Apparato Respiratorio - Patologia

Faringiti

Eziologia
La faringo-tonsillite rappresenta una delle maggiori cause di intervento del medico di medicina generale e del pediatra. L'obiettivo principale per il medico e' di differenziare tra infezione da Streptococco beta-emolitico del Gruppo A e altre infezioni auto-limitanti. Il 40% delle faringiti e' causato da virus e il 30% da batteri mentre il restante 30% non e' accertabile. (Tab. 1) Le faringotonsilliti da adenovirus ed herpesvirus presentano quadri clinici gravi mentre rhinovirus e coronavirus provocano quasi sempre quadri di lieve entitÓ. Fra i batteri lo Streptococco pyogenes e' il piu' frequente e piu' temibile con una media di frequenza del 15-30% in tutte le etÓ ma con picchi al 50% nei bambini in determinati periodi dell'anno.

Quadro Clinico
Il paziente con angina da S. pyogenes presenta faringodinia con esordio improvviso, dolore alla deglutizione e febbre. Cefalea, nausea e vomito e dolore addominale possono essere presenti soprattutto nel bambino. L'esame fisico dimostra la presenza di tonsille e faringe arrossate con o senza essudato e linfadenite dei linfonodi cervicali anteriori.
A seconda del quadro clinico si possono riconoscere i seguenti stadi:
Ě Angina catarrale nella quale entrambe le tonsille e la zona circostante si presentano molto arrossate e tumefatte (senza membrana)
Ě Angina follicolare: con sviluppo di placche gialle
Ě Angina lacunare: con comparsa di patina gialla


Diagnosi (Tabella 2)
Data la frequenza di quadri simili determinati da altri batteri e da virus Ŕ molto difficile la diagnosi di angina da S. pyogenes solo sulla base della clinica. La presenza di febbre e l'assenza di congiuntivite, bronchite o rinite depone per un'infezione da Streptococco rispetto alle infezioni virali. L'infezione e' inoltre principalmente caratteristica dei bambini tra i 5 e i 15 anni, con picchi stagionali in inverno e primavera mentre e' rara nei bambini < 18 mesi e negli adulti oltre i 40 anni.

Complicanze: con una latenza di 10-20 giorni circa dall'infezione primitiva possono instaurasi complicanze come: la Febbre reumatica acuta, la glomerulonefrite e la corea minor oltreche' complicanze suppurative locali. Il rischio di febbre reumatica e' di circa il 3% in fase epidemica e 0.3% in condizione endemica.
Pertanto il problema del medico in un paziente con angina e' di valutare il grado di probabilitÓ che la sindrome sia causata o meno da Streptococcus Pyogenes. L'obiettivo principale delle analisi di laboratorio e' infatti quello di accertare nei campioni prelevati la presenza di questo germe di altri batteri verso i quali esiste un trattamento antibiotico efficace. Al di fuori di questa situazione il trattamento antibiotico andrebbe evitato. La coltura del tampone faringeo su agar sangue rappresenta lo standard per documentare la presenza di Streptococco Gruppo A e per la conferma dell'eziologia streptococcica di una faringte acuta (Evidenza A, grado II) e presenta una sensibilitÓ del 90-95% ed una specificitÓ del 73-80% per l'alta prevalenza di portatori di di S. Pyogenes (5-40%) nei quali si sviluppa un'angina di diversa eziologia. La determinazione del titolo Antistreptolisinico nel sangue in acuzie e convalescenza e' al contrario correlato al 100% con il riscontro di malattia reumatica . Purtroppo questo test non e' consigliabile nella pratica clinica quotidiana per i lunghi tempi d'attesa che lo rendono retrospettivo, i costi e il disagio provocato dal doppio prelievo.

