PAP TEST (detto anche Striscio vaginale)
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Articolo redatto dal Dr. F.Petrone
Quali sono i limiti ed i possibili errori del Pap Test Tradizionale?
Cosa c'è oggi di nuovo per migliorare l'esattezza delle Pap Test?
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Le malattie del collo dell'utero, l'estremità più bassa e stretta dell'utero detta anche cervice, sono molto comuni. Possono variare da problemi semplici, quali infezioni e infiammazioni, a quelle più serie, quali displasia e cancro. Alcuni tipi di alterazioni cervicali possono trasformarsi in cancro. Il cancro del collo dell'utero rappresenta, oggi, come 60 anni fa, una delle maggiori cause di morte, femminili, in una fascia di età tra l'altro 35 - 55 anni, in cui la donna è ancora tutto sommato giovane ed attiva. La prima soluzione al problema fu proposta all'inizio degli anni 40' (1943) sebbene non si sapesse ancora la causa che provocava il cancro del collo uterino, (fumo?, estrogeni? smegma? ) fu proposto un esame, per l'epoca rivoluzionario, ma di semplice attuazione e sopratutto di basso costo, che era in grado di prevedere, con anni di anticipo, l'insorgere del cancro del collo uterino. Ed è cosi che nacque il Pap Test il cui nome deriva dalle iniziali del citologo Rumeno che lo inventò e mise a punto: Il Dr. Papanicolau.
Il Pap Test ha il compito di valutare la normalità delle cellule del collo dell' utero, ma anche di rilevare infiammazioni, individuare le pazienti che sono affette da lesioni del collo dell' utero non ancora di tipo tumorale, ma con potenzialità evolutiva in senso francamente neoplastico. Tali lesioni vanno sotto il nome di Displasia. Il Pap Test vede anche il cancro della cervice. |
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Utero ed annessi Disegno schematico in 3D |
Schema apparato riproduttivo femminile |
Utero Immagine Ecografica |
Cosa vuol dire il termine Displasia?
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Dispalsia vuol dire letteralmente "alterato sviluppo" Infatti le cellule displastiche sono cellule trasformate, sono cellule diverse da quelle normali ma si comportano anche come cellule ribelli, che non ubbidiscono più alle regole che disciplinano le cellule epiteliali normali, che normalmente rivestono la superficie del collo dell'utero. Le cellule displastiche, per esempio, non hanno più l'inibizione da contatto con le altre cellule, pertanto tendono a moltiplicarsi senza limiti anche a costo di sovrapporsi una sull'altra (es. formazioni condilomatose), sono anche cellule che si moltiplicano velocemente, che inducono la formazione di nuovi vasi capillari, necessari per il loro nutrimento, sono anche cellule che si trasformano per esempio quando mettono intorno alla loro membrana cellulare uno strato di cheratina che le rende più resistenti (cheratosi displastica). La cheratina è di colore bianco trasparente perlaceo, che reagisce all'acido acetico accentuando l'intensità del colore bianco, ecco perché spesso la displasia in colposcopia appare come un area bianca, che può essere piatta oppure quando le cellule dispastiche raggiungono un elevato tasso di mitosi (moltiplicazione cellulare) l'accrescimento non potendo avvenire più in senso orizzontale avviene in senso verticale, quindi le cellule si ammassano l'una sull'altra formando delle piccole piramidi, che appaiono in colposcopia come un area bianca micropapillare o come microcondilomi) Quando la displasia diventa grave le cellule diventano più aggressive, aumentano la loro capacità di infiltrasi tendendo a superare la membrana basale che separa il tessuti epititeliali da quelli connettivali (stoma). Esistono due gradi di displasia: LSIL (Lesione intraepiteliale squamosa di basso grado) e HSIL ( Lesione intraepiteliale squamosa di alto grado). Classificazione Bethesda System 2001 - 2002 . |
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| Collo Utero Normale | Metaplasia (Ectropion) | Displasia |
Ed è proprio il superamento della membrana basale che costituisce il sottile limite tra displasia grave e cancro.
