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by  dante  clerici


Le fasi iniziali della rianimazione e stabilizzazione di un paziente pediatrico spesso suscitano molta ansia anche in operatori sanitari gia' esperti . Infatti, l'urgenza nel bambino richiede un addestramento specifico per le "dimensioni" in cui si opera. Diverse sono anche l'anatomia, la fisiologia, la fisiopatologia e la psicologia coinvolte nell'evento. Rapida, infine, è l'evoluzione dei quadri clinici, sia come aggravamento che come miglioramento in risposta ad un trattamento corretto.


Per morte cardiaca improvvisa si intende l'arresto primitivo di circolo per fibrillazione o tachicardia ventricolare . In eta' pediatrica tale evento è raro, manifestandosi quasi esclusivamente in bambini affetti da malformazioni cardiovascolari (operati e non ) in cui si sviluppa un grave scompenso cardiaco, oppure in bambini interessati da cardiopatie predisponenti ad aritmie fatali (fibrillazione ventricolare) come avviene nella sindrome del QT lungo (LQTS); quest'ultima è la prima causa di morte improvvisa sotto i 20 anni ed è caratterizzata da sincopi che insorgono in momenti di particolare stress fisico o psichico.

In tutte le altre situazioni, l'arresto cardiaco nel bambino si manifesta come evento terminale di una progressiva ipossiemia ed acidosi da trauma, da patologia acuta respiratoria, neurologica, infettiva, insorta gia' da ore o giorni. In questi casi, l'arresto cardiaco è conseguente ad asistolia o marcata bradicardia ed è spesso preceduto dall'arresto respiratorio.
E' pertanto possibile prevenire l'arresto cardiaco trattando in modo efficace le disfunzioni respiratorie, l'ipovolemia e la sepsi che lo precedono.


I segni di allarme nelle emergenze pediatriche

L'insufficienza respiratoria : nel bambino l'impegno respiratorio si manifesta con dispnea, tachipnea, stridore inspiratorio, sibili espiratorii oppure, in caso di patologia neurologica o muscolare, con bassa frequenza respiratoria, scarsi movimenti toracici o addominali, rumori respiratorii ridotti o assenti all'auscultazione, ridotto tono muscolare e depressione dello stato di coscienza.
L'ostruzione alta, extratoracica, si manifesta soprattutto con dispnea inspiratoria, tirage e stridore. Nel caso di infiammazione ed edema dell'epiglottide, il bambino presenta scialorrea, a causa dell'intenso dolore provocato dalla deglutizione. Nelle infiammazione del laringe frequenti sono la raucedine e la tosse abbaiante.
Un impegno respiratorio severo conduce rapidamente all'esaurimento delle forze : il bambino non piange piu' e diviene indifferente all'ambiente. Presto subentrano irregolarita' del respiro, alterazione dello stato di coscienza, crisi di apnea.

Ipovolemia e shock : lo shock è causato in pediatria soprattutto dai traumi, dalle gastroenteriti con vomito e diarrea persistenti, dalla sepsi. L'ipotensione è un segno tardivo per l'efficienza dei meccanismi di compenso nel bambino; in genere non compare prima che sia stato perso piu' del 25% del volume plasmatico totale.
Importante è quindi iniziare, al piu' presto, l'infusione di liquidi per via endovenosa.
I segni clinici che precedono immediatamente lo shock sono i seguenti :
* aumento del tempo di riempimento capillare (cioe' del tempo necessario perchè il letto ungueale riacquisti il suo normale colorito dopo compressione esercitata sull'unghia);
* riduzione della temperatura delle estremita';
* pallore cutaneo diffuso;
* riduzione dell'ampiezza ed aumento di frequenza del polso periferico;
* sete;
* contrazione della diuresi fino all'anuria.


Concludendo :
mentre nell'adulto la divisione fra cause cardiache e non cardiache dell'arresto cardiorespiratorio è netta, nel paziente in eta' pediatrica è molto piu' difficile definire parametri clinici e variabili quantificabili in modo preciso.
Si puo' comunque affermare che l'arresto cardiorespiratorio nel bambino non è mai un evento improvviso e quasi mai riconosce una causa cardiogena, ad eccezione di rare situazioni cliniche caratterizzate da malformazioni cardiovascolari oppure cardiopatie aritmogene (es. sindrome del QT lungo).
Nella maggior parte dei casi l'arresto cardiorespiratorio è conseguenza di un grave stato di malattia o di un trauma o di un'ostruzione acuta delle vie aeree.

Un elenco piu' dettagliato delle cause che, se non curate, portano all'arresto cardiorespiratorio in eta' pediatrica comprendono :
* la presenza di un corpo estraneo laringeo o tracheale (vedi anche manovra di Heimlich) ;
* il laringospasmo ;
* lo shock ipovolemico da trauma con sanguinamento oppure da diarrea e vomito profusi ;
* l'arresto respiratorio neurogenico da trauma cranico oppure da processo occupante spazio ;
* le ustioni ;
* le sepsi ;
* l'annegamento.
PBLS (paediatric basic life support)