Apparato Respiratorio - Patologia

Tracheobronchiti

 

Definizione e Clinica
La tracheobronchite acuta è una delle patologie più frequenti delle vie respiratorie dell'uomo. E' una diagnosi clinica che indica un'infezione delle vie aeree caratterizzata da tosse, con presenza o meno di espettorato. L'American College of Chest Physician definisce acuta una tosse che dura meno di 3 settimane per distinguerla dalla tosse cronica o persistente. Le infezioni acute delle alte vie respiratorie rappresentano circa il 70% delle prime diagnosi nell'adulto che si presenta in un ambulatorio con tosse seguite da asma e polmonite con frequenza di circa 5 e 6% rispettivamente. La diagnosi differenziale con queste 2 malattie e' fondamentale; alcuni pazienti con tosse possono essere affetti da un asma non diagnosticata precedentemente ma la diagnosi nelle prime 3 settimane e' difficile da stabilire per la presenza in pazienti con bronchite acuta di un'iperreattività bronchiale aspecifica transitoria e talvolta comparsa di anormalità ostruttive alla spirometria. Poiche' la polmonite e' la 3' causa di tosse ad insorgenza acuta e potenzialmente la piu' pericolosa, l'obiettivo principale per il medico dovrebbe essere quello di escludere la presenza di polmonite.
Negli Stati Uniti la bronchite acuta e' la 9' piu' comune malattia riscontrata nell'Ambualtorio di Medicina Gennerale mentre in Australia la 5'. L'incidenza annuale è di 33-45 casi per 1000/anno. I costi indiretti vengono valutati per circa 2-3 giorni di lavoro per episodio.
Dati del National Asthma Campaign Inglese dimostrano che la frequenza di bronchite acuta e' aumentata negli anni 80 fino a raggiungere il picco all'inizio del 90, per poi iniziare a declinare. La malattia e' piu' frequente nei bambini tra 0 e 4 anni e negli anziani sopra i 65 anni. (Omni). Rispetto all'asma il trend di incidenza e' simile ma l'incremento negli anni 80 e' stato maggiore per l'asma bronchiale.
Nella bronchite acuta a livello anatomo-patologico è presente una flogosi acuta, circoscritta alla mucosa della trachea e dei bronchi. Sotto l'aspetto patogenetico, e' strettamente correlata alle "infezioni che conseguono ad episodi influenzali" oppure alle infezioni definite in inglese come "common cold" delle vie respiratorie superiori. Il tratto respiratorio superiore è la sede principale delle prime manifestazioni di una bronchite acuta. Esso esercita una funzione di filtro, ostacolando le infezioni più gravi delle vie respiratorie inferiori, quali la polmonite.

Eziologia
Secondo le odierne conoscenze, la causa primaria del "common cold" o della banale malattia da raffreddamento che rappresenta la prima manifestazione della bronchite acuta è di tipo virale. Gli accertamenti microbiologici sono in grado di identificare l'agente patogeno solo nella minoranza dei casi, variabile tra il 16 e il 40%. I virus principali del tratto respiratorio sono gli stessi che causano infezioni delle vie aeree superiori e principalmente virus dell'influenza A e B, i virus parainfluenzali virus respiratoro sincinziale - RSV, coronavirus, picornavirus (virus Coxsackie A e B, enterovirus ed ECHO-virus), adenovirus e virus erpetico (sierotipo 1). I bambini presentano una colonizzazione diversa dagli adulti. Nei bambini con bronchite acuta è presente per lo più il virus respiratorio sincinziale, responsabile anche della bronchiolite, a decorso più grave, dei lattanti e dei bambini piccoli. Con l'avanzare dell'età gli agenti patogeni principali di una tracheobronchite acuta sono i mixovirus, ed in particolare quello dell'influenza di tipo A. Al momento fra i batteri solo la Bordetella pertussis, il Mycoplasma pneumoniae, e la Clamidya pneumoniae (TWAR) sono state individuate come causa di bronchite acuta dell'adulto nel 5% - 10% di tutti casi con una maggior frequenza (10% - 20% dei casi in adulti con tosse persistente o cronica. La diagnosi in questi casi e' basata soprattutto sulla sieroconversione. Se si esclude una maggiore incidenza di febbre, i segni e sintomi clinici ed i dati di laboratorio non consentivano di differenziare i casi di infezione da C. pneumoniae da altri casi. Ancora più recentemente due studi hanno confermato il ruolo di questo patogeno nei bambini con tosse cronica. Poiche' l'esame diretto e colturale dell'espettorato non sono in grado di dimostrare la presenza di M. pneumoniae, C. pneumoniae, or B. pertussis, questi test non sono indicati nell'iter diagnostico del paziente con bronchite acuta. L'isolamnento di Streptococco pneumoniae ed Hemophylus influenzae e' di difficile interpretazione in quanto normali saprofiti delle vie aeree e del cavo orale.