Modalita' di prelevamento del campione: Il paziente non deve essere in trattamento con antibiotici. E' necessario fare attenzione alla sede in cui il tampone tocca l'orofaringe. La lettura deve essere fatta dopo 24-48 ore. Per ovviare al ritardo di risposta del tampone tradizionale su agar-sangue son ora disponibili test per l'accertamento rapido che rivelano la presenza del carboidrato di gruppo A (RADT: Rapid Antigen Detection Test) con tempo di accertamento di 20-30 min. La validitÓ del test rapido e' buona con una specificitÓ del 95% e sensibilitÓ oscillante tra il 50 e il 90% rispetto alla semina su agar-sangue. Per questo motivo un paziente che mostri chiari segni di angina streptococcica ma risulti negativo al test rapido deve essere sottoposto a prelievo per esame colturale. Non e' necessario ricontrollare l'avvenuta eradicazione del germe data la frequenza di portatori sani.
Resistenze dello Streptococcus Pyogenes:
Lo S. Pyogenes non ha ad oggi acquisito resistenze ai beta-lattamici in quanto non produce beta-lattamasi e non presenta enzimi che legano la penicillina. Al contrario in molti Paesi fra cui l'Italia lo Streptococco ha acquisito valori di resistenza all'eritromicina prossimi al 40%. Allo scopo di ridurre la frequenza di tali complicanze sono state prodotte linee guida per la diagnosi ed il trattamento della faringite da Streptococco del Gruppo A dalla IDSA. Gli obiettivi sono:

  • prevenire la febbre reumatica acuta

  • prevenire le complicanze suppurative

  • risoluzione dei segni e sintomi clinici

  • riduzione della trasmissione degli streptococchi beta-emolitici del Gruppo A a contatti;

  • minimizzazione degli eventi avversi determinati da una terapia antimicrobica inadeguata. 

Il diagramma di flusso raccomandato dall' ICSI sulla base dell Guidelines dell' IDSA Ŕ il seguente: v. Tab. II

Tabella I
Cause microbiche pi¨ comuni della faringotonsillite acuta

BATTERI

. Streptococcus pyogenes
. Streptococchi ▀- emolitici C, G
. Corynebacterium diphtheriae
. MYCOPLASMA
. Clamydia

VIRUS
. Adenovirus
. Rhino virus
. Virus parainfluenzale
. Virus influenzale

Tabella 2
Algoritmo di approccio al paziente con sospetta faringite

- Paziente > 3 anni che riferisce mal di gola
1. Sintomatologia classica della faringo-tonsillite da Streptococco del Gruppo A
a. Inizio improvviso del mal di gola
b. Tonsillite essudativa
c. Adenopatia molle dei linfonodi cervicali anteriori
d. Febbre
e. Assenza di rinorrea, tosse, raucedine o diarrea

- Sintomi gravi? (se presenti il paziente dovrebbe essere immediatamente visitato e trattato)
a. stridore
b. Affaticamento respiratorio
c. Fame d'aria
d. Scialorrea
e. IncapacitÓ a deglutire liquidi
f. Trisma (incapacitÓ ad aprire completamente la bocca)
g. GravitÓ dei sintomi fin dall'esordio

- Se no valutare possibili fattori concomitanti: (Se presenti il paziente dovrebbe essere immediatamente visitato e trattato)
a. Storia di febbre reumatica
b. PositivitÓ al'HIV
c. Pazienti in chemioterapia
d. Immunodepressi
e. Diabete mellito
f. Gravidanza
g. Trattamento in atto con antibiotici
h. Mal di gola da oltre 5 giorni
i. Persistenza dell'infezione e fallimento della terapia
j. Faringiti ricorrenti da Streptococco

- Se no valutare sintomi di infezione virale delle vie aeree (Se presenti seguire le raccomandazioni per le infezioni virali)
a. Congestione e rinorrea
b. Tosse
c. Raucedine

- Pazienti in antibiotico terapia per altre condizioni (se si' trattamento sintomatico* del paziente)

- Se no eseguire tampone faringeo rapido o presso un laboratorio (se negativo trattamento sintomatico del paziente)

- Se presente iniziare il trattamento

 

Trattamento sintomatico del paziente:
1. Assumere antinfiammatori tipo paracetamolo e ibuprofen (evitando l'aspirina nei bambini e adolescenti per il rischio di Reyes Sindrome
2. eseguire gargarismi con con soluzione salina calda (1/4 di cucchiaino di sale in un bicchiere d'acqua)
3. succhiare pastiglie antinfiammatorie o ghiaccio
4. mangiare cibi di consistenza tenera e bere liquidi caldi o freddi
5. Richiamare il medico in caso di peggioramento dei sintomi o persistenza oltre i 5-7 giorni.

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