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Definizione L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, nella quale hanno un ruolo patogenetico importante numerose cellule, tra le quali i mastociti, gli eosinofili e i linfociti T, neutrofili e cellule epiteliali. Generalità
L'infiammazione è
responsabile della comparsa di sintomi associati a broncostruzione
reversibile, sia spontaneamente che dopo terapia, provoca episodi
ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e
tosse, in modo particolare durante la notte e/o al mattino presto ed è un
fattore determinante della concomitante ipereattività bronchiale. La
crisi asmatica, che si manifesta con difficoltà respiratoria (affanno, senso di soffocamento e di fame d'aria), insorge in modo occasionale o ricorrente e con vario grado di gravità e
durata (da qualche minuto a qualche ora). Classificazione dell'asma L’asma può venire classificato secondo tre criteri: 1)eziologia, 2)gravità 3)andamento dell’ostruzione al flusso aereo. Eziologia Sono stati fatti numerosi tentativi per classificare l’asma secondo l’eziologia, soprattutto in relazione ad agenti ambientali sensibilizzanti. Tale classificazione tuttavia è limitata dall’esistenza di pazienti per i quali non viene identificata nessuna causa ambientale. Nonostante ciò, un tentativo di identificare una causa ambientale specifica per l’asma in un singolo paziente dovrebbe costituire parte integrante della valutazione clinica iniziale, in quanto permette l’impiego di strategie per evitare il contatto con la causa ambientale nella gestione dell’asma. Gravità Le valutazioni convenzionali sulla gravità dell’asma sono caratterizzate da una valutazione combinata dei sintomi, delle quantità di b2-agonisti impiegati e della funzionalità respiratoria (Figura 5-6). Una valutazione di asma basata su indici clinici o sintomatici di gravità della patologia nel corso dell’anno precedente si è dimostrata collegata agli indici patologici di infiammazione delle vie aeree59. Sia il livello di limitazione del flusso aereo che la sua variabilità, permettono la suddivisione dell’asma in 4 livelli di gravità: intermittente, lieve persistente, persistente di media gravità e grave persistente. Questa classificazione è di grande importanza per la gestione della patologia, in occasione della valutazione iniziale del paziente, perchè il trattamento dell’asma comporta un approccio graduale, nel quale il livello terapico viene aumentato con l’aumento della gravità dell’asma. La gravità dell’asma di un paziente può essere classificata secondo uno dei quattro gradi basati sulle caratteristiche cliniche presenti prima dell’inizio del trattamento (Figura 5-6). Quando il paziente è già sottoposto a trattamento, la classificazione di severità dovrebbe basarsi sulle caratteristiche cliniche presenti e sul livello del regime di medicazione giornaliera che viene somministrato al paziente in quel momento60 (Figura 5-7). Pertanto, se si riscontrano sintomi di asma lieve persistente, nonostante la somministrazione di trattamento di mantenimento appropriato in relazione al grado riscontrato di asma, il paziente dovrebbe essere considerato come affetto da asma persistente di media gravità. Allo stesso modo, in un paziente che presenta sintomi di asma persistente di media gravità, nonostante la somministrazione appropriata di trattamento farmacologico di mantenimento, in relazione grado riscontrato della patologia, i sintomi si dovrebbero considerare come tipici dell’asma grave persistente. Pertanto, la combinazione del livello attuale dei sintomi e lo stadio attuale del trattamento applicato, dovrebbero permettere la determinazione della gravità dell’asma del paziente e l’appropriato trattamento di mantenimento corrispondente. Quando il controllo dell’asma viene raggiunto e mantenuto per un periodo sufficiente, si dovrebbe provare una riduzione del trattamento. Se il controllo dell’asma viene mantenuto, il paziente dovrebbe venire riclassificato in relazione al nuovo trattamento di mantenimento. La gravità delle riacutizzazioni di asma spesso viene sottovalutata dai pazienti, dai loro familiari e dai medici. Le ragioni alla base di ciò sono complesse il mancato impiego dei test della funzionalità respiratoria come metodo di valutazione. Se le riacutizzazioni gravi di asma non vengono riconosciute e trattate in modo appropriato, possono risultare fatali61. È pertanto di grande importanza riconoscere che qualsiasi paziente affetto da asma, anche lieve, su base cronica, può avere una riacutizzazione di asma grave. Sono stati identificatispecifici fattori associati ad un più alto rischio di mortalità conseguente ad asma62. Essi includono una storia precedente di attacchi acuti con rischio di morte, ospedalizzazione nel corso dell’anno precedente, problemi psicosociali, una storia di intubazione per asma, recente riduzione o cessazione di trattamento con glucocorticoidi e non adesione al trattamento medico raccomandato.Decorso nel tempo dell’ostruzione del flusso aereo L’asma può inoltre venire classificato secondo i criteri di variabilità temporale dell’ostruzione del flusso aereo, monitorati tramite le misurazioni del PEF. Questa forma di classificazione può riflettere le distinte cause patologiche di limitazione del flusso aereo ed ha implicazioni terapeutiche. L’asma intermittente può essere definito come la presenza di episodi occasionali di sintomi respiratori e riduzioni di PEF (nell’ultimo anno) con PEF normale e responsività delle vie aeree normale o quasi normale tra gli episodi di asma. Al contrario, l’asma persistente è caratterizzato da variabilità del PEF notturno e diurno, sintomi frequenti ed iperresponsività delle vie eree. Alcuni pazienti affetti da asma persistente di lunga data con una componente irreversibile della patologia, non riescono a raggiungere una funzionalità respiratoria normale, nonostante la terapia intensiva con glucocorticoidi. Il termine asma instabile viene a volte impiegato per descrivere i pazienti che presentano iperresponsività delle vie aeree ed estrema variabilità dell’ostruzione delle vie aeree da un giorno all’altro. Tali pazienti sono particolarmente a rischio di riacutizzazioni improvvise, gravi e potenzialmente fatali. Classificazione attuale La più recente classificazione dell’asma suddivide la malattia in base alla gravità che è legata a sintomatologia, frequenza degli attacchi e valori ottenuti nella misurazione del picco di flusso, sia durante la fase di mantenimento che nel corso di un attacco acuto (Tab. 1). Si riconoscono 4 forme:
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