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Alla Azienda Sanitaria Locale n° 10

Dipartimento di Prevenzione

Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione

C/da Torre Palmi

__I__ sottoscritt _____________________________________________________________ nato a _____________________ il ___/___/______ residente ___________________________ Via _____________________ Tel. __________________ documento ___________________ n° ____ rilasciato da ___________________________________________ il ___/___/______ legale rappresentante della Soc__________________________________________________ con sede in via _______________________________________ Tel. _____________________ indirizzi dove inviare comunicazioni ______________________________________________

Chiede l’avvio dell’istruttoria per il rilascio del Parere Tecnico Preventivo

Per l’attività sita in Via ___________________________________________________ n° _____ che intende adebire ad esercizio_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ l’esercizio dispone di n° ______ locali per una superficie totale di mq. _______ con numero di dipendenti o soci ___

Allega alla domanda la seguente documentazione:

1. Planimetria dei locali;
2. __________________________________;
3. __________________________________;
4. __________________________________;
5. __________________________________;
6. __________________________________;

Data ____/____/________ Firma

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