamento.17
Gli unici falsi negativi o falsi positivi si riscontrano nei pazienti affetti
da disfunzione ipofisaria o da malattie non tiroidee intercorrenti di un certo
impegno, soprattutto negli anziani.18,19
Il riscontro di un TSH soppresso o ridotto, oppure superiore alle 10 mU\L, dovrebbe essere seguito da una verifica dei livelli
degli ormoni tiroidei per stabilire la gravità della disfunzione tiroidea o
documentare problematiche legate a patologia ipofisaria o malattie non
tiroidee.
La conferma degli indici di ipotiroidismo o
tireotossicosi dovrebbe innescare le relative procedure di accertamento etiologico.
Iperplasia tiroidea - Gozzo
- Nodulo tiroideo
|
Scenario clinico |
L'approccio pratico al problema dell'iperplasia
tiroidea semplice - espressa clinicamente da una tiroide visibile e\o palpabile - prevede un accertamento della funzione
tiroidea di base col dosaggio del s-TSH e della
morfologia con una ecografia tiroidea. L'eco è
finalizzata a misurare le dimensioni dei lobi e di eventuali
formazioni nodulari oltrechè a verificare (escludere)
la eventuale presenza di noduli non palpabili indovati
nel parenchima tiroideo iperplastico.
|
Scenario
clinico |
Solo nel caso vi sia il sospetto di problematiche
autoimmuni (gozzo a superficie irregolare e\o segni
clinici di patologia autoimmune) o in presenza di TSH
elevato, è utile la determinazione degli anticorpi anti Tireoperossidasi
(- TPO) o anti tireoglobulina (-Tg) per confortare il
sospetto di una etiopatogenesi autoimmune.
|
Scenario clinico |
Il nodulo tiroideo rappresenta uno scenario
clinico frequentissimo che pone tre quesiti diagnostici:
a) l'accertamento della funzionalità
b) l'esclusione della natura neoplastica
c) la valutazione volumetrica legata all'accertamento delle potenzialità
evolutive compressive
Già l'esame clinico-anamnestico rende possibile l' identificazione
di situazioni di maggiore o minore sospetto per la presenza di un tumore in
base a:
- anamnesi positiva per radioterapia in sede cervicale
- presenza di neoplasia tiroidea accertata in famiglia
- durezza della lesione
- presenza di linfoadenopatie satelliti
- presenza di sintomi compressivi
- recente incremento volumetrico.
Il dosaggio del TSH è diretto alla valutazione della funzionalità ghiandolare
mentre l'ecografia sarà utile per la valutazione morfovolumetrica e per
riconoscere potenziali evoluzioni compressive.
|
La ripetizione routinaria dell'esame citologico su lesioni non sospette
non è indicata. In caso di sospetto clinico per neoplasia, l'agoaspirazione
per esame citologico deve essere richiesta in qualsiasi momento della storia
del nodulo tiroideo. |
Nel campione prelevato verrà
dosata anche la calcitonina nel caso di pazienti con età superiore a 50 anni ed
in quelli a rischio per carcinoma midollare.20
La scintigrafia, in passato ritenuta elemento diagnostico importante per il
sospetto di malignità delle formazioni nodulari, è stata soppiantata in questo
ruolo dalla citologia su agoaspirato ed è da riservare alle sole situazioni
dove il nodulo sia riscontrato assieme ad un TSH basso per valutare se la sede
di autonomia funzionale è il nodulo oppure il resto della ghiandola.
L'esame citologico è indispensabile nello studio di tutte le lesioni nodulari
superiori al cm di diametro: la presenza di elementi
clinici di sospetto è indicazione alla esecuzione immediata del prelievo per l'
esame citologico.
Flowchart
per la prima valutazione del paziente portatore di nodulo tiroideo >>
Monitoraggio del gozzo non
tossico (eutiroideo)
Una volta esclusa
l'indicazione chirurgica per un gozzo e dimostratone lo stato di eutiroidismo, l'approccio
terapeutico al problema dell'iperplasia tiroidea diffusa o nodulare è tuttora
controverso.21-23 Esistono numerosi clinici che scelgono di iniziare
una terapia, mentre altrettanto numerosi sono coloro che scelgono di monitorare
semplicemente l'evoluzione dei diversi parametri considerati.
