Organi e trapianti

 

ETICA PROSPETTICA NELLA DONAZIONE DEGLI ORGANI E TRAPIANTI

 

Luigi Bocci

Cenni storici

La strada dei trapianti è stata aperta agli inizi del 1900 dal chirurgo francese Alexis Carrel ( premio Nobel 1912) che ha messo a punto la tecnica per suturare i vasi sanguigni. Dopo gli anni '50 sono iniziati i primi esperimenti di trapianto di rene e di cornea tra consanguinei. Fino al 1959 il trapianto tra gemelli identici sembrava l'unico possibile nell'uomo. tuti i trapianti allogenici di rene precedenti a quella data erano terminati con un insuccesso, a causa, della reazione immunologica del ricevente, nota come "rigetto". Il 23 dicembre 1954, un chirurgo di Boston aveva eseguito con successo il trapianto di un rene da un donatore vivente, consanguineo e geneticamente identico al ricevente ( si trattava del gemello). Nel 1959 furono realizzati due trapianti di reni fra falsi gemelli, uno a Boston l'altro a Parigi. Più avanti, s'erano avuti casi di trapianti di fegato (1963), polmone (1963) e pancreas (1966). Nel 1967 un qurantacinquenne chirurgo sudafricano assurgeva agli onori della cronaca internazionale, per aver tentato con successo il primo trapianto di cuore della storia.

Christian Neethling Barnard nasce nel 1922 in un sobborgo di Johannesburg, secondo dei quattro figli di un pastore protestante.

Il 3 dicembre 1967 al culmine di una prestigiosa carriera accademica e scientifica, Barnard impianta nel corpo di un uomo di 55 anni il cuore di una giovane donna. Sebbene il trapiantato muoia solo 18 giorni più tardi, per problemi di rigetto, il chirurgo tenta un nuovo intervento il 2 gennaio 1968, decisamente con maggior successo: stavolta, il paziente sopravviverà per oltre 560 giorni, prima di morire per gravi problemi alle coronarie.

 

 

UN'ETICA DEI TRAPIANTI ANCORA INESPLORATA

 

Un'etica dei trapianti che tenga conto:

UN'ETICA CHE TENGA CONTO DI QUESTI PARAMETRI PUO' ESSERE CONSIDERATA FONDAMENTALMENTE CORRETTA!

 

  1. La prospettiva normativa.

La legislazione sull'accertamento e la certificazione della morte ha costituito un punto fermo nell'attività di prelievo e trapianto di organi e tessuti negli ultimi 7 anni. I commenti che si sono susseguiti in questi anni sono stati per la maggior parte largamente favorevoli al dettato normativo che costituisce quanto di più chiaro e aggiornato si potesse produrre negli anni 1993 1 994 sull'argomento. E' importante ricordare che alla stesura del decreto ministeriale hanno partecipato i rappresentanti delle società scientifiche neuro fisiopatologia, rianimazione e medicina legale, caso unico nella storia della nostra legislazione. Ad oggi il contenuto delle due norme rimane validissimo nonostante qualche problema applicativo che si è presentato nel corso degli anni e che è stato soggetto di studio da parte di alcuni gruppi di lavoro nelle varie organizzazioni interregionali. La corretta applicazione di queste norme è , non solo, il presupposto per l'attività di identificazione e segnalazione di potenziali donatori di organi e tessuti, ma anche una moderna e chiara visione del momento della morte della persona che certamente contribuisce ad aumentare la fiducia nell'operato delle strutture sanitarie in particolare delle terapie intensive.

E' ormai noto che le due leggi che regolano la materia sono:

  1. LEGGE 29 Dicembre 1993 n. 578 " Norme sull'accertamento e certificazione della morte".

  2. Decreto 22 Agosto 1994 n. 582 "Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione della morte".

L'esito precario, espresso nella premessa, dei primi tentavi non impedì che il " Fenomeno dei trapianti" assumesse fin dall'inizio le caratteristiche che dovevano poi accompagnarlo anche in seguito da infinite ripercussioni:

Dunque non è stata così semplice, come lo è oggi, la marcia trionfale della Medicina dei trapianti. L'equipe formata da medici legali - chirurghi - infermieri - anestesisti, si è trovata subito di fronte ad un nuovo universo dove le semplici norme non bastavano per risolvere il problema del paziente. Così si è cercato di trovare un'altra strada di norme che regolamentassero i prelievi di organi e tessuti. (Come possiamo ben vedere non esiste ancora oggi una normativa al 100%, ancora oggi,  che consente al cittadino di avere una chiarezza tale in materia di donazioni e trapianti di organi). Fino al 1999 c'è sempre stata una normativa che consentiva di avere quasi chiara la problematica dei trapianti. Dopo il 1999 qualcosa è cambiato. La normativa attuale che regolamenta i trapianti e i prelievi di organi e tessuti attribuisce all'informazione un ruolo fondamentale ed inderogabile al fine di far conoscere le problematiche relative al trapianto e alla donazione di organi, prevenire l'insorgenza di patologie che richiedono il trapianto e consentire una scelta " libera e consapevole" riguardo alla donazione.

