La sinusite e' un processo flogistico a carico della mucosa dei seni
paranasali che può manifestarsi in forma acuta o cronica. La sinusite
acuta viene definita come un'infezione sinusale nella quale la
sintomatologia non persiste più di 6-8 settimane e non si verificano più
di 4 episodi acuti all'anno della durata di 10 giorni. Le forme acute si
risolvono senza esito con la terapia farmacologia. La sinusite cronica
viene invece definita come un processo flogistico ad eziologia infettiva
che non si risolve con la terapia medica a causa modificazioni permanenti
della mucosa (iperplasia). Negli adulti si presenta con sintomi che durano
più di 8 settimane con una ricorrenza frequente e segni radiologi di
patologia; in età pediatrica la diagnosi di sinusite cronica si basa su
una durata della sintomatologia che persiste per più di 12 settimane o
sull'evidenza di 6 o più episodi all'anno.
Eziologia
Le forme acute sono prevalentemente virali, da rhinovirus e virus
influenzali e parainfluenzali a seguito di riniti acute che porta ad un
coinvolgimento flogistico della mucosa dei seni e l'ostruzione delle aree
osteo-meatali (cosiddetta forma virale-catarrale) . La ritenzione di
secrezioni provoca un'intensa flogosi con sviluppo di infezione. Nelle
forme acute spesso l'infezione virale e' complicata da quella batterica
sostenuta soprattutto dallo Streptococcus Pneumoniae (30-35% dei casi), l'Hemophylus
Influenzae (21% dei casi), lo Staphylococcus Aureus (4%), lo Streptococcus
Pyogenes (1-3% dei casi) e la Branhamella catarrhalis (2%), alcuni gram
negativi (9%) come Escherichia Coli e Klebsiella, germi anaerobi (6%)
(forme batterico-purulente). Nelle forme croniche, prevalentemente
batteriche prevale una flora mista aerobica ed anaerobica costituita da
Stafilococchi (50%) Streptococchi (12%), Hemophylus Influenzae (12%),
Pseudomonas, Proteus, Bacteroides e Fusobacterium.
Talvolta sono presenti miceti come Aspergillus e Candida.
Fattori predisponesti: iper reattività nasale , allergia nasale, flogosi
odontogene, prolungata intubazione naso-tracheale, brusche variazioni di
pressione atmosferica, fumo ed inquinamento atmosferico.
Quadro Clinico
Dipende dalla sede dell'infezione e la presenza o meno di
cronicizzazione.
A. Sinusiti acute
· Sinusite mascellare: si manifesta con dolore localizzato all'emifaccia,
odontalgia con irradiazione alla regione periorbitaria e alla regione
temporo-zigomatica omolaterale. Si accompagna ad ostruzione nasale e
rinorrea purulenta, in genere monolaterale, febbre nel 50% dei casi. Puo'
essere presente un ascesso dentario.Il dolore e' accentuato dalla
digitopressione nel punto di emergenza del ramo infraorbitario del V paio
dei nervi cranici e dalla postura eretta rispetto a quella supina.
· Sinusite etmoidale: il dolore si localizza all'interno dell'orbita,
spesso bilaterale con irradiazione alla regione periorbitaria e
temporo-zigomatica. Si accompagna ad ostruzione nasale e rinorrea
purulenta con anosmia. Può complicarsi con una cellulite orbitarla che si
manifesta con febbre elevata, edema palpebrale, cremosi congiuntivale e
diplopia.
· Sinusite frontale: si manifesta con dolore acuto in regione frontale con
irradiazione alla regione parietale, alla radice del naso, in sede
periorbitaria e all'interno dell'orbita, peggiorata dal decubito supino.
Scarso e' l'interessamento nasale ma spesso e' presente febbre ed iposmia.
E' una condizione di rischio per lo sviluppo di complicanze endocraniche
quali meningiti, ascessi epidurali e cerebrali, perdita del visus per cui
talvolta richiede trattamenti d'urgenza.
