esami

Analisi ; sangue e urine dal 1996 al 2006

Descrizione degli esami

elettroforesi su agarosio IEF: Assenza di bande oligloconali sia nel liquor che nel siero.

citometria : Presenza di 5,4 elementi bianchi /mm3

Screening autoimmunità ANA/ENA/DNA (elisa) : Negativo/a (09/1999-Rimini)

ANA (IFA HEp-2) : Negativo/a

A.anti- Tiroide: Negativo/a

A.anti-tireoglubulina: Negativo/a

A.anti-tireoperossidasi: Negativo/a

RM Celebrale senza e con MDC : 07/1997 Salus Rimini

Modesta dilatazione delle porzioni sopratentoriali del sistema ventricolare e, più spiccata, degli spazi sottoaracnoidei del vertice.

Normale l’intensità di segnale proveniente dal parenchima celebrale in tutte le pesature effettuate; è unicamente da segnalare una modesta iperluncentezza, di poco superiore alla norma, in corrispondenza delle porzioni frontali del ventricolo laterale sn. La somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico non dimostra potenziamento patologica.

RM cervicale senza e con MDC:

L’indagine è lievemente condizionata da artefatti da movimento. Il canale vertebrale presenta normali morfologia e dimensioni. Regolare l’aspetto dello spazio sottoaracnoideo e del midollo spinale il cui segnale ha normale intensità sia nelle immagini dipendenti dal T1 che dal T2. La somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico non dimostra potenziamento patologico.

Pancolonscopia 10/1996 Rimini

Lo strumento viene introdotto per via anale fino a livello della valvola ileo ciecale. A livello del sigma polipo 2-4 mm. asportato con pinza.

Diagnosi istologica: polipo iperplastico

E.G.M. 10/1996 Rimini

Quadro endoscopico e manovre operative:

Esofago con aspetto regolare. Stomaco: con aspetto regolare sul fondo e sul corpo. In sede antrale mucosa iperemica e edematosa. si eseguono biopsie multiple .

Bulbo duodenale: non lesioni ulcerative.

Biopsia Stomaco: antro 10/1996 Rimini

Bx su mucose gastrica antrale sede di:

Gastrite cronica moderatamente attiva, con aree di metaplasma intestinale. Positiva alla ricerca di Helicobacter pilori (+++).

Ecografia addome superiore e inferiore: 06/1996 Rimini

Colecisti in sede con lume completamente occupato da immagini iperecogene di varie dimensioni da riferire a calcoli per cui le pareti non sono correttamente

analizzabili. Vie biliari non dilatate.

Reperto ecografico epatico, splenico, pancreatico, renale, vescicale, uterino ed annessiale nei limiti della norma.

Esame Tiroide: 11/1996 (Rimini)

Ecografia tiroidea puntura ecoguidata diagnostica.

Presenza di nodulo ipoecogeno profondo ad ecostruttura disomogenea a carico del lobo Dx che viene biosato con una passata.

Ricerca cellule atipiche: Negativa

Osservazioni:

Gli strisci sono costituiti da colloide, tireociti ed otricoli tiroidei esenti da atipiche.

RX Torace (2P): 09/1996 (Rimini)

non si rilevano aree di addensamento parenchinale. Il circolo e profilo del mediastino regolari.

Ombra cardiaca in sede, nei limiti per dimensione.

RX Torace (2P): 10/1996 (Rimini)

Non lesioni pleuro-parenchinali a focolaio in atto.

RM Encefalo senza mdc ev. (agosto 1997):Rimini

L’indagine eseguita senza somministrazione di mdc iodato non ha evodenzoato la presenza di lesioni focolai a carico del parenchima encefalico. Il sistema ventricolare

che non è spostato né deformato e gli spazi subaracnoidei della base e della convessità hanno ampiezza normale.

RX Rachide cervicale - RX Radiche dorsale - RX Rachide lombo-sacrale : 08/1997 Rimini

non lesioni ossee a focolai. Spazi intersomatici conservativi.

E.C.G 10/1998 (Istituto scientifico Eugenio Medea)

Ritmo sinusale. Deviazione assiale sinistra. Bolocco focale destro. Scarso incremento di R nelle precordinali.

Nella norma la ripolarizzazione.