La l-tiroxina ha come meccanismo d'azione la "messa a riposo" della
tiroide, che viene ottenuta mediante la riduzione dei
livelli di TSH, unica sostanza tireostimolante
controllabile con la terapia.
La terapia con tiroxina, in questi casi dovrebbe mirare al conseguimento di
bassi valori di TSH (a differenza dal semplice compenso cui si tende
nell'ipotiroidismo) pur senza elevare i livelli di ormoni
liberi a livelli "tossici". Nei pazienti trattati occorrerà quindi
monitorare sia il TSH che fT3 o fT4.
|
La ripetizione routinaria di scintigrafie tiroidee, di dosaggi per
tireoglobulina, calcitonina o ricerca degli anticorpi antitiroidei non è
indicata nel normale monitoraggio delle tireopatie. |
La morfologia tiroidea viene
seguita con l'esame ecografico.
Dopo una prima verifica a 6-8 mesi, l'ecografia potrà essere eseguita, in caso
di stazionarietà, a cadenza annuale-biennale
o anche anticipatamente, in caso di sospetto clinico di accrescimento
di una o più lesioni.24
L'indagine citologica, essenziale nell'accertamento iniziale delle lesioni
nodulari tiroidee, dovrebbe essere ripetuta solo in caso di riscontro di nuove
lesioni o di sospetto clinico di neoplasia su lesioni già documentate.25
La ripetizione del dosaggio della calcitonina, deve essere riservata ai casi di
comparsa di nuove lesioni in pazienti di età superiore ai 50 anni, e non
dovrebbe essere praticata di routine a tutti i controlli.
La determinazione della tireoglobulina sierica o la ricerca degli anticorpi
antitiroidei non hanno alcun ruolo nella strategia di
base per il follow-up delle tireopatie iperplastiche.
La scintigrafia tiroidea non dovrebbe di norma essere eseguita durante la
terapia con l-tiroxina, la cui funzione è proprio
quella di impedire il funzionamento della tiroide e quindi di inibire la
captazione del radiofarmaco. Questa indagine viene
riservata alle sole condizioni cliniche di tireopatia nodulare26 che
facciano presupporre un viraggio verso l'autonomia funzionale ( TSH soppresso
in assenza di terapia con l-tiroxina, o con basse dosi).
Sospetto ipotiroidismo
|
Scenario clinico |
L'ipotiroidismo è una condizione molto diffusa,
soprattutto nelle sue forme più lievi (definite anche "subcliniche").
La aspecificità dei sintomi
dell'ipotiroidismo, fa si che il Medico di Famiglia riconosca un TSH elevato
più spesso durante richieste di esami di routine o nel corso degli accertamenti
eseguiti per altri motivi.
Nell'accertamento iniziale di uno stato di ipotiroidismo
è sufficiente il dosaggio del solo TSH. Soltanto in caso di incertezze
diagnostiche (es. rilievo di TSH basso - normale con sospetto clinico di
ipotiroidismo) si rende utile la simultanea determinazione del T4free.
La ricerca degli anticorpi anti- Tireoperossidasi
(TPO) od anti-Tireoglobulina (Tg) non fornisce
indicazioni diagnostiche per l'andamento della funzione tiroidea ma ha solo un
rilievo etiologico riguardo una possibile patogenesi
autoimmune della malattia.
La terapia dell'ipotiroidismo: criteri generali
di monitoraggio
|
Scenario clinico |
La terapia dell'ipotiroidismo si basa normalmente sulla somministrazione orale della l-tiroxina sodica sintetica.
La somministrazione di tri-iodotironina da sola o in associazione è da
riservarsi a poche particolari situazioni cliniche di pertinenza specialistica.