Sinusite sferoidale: rara, spesso associata ad altre localizzazioni; si
manifesta con grave cefalea con irradiazione a più sedi del capo
(occipitale, vertice, regione retro-orbitaria e fronto-temporale). Si può
accompagnare a scolo nella regione retronasale e nel rinofaringe. Può
causare complicanze endocraniche come tromboflebite del seno cavernoso,
meningiti, diplopia e deficit sensitivo del trigemino.
B. Sinusiti
croniche
La sinusite cronica può presentarsi in 2 forme principali: muco-purulenta
e siero-poliposa.
. La forma muco-purulenta presenta un quadro clinico sfumato con scarsa
localizzazione. Solo raramente e' presente febbricola. Il disturbo più
frequente e' l'ostruzione nasale con cefalea e malessere generale,
abbondante secrezione retronasale con sensazione di ostruzione
rinofaringea, tosse cronica, mal di gola. Spesso si accompagna a
sintomatologia da disfunzione tubarica come otalgia ed ipoacusia.
. La forma siero-polipoide presenta principalmente ostruzione nasale con
respirazione nasale difficoltosa.
Diagnosi
La diagnosi si basa sulla dimostrazione clinica della comparsa di
dolore nella zona corrispondente ai seni paranasali, quasi sempre comparsa
dopo 7-10 da un'infezione di natura rimena. L'esame clinico deve essere la
base di partenza ma gli accertamenti radiologici e l'endoscopia nasale
consentono la conferma diagnostica:
· Radiografia tradizionale: viene eseguita in 4 proiezioni: può
dare informazioni utili nelle sinusiti acute frontali e mascellari in cui
può dimostrare la presenza di livello idro-aereo o opacità massive a
livello dei seni ma risulta meno utile nelle sinusiti etmoidali ed in
tutte le forme croniche per la difficoltà ad evidenziare le alterazioni
strutturali della mucosa e del meato medio. Per tali motivi la radiografia
tradizionale e la tomografia convenzionale vengono sempre sempre più
riservate follow-up dell'infezione mentre per la diagnosi si tende
preferire la Tc ad alta risoluzione e l'endoscopia nasale.
· Endoscopia nasale: consente una precisa visualizzazione delle
cavità nasali e delle aree osteo-meatali permettendo un'indagine diretta
del meato medio e delle strutture correlate evidenziando lesioni come
flogosi, edema, iperplasia poliposi e secrezioni purulente che sono la
causa di sinusite
· Tomografia computerizzata (TC): costituisce un'indagine
fondamentale e complementare a quella endoscopica in quanto evidenzia aree
non raggiungibili dall'endoscopio.
Algoritmo di gestione della sinusite acuta:
- Paziente con sintomi tipici di sinusite (anche con valutazione
telefonica)
a. sintomi di infezione delle vie aeree superiori da più di 7 giorni e
b. 2 o più dei seguenti fattori: secrezioni nasali purulente, scarsa
risposta ai farmaci decongestionanti, dolore facciale o sinusale,
particolarmente se aggravato dai cambiamenti posturali o dalla manovra di
Valsala, cefalea
c. la presenza, in associazione ai sintomi al punto b, di febbre. dolore
dentario, anamnesi di precedenti episodi di sinusite, ostruzioni nasali
note come polipi nasali, deviazione del setto) richiedono un trattamento
immediato
- La presenza di dolore orbitale, disturbi della vista, edema ed
eritema periorbitario o facciale, segni di meningite o cefalea grave
richiedono una visita medica urgente
- Il trattamento comprende 1. misure igieniche come idratazione,
umidificazione della casa, applicazione facciale di borsa dell'acqua
calda, analgesici, irrigazioni saline decongestionanti nasali e orali,
riposo, elevazione di testa del letto durante il sonno, evitare il fumo e
l'aria secca e fredda e 2. antibiotici iniziando con amoxicillina o
Bactrim per 10-14 giorni eventualmente ripetuti per lo stesso periodo.
- Per la diagnosi di sinusite acuta e' sufficiente l'anamnesi e l'esame
obiettivo. Nei pazienti che non rispondono al trattamento antibiotico e
sintomatico dopo 3 settimane e' indicata l'esecuzione di rx tradizionale,
TC e/o visita ORL con eventuale endoscopia.
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