Monitoraggio SaO2 % 10/1998 (Istituto scientifico Eugenio Medea)

Saturazione media a tempo trascorso vari livelli di saturazione. Inizio.20.45 Durata.646’

SaO2 media= 95,4

SaO2% >95 =81,1

SaO2% 90-94 =11.8

SaO2% 85-89 =2.7

SaO2% 80-84 =2.0

SaO2% <80 =2.4

N° eventi (>12 sec.)=112

Media Nadir =86.8

esame nei limiti

commento: numerosi episodi di desaturazione essenzialmente di breve durata, raggruppati in “cluster” . Utili controlli periodici o polisoografia.

Elettroretinogramma 10/1998 (Istituto scientifico Eugenio Medea)

ERG fotopico normale; ERG scotopico ridotto(elettrodi palpebrali)

note: elettromiografia motoria derivata con elettrodo a ponte 2 cm. (maggio/1999) Milano

L'esami EMG documenta segni di danno neurogeno in atto nei muscoli degli arti inferiori con marcati segni di ipereccitabilità di membrana assonale associata a segni

di ristrutturazione neurogene dell'unità motoria ai 4 arti. Non denervazione attiva nella muscolatura bulbare e paraventebrale. L'esame ENG documenta parametri di conduzione sensitiva delle fibre di grande calibro nei limiti della norma, modesta riduzione di ampiezza del CMAP prevalente agli arti inferiori, ubiquitario modesto rallentamento della velocità di conduzione delle fibre motorie di grande calibro senza blocchi di conduzione significativi, congruo aumento di latenza delle risposte F, assenza di riflesso H da soleo a destra.

In conclusione, quadro di neuro[no]patia senza interessamento della muscolatura paraventebrale.

RM Encefalo senza contrasto: (maggio/1999) Milano

Esame eseguito con sezioni sagittali e assiali di 5 mm di spessore, senza contrasto. Sequenza per la valutazione del T1, T2, e DP

Buona visualizzazione delle strutture esaminate. I ventricoli e gli spazi subaracnoidei della base e della convessità presentano ampliamento di tipo atrofico. Il corpo

calloso è assottigliato. Nei nuclei della base e nella sostanza bianca dei centri semiovali sono evidenti rari e piccoli focolai di iperintensità in T2 riferibili ad ampliamento degli spazi subaracnoidei perivascolari.

In conclusione l'esame ha dimostrato quadro di atrofia cortico sottocorticale diffusa.

Tomoscintigrafia celebrale (SPET - radiocomposto-Tc99m-ECD; dose-740,00 MBq) 09/1999 Milano

L’indagine è stata effettuata con tecniche SPET (tomografia ad emissione di fotone singolo). Sono state ricostruite, mediante retrospezione filtrata, sezioni transassiali, sagittali e coronali lungo i piani passanti per la linea orbito meatale. Le sezioni SPET rilevano moderata riduzione simmetrica della fissazione del tracciante di flusso

nella corteccia parientale, estesa alle aree motorie; più modesta ipoperfusione si osserva simmetricamente nel cingolo anteriormente e nel talamo a sinistra.

Omogenea la fissazione del composto nelle restanti strutture celebrali e cerebellari esaminabili.

Conclusione: Discreta ipoperfusione simmetrica nella corteccia parientale, lieve ipoperfusione simmetrica del cingolo anteriore e nel talamo a sinistra.

Sospetto deterioramento cognitivo: 09/1999 Milano

La valutazione evidenzia una prestazione lievemente al di sotto della norma alla scala di stato mentale impiegata (MMSE). Emergono inoltre deficit alle prove mirate

alla valutazione delle capacità di denominazione e di memoria (a breve termine spaziale e a lungo termine sia verbale che spaziale). Sl limite inferiore di riferimento si

collocano i punteggi ottenuti alle prove di fluenza lessicale su base semantica, di ragionamento non verbale, di riconoscimento visivo e prasso costruttiva. Ampliamente nella norma i valori conseguiti alle prove di efficienza frontale, memoria a breve termine verbale e di fluenza su chiave fonologica. Nell’insieme i reattivi somministrati sembrano delineare un quadro di moderato deterioramento cognitivo.

