Apparato Respiratorio - Patologia

Sinusiti

La sinusite e' un processo flogistico a carico della mucosa dei seni paranasali che può manifestarsi in forma acuta o cronica. La sinusite acuta viene definita come un'infezione sinusale nella quale la sintomatologia non persiste più di 6-8 settimane e non si verificano più di 4 episodi acuti all'anno della durata di 10 giorni. Le forme acute si risolvono senza esito con la terapia farmacologia. La sinusite cronica viene invece definita come un processo flogistico ad eziologia infettiva che non si risolve con la terapia medica a causa modificazioni permanenti della mucosa (iperplasia). Negli adulti si presenta con sintomi che durano più di 8 settimane con una ricorrenza frequente e segni radiologi di patologia; in età pediatrica la diagnosi di sinusite cronica si basa su una durata della sintomatologia che persiste per più di 12 settimane o sull'evidenza di 6 o più episodi all'anno.

Eziologia
Le forme acute sono prevalentemente virali, da rhinovirus e virus influenzali e parainfluenzali a seguito di riniti acute che porta ad un coinvolgimento flogistico della mucosa dei seni e l'ostruzione delle aree osteo-meatali (cosiddetta forma virale-catarrale) . La ritenzione di secrezioni provoca un'intensa flogosi con sviluppo di infezione. Nelle forme acute spesso l'infezione virale e' complicata da quella batterica sostenuta soprattutto dallo Streptococcus Pneumoniae (30-35% dei casi), l'Hemophylus Influenzae (21% dei casi), lo Staphylococcus Aureus (4%), lo Streptococcus Pyogenes (1-3% dei casi) e la Branhamella catarrhalis (2%), alcuni gram negativi (9%) come Escherichia Coli e Klebsiella, germi anaerobi (6%) (forme batterico-purulente). Nelle forme croniche, prevalentemente batteriche prevale una flora mista aerobica ed anaerobica costituita da Stafilococchi (50%) Streptococchi (12%), Hemophylus Influenzae (12%), Pseudomonas, Proteus, Bacteroides e Fusobacterium.
Talvolta sono presenti miceti come Aspergillus e Candida.
Fattori predisponesti: iper reattività nasale , allergia nasale, flogosi odontogene, prolungata intubazione naso-tracheale, brusche variazioni di pressione atmosferica, fumo ed inquinamento atmosferico.

Quadro Clinico
Dipende dalla sede dell'infezione e la presenza o meno di cronicizzazione.

A. Sinusiti acute

· Sinusite mascellare: si manifesta con dolore localizzato all'emifaccia, odontalgia con irradiazione alla regione periorbitaria e alla regione temporo-zigomatica omolaterale. Si accompagna ad ostruzione nasale e rinorrea purulenta, in genere monolaterale, febbre nel 50% dei casi. Puo' essere presente un ascesso dentario.Il dolore e' accentuato dalla digitopressione nel punto di emergenza del ramo infraorbitario del V paio dei nervi cranici e dalla postura eretta rispetto a quella supina.
· Sinusite etmoidale: il dolore si localizza all'interno dell'orbita, spesso bilaterale con irradiazione alla regione periorbitaria e temporo-zigomatica. Si accompagna ad ostruzione nasale e rinorrea purulenta con anosmia. Può complicarsi con una cellulite orbitarla che si manifesta con febbre elevata, edema palpebrale, cremosi congiuntivale e diplopia.
· Sinusite frontale: si manifesta con dolore acuto in regione frontale con irradiazione alla regione parietale, alla radice del naso, in sede periorbitaria e all'interno dell'orbita, peggiorata dal decubito supino. Scarso e' l'interessamento nasale ma spesso e' presente febbre ed iposmia. E' una condizione di rischio per lo sviluppo di complicanze endocraniche quali meningiti, ascessi epidurali e cerebrali, perdita del visus per cui talvolta richiede trattamenti d'urgenza.
Sinusite sferoidale: rara, spesso associata ad altre localizzazioni; si manifesta con grave cefalea con irradiazione a più sedi del capo (occipitale, vertice, regione retro-orbitaria e fronto-temporale). Si può accompagnare a scolo nella regione retronasale e nel rinofaringe. Può causare complicanze endocraniche come tromboflebite del seno cavernoso, meningiti, diplopia e deficit sensitivo del trigemino.