Le cellule cancerose sono trasformate al massimo grado, la loro struttura è ridotta oramai all'essenziale, solo ciò che serve per moltiplicarsi rapidamente ed invadere i tessuti adiacenti, queste cellule alla fine acquisiscono anche la capacità di impiantarsi su altri tessuti appartenenti ad altri organi o distretti generando le cosiddette: Metastasi.
Cosa rende le cellule dispastiche?
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In pratica si tratta di un infezione virale. Il Virus HPV ha un ciclo vitale anomalo detto ciclo oncogeno, nel senso che una volta penetrato nella cellula, libera il proprio DNA che entra nel nucleo della cellula e si fonde con il DNA della cellula stessa. Si ottiene così una cellula ibrido metà umana e metà virale, una specie di "cellula mostro" in grado di generare il cancro del collo dell'utero.
Il riconoscimento microscopico di tali lesioni (che non sono valutabili clinicamente e macroscopicamente) consente il loro trattamento, con interventi chirurgici molto limitati, e quindi conservativi della funzione dell' utero, impedendo così la loro degenerazione in senso neoplastico.
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Coilocitosi Cellule epiteliali displastiche infettate dal virus HPV. |
Pap Test: Fase dello striscio sul vetrino |
Kit per il Pap Test : Lo speculum, i vetrini, il porta vetrini, la spatola di Aire, il cito-brush.
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Pap Test: Scema
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Il Pap Test (anche denominato striscio) è un esame che serve per vedere se ci sono cambiamenti nelle cellule della cervice. La cervice o collo dell'utero, è la parte più inferiore dell'utero che si apre nella vagina .
Il Pap Test può dire a se c'è un'infezione, se ci sono cellule anomale (displastiche) o se c'è un cancro.
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| Speculum in plastica monouso | Il Vetrino, La spatola di Aire, il Citobrush |
Si può effettuare un Pap Test durante una visita ginecologica. È un esame rapido e semplice che necessita soltanto di alcuni minuti. Occorre spogliarsi come per una visita ginecologica quindi togliere gli slip, adagiandosi su di un lettino per visita ginecologica mettendo i piedi o le ginocchia su supporti denominati staffe. Un foglio o un telo, coprirà i vostri piedi e l'addome. Lo specialista metterà uno strumento denominato uno speculum nella vostra vagina, lo aprirà delicatamente per vedere la cervice e per effettuare Il Pap Test. Utilizzerà una spatola di legno o plastica: Spatola di Aire ed uno spazzolino speciale: Citobrush. Con questi strumenti prelevererà alcune cellule dall'interno di ed intorno alla cervice. Le cellule vengono poi strisciate su una piccola lastra di vetro, che poi sarà esaminata da un laboratorio che le osserverà al microscopio dopo aver colorato i vetrini con la colorazione messa a punto dal Dott. Papanicolau.
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FASI DEL PAP TEST TRADIZIONALE
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| Con la spatola si prelevano le cellule esocervicali | Con lo spazzolino si prelevano le cellule endocervicali | Il tutto viene poi strisciato su di un vetrino |
Perché in alcuni Pap Test si parla di CIN? Cos'è il CIN?
Il CIN è una vecchia classificazione del Pap Test, (letteralmente: Cervical Intraepitelial Neoplasia) esistono tre gradi di CIN: il CIN 1 che corrisponde alla displasia lieve, il CIN 3 che corrisponde alla displasia grave, infine il CIN 2 che doveva essere una via di mezzo, tra la dispalsia lieve e quella grave; invece con il tempo, si è visto che il CIN 2 ha creato solo confusione, in effetti non esiste una displasia media, la displasia o è lieve o è grave.
Purtroppo il CIN 2 ancora oggi crea confusione e sopratutto ha prodotto molti errori di trattamento, per esempio: sono state effettuate molte conizzazioni per CIN 2 che in effetti potevano essere evitate.
Ed è per questo motivo che nel 2001 in un congresso mondiale che si è tenuto a Bethesa si è deciso di abbandonare la vecchia classicazione del CIN ed adoperare la nuova classificazione LSL/HSIL (Displasia Lieve /Displasia Grave)
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| Pap Test: Cellule Normali | Pap Test: LSIL Displasia Lieve | Pap Test: HSIL Displasia Grave |
A volte come risultato del pap test risulta un termine un pò strano che è questo: ASCUS cosa significa?