Spettroscopia RM protonica della corteccia visiva in condizioni di riposo : 09/1999 Milano

L'analisi dello spettro ottenuto dalla corteccia visiva non ha rilevato presenza anomala di lattato, né di altre anomalie.

Acidi grassi a media e a lunga catena totali (plasma) (analisi effettuata in gascromatografia/spettrometrica di massa) 09/1999 Milano

Acido titanico : 2.8 mmoli/l (v.n. < 10)

nella norma

Enzimi lisosomiali: 09/1999 Milano

b-esosaminidasi totale 852 nmoli/h/ml (v.n. 456 - 1404)

b- esosaminidasi A (MUB-6 Su) 98,6 nmoli/h/ml (v.n. 42 - 144)

Referto analisi DNA: 09/1999 Milano

Ricerca triplette ripetute nel gene SCA 3 (Atassia Spinocelebrale tipo 3 - Machado Joseph) Regione cromosomica 14 q 24-32

Test negativo: N° triplette ripetute CAG allele 1: 200 paia di basi

N° triplette ripetute CAG allele 2: 240 paia di basi

OSPEDALE MAGGIORE DI MILANO

Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico

Istituto di Clinica Neurologica dell'Università

Direttore: Prof. G. Scarlato

Padiglione PONTI

20122 Milano - Via F. Sforza, 35

Laboratorio Radioisotopi

Tel. 5503.3807 - 5503.3817

Biopsia neuro-muscolare

Num.5670

data: 17/11/1997

Nome: Maria Grazia ...

Indirizzo: Rimini

Inviata da: Rimini neurologia

REFERTO

Istologici: ematossilina eosina, tricomica di Gomori.

Le fibre muscolari presentano una discreta variabilità di calibro determinata dalla presenza di fibre ipotrofiche, spesso di forma allungata sparse nel preparato. Numerosi splittings fibrali e centralizzazioni nucleari. 2 fibre muscolari hanno l’aspetto tipico delle ragged red fibres. Vasi e connettori di aspetto normale. Non infiltrati infiammatori.

Istochimici:PAS,oil red O, SDH, CDX ,NADH, fosfatasi acida, ATPasi 9.4 - 4.6 - 4.3

Le differenziazione tipologica è buona ed evidenzia come la pressoché totalità delle fibre muscolari sia del I tipo. Il reticolo sarcoplasmico è distribuito in modo disomogeneo in numerose fibre muscolari. Non aumento del contenuto in glicogeno ed in lipidi. Non aumento dell’attività fosfatica acida. L’attività SDH è notevolmente aumentata in 2 fibre RR, un debole aumento in 3 fibre peraltro dall’aspetto con la tricromica di Gomori.

L’attività COX è assente nelle 2 fibre RR ed in una terza fibra SDH positiva.

Immunoistochimici:

Abs anti distrofina (30 kd, NH2 e COOH terminale): pattern normale Abs anti alfa, beta e gamma sacroglicano: pattern normale.

Conlusioni: il quadro bioptico è caraterizzato dall’uniformità tipologica di I tipo e da alcune alterazioni istoenzimatiche possibile espressione di danno mitocondriale.

Dr. A. Prelle

OSPEDALE MAGGIORE DI MILANO

Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico

Istituto di Clinica Neurologica dell'Università

Direttore: Prof. G. Scarlato

Padiglione PONTI

20122 Milano - Via F. Sforza, 35

Laboratorio Radioisotopi

Tel. 5503.3807 - 5503.3817

Data : 10/06/1998

Cognome ....

Nome Maria Grazia

Provenienza Rimini

Esame richiesto:

-Southern blot del DNA mitocondriale su DNA totale estratto da frammento bioptico

muscolare, dopo digestione enzimatica con PvuII.

-Ricerca di delezione multiple del DNA mitocondriale tramite PCR nella regione 7440-

16130, a partire da DNA estratto da tessuto muscolare.

Risultato:

-L'analisi tramite Southern blot dimostra la presenza di delezioni multiple del DNA

mitocondriale. L'intensità autoradiografica delle bande corrispondenti alle molecole

delete è inferiore a quella di controlli positivi per delezione multiple (AD-PEO).

-L'analisi tramite PCR conferma la presenza di molecole delete di DNA mitocondriali

nella regione indagata.