B. Sinusiti croniche
La sinusite cronica può presentarsi in 2 forme principali: muco-purulenta e siero-poliposa.
. La forma muco-purulenta presenta un quadro clinico sfumato con scarsa localizzazione. Solo raramente e' presente febbricola. Il disturbo più frequente e' l'ostruzione nasale con cefalea e malessere generale, abbondante secrezione retronasale con sensazione di ostruzione rinofaringea, tosse cronica, mal di gola. Spesso si accompagna a sintomatologia da disfunzione tubarica come otalgia ed ipoacusia.
. La forma siero-polipoide presenta principalmente ostruzione nasale con respirazione nasale difficoltosa.
Diagnosi
La diagnosi si basa sulla dimostrazione clinica della comparsa di dolore nella zona corrispondente ai seni paranasali, quasi sempre comparsa dopo 7-10 da un'infezione di natura rimena. L'esame clinico deve essere la base di partenza ma gli accertamenti radiologici e l'endoscopia nasale consentono la conferma diagnostica:
· Radiografia tradizionale: viene eseguita in 4 proiezioni: può dare informazioni utili nelle sinusiti acute frontali e mascellari in cui può dimostrare la presenza di livello idro-aereo o opacità massive a livello dei seni ma risulta meno utile nelle sinusiti etmoidali ed in tutte le forme croniche per la difficoltà ad evidenziare le alterazioni strutturali della mucosa e del meato medio. Per tali motivi la radiografia tradizionale e la tomografia convenzionale vengono sempre sempre più riservate follow-up dell'infezione mentre per la diagnosi si tende preferire la Tc ad alta risoluzione e l'endoscopia nasale.
· Endoscopia nasale: consente una precisa visualizzazione delle cavità nasali e delle aree osteo-meatali permettendo un'indagine diretta del meato medio e delle strutture correlate evidenziando lesioni come flogosi, edema, iperplasia poliposi e secrezioni purulente che sono la causa di sinusite
· Tomografia computerizzata (TC): costituisce un'indagine fondamentale e complementare a quella endoscopica in quanto evidenzia aree non raggiungibili dall'endoscopio.

Algoritmo di gestione della sinusite acuta:

- Paziente con sintomi tipici di sinusite (anche con valutazione telefonica)
a. sintomi di infezione delle vie aeree superiori da più di 7 giorni e
b. 2 o più dei seguenti fattori: secrezioni nasali purulente, scarsa risposta ai farmaci decongestionanti, dolore facciale o sinusale, particolarmente se aggravato dai cambiamenti posturali o dalla manovra di Valsala, cefalea
c. la presenza, in associazione ai sintomi al punto b, di febbre. dolore dentario, anamnesi di precedenti episodi di sinusite, ostruzioni nasali note come polipi nasali, deviazione del setto) richiedono un trattamento immediato

- La presenza di dolore orbitale, disturbi della vista, edema ed eritema periorbitario o facciale, segni di meningite o cefalea grave richiedono una visita medica urgente

- Il trattamento comprende 1. misure igieniche come idratazione, umidificazione della casa, applicazione facciale di borsa dell'acqua calda, analgesici, irrigazioni saline decongestionanti nasali e orali, riposo, elevazione di testa del letto durante il sonno, evitare il fumo e l'aria secca e fredda e 2. antibiotici iniziando con amoxicillina o Bactrim per 10-14 giorni eventualmente ripetuti per lo stesso periodo.

- Per la diagnosi di sinusite acuta e' sufficiente l'anamnesi e l'esame obiettivo. Nei pazienti che non rispondono al trattamento antibiotico e sintomatico dopo 3 settimane e' indicata l'esecuzione di rx tradizionale, TC e/o visita ORL con eventuale endoscopia.

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