Variazioni stagionali

La bronchite acuta segue un andamento stagionale con un picco a fine anno per i bambini sotto i 4 anni e all'inizio dell'anno (2 settimane dopo) per gli anziani. Tale picco invernale contrasta con il picco autunnale dell'asma bronchiale ma coincide con i mesi di piu' alta mortalità, particolarmente negli anziani. E' probabile che le infezioni respiratorie acute rappresentino una causa precipitante nei pazienti con patologie non respiratorie.

Diagnosi
Sintomo principale della tracheobronchite acuta è la tosse irritativa, inizialmente non ancora produttiva. Sono presenti, talvolta, diarrea e, più raramente anche dolori pleurici. Febbre e altri sintomi di interessamento sistemico, tranne che nell'influenza, sono alquanto rari e fanno pensare sempre ad una polmonite. Entro pochi giorni, una parte di pazienti produce escreato che, inizialmente, è ancora mucide, ma che diviene, in seguito, purulento. L'escreato purulento indica sempre la presenza di una superinfezione batterica.
La diagnosi viene posta mediante anamnesi ed esame obiettivo. È opportuno procedere ad una coltura dell'escreato, per identificare l'agente patogeno ed eseguirne l'antibiogramma, soltanto in soggetti con ridotte difese immunitarie e in quelli con infezioni primitive.
E' scientificamente dimostrato da 4 studi prospettici che l'anamnesi e l'esame obiettivo sono sufficienti per escludere la presenza di polmonite rendendo inutile il ricorso ad esami supplementari. In particolare l'assenza di anormalità dei segni vitali (es. frequenza cardiaca > 100 battiti/min., frequenza respiratoria > 24 atti/min. e temperatura corporea > 38° C) e dell'esame obiettivo (segni di consolidamento localizzato come rantoli, aumento fremito vocale tattile e ipofonesi) riduce notevolmente la probabilità di polmonite.
Le cause di tosse acuta nell'adulto sono riportate nella Tab. 1. La tosse della durata di > 3 settimane supera la definizione di "bronchite acuta" e rientra nella definizione di "tosse cronica o persistente che prevede un approccio ben definito che inizia con la radiografia del torace. Le cause piu' frequenti di tosse cronica in pazienti fumatori sono la bronchite cronica, la broncopneumopatia cronica ostruttiva ed il carcinoma broncogeno. Nei non fumatori le cause piu' comuni sono la asma, reflusso gastro-esofage (GERD: gastroesophageal reflux disease) e soprattutto la Post Nasal Drip Syndrome da varie cause come: rinite allergica stagionale e perenne, rinite vasomotoria, rinite post-infettiva, sinusite cronica batterica e micotica, rinite da abuso farmacologico, o da irritanti ambientali. Piu' rare lae bronchiettasie, la tosse post-infettiva, le pneumopatie interstiziali, la tosse da ACE-inibitori.
Come nella broncopolmonite comunitaria gli studi microbiologici della bronchite acuta non complicata identifica un germe patogeno nella minoranza dei casi che varia tra 16 e il 40%. Questa variabilità e' dovuta probabilmente alla natura epidemica dei germi che causano la bronchite acuta e alla limitazione delle tecniche per identificare gli agenti batterici e virali.

Le complicanze nelle infezioni virali non sono frequenti, ma possono avere un decorso grave. Fra le complicanze neurologiche vanno citate le meningoencefaliti, le polinevriti e le psicosi. Possono anche insorgere miopatie della muscolatura striata e del diaframma. Le infezioni influenzali predispongono ad infezioni batteriche dei seni paranasali e dell'orecchio medio ed un incremento delle polmoniti da pneumococchi e da stafilococchi.
 

Tabella 1: Cause di tosse acuta

Comuni

Meno comuni

Raffreddore comune

Asma

Sinusite batterica acuta

Scompenso cardiaco congestizio

Pertosse

Polmonite

BPCO riacutizzata

Sindrome da aspirazione

Rinite allergica

Tromboembolia polmonare

Rinite da irritanti ambientali

 

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