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ASCUS: significa che nel Pap Test sono state trovate delle cellule squamose atipiche (in pratica cellule alterate) in cui però non è possibile determinare se queste alterazioni sono benigne o maligne.
Questo non significa che il Pap Test è stato effettuato in modo errato, e quindi è da ripetere, non serve a nulla ripetere il Pap Test subito dopo un ASCUS, inutile perdere tempo ripetendo di nuovo il Pap Test, occorre invece capire cosa ha provocato l'ASCUS.
Pertanto occorrerà procedere con ulteriori accertamenti (Colposcopia, Biopsia, ricerca ed eventuale tipizzazione del virus HPV, esami batteriologici).
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Pap Test: Cellule ASCUS |
Il Pap Test può salvare la vita di una donna.
Il Pap test è in grado di diagnosticare sia le lesioni pre-neoplastiche che il cancro della cervice, nelle sue fasi iniziali. Si tratta di un cancro molto diffuso nella popolazione femminile, Il Pap Test lo vede prima che si propaghi verso altre parti del corpo (diventando invasivo). Se iniziato in tempo, il trattamento per cancro della cervice può essere più facile e le probabilità di guarigione sono maggiori. Il Pap Test può anche vedere le infezioni e le infiammazioni vaginali, ma anche le cellule anormali (displastiche) che possono trasformarsi in cancro.
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Per tutte le donne è importante fare il Pap Test, assieme alla la visita ginecologica ed alla visita senologica.
E' importante fare un Pap Test se hai più di 18 anni, oppure se se hai meno di 18 anni però sei o sei stata sessualmente attiva. Non ci è limite di età per Il Pap Test. Anche donne che in menopausa possono fare il Pap Test.
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E' preferibile effettuare il Pap Test almeno ogni uno o due anni, per tutte le donne in età feconda. Per le donne in menopausa o per altre situazioni, occorre sempre chiedere al proprio medico di fiducia.
Due giorni prima dell'esame, evitare di fare lavande vaginali , mettere creme vaginali, ovuli, o farmaci per via vaginale. È inoltre meglio non usare deodoranti intimi per due giorni prima della vostro esame, evitare i rapporti sessuali 24 ore prima dell'esame. Tutti ciò può causare risultati del Pap Test alterati, che possono mascherare le cellule anormali. Non si può effettuare il Pap Test durante il periodo mestruale. Il momento migliore per effettuare un pap test è tra il 10 e il 20 giorno del ciclo.
In genere il risultato del Pap Test arriva dopo due settimane, Se le cellule sono giuste, il Pap test si dice che è negativo e non è necessario nessun trattamento, significa che va tutto bene e si deve soltanto ripetere di nuovo il Pap Test dopo il lasso di tempo indicato nella risposta o dallo specialista. Se c'è un'infezione, lo specialista prescrive la terapia adatta oppure prescrive un tampone vaginale per la ricerca di germi comuni e un tampone cervicale per la ricerca di chlamydia e mycoplasmi/ureaplasmi. In caso di Metaplasia non occorrono altri esami, si valuterà soltanto l'opportunità o meno di un trattamento, in caso di ASCUS si dovrà effettuare una colposcopia e la ricerca ed eventuale tipizzazione del virus HPV, e gli esami batteriologici vaginali e cervicali. . Se invece risultano cellule anomale, displastiche, (Displasia di Basso grado LSIL oppure Displasia di alto grado HSIL), possono essere necessari altri esami come per esempio la colposcopia associata ad una biopsia e la ricerca ed eventuale tipizzazione del virus HPV.
La Metaplasia si può trattare chirurgicamente con diatermocausticaizone (DTC). La LSIL si tratta chirurgicamente con una diatermocausticaizone (DTC), mentre per la HSIL occorre una conizzazione (Microconizzazione con ansa /Leep).
Nonostante la
sua indubbia utilità Il Pap Test tradizionale , tuttavia, presenta limiti in quanto a volte può dar luogo a
risultati falsamente negativi (cioè donne con lesioni sul collo hanno una risposta normale del Pap test) o
falsamente positivi (donne sane hanno una risposta alterata del Pap Test).
E' un dato di
fatto che Su 100 Pap Test (tradizionali) eseguiti vi possono essere un 10-20% di risposte falsamente
negative ed un 5-15% di erroneamente positive.