La lunga emivita della l-tiroxina condiziona la
necessità di attendere almeno 1 mese per eseguire una verifica degli esami dopo
l'inizio o la modifica della dose terapeutica; possono essere necessari anche
tempi più lunghi per consentire alla terapia di
raggiungere uno stato di equilibrio.
|
Importante: i pazienti dovrebbero
essere avvisati di NON interrompere la terapia in occasione del prelievo e di
assumere la compressa di l-tiroxina della giornata, solo a prelievo eseguito,
per possibili interferenze coi risultati (falsa ipertiroxinemia). |
|
Scenario clinico |
Nel follow-up della
terapia dell'ipotiroidismo primario (cioè quello da
cause tiroidee) è sufficiente la determinazione del solo TSH. Esclusivamente in
caso di situazioni particolari si rende necessaria la determinazione della T4 o
T3 libera (fT4 o fT3), p.es. nei pazienti affetti da
ipotiroidismo centrale, oppure quando il TSH risulta soppresso nei pazienti
affetti da ipotiroidismo e gozzo per verificare un eventuale sovradosaggio della cura.
E' importante che il prelievo non venga eseguito
subito dopo la assunzione della dose terapeutica, che induce per oltre un ora
livelli di ormoni tiroidei spesso oltre il limite di norma.
Il riscontro di un TSH normale è sufficiente per potere ritenere adeguata la
dose della terapia sostitutiva, indipendentemente dai livelli di ormoni liberi o totali che potrebbero portare a
conclusioni erronee o decisioni terapeutiche rischiose. Frequentemente, nei
pazienti in terapia sostitutiva con l-tiroxina, si trovano livelli leggermente
ridotti di fT3, se rapportati agli intervalli della norma per gli individui
sani: porsi come obiettivo la normalizzazione di questo parametro espone al
rischio di sovradosaggio.27
L'andamento dei livelli degli anticorpi antitiroidei: anti- Tg
od anti- TPO non è dato diagnostico per la funzione tiroidea ma ha solo un rilievo etiopatogenetico,
potenzialmente utile esclusivamente in fase di inquadramento riguardo un
possibile coinvolgimento autoimmune. Il riscontro di variazioni dei livelli anticorpali in risposta alla
terapia non fornisce indicazioni pratiche ai fini delle scelte terapeutiche che
devono basarsi sull'andamento del TSH.
Il controllo del TSH nei pazienti ipotiroidei in trattamento cronico oramai stabilizzato
dovrebbe essere ripetuto a cadenza semestrale - annuale.28 Controlli
anticipati si rendono utili in caso di anomalie cliniche oppure in caso di
eventi che possono modificare le dosi richieste della terapia (gravidanza,
trattamenti concomitanti con altri farmaci, p.es. amiodarone o altri
interferenti con l'assorbimento della tiroxina).
Sospetta tireotossicosi
|
Scenario clinico |
La corretta definizione di tireotossicosi esprime la esposizione del paziente a livelli eccessivi di ormoni
tiroidei. Il termine non equivale automaticamente a quello di "ipertiroidismo" poiché nel novero degli stati di tirotossicosi troviamo anche alcune condizioni dove non si
ha iperfunzione tiroidea come nella tiroidite ad esordio tireotossico, dove
l'eccesso di ormoni proviene da una lisi dei follicoli e non da un
funzionamento eccessivo, oppure negli stati di ingestione di ormoni tiroidei in
eccesso (sovradosaggio terapeutico o accidentale o tirotossicosi "factitia").
Il Medico di Famiglia può sospettare una tireotossicosi in
presenza dei classici segni (tachicardia, tremori, dimagrimento,
eretismo etc.) ma bisogna tener presente che negli anziani, l'espressione
clinica tende ad essere particolarmente insidiosa, rappresentata solo da
aritmie saltuarie, oppure da astenia o adinamia.
Nella diagnostica standard di base della
tireotossicosi il dato da richiedere è sempre il TSH. Nel caso questo risultasse soppresso, il dosaggio dovrebbe essere seguito
dall'esame delle frazioni libere di T3 e T4 per distinguere le condizioni di
franca tireotossicosi da quelle dette "subcliniche"
che non sempre richiedono un provvedimento terapeutico immediato.
