Profilo di salute urbana
di Genni Caldarola

Indagini

Il 19 dicembre del 1997, sulla spinta di alcuni intellettuali molfettesi, il consiglio comunale, all’unanimità, deliberò di aderire al progetto “Città Sane”, promosso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, con lo scopo di fornire alla città uno strumento per raggiungere l’obiettivo “Salute per tutti”. Tale obiettivo, formulato per la prima volta dall’OMS il 21 Novembre 1986 ad Ottawa durante una storica conferenza, è la premessa per un nuovo modello di sanità pubblica nel mondo.

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Al progetto Città Sane hanno aderito città di tutto il mondo che collaborano attivamente fra di loro tramite reti nazionali di coordinamento e di assistenza reciproca. Il primo passo consiste nel rilevare il profilo di salute della propria città allo scopo rifornire ai cittadini ed ai politici quegli strumenti di conoscenza, indispensabili, per supportare con più efficacia le politiche sanitarie e il piano di salute di una città e dei suoi cittadini.
Il profilo di salute consiste nel rilievo periodico di una serie di indicatori definiti con precisione dall’OMS in una sua pubblicazione reperibile, insieme a molte altre notizie inerenti tale progetto, sul sito Web dell’OMS alla voce “City Healt”. Tali indicatori sono stati rilevati e resi disponibili da moltissime città nel mondo e ci permettono di confrontare i vari sistemi sanitari e le condizioni di salute in tutto il mondo.
Nella nostra città il rilievo degli indicatori è stato ricavato, quasi come effetto “collaterale”, da un “Corso di Formazione per rilevatori dati del Profilo di Salute della Città di Molfetta”, cui hanno partecipato i cittadini Leonardo Binetti, M. Daniela Calfapietro, Laura Cirilio, Enza Cocozza, Silvio d’Agostino, Anna Rosa de Bari, Elisabetta De Dato, Giuseppe De Ruvo, Margherita Gadaleta, Corrado Giancaspro, Domenico Pasculli, Pietro Picca, Leonardo Roselli, Francesco Spadavecchia, Ida Spavecchia, Carlo Servillo, Monica Testini, nonché le scuole I.T.I.S. (con i docenti Luigia Gadaleta Caldarola, Susanna Mezzina, Luigi Minervini, Antonella Pugliese, Cosima Raguseo, Caterina Sallustio), I.T.C.G. (con i docenti Pasqua Gadaleta Caldarola, Michele Papeo, Caterina Sallustio, Vincenza Trione) e l’Istituto Magistrale (con i docenti Anna Sabrina Nobile e Raffaella Salvemini).
Il corso fu diretto dall’estensore di questo articolo ed ebbe come docente Fabio Schino che, nell’ambito della facoltà di Medicina dell’Università di Bari, collaborò alla stesura del profilo di salute della città di Bari.

Quella che segue è la nuda elencazione dei dati raccolti (con un unico, sofferto commento del sottoscritto) e dovrebbe servire a porre le basi per una riflessione sulla salute della nostra città che poggi su una metodologia valida e sperimentata, ripetibile, verificabile e discutibile.
Purtroppo ci sono dei limiti: il primo è l’imprecisione di alcuni dati e la loro possibile non assoluta veridicità: i rilevatori sono cittadini molfettesi chiamati ad un corso per imparare a fare i rilevatori, non ad un progetto di rilevazione, il qual fatto si sarebbe configurato come una attività lavorativa incompatibile con le finanze comunali e con la visione della conoscenza che nella nostra struttura comunale purtroppo si ha. Un secondo limite è quello legato alla impossibilità, in pochi casi per la verità, di seguire le procedure prescritte dall’OMS.
In realtà questo secondo limite è legato sostanzialmente al contesto, alla cultura locale, talmente poco abituata all’analisi dei fatti della realtà che ha potuto far a meno per anni di basi solide di conoscenza per prendere decisioni politiche, sanitarie e ambientali.
Tra i lati positivi di questa iniziativa c’è prima di tutto che i cittadini molfettesi il 30 giugno 2001 ebbero contezza, in una pubblica conferenza, dei dati raccolti (che qui sotto sono presentati e resi disponibili anche agli assenti) e in secondo luogo si offre la possibità, per chi voglia, di confrontare i dati raccolti a Molfetta con quelli di tantissime altre città italiane o di altre nazioni aderenti al progetto Città Sane e oramai disponibili sui rispettivi siti web. In ultimo sarà possibile confrontare i dati raccolti nel 2000 con quelli che altri di noi, magari fra poco, seguendo lo stesso metodo e le stesse procedure, vorranno raccogliere.
Un altro limite ci tocca segnalare, ma più che un limite è una proposta: altri indicatori oltre a quelli che seguono sono necessari per dare un profilo di salute ad una città. Ma tali indicatori non possono essere indicati dall’OMS o da altre agenzie; sono gli indicatori specifici di ciascuna città, la individuazione dei quali è un compito prioritario ed esclusivo dei cittadini di quella città. Conoscere le proprie specificità e valutarle nel tempo e un compito esclusivo dei cittadini di ogni città che vogliano partecipare democraticamente al proprio sviluppo.