La legge n.91 del 1°Aprile 1999 " Disposizione in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti" prevede che ogni cittadino dichiari  "la propria libera volontà in ordine alla donazione di organi e di tessuti del proprio corpo successivamente alla morte"  (art.2). Il principio della legge è del tutto condivisibile: come è giusto che il testamento per disporre dei prorpi beni materiali venga redatto in vita dalla persona, è anche giusto che ognuno, dopo adeguata informazione, decida se rendere disponibili i propri organi per la donazione dopo la morte.

E' sempre in vita che si decide per la propria vita!

Per facilitare il cittadino ad esprimere la propria volontà, che potrà in ogni momento essere cambiata, il Ministero della Sanità ha distribuito una tessera che si può compilare e portare con sè. In ogni caso, qualunque dichiarazione scritta che riporti nome, cognome, data di nascita, dichiarazione di volontà data e firma, è considerata a tutti gli effetti valida. E' inoltre ora possibile dichiarare la propria volontà presso la Asl di appartenenza. Il sistema attuato garantisce un livello di sicurezza assoluta circa la riservatezza dei dati dei cittadini. Solo il cittadino stesso può autorizzare eventuali variazioni circa la sua dichiarazione di volontà. Come affermavo prima, si possono verificare, oggi, diversi casi proprio perchè le problematiche in materia di trapianti sono molteplici e hanno una risonanza notevole:

  1. Il soggetto ha espresso in vita la volontà positiva alla donazione: in questo caso i familiari non possono opporsi;

  2. Il soggetto ha espresso volontà negativa alla donazione: in questo caso non c'è prelievo d'organi;

  3. Il soggetto non si espresso: in questo caso il prelievo è consentito se i familiari non si oppongono.

La questione etica è ben servita!

Occorre lavorare su dei punti chiave che facciano riflettere seriamente  l'uomo-cittadino:

i punti chiave su cui i cittadini devono essere informati sono i seguenti:

 

2. La prospettiva situazionale.

Dopo aver accennato sulla prospettiva normativa che bisogna tener sempre conto  un'etica dei trapianti alternativa, occorre non dimenticarsi, la dimensione antropologica del problema Trapianti. Infatti la pratica dei trapianti ha investito in senso demitizzante organi dotati di alta valenza simbolica : IL CUORE.

Il cuore per esempio, da simbolo dell'affettività e della dimensione di profondità della persona è stato ridotto alla funzione di pompa che va sostituita quando è difettosa: come un pezzo di ricambio di qualsiasi elettrodomestico. Una forte reazione alla febbre dei trapianti è alimentata dal timore di vedere l'essere umano ridotto ad una macchina che si può smontare e rimontare a piacere!

Gli interrogativi più allarmanti sorgono proprio nella prospettiva che la pratica dei trapianti e degli organi artificiali di sostituzione debba aver successo e diffondersi a percentuali sempre più rilevanti della popolazione.

La prospettiva normativa non deve prevalere sulla prospettiva situazionale!

Questo è un punto chiave se si vuole capire realmente la struttura di un etica che deve essere altarnativa a coloro che pensano che le norme devono spingere o influenzare le situazioni. L'etica cristiana sembra sia sofferente e malata di disagio e di stranezza, quando si parla di etica si vorrebbe far prevalere, in ogni campo, le proprie norme a vantaggio di altre... Si ha paura di affrontare il tema dei trapianti  perchè tutti pensano che il proprio corpo dopo la morte debba essere conservato "integro". Ma tutti sono d'accordo, e la situazione si capovolge come per incanto, quando il soggetto indicato è un nostro parente stretto che amiamo.

