ANATOMIA
Il sistema piramidale è costituito da due ordini di neuroni :

I° neurone ( centrale )
II° neurone ( periferico ) .

> Il neurone centrale ( protoneurone ) è situato nella corteccia motrice
( circonvoluzione precentrale ) ed il suo cilindrasse si raccoglie a livello della capsula interna ( fig. A ) .

A livello del bulbo ha luogo la " decussatio ", cioè l'incrociamento dell' 80% - 90% delle fibre ( fascio piramidale crociato ).

Nel midollo scendono quindi due fasci piramidali :

* il fascio piramidale crociato che oltrepassa la linea mediana e decorre nel cordone laterale del midollo del lato opposto ;
* il fascio piramidale diretto ( 10% delle fibre piramidali ) che decorre, senza incrociarsi, nel cordone anteriore omolaterale ( fig. B ) .

Entrambi i fasci terminano nelle corna anteriori del midollo spinale, prendendo contatto col neurone periferico ed esercitando su di esso una funzione di controllo per lo piu' inibitorio.

> Il neurone periferico ( o secondo neurone ) è situato :

* per i nervi cranici nei nuclei motori corrispondenti ;
* per i nervi spinali nelle corna grigie anteriori .

Il neurone periferico corrisponde al motoneurone dell'arco diastaltico od arco riflesso elementare.

I cilindrassi del secondo neurone decorrono nei nervi periferici assieme a fibre sensitive ( nervi sensitivi e motori ) oppure soli ( nei nervi motori ) e terminano nelle placche motrici dei muscoli ( fig. C ).

> Faccia :

- la commissura labiale è abbassata dal lato offeso (paralisi del facciale di tipo centrale, con integrita' del facciale superiore);
- la lingua, se sporta, devia verso il lato paralizzato;
- deviazione coniugata della testa e degli occhi (il malato "guarda" l'emisfero cerebrale leso).

> Arto superiore :

nell'emiplegia l'arto superiore è interessato in modo piu' marcato della faccia e dell'arto inferiore. La paralisi predomina nei muscoli estensori e supinatori : la mano cade in flessione e giace in pronazione.
Facendo tenere le braccia orizzontalmente in avanti, dal lato paralizzato il braccio si abbassa prima e la mano assume un atteggiamento cascante, con le dita in semiflessione.

> Arto inferiore :

l'arto paralizzato si trova spesso in rotazione esterna con il piede in estensione plantare (vedi manovra di Mingazzini e segno di Barre').

Durante la fase di flaccidita' i riflessi tendinei sono normali o aboliti, soprattutto durante il coma. La loro accentuazione indica il passaggio allo stato spastico (sindrome piramidale irritativa) .

Uno - due mesi dopo l'esordio dell'emiplegia compaiono contratture muscolari dovute ad una esagerazione del tono muscolare .

* Faccia e tronco : i muscoli della faccia e del tronco sono per lo piu' indenni; la palpazione dell'addome non offre resistenza; l'ispezione del volto non permette di identificare il lato paralizzato.
* Arto superiore : predomina la contrattura in flessione.
* Arto inferiore : predomina la contrattura in estensione.

I riflessi tendinei ed osteoperiostei sono esagerati.

(Vedi anche l'arco riflesso elementare e le modificazioni dei riflessi fisiologici).

Conclusioni

L'interruzione o distruzione delle vie di moto in qualsiasi punto del loro percorso o in qualunque loro struttura avra' come conseguenza una paralisi.
I caratteri di tale paralisi sono pero' molto diversi a seconda che la via di moto interrotta sia il I° neurone (centrale) od il II° neurone (periferico).

L'interruzione del motoneurone centrale, a qualsiasi livello essa avvenga, comporta:

1) perdita dei movimenti volontari degli arti, controlateralmente alla lesione cerebrale (paralisi piramidale o centrale) ;
2) aumento del tono muscolare, per cui la paralisi si definisce spastica (in realta', in caso di lesione acuta vascolare cerebrale o di lesione acuta trasversa del midollo, inizialmente la paralisi è flaccida, con abolizione dei riflessi, in quanto i centri spinali, abituati a lavorare sotto il controllo della via piramidale, privati di questa collaborazione, restano incapaci per qualche tempo di funzionare da soli).
3) Esaltazione dei normali riflessi propriocettivi dello stesso lato della paralisi (con trofismo muscolare conservato) .
4) Comparsa di riflessi patologici :

° fenomeno di Babinski (estensione dorsale, lenta, dell'alluce, allo strisciamento di una punta smussa sul margine esterno della pianta del piede).
° Clono della rotula e del piede (successione rapida e ritmica di contrazioni e decontrazioni che persiste per tutto il tempo che si mantiene con la mano la rotula spinta bruscamente verso il basso od il piede bruscamente flesso dorsalmente).

5) Scomparsa dei riflessi cutanei addominali dallo stesso lato della paralisi piramidale.

La lesione del motoneurone periferico è invece caratterizzata da:

1) paralisi omolaterale ;
2) perdita del tono muscolare (paralisi flaccida) ;
3) deficit del trofismo dei muscoli interessati dalla paralisi ;
4) abolizione dei riflessi propriocettivi.