Un Pap Test falsamente positivo accade quando ad una donna si dice che ci sono cellule anormali (su ed intorno alla sua cervice), ma le cellule sono in effetti tutte normali. Un risultato falso positivo significa che si verifica un falso allarme. Una Pap Test falsamente negativo accade quando ad una donna si dice che tutte le sue cellule sono normali, mentre su ed intorno alla sua cervice, ci sono cellule alterate, (risultato falsamente rassicurante).
Il risultato falsamente positivo, ovviamente procurerà alla donna un inutile allarme ed ansia ed occorrerà eseguire numerosi ulteriori esami per poter rassicurare la donna stessa, il tutto anche con aggravio di costi.
Il risultato falsamente negativo è ancora peggio, la donna rassicurata non farà nessun ulteriore esame, fino al successivo Pap Test ma.... nel frattempo la lesione andrà avanti!
Al fine invece di migliorare ed affinare la tecnica, si sono analizzate le cause principali di errori nel Pap Test tradizionale, per esempio si è visto che molti errori venivano eseguiti nella fase del prelievo ed altri nella fase dello striscio sul vetrino e fissazione, altri nella fase di trasporto-conservazione, ancora nella fase di lettura. Pertanto sono stati messi a punto nuovi metodi per migliorare l'esattezza delle Pap Test correggendo tutti questi errori. L'FDA americana (1996) ha approvato un nuovo tipo di Pap test denominato su strato sottile "ThinPrep" , in cui le cellule non vengono più strisciate sul vetrino, ma sospese in una soluzione, a base di alcool che le conserva intatte per alcune settimane, si risolve così finalmente il problema degli artefatti della fase dello striscio e di fissazione, che ha generato non pochi errori nei Pap Test del passato. Le cellule vengono analizzate anche in modo diverso dal microscopio in modo tale da rendere più precisa è più facile la rilevazione di cellule anormali. Anche per il prelievo si adopera un sistema diverso la spatola di Aire ed il cito-brush sono stati sostituiti da un'unica spatola speciale che esegue il prelievo in un unico tempo, si è visto che in tal modo si eliminano anche gli errori dovuti al prelievo. Infine è stato anche utilizzato il computer per visualizzare un numero più elevato di cellule cervicali per tra queste cercare le cellule anormali, tutto ciò ha permesso di ridurre notevolmente gli errori ed aumentare l'accuratezza diagnostica. .
Infine poichè oramai è assodato che sia la displasia che il cancro sono causati dal virus HPV, non si può oramai prescindere dall'effettuare il Pap test senza verificare se esiste o meno la presenza del virus HPV, ed in caso positivo tipizzarlo per conoscere esattamente il rischio oncogeno associato.
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Pertanto oramai in tutto il mondo il Pap test tradizionale oggi viene sempre più integrato anche dalla ricerca del virus HPV. I nuovi Pap Test denominati. Il DUO PAP e DNA PAP uniscono la maggiore precisone del Pap Test su strato sottile Thin Prep alla ricerca ed eventuale tipizzazione del virus HPV.
Conclusioni : La citologia (Pap Test) su strato sottile allestita con il metodo Thin Prep, da quando la Food and Drugs Administration ne confermò la superiorità dell’accuratezza e della sensibilità rispetto al pap-test convenzionale si è sempre più diffusa in America ed in Europa. Gli studi che hanno determinato il giudizio della FDA sul ThinPrep hanno permesso di stabilire che tale metodica incrementa la diagnosi di lesioni intraepiteliali squamose (dal 65% al 110%) anche nelle popolazioni a rischio e riducendo notevolmente gli errori. |
Noi di Fertility.it abbiamo iniziato ad utilizzarre il Thin Prep fin dal 2000 in poi confermandone gli indiscussi vantaggi in special modo associando ad essa anche la ricerca e l'eventuale Tipizzazione del virus HPV (Duo Pap).
Pertanto è per questo motivo che si consiglia di eseguire anche questo altro nuovo tipo di Pap Test che è il DUO PAP.
DUO PAP = Pap Test su strato sottile (Thin Prep) associato alla ricerca e Tipizzazione del virus HPV
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