Eziologia
La faringo-tonsillite rappresenta una delle maggiori cause di
intervento del medico di medicina generale e del pediatra. L'obiettivo
principale per il medico e' di differenziare tra infezione da Streptococco
beta-emolitico del Gruppo A e altre infezioni auto-limitanti. Il 40% delle
faringiti e' causato da virus e il 30% da batteri mentre il restante 30%
non e' accertabile. (Tab. 1) Le faringotonsilliti da adenovirus ed
herpesvirus presentano quadri clinici gravi mentre rhinovirus e
coronavirus provocano quasi sempre quadri di lieve entità. Fra i batteri
lo Streptococco pyogenes e' il piu' frequente e piu' temibile con una
media di frequenza del 15-30% in tutte le età ma con picchi al 50% nei
bambini in determinati periodi dell'anno.
Quadro Clinico
Il paziente con angina da S. pyogenes presenta faringodinia con esordio
improvviso, dolore alla deglutizione e febbre. Cefalea, nausea e vomito e
dolore addominale possono essere presenti soprattutto nel bambino. L'esame
fisico dimostra la presenza di tonsille e faringe arrossate con o senza
essudato e linfadenite dei linfonodi cervicali anteriori.
A seconda del quadro clinico si possono riconoscere i seguenti stadi:
· Angina catarrale nella quale entrambe le tonsille e la zona circostante
si presentano molto arrossate e tumefatte (senza membrana)
· Angina follicolare: con sviluppo di placche gialle
· Angina lacunare: con comparsa di patina gialla
Diagnosi (Tabella 2)
Data la frequenza di quadri simili determinati da altri batteri e da
virus è molto difficile la diagnosi di angina da S. pyogenes solo sulla
base della clinica. La presenza di febbre e l'assenza di congiuntivite,
bronchite o rinite depone per un'infezione da Streptococco rispetto alle
infezioni virali. L'infezione e' inoltre principalmente caratteristica dei
bambini tra i 5 e i 15 anni, con picchi stagionali in inverno e primavera
mentre e' rara nei bambini < 18 mesi e negli adulti oltre i 40 anni.
Complicanze: con una latenza di 10-20 giorni circa dall'infezione
primitiva possono instaurasi complicanze come: la Febbre reumatica acuta,
la glomerulonefrite e la corea minor oltreche' complicanze suppurative
locali. Il rischio di febbre reumatica e' di circa il 3% in fase epidemica
e 0.3% in condizione endemica.
Pertanto il problema del medico in un paziente con angina e' di valutare
il grado di probabilità che la sindrome sia causata o meno da
Streptococcus Pyogenes. L'obiettivo principale delle analisi di
laboratorio e' infatti quello di accertare nei campioni prelevati la
presenza di questo germe di altri batteri verso i quali esiste un
trattamento antibiotico efficace. Al di fuori di questa situazione il
trattamento antibiotico andrebbe evitato. La coltura del tampone faringeo
su agar sangue rappresenta lo standard per documentare la presenza di
Streptococco Gruppo A e per la conferma dell'eziologia streptococcica di
una faringte acuta (Evidenza A, grado II) e presenta una sensibilità del
90-95% ed una specificità del 73-80% per l'alta prevalenza di portatori di
di S. Pyogenes (5-40%) nei quali si sviluppa un'angina di diversa
eziologia. La determinazione del titolo Antistreptolisinico nel sangue in
acuzie e convalescenza e' al contrario correlato al 100% con il riscontro
di malattia reumatica . Purtroppo questo test non e' consigliabile nella
pratica clinica quotidiana per i lunghi tempi d'attesa che lo rendono
retrospettivo, i costi e il disagio provocato dal doppio prelievo.
Modalita' di prelevamento del campione: Il paziente non deve essere in
trattamento con antibiotici. E' necessario fare attenzione alla sede in
cui il tampone tocca l'orofaringe. La lettura deve essere fatta dopo 24-48
ore. Per ovviare al ritardo di risposta del tampone tradizionale su
agar-sangue son ora disponibili test per l'accertamento rapido che
rivelano la presenza del carboidrato di gruppo A (RADT: Rapid Antigen
Detection Test) con tempo di accertamento di 20-30 min. La validità del
test rapido e' buona con una specificità del 95% e sensibilità oscillante
tra il 50 e il 90% rispetto alla semina su agar-sangue. Per questo motivo
un paziente che mostri chiari segni di angina streptococcica ma risulti
negativo al test rapido deve essere sottoposto a prelievo per esame
colturale. Non e' necessario ricontrollare l'avvenuta eradicazione del
germe data la frequenza di portatori sani.
