Definizione e Clinica
La tracheobronchite acuta è una delle patologie più frequenti delle
vie respiratorie dell'uomo. E' una diagnosi clinica che indica
un'infezione delle vie aeree caratterizzata da tosse, con presenza o meno
di espettorato. L'American College of Chest Physician definisce acuta una
tosse che dura meno di 3 settimane per distinguerla dalla tosse cronica o
persistente. Le infezioni acute delle alte vie respiratorie rappresentano
circa il 70% delle prime diagnosi nell'adulto che si presenta in un
ambulatorio con tosse seguite da asma e polmonite con frequenza di circa 5
e 6% rispettivamente. La diagnosi differenziale con queste 2 malattie e'
fondamentale; alcuni pazienti con tosse possono essere affetti da un asma
non diagnosticata precedentemente ma la diagnosi nelle prime 3 settimane
e' difficile da stabilire per la presenza in pazienti con bronchite acuta
di un'iperreattività bronchiale aspecifica transitoria e talvolta comparsa
di anormalità ostruttive alla spirometria. Poiche' la polmonite e' la 3'
causa di tosse ad insorgenza acuta e potenzialmente la piu' pericolosa,
l'obiettivo principale per il medico dovrebbe essere quello di escludere
la presenza di polmonite.
Negli Stati Uniti la bronchite acuta e' la 9' piu' comune malattia
riscontrata nell'Ambualtorio di Medicina Gennerale mentre in Australia la
5'. L'incidenza annuale è di 33-45 casi per 1000/anno. I costi indiretti
vengono valutati per circa 2-3 giorni di lavoro per episodio.
Dati del National Asthma Campaign Inglese dimostrano che la frequenza di
bronchite acuta e' aumentata negli anni 80 fino a raggiungere il picco
all'inizio del 90, per poi iniziare a declinare. La malattia e' piu'
frequente nei bambini tra 0 e 4 anni e negli anziani sopra i 65 anni.
(Omni). Rispetto all'asma il trend di incidenza e' simile ma l'incremento
negli anni 80 e' stato maggiore per l'asma bronchiale.
Nella bronchite acuta a livello anatomo-patologico è presente una flogosi
acuta, circoscritta alla mucosa della trachea e dei bronchi. Sotto
l'aspetto patogenetico, e' strettamente correlata alle "infezioni che
conseguono ad episodi influenzali" oppure alle infezioni definite in
inglese come "common cold" delle vie respiratorie superiori. Il tratto
respiratorio superiore è la sede principale delle prime manifestazioni di
una bronchite acuta. Esso esercita una funzione di filtro, ostacolando le
infezioni più gravi delle vie respiratorie inferiori, quali la polmonite.
Eziologia
Secondo le odierne conoscenze, la causa primaria del "common cold" o
della banale malattia da raffreddamento che rappresenta la prima
manifestazione della bronchite acuta è di tipo virale. Gli accertamenti
microbiologici sono in grado di identificare l'agente patogeno solo nella
minoranza dei casi, variabile tra il 16 e il 40%. I virus principali del
tratto respiratorio sono gli stessi che causano infezioni delle vie aeree
superiori e principalmente virus dell'influenza A e B, i virus
parainfluenzali virus respiratoro sincinziale - RSV, coronavirus,
picornavirus (virus Coxsackie A e B, enterovirus ed ECHO-virus),
adenovirus e virus erpetico (sierotipo 1). I bambini presentano una
colonizzazione diversa dagli adulti. Nei bambini con bronchite acuta è
presente per lo più il virus respiratorio sincinziale, responsabile anche
della bronchiolite, a decorso più grave, dei lattanti e dei bambini
piccoli. Con l'avanzare dell'età gli agenti patogeni principali di una
tracheobronchite acuta sono i mixovirus, ed in particolare quello
dell'influenza di tipo A. Al momento fra i batteri solo la Bordetella
pertussis, il Mycoplasma pneumoniae, e la Clamidya pneumoniae (TWAR) sono
state individuate come causa di bronchite acuta dell'adulto nel 5% - 10%
di tutti casi con una maggior frequenza (10% - 20% dei casi in adulti con
tosse persistente o cronica. La diagnosi in questi casi e' basata
soprattutto sulla sieroconversione. Se si esclude una maggiore incidenza
di febbre, i segni e sintomi clinici ed i dati di laboratorio non
consentivano di differenziare i casi di infezione da C. pneumoniae da
altri casi. Ancora più recentemente due studi hanno confermato il ruolo di
questo patogeno nei bambini con tosse cronica. Poiche' l'esame diretto e
colturale dell'espettorato non sono in grado di dimostrare la presenza di
M. pneumoniae, C. pneumoniae, or B. pertussis, questi test non sono
indicati nell'iter diagnostico del paziente con bronchite acuta.