Nella prospettiva situazionale dove esistono tante situazioni diverse dalle altre, non occorre tanto porre l'accento sul rischio medico se riesce a fare oppure no un buon espianto, nè se il chirurgo deve soffermarsi troppo sulla liceità morale del trapianto, ma soprattutto non bisogna cogliere gli aspetti marginali del problema trapianti ma occorre centrare il vero problema:

SPIEGARE IN MODO CHIARO A TUTTI LA REALTA' NEUROLOGICA DELLA MORTE E LE MODALITA' DEL SUO ACCERTAMENTO

Per fare questo bisogna per un attimo " assentarsi dalla vita quotidiana" e immettersi in un reparto di rianimazione. E' una condizione che sembra difficile da comprendere perchè estranea all'esperienza quotidiana, assolutamente artificiale, che si verifica solo in reparto di rianimazione: il cervello è morto, la respirazione meccanica consente al cuore ed agli altri organi di restare per un certo tempo vitali e funzionanti, pur in un soggetto assolutamente e certamente morto.

Considerando che negli ultimi giorni gli esperti si sono ricreduti sulla morte encefalica , sottolineando con certezza di non essere più convinti della morte encefalica: infatti oggi si parla di morte corticale.

Andando per gradi, dobbiamo parlare della morte encefalica: questa certezza della morte è sicuramente il primo elemento di garanzia del quale il cittadino ha bisogno di potersi esprimere e, considerata la gran confusione che i mass media hanno ingenerato nei concetti di coma profondo e morte cerebrale, non è facile parlare della definizione di legge " la morte è la cessazione irreversibile delle funzioni dell'encefalo" o dei segni di morte encefalica, dell'elettroencefalogramma isoelettrico, dell'assenza dei riflessi del tronco o della mancanza di flusso sanguigno a tutto l'encefalo. Osservata e certificata la morte ( quella encefalica), il cadavere non viene in nessun caso mantenuto connesso al respiratore meccanico, ma avviato comunque o in obitorio, o , se idoneo e consenziente al prelievo, in sala operatoria. Un altro punto importante è comprendere che il prelievo di organi non è che un intervento chirurgico: il cadavere viene rispettato ed alla fine della procedura il corpo si presenta come quello di tutte le altre persone operate e cioè con segni di sutura: non viene fatto a pezzi , non viene in alcun modo dissacrato. E' opportuno infine parlare, oltre che più corretto, di prelievo degli organi e non di espianto ( quest'ultimo è la rimozione di organi precedentemente trapiantati).

La prospettiva normativa non schiaccia le situazioni e i singoli soggetti ma sostiene, considera, ogni situazione e i singoli soggetti : attuando un'etica così omogenea si può parlare di etica alternativa a quella che ci viene offerta nel nostro tempo.

 

3. La prospettiva esistenziale.

Nel nostro paese, i cittadini sono particolarmente turbati e confusi da ciò che ruota intorno al " fenomeno trapianti". Il cittadino italiano è disorientato dalle notizie che riceve sulla donazione e, nella maggioranza delle volte, non sa come comportarsi di fronte ala donazione. Ciò spiega in buona parte il lungo lavoro che è stato necessario per raggiungere un consenso sulle modifiche da apportare alla legge del 1975, (già fatto cenno nel primo punto), ritenuta unanimemente superata. Comunque fino al 1999 nessuno è riuscito a varare una nuova legge. I cittadini italiani sono sempre più restii ad esprimersi, in merito alla donazione, e quindi gli italiani raccolgono e recepiscono quello ce i mass media informano:

Raccogliendo queste informazioni, il cittadino, manifesta un'inversione di segno nell'opinione pubblica perchè esso sa perfettamente, che dall'altro lato dell'informazione dei trapianti, (l'atra faccia della medaglia), ci sono comportamenti condannabili da un punto di vista morale:

  1. Accertamento della morte.

  2. Commercio di organi.

  3. Xenotrapianti.

  4. Criteri allocativi di accessibilità di organi.

  5. Pressioni sociali trapiantistiche.

  6. Strumenti legislativi complicati.

  7. Salvaguardia dei soggetti potenzialmente a rischio.

  8. Criteri poco chiari di selezioni degli aspiranti al trapianto.

  9. Prelievi non autorizzati.

  10. Omicidi perpetrati per avere " Pezzi d'uomo di ricambio".

Dunque i trapianti hanno cattiva stampa, nel duplice significato dell'espressione:

Se ne parla male

Se ne parla in modo profano

L'italiano è sempre più diffidente verso ogni forma di donazione e di trapianto e quindi decresce la disponibilità a donare gli organi; infatti, in Europa, l'Italia è il paese con minor numero di donazioni, seguita solo dalla Grecia.