Il Responsabile

Di laboratorio

Prog. Nereo Bresolin

Dott. Giacomo Comi

UNIVERSITA’ DI MILANO

ISTITUTO DI CLINICA NEUROLOGICA

DIRETTORE PROF. GUGLIELMO SCARLATO

OSPEDALE MAGGIORE – POLICLINICO

ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO

Relazione di dimissioni, in data 21/05/1999

Paziente: Maria Grazia ..

Residente: Rimini

ricoverata in sala biffi, letto 17, dal 13/5/99 al 21/5/99

Motivo del ricovero

Ulteriori accertamenti neurologici in merito a ipostenia, disfonia e disfagia ingravescenti esordite circa 8 anni fa. Anamnesi familiare per patologie neuromuscolare.

Esame obiettivo neurologico all’ingresso

Paziente vigile orientato, collaborante. Lieve strabismo in OS. Disfagia per cibi solidi. Asimmetria del velo pendulo. Disfonia. Modesta ipostenia del trapezio bilat.

Ipotrofia della lingua con fascicolazioni. Ipotrofia prossimo-distale agli arti sup. ipotrofia delle eminenze thenar bilat. Ipostenia prossimale agli arti sup. rilevabile

contro resistenza, con lieve asimmetria per dx<sin. ROT ipovalidi bilat.

Arti inf. : ipotono ed ipotrofia diffusa; fascicolazioni vasto lat dx, ipostenia dei flessori ed estensori della coscia bilat. prevalente a dx.. ROT rotuleo ed achilleo assenti bilat. Risposta alla SCP scorretta bilat. RCA assenti bilat. Sensibilità indenni.

ESAMI EMATOCHIMICI;: EMOCROMO (del 14/05/’99) WBC: 9.2; PLT:143. Glicemia basale e oraria nella norma. CPK:196

EMG (13/05/’99): Segni di danno neurogeno in atto nei muscoli degli arti inferiori con marcati segni di ipereccitabilità di membrana associati a segni di ristrutturazione neurogena dell’unità motoria ai quattro arti. Non denervazione attiva nella muscolatura bulbare e paravertebrale. VdC sensitive nella norma.

ECG (14/05/’99): EAS; blocco focale dx. PR corto.

NMR ENCEFALO (18/05/’99): Quadro di atrofia cortico-sottocorticale.

POTENZIALI EVOCATI MOTORI (14/05/’99): in attesa di referto.

INDAGINI GENETICHE: Negativa la ricerca di delezione degli assoni 7 ed 8 del gene SMN. Altre analisi in corso.

DIAGNOSI: Probabile malattia del motoneurone in paziente con segni di disfunzione mitocondriale alla biopsia muscolare.

SI CONSIGLIA. Controllo EMG prima del controllo neurologico previsto.

Controllo Neurologico fra 2 mesi previo appuntamento con Ambulatorio del centro Dino Ferrari(tel.02.55033806). Si conferma inoltre la terapia suggerita dai Collegi dell’Istituto E. Medea:

MITOCORD 1 cp x 3/die; BEFLAVINE 10 mg 1 cp x 3/die per un mese.

Cordiali saluti Dr. Giacomo Comi Dr.sa Maria Paola Perini

UNIVERSITA’ DI MILANO

ISTITUTO DI CLINICA NEUROLOGICA

DIRETTORE PROF. GUGLIELMO SCARLATO

OSPEDALE MAGGIORE – POLICLINICO

ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO

Relazione di dimissioni, in data 17/09/1999

Paziente: Maria Grazia ...

Residente: Rimini

ricoverata in sala biffi, letto 1, dal 31/8/99 al 17/9/99

Sunto anamnestico

La pz nota al reparto per un precedente ricovero in data 15/3/1999 e dimessa con diagnosi di “malattia del motoneurone con segni di disfunzione mitocondriale biotico muscolare” rientra in reparto per completare gli accertamenti. In anamnesi familiare madre deceduta a 59 anni affetta da amiotrofia spinale ed ipoacusia bilaterale, un fratello di 46 anni che presenta una sintomatologia analoga a quella della paziente, associata a segni infiammatori(liquor: 10,4 elementi bianchi, proteine 72 mg% IEF: presenza di numerose bande nel liquor e nel siero).