L'isolamnento di Streptococco pneumoniae ed Hemophylus influenzae e' di
difficile interpretazione in quanto normali saprofiti delle vie aeree e
del cavo orale.
Variazioni stagionali
La bronchite acuta segue un andamento stagionale con un picco a fine anno
per i bambini sotto i 4 anni e all'inizio dell'anno (2 settimane dopo) per
gli anziani. Tale picco invernale contrasta con il picco autunnale
dell'asma bronchiale ma coincide con i mesi di piu' alta mortalità,
particolarmente negli anziani. E' probabile che le infezioni respiratorie
acute rappresentino una causa precipitante nei pazienti con patologie non
respiratorie.
Diagnosi
Sintomo principale della tracheobronchite acuta è la tosse irritativa,
inizialmente non ancora produttiva. Sono presenti, talvolta, diarrea e,
più raramente anche dolori pleurici. Febbre e altri sintomi di
interessamento sistemico, tranne che nell'influenza, sono alquanto rari e
fanno pensare sempre ad una polmonite. Entro pochi giorni, una parte di
pazienti produce escreato che, inizialmente, è ancora mucide, ma che
diviene, in seguito, purulento. L'escreato purulento indica sempre la
presenza di una superinfezione batterica.
La diagnosi viene posta mediante anamnesi ed esame obiettivo. È opportuno
procedere ad una coltura dell'escreato, per identificare l'agente patogeno
ed eseguirne l'antibiogramma, soltanto in soggetti con ridotte difese
immunitarie e in quelli con infezioni primitive.
E' scientificamente dimostrato da 4 studi prospettici che l'anamnesi e
l'esame obiettivo sono sufficienti per escludere la presenza di polmonite
rendendo inutile il ricorso ad esami supplementari. In particolare
l'assenza di anormalità dei segni vitali (es. frequenza cardiaca > 100
battiti/min., frequenza respiratoria > 24 atti/min. e temperatura corporea
> 38° C) e dell'esame obiettivo (segni di consolidamento localizzato come
rantoli, aumento fremito vocale tattile e ipofonesi) riduce notevolmente
la probabilità di polmonite.
Le cause di tosse acuta nell'adulto sono riportate nella Tab. 1. La tosse
della durata di > 3 settimane supera la definizione di "bronchite acuta" e
rientra nella definizione di "tosse cronica o persistente che prevede un
approccio ben definito che inizia con la radiografia del torace. Le cause
piu' frequenti di tosse cronica in pazienti fumatori sono la bronchite
cronica, la broncopneumopatia cronica ostruttiva ed il carcinoma
broncogeno. Nei non fumatori le cause piu' comuni sono la asma, reflusso
gastro-esofage (GERD: gastroesophageal reflux disease) e soprattutto la
Post Nasal Drip Syndrome da varie cause come: rinite allergica stagionale
e perenne, rinite vasomotoria, rinite post-infettiva, sinusite cronica
batterica e micotica, rinite da abuso farmacologico, o da irritanti
ambientali. Piu' rare lae bronchiettasie, la tosse post-infettiva, le
pneumopatie interstiziali, la tosse da ACE-inibitori.
Come nella broncopolmonite comunitaria gli studi microbiologici della
bronchite acuta non complicata identifica un germe patogeno nella
minoranza dei casi che varia tra 16 e il 40%. Questa variabilità e' dovuta
probabilmente alla natura epidemica dei germi che causano la bronchite
acuta e alla limitazione delle tecniche per identificare gli agenti
batterici e virali.
Le complicanze nelle infezioni virali non sono frequenti, ma possono avere
un decorso grave. Fra le complicanze neurologiche vanno citate le
meningoencefaliti, le polinevriti e le psicosi. Possono anche insorgere
miopatie della muscolatura striata e del diaframma. Le infezioni
influenzali predispongono ad infezioni batteriche dei seni paranasali e
dell'orecchio medio ed un incremento delle polmoniti da pneumococchi e da
stafilococchi.
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