A Indicatori di salute
A1: Mortalità, tutte le cause; definizione: tasso di mortalità annua: tutte le cause per gruppi di età.
Fonte: Comune di Molfetta, ufficio anagrafe.

Raffronto tasso di mortalità annua - % popolazione
Grafico per gruppi di età. Morti violente: 4 suicidi, 4 incidenti stradali, 3 accidentali

A2: Causa di morte; definizione: tasso annuale di mortalità per causa di mortalità considerata. Il codice si riferisce alla classificazione internazionale delle patologie. Fonte: Ufficio Sanitario ed Ufficio di Stato Civile del Comune di Molfetta.

Causa di morte anno 2000

A3: Basso peso alla nascita; definizione: percentuale di bambini con peso alla nascita non superiore ai 2,5 kg. Fonte: direzione sanitaria ospedale civile di Molfetta, direzione sanitaria villa giustina.
Sono nati 14 bambini con peso inferiore ai 2,5 kg pari al 2,5% dei nati vivi nel Comune di Molfetta.

B Indicatori di servizi sanitari
B1: Esistenza di un programma della città di educazione alla salute. I programmi di educazione alla salute sono costituiti da uno o più progetti che si prefiggono di migliorare la conoscenza,
l’assistenza, ed i servizi ai cittadini allo scopo di sviluppare e sostenere uno stile sano di vita. Indicare i programmi che sono stati interamente o parzialmente finanziati o supportati dal Comune nei seguenti settori: 1. Tabacco; 2. Alcool; 3. Alimentazione; 4. Droghe; 5. Malattie; 6. Altri.
Sono cinque i progetti di educazione alla salute per la città di Molfetta.
B2: Percentuale di bambini vaccinati (hanno ricevuto tutte le vaccinazioni obbligatorie). Si tratta di indicare il tipo di immunoprofilassi somministrata entro i sei anni per ciascuna vaccinazione obbligatoria. Il metodo di calcolo consiste nel rilevare il numero di bambini che hanno avuto tutte le vaccinazioni obbligatorie e che vivono nella stessa area, rapportato al numero di bambini della stessa età e nella stessa area x 10000, facendo attenzione che il numeratore indichi il numero dei bambini vaccinati e non il numero di vaccini distribuiti. La percentuale dei bambini totalmente immunizzati è pari al 100%, visto che per frequentare la prima scuola elementare tutti i bambini devono avere avuto tutte le vaccinazioni e non risulta esserci alcun bambino non iscritto alla prima elementare
B3: Numero di abitanti per personale sanitario di Base. A Molfetta risulta un medico di base ogni 824 abitanti. C’è anche un operatore sanitario ogni 281 abitanti.
B4: Numero di abitanti per infermiere (infermieri che lavorano nell’area considerata, dovunque essi svolgano la loro attività -Medicina di Base, Pronto Soccorso, case di cura, case di riposo, centri psichiatrici, centri pediatrici, centri di accoglienza-, siano essi generici o specialistici; personale ausiliario che lavora in ospedale; psicologi che lavorano in ospedale). Si ha un infermiere ogni 470 abitanti.
B5: Percentuale della popolazione coperta da assicurazione sanitaria. 100% della popolazione.
B6: Disponibilità di servizi di prima assistenza in lingua straniera. Partendo dalla descrizione dei gruppi di lingue più rappresentati e dal tipo di prima assistenza offerta in quelle lingue, si arriva a determinare che in città non si ha alcun centro di prima assistenza in lingua straniera.