Saranno però necessarie anche indagini atte ad identificare la
"causa" della tireotossicosi, solitamente di interesse
specialistico. Queste dovrebbero essere sempre orientate dall'aspetto clinico
del paziente: p.es la scintigrafia non è richiesta in
ogni caso ma solo in caso di patologia nodulare
associata o nel sospetto di una tireotossicosi secondaria a patologia
flogistica o ad interferenze farmacologiche.29
Anche nei pazienti affetti da tireotossicosi, la positività della ricerca degli
autoanticorpi anti Tg ed anti
TPO può rivelarne una patogenesi autoimmune. La positività
della ricerca degli autoanticorpi anti recettore per il TSH (TSH rec. Ab o TBIA) è un dato molto
più specifico in favore della etiopatogenesi
autoimmune della tireotossicosi, ma la sensibilità delle metodiche disponibili
per la routine laboratoristica non è soddisfacente.
Nella pratica clinica l'esame non è ritenuto necessario per la diagnosi di
malattia di Basedow Graves; è indicato invece nelle gravide a termine affette
da m. di Graves ( anche pregresso), per la previsione della tireotossicosi del
neonato da transfert degli anticorpi materni.30
Monitoraggio della terapia dell'ipertiroidismo
|
Scenario clinico |
La terapia medica della tireotossicosi può essere
diversa a seconda della patogenesi (m. di Basedow,
gozzo multinodulare tossico, adenoma tossico, tiroidite etc.) ed a seconda
della condizione clinica del paziente.
Il prodotto più frequentemente utilizzato in Europa è il metimazolo (in Italia
Tapazole ®).
La somministrazione del metimazolo avviene in 1-3 dosi giornaliere,
preferibilmente dopo i pasti per migliorarne la tollerabilità gastrica.
All'esordio della malattia vengono utilizzate
normalmente dosi maggiori che vengono poi ridotte in base alla evoluzione
clinica e degli esami.
Nel monitoraggio immediato della terapia medica dell'ipertiroidismo la
richiesta del TSH è inutile in quanto regolarmente soppresso per almeno 3-4
mesi, anche in presenza di terapia efficace o addirittura eccessiva.
Normalmente è sufficiente dosare la sola tiroxina libera (fT4), che è l'indice
più sensibile della attività tiroidea, il dosaggio
dell' fT3 può essere un utile complemento di indagine in quanto, soprattutto
nelle fasi iniziali della terapia medica, può esservi una risposta più precoce
per la fT4 e più lenta per la fT3. Nei pazienti in trattamento con propiltiouracile (ora non disponibile in Italia, ma vi si
ricorre in caso di intolleranza al metimazolo ed è
l'unica terapia autorizzata in Italia nelle pazienti gravide) è frequente il
riscontro di una fT3 ridotta rispetto al corrispondente valore di fT4 per un
effetto di inibizione della trasformazione da tiroxina a tri-iodotironina.
|
Scenario clinico |
L'obiettivo delle prime fasi della terapia è di
portare rapidamente i livelli di ormoni tiroidei nei
limiti di norma. Questo effetto di normalizzazione almeno fino al terzo-quarto mese è improbabile per il TSH, la cui sintesi
a livello ipofisario risulta inibita per lunghi
periodi, anche dopo il ripristino di una funzione tiroidea accettabile.31
Il dosaggio del TSH nella fase immediatamente successiva alla istituzione della
terapia, può condurre alla erronea interpretazione della persistenza di una
situazione di tireotossicosi, e non dovrebbe essere effettuato, per evitare
decisioni terapeutiche errate.
Nei pazienti in trattamento con terapia antitiroidea da oltre 3 mesi la
determinazione del TSH, oltre al fT4 può essere in grado di svelare un sovradosaggio della terapia antitiroidea; il riscontro di
livelli elevati di TSH anche in presenza di ormoni tiroidei normali è segnale
di sovradosaggio della terapia antitiroidea e ne
richiede la riduzione.
