MA.R.I.C.A.

MALATTIE REUMATICHE INFIAMMATORIE CRONICHE e AUTOIMMUNI

 

All'esordio dell'artrite il malato lamenta dolore e tumefazione articolare. Per questo motivo, nella maggior parte dei casi, si rivolge al proprio Medico di Medicina Generale che ha l'importante compito di sospettare la malattia e di inviare tempestivamente il malato allo specialista. Quest'ultimo avrà il compito, applicando il ragionamento diagnostico differenziale, di giungere alla diagnosi, classificare la malattia sulla base di fattori prognostici, informare il malato e proporre la terapia anti-reumatica. Entrambi i medici, a disposizione del malato, avranno cura di sorvegliare l'evoluzione della malattia e i potenziali effetti tossici dei farmaci, collaborando in stretta integrazione, nel rispetto dei reciproci ruoli. Si veda la flow-chart

 

PROTOCOLLO PER LA DIAGNOSI, IL MONITORAGGIO E LA TERAPIA DELL’AR ALL’ESORDIO

Nel sospetto di Artrite Reumatoide all'esordio, noi applichiamo questo protocollo

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

Parametri clinici e strumentali

Esami di laboratorio

Pressione Arteriosa - Esame obiettivo generale

N° articolazioni tumefatte (28)

N° articolazioni dolenti (28)

Durata della rigidità mattutina

Presenza di noduli reumatoidi

HAQ (Questionario sullo stato funzionale)

SF36 (Questionario sulla qualità di vita)

Indice di Ritchie

Physician’s global assessment of disease activity

Patient’s global assessment of disease activity

Patient’s assessment of pain (VAS)

Calcolo del DAS 44 e 28

RX TORACE - MANI - PIEDI (postero-anteriore) (trattenere per punteggio)

ECG

VES

PCR

Emocromo completo

Urine completo

Elettroforesi sp

Transaminasi, gGT, ALP

Glicemia, creatinina, azotemia

Colesterolo, calcio, fosforo

Dosaggio Ig

ANA con titolo, RA test, Waaler Rose, Anti-fattori perinucleari, C3, C4, Crioglobuline, ENA, Anti-fosfolipidi

Ferritina, Sideremia

HBsAg - HCV Ab

HLA classe II (opzionale)

La maggior parte degli accertamenti laboratoristici eseguiti è utile alla diagnosi differenziale e alla verifica della permissività alla terapia (ad esempio i markers dell'epatite e le transaminasi per l'impiego di Methotrexate)

 

I parametri considerati ci consentono di individuare la classe di rischio evolutivo dell'Artrite Reumatoide

e quindi di applicare uno schema terapeutico (sempre con farmaci in associazione) diversificato

 

Classe di malattia

Artrite Reumatoide Aggressiva

 Artrite Reumatoide Moderatamente Aggressiva

Artrite Reumatoide Scarsamente Aggressiva

 n° artic. tumefatte > 8/28

 HAQ > 1.5

 PCR  > 7 volte il limite superiore norma

DAS > 3.7

 RX con segni iniziali di AR (osteoporosi iuxta-artic - erosioni) entro 6 mesi/esordio

Fattore Reumatoide ++

 

 n° artic. tumefatte <  8/28  > 5/28

 HAQ > 1

 PCR  > 5 volte il limite superiore norma

DAS < 3.7

 RX senza o con segni iniziali di AR (osteoporosi iuxta-artic, NO erosioni) entro 6 mesi/esordio

 

 n° artic. tumefatte < 5/28

 HAQ < 1

 PCR  < 5 volte il limite superiore norma

DAS < 2.5

 RX normali entro 6 mesi/esordio

 

Terapia
Methotrexate (10 - 15 mg/settimana) + Idrossiclorochina (5 mg/Kg/die) + Ciclosporina A (3 mg/Kg/die) + Prednisone (5-10 mg/die)

 o in alternativa

Methotrexate (15 mg/settimana) + Idrossiclorochina (200 mg/die) + Salazopirina (1 gr/die) +               Prednisone (5- 10 mg/die)

 