Gruppi etnici presenti sul territorio

B7: Numero di argomenti relativi alla salute esaminati dal Consiglio Comunale ogni anno. Nessun argomento trattato.

C Indicatori ambientali
C1: Inquinamento atmosferico. Ognuno dei seguenti inquinanti atmosferici dovrebbe essere valutato indipendentemente: NO2, CO, O3, SO2, polvere, fumo nero, piombo. Per SO2, polvere e piombo bisogna indicare il numero di giorni per anno al di sopra del limite, diviso il numero di giorni totali dell’anno in cui le misurazioni valide sono state ottenute. Per NO2, CO e O3 bisogna indicare il numero di ore per anno al di sopra del limite, diviso il numero totale in cui le misurazioni ottenute sono state valide. I risultati saranno dati in percentuale per anno per ciascuno dei sopramenzionati inquinanti. La rilevazione in tale modalità degli indicatori di inquinamento atmosferico non è possibile se non in presenza ci centraline fisse di rilevamento. I rilievi furono effettuati con centraline mobili nei giorni indicati.

Inquinamento atmosferico

C2: Qualità dell’acqua. Per definizione, essa è data dalla percentuale di misurazioni che superano i limiti raccomandati dalle linee guida dell’WHO. Il metodo di calcolo adottato è tale che, per ciascun parametro indicato, dovrebbe essere fornito il tasso percentuale di superamento delle linee guida WHO. A Molfetta, delle 84 misurazioni effettuate, nessuna supera i limiti raccomandati.

Analisi Chimico fisiche di controllo 29/02/2000

C3: Percentuale degli inquinanti idrici eliminati da tutti i reflui prodotti. Questo indicatore ha il fine di mostrare la qualità della depurazione dell’acqua prima del suo smaltimento. Occorre fornire, inoltre, informazioni sia su alcuni dettagli del trattamento delle acque reflue, sia le verifiche necessarie. Il metodo di calcolo conduce a determinare il livello degli inquinanti idrici rimossi da tutti i reflui smaltiti. Per la precisione: il livello della gerarchia nella rete x livello di efficienza del depuratore x unità di rete o livello di superamento della capacità della rete x 100. Il tasso percentuale è rappresentato dal numero di misurazioni che superano le linee guida WHO rapportato al numero totale delle misurazioni effettuate. Le rilevazioni di tali indicatori sono a carico della società che gestisce l’impianto di trattamento dei rifiuti liquidi, controllore e controllato sono la stessa entità. I dati forniti si riferiscono ad un giorno solo.