Un paese come l'Italia  che vanta:

...Un paese con tutte queste prospettive strabilianti, non è in grado, oggi, d'offrire al suo popolo un messaggio di Cultura del dono. I mass media ci parlano si di donazione ma in senso lato, utopistico. Ciò che invece è il vero cuore del problema trapianti è L'identità personale dell'individuo.

Se l'individuo si chiedesse un giorno di quanta importanza riveste il suo corpo di fronte al suo Creatore, allora potrebbe mettersi in seria discussione con se stesso e riuscirebbe, prima della morte, a valorizzare la sua vita e la preziosità di donarla anche agli altri come, ci insegnano le Sacre Scritture, ha fatto Gesù Cristo per il Suo popolo il quale ha donato il Suo corpo per la salvezza di molti. La ricerca della propria identità nella donazione, deve caratterizzare l'individuo di oggi e riscoprire il vero valore della vita umana che va oltre una semplice donazione! Difficilmente si ode parlare, invece, di avere un atteggiamento ed una Prospettiva della Dottrina del dono. Non ci sono campagne pubblicistiche su questo argomento, (oppure se si odono sono come una goccia in mezzo all'oceano). Infatti l'uomo è inchiodato eticamente ed è messo in seria difficoltà quando deve  far parlare la sua coscienza e i valori sottesi a questa pratica; deve rispondere come cristiano ai valori della Scrittura e non semplicemente sottoscrivere una dichiarazione di consenso e pensare di aver risolto, il tutto con un atto di donazione. Questo è il nocciolo fondamentale che è prospettivamente alternativo al discorso etico  sulla donazione e trapianti.

L'etica medica tradizionale pensa solo a giustificare i suoi principi. Deontologicamente il medico non si preoccupa di far riflettere il cittadino, in merito alla cultura cristiana di donare, ma si preoccupa di far quadrare i conti e budget con più interventi possibili e più riconoscenze professionali e quindi il medico continua ad arricchire il suo bagaglio personale ma anche la " sua arroganza professionale". Una strada che porta alla seria riflessione etica dell'individuo è, quindi, la prospettiva consapevole del dono! Una prospettiva normativa che tenga conto di tutte le situazioni e di tutti  i soggetti e il tutto interagisce fra di loro, allora, si può parlare di un'etica potenzialmente feconda e tutta da scoprire. Quando si concepisce un'etica del dono e la si dà alla luce allora si possono affrontare e valorizzare temi cardini e centrali dei trapianti come:

IL PRELIEVO DI UN ORGANO DA DONATORE VIVENTE

La prima cosa che salta nella mente, quando si parla di donazione da vivente, è aiutare i nostri familiari nel caso in cui ne avessero bisogno. Che magnifica consolazione ed etica sana sapere di avere una persona pronta ad aiutarti nel caso di malattia.

  1. La trasfusione: è il primo esempio di trapianto dove la materia prima per la pratica trasfusionale è il sangue umano. Colui che offre il proprio sangue è chiamato " il donatore".

  2. La donazione di cellule staminali emopoietiche: si tratta di cellule staminali pluripotenti in grado di auto mantenersi, differenziarsi e maturare lungo tutte le linee ematiche e vengono utilizzate dai centri trapianti di midollo osseo, dopo adeguato condizionamento del ricevente, per un trapianto in grado di consentire il recupero della normale funzionalità midollare con la ricostruzione di tutte le linee ematiche. Le cellule staminali si rinvengono dal midollo osseo, fra le cellule mononucleate del sangue periferico, e nel sangue del cordone ombelicale e vengono prelevate da un donatoresano ( trapianto allo genico) e dallo stesso paziente a cui vengono successivamente reinfuse ( trapianto autologo).

  3. La donazione di cellule staminali da cordone ombelicale: la candidata donatrice deve essere una persona sana. La procedura dell'accertamento dell'idoneità deve comprendere l'anamnesi familiare di entrambi i genitori del neonato, con particolare riguardo all'esistenza di malattie ereditarie. Il neonato deve essere sottoposto a controllo alla nascita e tra i 6 e i 12 mesi di età per evidenziare la presenza di eventuali malattie genetiche prima dell'uso del sangue cordorale.