Resistenze dello Streptococcus Pyogenes:
Lo S. Pyogenes non ha ad oggi acquisito resistenze ai beta-lattamici in
quanto non produce beta-lattamasi e non presenta enzimi che legano la
penicillina. Al contrario in molti Paesi fra cui l'Italia lo Streptococco
ha acquisito valori di resistenza all'eritromicina prossimi al 40%. Allo
scopo di ridurre la frequenza di tali complicanze sono state prodotte
linee guida per la diagnosi ed il trattamento della faringite da
Streptococco del Gruppo A dalla IDSA. Gli obiettivi sono:
prevenire la febbre reumatica acuta prevenire le complicanze suppurative risoluzione dei segni e sintomi clinici riduzione della trasmissione degli streptococchi beta-emolitici del
Gruppo A a contatti; minimizzazione degli eventi avversi determinati da una terapia
antimicrobica inadeguata.
Il diagramma di flusso raccomandato dall' ICSI sulla base dell Guidelines
dell' IDSA è il seguente: v. Tab. II
Tabella I
Cause microbiche più comuni della faringotonsillite acuta
BATTERI
. Streptococcus pyogenes
. Streptococchi ß- emolitici C, G
. Corynebacterium diphtheriae
. MYCOPLASMA
. Clamydia
VIRUS
. Adenovirus
. Rhino virus
. Virus parainfluenzale
. Virus influenzale
Tabella 2
Algoritmo di approccio al paziente con sospetta faringite
- Paziente > 3 anni che riferisce mal di gola
1. Sintomatologia classica della faringo-tonsillite da Streptococco del
Gruppo A
a. Inizio improvviso del mal di gola
b. Tonsillite essudativa
c. Adenopatia molle dei linfonodi cervicali anteriori
d. Febbre
e. Assenza di rinorrea, tosse, raucedine o diarrea
- Sintomi gravi? (se presenti il paziente dovrebbe essere
immediatamente visitato e trattato)
a. stridore
b. Affaticamento respiratorio
c. Fame d'aria
d. Scialorrea
e. Incapacità a deglutire liquidi
f. Trisma (incapacità ad aprire completamente la bocca)
g. Gravità dei sintomi fin dall'esordio
- Se no valutare possibili fattori concomitanti: (Se presenti il
paziente dovrebbe essere immediatamente visitato e trattato)
a. Storia di febbre reumatica
b. Positività al'HIV
c. Pazienti in chemioterapia
d. Immunodepressi
e. Diabete mellito
f. Gravidanza
g. Trattamento in atto con antibiotici
h. Mal di gola da oltre 5 giorni
i. Persistenza dell'infezione e fallimento della terapia
j. Faringiti ricorrenti da Streptococco
- Se no valutare sintomi di infezione virale delle vie aeree (Se
presenti seguire le raccomandazioni per le infezioni virali)
a. Congestione e rinorrea
b. Tosse
c. Raucedine
- Pazienti in antibiotico terapia per altre condizioni (se si'
trattamento sintomatico* del paziente)
- Se no eseguire tampone faringeo rapido o presso un laboratorio (se
negativo trattamento sintomatico del paziente)
- Se presente iniziare il trattamento
Trattamento sintomatico del paziente:
1. Assumere antinfiammatori tipo paracetamolo e ibuprofen (evitando
l'aspirina nei bambini e adolescenti per il rischio di Reyes Sindrome
2. eseguire gargarismi con con soluzione salina calda (1/4 di cucchiaino
di sale in un bicchiere d'acqua)
3. succhiare pastiglie antinfiammatorie o ghiaccio
4. mangiare cibi di consistenza tenera e bere liquidi caldi o freddi
5. Richiamare il medico in caso di peggioramento dei sintomi o persistenza
oltre i 5-7 giorni. |