Rifiuti solidi urbani

C4: Qualità della raccolta di rifiuti solidi urbani. Questo indicatore dovrebbe mostrare la qualità della raccolta differenziata, relativamente ai sistemi di raccolta utilizzati. Occorre possibilmente fornire dettagli sulla quantità e composizione dei rifiuti raccolti, sulla proporzione dei rifiuti riciclati e infine sulla proporzione dei rifiuti non raccolti o posti in discariche abusive. La somma dei rifiuti smaltiti più quelli riciclati è di 28.055 tonnellate. Nell’anno 2000 ogni abitante ha prodotto, in media, 400 kg di rifiuti, di cui il 18 % è stato destinato a raccolta differenziata e l’82 destinato a discarica. Nell’anno 2000, in media, per ogni abitante si sono riciclati 37,5 kg di rifiuti. Quella che segue è la supposta composizione dei rifiuti solidi urbani basati su un saggio campione.
C5: Qualità del trattamento dei rifiuti solidi urbani. Questo indice fornisce indicazioni sul tipo e sulla percentuale del trattamento adottato dalle città per i rifiuti solidi urbani. Per esempio: discariche a cielo aperto / Rifiuti totali trattati X 100. Usando gli indicatori sotto indicati, occorre scegliere quelli che corrispondono al trattamento dei rifiuti attualmente utilizzati dalla città considerata: 0) discariche a cielo aperto 1) discariche controllate a cielo aperto 2) inceneritori senza recupero del calore 3) inceneritori con recupero del calore 4) compattazione 5) centro di selezione e riciclo. Risulta dunque che a Molfetta l’81% dei rifiuti finisce in discariche controllate a cielo aperto, il 12% in centro selezione e riciclo, il 7% a compostaggio. Pertanto è nulla la quantità che va in discariche a cielo aperto, in inceneritori senza recupero di calore e inceneritori con recupero di calore.
C6: Superficie relativa degli spazi verdi presenti nella città. Questo indicatore fornisce un’idea della vegetazione nella città, basandosi sulla percentuale di superficie occupata da spazi verdi posta in relazione alla superficie totale della città.
C7: Pubblico accesso agli spazi verdi. è un indicatore che quantifica, per abitante, la superficie di spazi verdi aperti al pubblico. Se è presente un servizio di controllo del territorio, occorre specificare il tipo di controllo riguardante il pubblico accesso agli spazi verdi. Calcolando il numero totale di m2 di spazi verdi con pubblico accesso diviso il numero di abitanti, si ha 2,54 m2 per abitante.
C8: Siti industriali abbandonati. Qui si calcola la percentuale di siti industriali abbandonati, rispetto alla superficie totale della città. I siti industriali abbandonati comprendono quei siti, precedentemente utilizzati come fabbriche, officine, botteghe od altro, che ora sono chiusi e restano inutilizzati né sono riadattati ad alcun uso diverso. Il calcolo della superficie dei siti industriali abbandonati diviso l’intera superficie totale della città x 100 dà un valore pari allo 0.14%.
C9: Sport e tempo libero. E’ il numero di strutture sportive per 1000 abitanti, includendo, dove possibile, anche dettagli sulle fasce di età e sul sesso degli utenti della struttura. Poiché le strutture sportive includono palazzetti dello sport, campi sportivi, piscine, palestre, percorsi, etc., un complesso sportivo andrebbe suddiviso in unità di palazzetti, campi, etc. Il numero totale di strutture sportive, diviso la popolazione totale x 1000, ha dato il valore di 0,36 strutture sportive per 1.000 abitanti.
C10: Strade pedonali. Questo indicatore mostra l’importanza attribuita alle strade pedonali. Le strade pedonali sono definite come strade interamente utilizzate, ed esclusivamente, dai pedoni, cioè quelle alle quali viene totalmente proibito il traffico veicolare. Occorre calcolare la lunghezza totale delle strade pedonali e dividere per la popolazione totale della città, risultando un valore di 0,33 km di strade pedonali per ogni chilometro quadrato di superficie della città.
C11: Piste ciclabili. Questo indicatore mostra l’importanza attribuita alle piste ciclabili, intese come percorsi tracciati sulle strade ad uso esclusivo delle biciclette. Dividendo la lunghezza totale delle piste ciclabili per la superficie totale della città, si ha un valore pari a 0,7 km di piste ciclabili per ogni km2 di superficie della città.
C12: Trasporto pubblico. Questo indicatore misura la capacità di trasporto dei mezzi pubblici per 1000 persone, includendo i posti a sedere e quelli in piedi. Quando è stato possibile, si sono forniti dettagli anche su: (1) frequenza, affidabilità e precisione dei trasporti pubblici, (2) costo del trasporto con mezzi pubblici, rapportato al costo del trasporto con mezzi privati per una distanza di 10 km. Il metodo di calcolo implica la determinazione del numero medio della capacità di trasporto giornaliera e il suo rapporto al totale di persone x 1000. L’unità di misura è dunque la capacità di trasporto per 1000. In una giornata media il bus n. 1 e il bus n. 2 offrono ciascuno 55 posti per 12 corse, mentre il bus n. 3 offre 55 posti x 17 corse e il bus n. 4 lo stesso numero di posti x 20 corse. La capacità totale giornaliera è dunque di 3.685 posti. Così si è calcolata la capacità di trasporto dei mezzi pubblici per 1000 persone, che è pari a 58 posti, disponibili giornalmente ogni 1.000 abitanti. La frequenza è di un passaggio ogni 50 minuti. Nell’anno 2000 sono stati trasportati circa 402.770 viaggiatori, 1/3 della capacità totale.
C13: Copertura della rete di trasporto pubblica. Il numero di chilometri serviti dal trasporto pubblico rapportato al numero totale di chilometri di strade della città, dà la copertura della rete di trasporto pubblica. Si è anche inclusa la percentuale di persone che utilizzano i trasporti pubblici rispetto a quelli privati. Il metodo di calcolo comporta il rapporto tra numero totale di chilometri serviti dal trasporto pubblico e numero totale di chilometri delle strade x 100. Il 19,6% delle strade della città sono coperte dal servizio di trasporto pubblico
C14: Spazio abitabile. E’ il numero medio di stanze per abitante. Sono considerate stanze quegli ambienti che hanno destinazioni d’uso differenti oppure se sono > 4 m2. Sono considerate stanze le cucine, i soggiorni, le camere da letto etc., e non i bagni, le lavanderie, i corridoi. Il numero totale di stanze rapportato al numero di abitanti della città dà il numero medio di stanze per abitante, pari a 1,2 stanze per abitante.