  4. Donazione ed asportazione di una parte di fegato da un donatore vivente: ( in seguito ad una scelta del donatore) l'estensione della parte da asportare viene definita caso per caso, in rapporto al peso del paziente che deve ricevere l'organo e alle dimensioni del fegato del donatore. Il primo al mondo risale al 1989. " In Italia l'attività di trapianti di fegato da donatore vivente è regolata da una legge del 1999 ed è una tecnica utilizzata dal 2002 con una maggiore caratterizzazione in alcuni centri. E' comunque considerato un trapianto aggiuntivo, non sostitutivo, in alcun modo rispetto a quello ottenibile con la donazione da cadavere. I risultati sono buoni, anche se esiste un rischio complicazioni per il donatore. La probabilità di decesso è 1 caso ogni 1000 interventi. Il consenso del donatore deve essere esplicito, motivato e libero. Per quanto attiene il fegato. La donazione da cadavere si inserisce in un sistema sanitario come quello italiano fondato sul principio della solidarietà e della condivisione delle risorse. Spingere sulla donazione da vivente sarebbe decretarne il fallimento e scaricare sulla famiglia chiamata a rispondere in prima persona con la donazione" ( Franco Filipponi, direttore dell'unità operativa di trapiantologia epatica dell'Azienda Ospedaliera di Pisa). L'azienda ospedaliera che ne esegue di più in Italia è quella di Modena con n. di trapianti: 84 adulti di cui 36 da vivente.

  5. Donazione di rene da parte di un familiare sano ad un familiare malato: si tratta di tecnica tentata per la prima volta una decina di anni fa, che attraverso una serie di trattamenti, mette una persona in condizione di ricevere un rene da un individuo anche non compatibile. Si sottopone il ricevente a 4-6 trattamenti di plasmaferesi: una macchina sofisticata che consente di lavare il sangue da quegli anticorpi  che, altrimenti, provocherebbero il rigetto acuto. Si cerca, in altre parole, di rendere l'organismo capace di accettare l'organo non compatibile. Mezz'ora prima del trapianto, si asporta la milza per non correre il rischio che gli anticorpi si riformino; dopo il trattamento  la terapia anti-rigetto è la stessa dell'intervento tradizionale. Con questa tecnica nuova sta lavorando anche l'Università Johns Hopkins di Baltimora e i ricercatori di Mayo Clinic. L'esperienza maggiore è maturata in Giappone. Il Giappone è il paese dove la donazione da cadavere è inesistente. Sono stati realizzati 500 trapianti di questo genere in 40 centri diversi.

 

 

PROSPETTIVA NORMATIVA

 

             

     PROSPETTIVA SITUAZIONALE             PROSPETTIVA ESISTENZIALE

 

Una vera cultura del dono impedisce di affrontare temi scottanti come l'accertamento della morte e i criteri di selezione degli aspiranti al trapianto. La cultura della prospettiva multipla della pone l'individuo nella sfera dell'identità personale e della valorizzazione del proprio  corpo non inteso come qualcosa che ci appartiene ma come qualcosa che ci è stato donato dal Creatore per mirarne le bellezze nelle sue molteplicità. Un'etica prospettica delle donazioni e dei trapianti che trascuri la prospettiva normativa a detrimento delle situazioni e dei soggetti ( e viceversa) è un'etica che non può pretendere di avere risposte esaustive e concrete. Un'etica prospettica delle donazioni terrà sempre conto della circolarità delle norme, delle situazioni e dei soggetti. Affinchè la donazione e il trapianto di organi avvenga in un contesto di altissima capacità creativa ideale bisogna che la prtica delle donazioni sia preservata attraverso le Sacre Scritture che presentano la vita di fronte alla ineluttabile e necessaria riflessione costante, di se stessi, per comprendere quale sia la volontà di Dio per la propria vita. Ciò che è volontà di Dio per un uomo non è necessariamente volontà di Dio per un'altra persona. L'etica prospettica non sarà mai uguale per tutti gli individui. Infine occorre promuovere l'identità personale dell'individuo per fargli comprendere il vero valore del donare la propria vita per gli altri. Siccome l'etica cristiana non riguarda solo specifiche cose o settori, ma riveste la totalità del creato, occorre far leva sulle persone per far loro afferrare la propria identità personale. Cercare di proporre all'individuo domande specifiche che fanno ripensare al valore della vita:

Quando l'individuo si chiederà il vero senso della donazione allora, così facendo, si allontanerà dalla moda dualistica di vedere le cose, di considerare un'etica delle donazioni confusa e disorientante e comprenderà che l'etica prospettica nelle donazioni di organi e trapianti riveste un modo omnicomprensivo di vedere la vita nella sua essenza.

 

 LA DONAZIONE DEGLI ORGANI NON E' SEMPLICE DONO, MA INCLUDE OGNI BENE E SERVIZIO!

E' LA CONSAPEVOLEZZA DI SCOPRIRE LA PROPRIA IDENTITA' PERSONALE!

 

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