Methotrexate (10 mg/settimana) + Idrossiclorochina (200 mg/die)

oppure CiclosporinaA (3 mg/Kg/die) + Idrossiclorochina (200 mg/die)

oppure Salazopirina (1 gr/die) + Idrossiclorochina (200 mg/die)

oppure Arava 20 mg/die

Può essere impiegato Prednisone 5 mg/die

 

Methotrexate (10 mg/settimana)

oppure Idrossiclorochina (200 mg/die)

oppure Arava 20 mg/die

Eventualmente prednisone (5 mg/die)

 

 

La valutazione nel tempo della risposta alla terapia consentirà di adattare il trattamento

alle sopraggiunte condizioni cliche

 

Monitoraggio nel tempo
CONTROLLO AL 3° MESE CONTROLLO AL 6° MESE CONTROLLO AL 9° MESE

Pressione arteriosa

Esame obiettivo generale

N° articolazioni tumefatte

N° articolazioni dolenti

Durata morning stiffness

HAQ

SF36

Physician’s global assessment of disease activity

Patient’s global assessment of disease activity

Patient’s assessment of pain (VAS)

DAS e Indice Ritchie

VES

PCR

Emocromo completo

Urine completo

Elettroforesi sp

Transaminasi, gGT, ALP

Glicemia, creatinina, azotemia

Colesterolo, calcio, fosforo

Dosaggio Ig

Se i parametri ACR20% sono stati soddisfatti, iniziare a ridurre il Prednisone, fino alla sospensione al 6°- 9° mese. Nel caso di insoddisfacente risposta (no ACR20) incrementare il MTX a 15 - 20 mg/settimana.

Passaggio ad altra associazione in caso di tossicità da farmaci.

Pressione arteriosa

Esame obiettivo generale 

N° articolazioni tumefatte (28)

N° articolazioni dolenti (28)

Durata morning stiffness

HAQ

SF36

Physician’s global assessment of disease activity

Patient’s global assessment of disease activity

Patient’s assessment of pain (VAS)

DAS e Indice Ritchie

VES

PCR

Emocromo completo

Urine completo

Elettroforesi sp

Transaminasi, gGT, ALP

Glicemia, creatinina, azotemia

Colesterolo, calcio, fosforo

Dosaggio Ig

 

Se i parametri ACR20% sono stati soddisfatti può essere ridotta la posologia (10 mg/sett.) di Methotrexate. Il Prednisone può essere ridotto.

Nel caso di insoddisfacente risposta (no ACR20) può essere considerato l'impiego di farmaci biologici (Infliximab o Enbrel) oppure l'associazione alternativa di un altro anti-reumatico. In caso di tossicità da farmaci, passaggio ad altra associazione.

Pressione arteriosa

Esame obiettivo generale 

N° articolazioni tumefatte (28)

N° articolazioni dolenti (28)

Durata morning stiffness

HAQ

SF36

Physician’s global assessment of disease activity

Patient’s global assessment of disease activity

Patient’s assessment of pain (VAS)

DAS e Indice Ritchie

VES

PCR

Emocromo completo

Urine completo

Elettroforesi sp

Transaminasi, gGT, ALP

Glicemia, creatinina, azotemia

Colesterolo, calcio, fosforo

Dosaggio Ig  

Campo visivo (se Idrossiclorochina)

 

Se i parametri ACR50% sono stati soddisfatti può essere proseguita la terapia con un solo farmaco anti-reumatico.

Nel caso di persistenza di oligoartrite, prosegue, come al mese 6 + TERAPIA ENDOARTICOLARE.

Se poliartrite passare all'impiego di farmaci biologici (Infliximab o Enbrel)

 

Il riscontro di erosioni articolari precoci (entro il primo anno) fa sempre considerare aggressiva l'AR

 

Le nuove terapie biologiche per l'Artrite Reumatoide non vengono, per il momento, impiegate

all'esordio e il loro impiego è sottoposto alle regole dello studio osservazionale ANTARES.

 

Ricordiamo l'importanza del monitoraggio dei possibili effetti collaterali indotti dai farmaci anti-teumatici