D indicatori socio economici
D1: Percentuale della popolazione che vive in alloggi precari. Alloggi precari sono per definizione quelli che non soddisfano pienamente i seguenti requisiti: 1. uso esclusivo di servizi igienici, 2. acqua corrente all’interno dell’abitazione. La percentuale di popolazione che vive in tali alloggi è calcolata determinando in primo luogo il numero di abitazioni che non rispondono ai suddetti requisiti, e in secondo luogo il numero di persone abitanti in queste case. L’indicatore si misura rapportando il numero di abitanti che vive in alloggi precari nell’area considerata al numero di abitanti nell’area considerata x 100. Sappiamo solo che 10 famiglie hanno fatto richiesta di alloggio popolare al comune dichiarano di vivere in alloggi precari.
D2: Numero stimato di senza tetto. è il numero di persone senza abitazione, non considerando coloro i quali vivono in case mobili, ma considerando le persone che, essendo senza casa, vivono in ostelli e rifugi predisposti appositamente per persone senza tetto, nonché i senza tetto che vivono per le strade. Non è stato possibile fornire anche il tasso percentuale distinto tra le due categorie. Sono 19 persone senza tetto.
D3: Tasso percentuale di disoccupazione. è la percentuale di popolazione abile al lavoro che risulta disoccupata. I disoccupati comprendono tutte le persone, tra i 15 e i 64 anni, che durante il periodo di riferimento sono: – “senza lavoro”, per esempio, lavoro non retribuito o lavoro in proprio; – “in attesa di collocazione”, per esempio, disponibili al lavoro retribuito o al lavoro in proprio; – “in cerca di occupazione”, per esempio, coloro i quali hanno fatto azioni precise di recente per cercare un lavoro retribuito o un lavoro in proprio. Stimando in primo luogo la popolazione che lavora e la popolazione disoccupata, si fa il rapporto tra la popolazione disoccupata e quella occupata x 100. Il metodo di calcolo non poteva essere rigoroso perché i dati sono inconoscibili sia perché se si ricerca questo dato in qualunque luogo italiano non si trova sia perché se si ricerca questo dato intervistando i cittadini alcuni non risponderebbero in maniera veritiera perché occupati senza riconoscimento giuridico. Elaborando i pochi dati disponibili si ipotizza un tasso di disoccupazione vicino al 19%.
D4: Percentuale di persone che guadagnano meno del reddito medio pro-capite. Questa definizione varia da nazione a nazione. Può essere: (1) percentuale di persone che guadagnano meno del reddito medio pro-capite della nazione; (2) percentuale di persone che ricevono sussidi di mantenimento. Pertanto occorre descrivere come viene stabilito il limite soglia di povertà in ciascuna nazione. Qui si calcola il numero di persone che guadagnano meno del reddito medio pro-capite rapportato al numero di persone nella stessa area x 10. Il reddito medio pro capite per la provincia di Bari è di £. 26.756.000.
D5: Percentuale di centri di assistenza per bambini in età pre-scolare. Qui si calcola il numero di centri di assistenza per bambini in età pre-scolare e si divide per il numero di bambini in età pre-scolare x 100. Si è ottenuto un valore pari a 31,7 posti ogni 100 bambini in età prescolare.
D6: Percentuale di nati vivi da madri di età < 20; 20-35, > 35. Quando sono disponibili le percentuali differenziate per gruppi di età 0-14, 15-19, 20-24, si sono determinate le percentuali di nati vivi da madri appartenenti alle singole fasce di età. Qui si è calcolato il numero di nati vivi da madri di età inferiore a 20 anni, tra 20 e 35anni e maggiore di 35 anni, e si è diviso per il numero totale di nati vivi x 100. Ci sono stati 536 nati vivi, da madri di età: < 20 anni… 2%; 20 - 35 anni… 84%; > 35 anni… 14%.
D7: Tasso di aborti in rapporto al numero totale di nati vivi.
E’ il % di aborti ed interruzioni di gravidanza in rapporto al numero totale di nati vivi. Calcolando il numero di aborti / numero di nati vivi x 100 ed essendo stati 40 gli aborti, l’indicatore è stato pari al 7,4% dei nati vivi.
D8: Percentuale di persone disabili assunte. è la percentuale di persone disabili in età lavorativa coinvolte in attività lavorative regolari. Si calcola il numero di disabili occupati, tra 18 e 65 anni e si rapporta al totale di disabili della stessa fascia di età x 100. Tra il 1996 e il 2000 sono stati assunti 50 disabili.