Per il monitoraggio delle terapie protratte con antitiroidei, si rende
necessario un controllo ogni 3-6 mesi o anche più frequente in caso di anomalie cliniche o di malattie ad evoluzione rapida.
|
L'abitudine di
eseguire regolari controlli della conta leucocitaria è inutile ai fini del
riconoscimento della agranulocitosi
da antitiroidei. Più consigliabile l'esecuzione immediata dell'esame in caso
di sintomi quali iperpiressia, stomatite o segni cutanei di
intolleranza. |
Il suggerimento della
determinazione regolare di un emocromocitometria per
identificare il raro effetto collaterale della agranulocitosi da antitiroidei ( si calcola 1\ 1000
trattati) non ha alcun rilievo pratico in quanto tale evenienza, si manifesta
in tempi brevissimi e non ha alcuna utilità un esame eseguito a paziente asintomatico;
l'indicazione degli esperti è di istruire il paziente a ricorrere al medico di
famiglia in caso di iperpiressia, stomatite e\o
sintomi sospetti per reazione allergica, che sospenderà la cura e richiederà in
quei specifici casi l'esame della conta leucocitaria.32
Comparsa di dolore nella
regione tiroidea
|
Scenario
clinico |
Il dolore in sede tiroidea (spesso irradiato
all'orecchio) può essere dovuto a tireopatie
flogistiche oppure alla espansione acuta di lesioni nodulari dovuta a colliquazione o emorragia intralesionale.
La presentazione può essere acuta in individui precedentemente
esenti da patologie tiroidee note, oppure sovrapposta a tireopatie già
identificate o addirittura in trattamento.
La presenza di dolenzìa spiccata, spontanea o
provocata, di febbre e di altri segni di compromissione generale può orientare
direttamente verso il sospetto di una forma flogistica; la contemporanea
comparsa di sintomi di tireotossicosi può suggerire una dismissione di ormoni
tiroidei da lisi follicolare.
In ogni caso è necessario eseguire una ecografia per
documentare lesioni nodulari colliquate ed il
prelievo per TSH per identificare una eventuale tossicosi da lisi follicolare,
e la determinazione di VES e PCR per la valutazione della componente
flogistica.33
In presenza di un quadro tipico la scintigrafia non è indispensabile ma risulta
utile per una eventuale conferma diagnostica in casi dubbi, per esempio nelle
forme con dolorabilità modesta o fugace.
L'agoaspirato si rende indispensabile per nell'eventualità
della concomitante presenza di lesioni nodulari in espansione, anche a scopo
evacuativo.
Considerazioni conclusive
Il medico non specialista ha un ruolo fondamentale nella gestione
ottimale del paziente tireopatico, che
beneficerà della massima collaborazione tra le diverse figure assistenziali.
La scelta di proporre percorsi diagnostici mirati su
situazioni cliniche concrete elementari, privilegiando criteri di qualità ed
escludendo decisamente tutti i fattori di confusione, consente di
razionalizzare interventi e risorse con una più rapida evasione delle richieste
di esame ed un rilevante risparmio economico.
La determinazione del solo livello del TSH con metodiche sensibili dovrebbe
essere l'approccio base alla diagnostica funzionale tiroidea; la pratica di
stoccare e depositare una aliquota del siero prelevato
rende possibili successive determinazioni di ulteriori parametri per completare
il quadro diagnostico in caso di anomalia o incongruità clinica del risultato
del TSH.
Appendice I: Effetti di alcuni trattamenti di frequente impiego, sui dati di
funzionalità tiroidea. Considerazioni pratiche
Le interferenze
farmacologiche possono complicare notevolmente la diagnostica tiroidea.
I farmaci possono indurre:
1. anomalie interpretative dei risultati dei test
diagnostici (con possibili conclusioni diagnostiche errate);
2. reali quadri di disfunzione tiroidea ( con
possibili stati patologici secondari ai farmaci impiegati).
L'interesse e la vastità di questo argomento sono tali
da non potere essere affrontati esaurientemente in questo documento, ma risulta
importante almeno esporre le più frequenti problematiche diagnostiche, che è
utile conoscere per un medico non specialista.
L'impiego di farmaci
dotati di azioni antagoniste sui recettori D2
della Dopamina è molto diffuso (metoclopramide, l-sulpiride,
domperidone, fenotiazine):
e può - soprattutto nelle fasi iniziali della terapia - indurre un aumento dei
livelli del TSH senza che sia presente ipotiroidismo.34
Al contrario, i farmaci dopamino-agonisti (es. levodopa35 e tutti
gli ergot-derivati impiegati nella terapia dei disturbi
extrapiramidali36) sono in grado di ridurre i livelli del TSH senza
che vi sia una condizione di tireotossicosi.