Esame obiettivo neurologico all’ingresso(dati patologici): lieve ptosi palpebrale bilaterale, disfonia associata a disfagia per cibi solidi. Marcata ipoacusia bilaterale.

Arti sup.: ipotonia generalizzata, ipostenia e ipotrofia, prevalentemente distale. arti inf.: ipotonia generalizzata, ipostenia prevalentemente distale. ROT ubiquitariamente assenti. SCP: Babinski bilaterale. Fascicolazioni presenti al vaso laterale bilat. e al deltoide bilat. Lieve dismetria alla prova indice-naso e tallone-ginocchio. Sensibilità indenni.

Accertamenti seguiti

Esami ematochimici (dati patologici): PLT:140 , CPK:187,

indici infiammatori: FC3:85, tranferrina:188.

Esame urine : nella norma

Sedimento: numerosi leucociti e cellule pavimentose.

Rachicentesi: esame chimico-fisico: proteine tot.50, glucosio 75, presenza di 5,4 elementi bianchi.

IEF: assenza di bande ologloconali nel liquor e nel siero.

R.M.N. encefalo: studio spettroscopico: nella norma

Prove psicometriche: quadro di moderato deterioramento cognitivo.

Ricerca autoanticorpi: negativo

Dosaggio esosaminidasi: b-esosaminidasi totale- 852 ; b- esosaminidasi A (MUB-6 Su) 98,6

SPET:discreta ipoperfusione nella corteccia parietale, lieve ipoperfusione simmetrica del cingolo posteriore e nel talamo a sx.

EEM: tracciato con scarsa variabilità dell’attività di fondo

Decorso e condizioni cliniche alla dimissione: invariata rispetto all’ingresso. Durante il decorso sono state eseguite indagini che hanno escluso la presenza di una possibile componente infiammatoria analoga a quella del fratello, viene quindi confermata la diagnosi.

Diagnosi: malattia del motoneurone con segni di disfunzione mitocondriale biotico muscolare.

Terapia:lexotan 1cp/die; Beflavine 1cp x 3/die; Ubimaior 50 1 cp x 2/die

Prof. M. Moggio , Dott. M.Rango , Dott. G. Comi , Dott. C. Lamperti

Riassunto diagnostico del Dott. Giacomo Comi (ricercatore centro Dino Ferrari Policlinico

dell’università di Milano via F. Sforza,35 - 11-1999)

Per quanto riguarda la definizione diagnostica:

1) i colleghi di Rimini hanno ritenuto fin da subito di trovarsi di fronte ad un disordine neurologico multisistemico (che interessava diverse parti del sistema nervoso centrale e periferico, oltre al sistema muscolare) ed hanno posto correttamente l'ipotesi che si trattasse di una malattia su base mitocondriale. L'indagine più' utile per accertare tale patologia é la biopsia muscolare: in essa vi erano segni neurogeni ed alcune fibre con anomalie mitocondriali. Le successive indagini genetiche del DNA mitocondriale dimostravano la presenza di una quantità modesta di delezioni multiple. In genere tale riscontro, pur essendo indicativo anche di una anomalia di

funzione mitocondriale, non é diagnostico, infatti per esserlo le molecole delete devono essere presenti in maggiori quantità. In via di ipotesi, si può ragionare come

se invece lo fossero: con quali patologie usualmente si associano? 1) con una patologia muscolare tutto sommato lieve quale la Oftalmoplegia Estrinseca Progressiva

ad ereditarietà autosomica dominante (in inglese AD-PEO), che talora presenta segni clinici aggiuntivi, che non pare essere la malattia in causa; 2) con la Sindrome denominata Encefalopatia Mitocondriale Neuro Gastro - Intestinale (In inglese MNGIE), che tuttavia presenta un decorso clinico, un grado di interessamento dell'apparato gastrenterico ed un quadro tipico di interessamento della sostanza bianca del cervello che non é presente nella signora e, per quanto attiene all'interessamento cerebrale neppure nel fratello.

Naturalmente, non può mai essere escluso che si tratti di una nuova forma di mitocondriopatia fino ad ora non descritta: nel qual caso la sua caratterizzazione

presenta tutte le difficoltà di ricerca che presentano le patologie nuove.