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Appunti per un percorso futuro
“I requisiti indispensabili e il modo di vedere la salute non possono essere forniti esclusivamente dal settore sanitario” (Carta di Ottawa per la promozione della salute)

La salute urbana
La nostra salute si forma nel contesto delle nostre città e non nella natura che ci ha generato.
Noi costruiamo ma non controlliamo le nostre città, la qualità della vita nelle nostre città dipende dalla cultura e dalle azioni di tutti i cittadini che ci vivono (dal loro grado di civiltà), migliorare la salute urbana significa creare le condizioni perché ci si ammali di meno (modificando gli stili di vita sbagliati), dirigere l’evoluzione dei servizi sanitari verso la prevenzione sul territorio, dirigere le attività sanitarie verso forme più legate alle caratteristiche del territorio.
Un buon profilo di salute è la descrizione (quantitativa e qualitativa) della salute dei cittadini e dei fattori che la influenzano. Il profilo riguarda sia la salute dei cittadini che le condizioni della città in cui essi vivono: descrive una città e i problemi dei suoi cittadini in maniera tale da permettere a tutti di individuare e fare proposte di cambiamenti in grado di suscitare entusiasmo e energia.
Lo strumento più importante per il miglioramento della salute è la conoscenza, sono le informazioni che vanno fornite sotto forma di indicatori. Le informazioni possono essere efficaci solo se sono di buona qualità, informazioni “influenzate” da gruppi di pressione renderebbero sbilanciato il profilo e ne modificherebbero in peggio l’impatto sulla salute

Lo sviluppo del profilo di salute
La preparazione del profilo di salute favorisce il lavoro di gruppo e intersettoriale ma anche il coinvolgimento della comunità e dei mezzi di informazione. Se si vuole passare dalla cura della persona alla cura della città si deve acquisire la capacità di lavorare insieme. La capacità di raggruppare in un unico obiettivo gruppi professionalmente e culturalmente diversi rappresenta una sfida per una città e per i suoi cittadini che devono lavorare per se stessi, con le proprie risorse, con la propria capacità decisionale.
La preparazione del profilo di salute crea una opportunità unica per favorire il lavoro di gruppo e intersettoriale ma anche per il coinvolgimento della comunità e dei mezzi di informazione.

Seminare la conoscenza ovvero la democrazia partecipata
Non sempre si capisce tutto quello che si vede. Tutti i vari settori coinvolti devono lavorare insieme per riunire, analizzare, interpretare e presentare le informazioni, Ogni indicatore va pesato, confrontato, ben considerato. Bisogna poi inserire la conoscenza della città nel proprio bagaglio culturale, nell’educazione delle scuole, nei progetti dei partiti politici, nei progetti per un futuro migliore.
è necessario rendere la conoscenza sufficiente per stimolare la coscienza: bisogna compiere uno sforzo per rendere comprensibili le informazioni, rendere possibile una discussione sulle informazioni e rendere condivisa e accettata la conoscenza.