Gli effetti clinici delle benzodiazepine sarebbero
irrilevanti, pur potendosi riscontrare transitori incrementi della frazione
libera.37
Non sono state descritte interferenze da parte di clozapina,
risperidone,38 aloperidolo.39
La somministrazione di eparina calcica, sodica e di eparine frazionate in dosi
di comune impiego terapeutico, è in grado di indurre un lieve decremento degli
ormoni totali ed incremento dei livelli degli ormoni liberi, normalmente privo
di significato clinico, ma potenziale fonte di confusione diagnostica.40
Per un effetto combinato di spiazzamento dalle
proteine plasmatiche ed aumento della clearance degli ormoni tiroidei, il trattamento con
anticonvulsivanti - in particolare difenilidantoina -
è in grado di abbassare i livelli di T4 totale incrementandone la frazione
libera ma senza comunque indurre un ipotiroidismo clinicamente rilevante.41
Nessun effetto viene indotto nell'adulto dalla somministrazione di valproato sodico,42 mentre nel bambino sia valproato che carbamazepina sembrano in grado di indurre
ipotiroidismo subclinico.43 Gli effetti descritti a carico dei
farmaci antiepilettici si esprimono quindi con anomalie dei dati di laboratorio
senza tradursi in anomalie clinicamente rilevanti.44
Anche dosi elevate di furosemide, in grado di spiazzare gli ormoni tiroidei
dalle proteine plasmatiche, possono avere effetti di
transitorio incremento delle frazioni libere e riduzione dei livelli i ormoni
tiroidei totali, ma normalmente senza effetti clinicamente rilevanti.45
L'impiego acuto di farmaci ad elevata affinità di legame con le proteine plasmatiche (ASA, diclofenac,
penicilline etc.) può spiazzare l'ormone legato rendendone improvvisamente
disponibili quote libere.46 Questi effetti raramente assumono
rilevanza clinica ed ancor più raramente giungono all'osservazione dello
specialista, ma in particolari circostanze (p.es. terapie soppressive con dosi
elevate di l-tiroxina in individui cardiopatici) possono avere effetti clinici
imprevedibili.47
Le modifiche delle proteine plasmatiche indotte dai
contraccettivi (e dalla gravidanza) portano ad un aumento dei livelli totali
degli ormoni tiroidei (oltre che del cortisolo); in
questa frequentissima condizione, essendo comunque normali i livelli degli
ormoni liberi, le donne si trovano in una condizione di eutirodismo.48
Più complessi gli effetti dell'amiodarone che -
potendo causare sia iper- che ipo- tiroidismo - richiede un monitoraggio costante della
funzione tiroidea.49 Interferendo a livello ipofisario, la molecola
dell'amiodarone aumenta frequentemente il TSH senza per questo indurre una
reale situazione di ipotiroidismo, è quindi
indispensabile disporre di una simultanea determinazione di fT3 ed fT4 per
escludere che vi sia una riduzione di funzione tiroidea. Le situazioni di iperfunzione da amiodarone saranno caratterizzate da
incremento di fT3 o\e fT4 con livelli soppressi di
TSH.
La somministrazione di prodotti contenenti jodio in
genere (p. es. mezzi di contrasto oppure sciroppi per
la tosse), anche solo topicamente sulla cute o mucose
(p.es. antisettici come il povidone-jodio)50,
è in grado di produrre quadri sia di ipo- che di
iper-funzione tiroidea anche gravi, soprattutto in pazienti portatori di
tireopatie iperplastiche, nei quali questi prodotti
andrebbero utilizzati valutandone questo potenziale rischio.51
I diversi tipi di interferone possono avere differenti effetti sulla tiroide.