2) Quali sono le parti più colpite del sistema nervoso di sua moglie e di suo cognato: a mio giudizio, i neuroni motori ed i rispettivi assoni (questo è osservabile clinicamente, con l'EMG e con in Potenziali Evocati Motori), in secondo luogo l'apparato uditivo dal lato neurosensoriale; ( inoltre vi é una atrofia corticale diffusa alla risonanza), i neuroni motori superiori o centrali (di nuovo clinicamente la sig.ra ha un segno di Babinski bilaterale ed i PEM sono patologici), [Positron Emission Mammography (PEM) strumento per guidare le biopsie] nel fratello vi è inoltre una assonopatia anche sensitiva alla biopsia del nervo surale.

Se vediamo le cose da questo punto di vista, la malattia in causa è principalmente una Neuro(no)patia motoria principalmente con segni piramidali, cioè una malattia del motoneurone.

Di queste ne esistono diverse varianti, alcune comuni, altre meno. Una di queste varianti é la Amiotrofia Spinale, che infatti fu la diagnosi della Sig.ra Tamburini.

Quali sono le malattie del motoneurone diagnosticabili geneticamente: Le Amiotrofie Spinali di tipo I, II, e III: l'analisi della mutazione più' comune di un gene sul cromosoma 5 in causa in queste forme ci é risultata negativa: di nuovo, una anomalia più fine dello stesso gene non é stata esclusa, ma sarebbe una grossa sorpresa trovarla, in quanto queste tre forme sono autosomiche recessive, cioè contro i due modelli di ereditarietà ipotizzabili in questo caso (matrilineare o autosomica

dominante). L'altra forma diagnosticabile è la sclerosi laterale amiotrofica familiare legata a mutazione del gene della Superossido-dismutasi sul cromosoma 21:

in questo caso vi é una trasmissione autosomica dominante, vi é l'interessamento dei motoneuroni, ma non ipoacusia. Tutta la sequenza di questo gene é stata studiata ed è risultata negativa. questa forma non é l'unica SLA familiare esistente: circa l'80% delle forme familiari a tutt'oggi é dovuta a geni non conosciuti se non per alcuni studi di linkage in grandi famiglie (e non è questo il caso). Infine vi é l'aspetto liquorale anomalo di tipo infiammatorio del fratello. Dott. Giacomo Comi

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO

DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE

2^a DIVISIONE UNIVERSITARIA DI NEUROLOGIA

Direttore Prof. Roberto Mutani

Via Cherasco 15 - 10126 Torino

Tel. +39-(0)11-6335039

Fax +39-(0)11-673687

e-mail: roberto.mutani@ unito.it

22/Aprile/2002

RELAZIONE CLINICA

Gent. sig. Sergio P.

ho esaminato le cartelle cliniche e le sue note relative a suo moglie, sig.a Maria Grazia Innocenti. Mi pare che il quadro clinico sia da considerare correlato a una encefalomiopatia mitocondriale autosomica-dominante e non a una malattia del motoneurone e tanto meno a una sclerosi laterale amiotrofica.

Le ragioni che mi portano a questa conclusione sono le seguenti:

1) La biopsia muscolare ha dimostrato un quadro compatibile con encefalomiopatia mitocondriale e non ha rivelato invece alcun segno indicativo di sofferenza muscolare secondaria a danno del motoneurone.

2) Clinicamente sua moglie presenta i tipici tratti di una miopatia mitocondriale con interessamento multisistemico, vale a dire a) neuropatia periferica all’EMG, b) disturbi uditivi a tipo neurosensoriale, c) disfagia, d) (forse) lieve deficit della funzioni mentali, e) familiarità per gli stessi disturbi, più gravi nella madre e più lievi nel fratello, f) cardiopatia, g) delezioni multiple del DNA mitocondriale, h) disturbi della motilità oculare.

3)Per contro, per una diagnosi di SLA sono assenti i segni di interessamento del primo motoneurone e sono relativamente modesti quelli del secondo motoneurone.

Pertanto, il quadro clinico depone chiaramente per un disturbo mitocondriale e non presenta caratteristiche indicative di SLA.

Resto a disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti e colgo l’occasione per inviare a lei e a suo moglie i miei migliori saluti e auguri.

Dott. Adriano Chiò

( E-mail : achio@usa.net )