MODULO RICHIESTA INFORMAZIONI

(Le informazioni raccolte dalla sede campana saranno smistate alle filiali competenti per territorio,

a meno che la persona richiedente non voglia iscriversi proprio in Campania) 

	  INFORMAZIONI DI CONTATTO
	   Nome*: E-mail*: Telefono*:
	  
	  INFORMAZIONI PERSONALI
	  
	  Etą*:  Sesso (Maschile/Femminile)*: 
	  Stato civile*: Persone a carico (SI'/NO):
	  Nazionalitą*:  Cittą di provenienza:
	  Provincia:  Livello d'istruzione: 
	  Religione: Professione: 
	  Disponibilitą al trasferimento(SI'/NO): 
	  
	  
	  TRATTI DISTINTIVI E ABITUDINI
	  
	   Statura (in cm): Capelli: Occhi:  Peso (in Kg):  
	   Corporatura:  Occhiali (SI'/NO):  
	   
	   Hobby:  Sport:  
	   Fumo (SI'/NO):   Lingue Straniere: 
	   Segno zodiacale: 
	   
	   
	  CARATTERISTICHE DELLA PERSONA CHE VORRESTI INCONTRARE
	  
	   Statura Min (in cm):   Statura Max (in cm): 
	   Capelli:  Occhi:  Peso Ideale(in Kg):  
	   Corporatura:  Occhiali (SI'/NO):  
	   
	   Hobby: Sport: 
	   Fumo:  Lingue Straniere:
	   Segno zodiacale:
	   
	  	Etą Min*: Etą Max*: Sesso (Maschile/Femminile)**: 
	  Stato civile*: Persone a carico (SI'/NO):
	  Nazionalitą (italiana/straniera)*:  Livello d'istruzione: 
	  Religione: Professione: 
	  Disponibilitą al trasferimento (SI'/NO):
	  
	 NOTE: le informazioni contrassegnate con l'asterisco (*) sono obbligatorie. In loro mancanza il modulo sarą ignorato.	  
Saranno prese in considerazione anche richieste di persone di orientamento omosessuale (**) a discrezione della direzione.

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