Se l'interferone beta interferisce raramente ed in modo transitorio,52 il trattamento con interferone alfa può
indurre frequentemente ipotiroidismo (8-29%) e meno frequentemente iperfunzione
(1-5%), questi problemi sono più frequenti nei pazienti con ricerca positiva
per gli anticorpi antitroidei.53-55 Gli effetti dell'interferone
sulla attività tiroidea possono essere di durata molto lunga.
I glucocorticoidi sono in grado di ridurre al secrezione di TSH e la dismissione di ormoni tiroidei,
l'effetto è clinicamente rilevante nei pazienti affetti da malattia di Basedow.57
I preparati contenenti litio, bloccando la dismissione di ormoni tiroidei, sono
in grado di indurre un ipotiroidismo jatrogeno, con
riduzione degli ormoni tiroidei ed incremento del TSH oltre allo sviluppo di
gozzo.58 Da tenere presenti inoltre gli effetti sull'assorbimento
enterico della tiroxina da parte di numerosi farmaci quali idrossido di
alluminio,59 sucralfato,60
colestiramina61 e derivati della soia.62 Importanti sul
piano pratico quelli dei preparati contenenti calcio che vengono frequentemente
somministrati dopo la tiroidectomia63 e che possono ridurre
l'assorbimento della tiroxina somministrata a scopo terapeutico.
Appendice II: Tabella
Riassuntiva delle principali interferenze farmacologiche segnalate
Legenda:
↑ ↑ grande aumento della concentrazione
plasmatica
↑ aumento della concentrazione plasmatica
= concentrazione plasmatica invariata
↓ diminuzione della concentrazione plasmatica
|
Farmaco |
Parametro-i interessato-i |
Effetto-i |
Rilevanza clinica |
|
Al idrossido |
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4 |
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina |
Potenzialmente rilevante |
|
Amiodarone |
· TSH ↑ fT3 = fT4 ↑ |
· Molto frequente all'inizio: significa esposizione |
Nessuna |
|
ASA e FANS(solo alte dosi acute) |
· T3 Tot ↓ T4 tot ↓ |
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine |
Nessuna |
|
Calcio carbonato |
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4 |
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina |
Potenzialmente rilevante |
|
Carbamazepina diazepam |
T3 Tot ↓ T4 tot ↓ FT3 ↑ fT4↑ |
Riduzione quota ormoni legati alle proteine |
Nessuna |
|
Colestiramina |
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4 |
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina |
Potenzialmente rilevante |
|
Contraccettivi (gravidanza) |
FT3 fT4 TSH = T3 tot
T4 Tot ↑ |
Incremento proteine leganti e quota ormone totale |
Nessuna |
|
Corticosteroidi (alte dosi) |
· TSH ↓ |
· Blocco a livello ipofisario |
Nessuna |
|
Difenilidantoina |
· TSH ↓ |
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine |
Nessuna |
|
Dopamina, Dopamino agonisti in genere |
TSH ↓ |
Riduzione della secrezione di TSH da stimolo del recettore D1
ipofisario inibitore |
Nessuna |
|
Eparine |
T3 Tot ↓ T4 tot ↓ FT3 ↑
fT4↑ |
Transitoria e modesta riduzione quota ormoni legati alle proteine |
Nessuna |
|
Furosemide(solo alte dosi acute) |
· T3 Tot ↓ T4 tot ↓ |
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine |
Nessuna |
|
Interferone alfa |
· TSH ↑ fT3↓ fT4↓ |
· Ipotiroidismo, relativamente frequente |
Rilevante |
|
Iodofori |
· TSH ↑ fT3 ↓ fT4 ↓ |
· Ipotiroidismo: relativamente frequente |
Rilevante |
|
Litio |
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4 |
Riduzione della dismissione degli ormoni tiroidei - gozzo |
Poco rilevante |
|
Metoclopramide, anti-dopaminergici in genere |
TSH ↑ |
Incremento del TSH mediante blocco del recettore ipofisario inibitore |
Nessuna |
|
Penicillina(solo alte dosi acute) |
· T3 Tot ↓ T4 tot ↓ |
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine |
Nessuna |
|
Soia |
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4 |
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina |
Potenzialmente rilevante |
|
Sucralfato |
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4 |
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina |
Potenzialmente rilevante |
Bibliografia