La Dottoressa Federica Carlieri

Odontoiatra

Riceve Presso L' ambulatorio Polispecialistico Dental-Kappa

a Roma

Via Asinari di San Marzano, 23-25-27-29 - Roma  tel. 06-89010165 

       Sorridi Con Una Protesi Totale Ben Fatta!!!  Federica Carlieri

Le nozioni  indicate di seguito sono utili per gli studenti che si preparano a dare un esame di protesi totale in quanto sono ricavate da appunti e da riassunti di lezioni prese in classe e sono, nell'insieme, quanto viene insegnato nelle facoltà di odontoiatria sulla protesi totale.  Federica Carlieri

La natura teorica delle argomentazioni, se pur validissima nel suo insieme, li rende inadatti alla costruzione e realizzazione pratica di una vera protesi totale. Federica Carlieri
Un paziente che si trova in gravi difficoltà masticatorie a causa della mancanza totale di denti o a causa di una Protesi Totale inadeguata, non vuole sentire teorie ma  desidera che gli siano prospettate certezze. 
Quanto meno che gli siano illustrate le reali possibilità di miglioramento della nuova protesi che gli proponete.

Questo paziente, già scontento della protesi che non riesce a soddisfare le sue aspettative, è un paziente scontento, sospettoso, che non intende andare incontro ad ulteriori spese se non rassicurato dalla certezza del risultato. 

Queste sono le situazioni che si incontrano nel mondo del lavoro. Un paziente che non è soddisfatto della protesi che porta, e che magari ha fatto da poco tempo, non è disposto a farne un'altra se non si garantisce che sarà una protesi perfetta.  Federica Carlieri
 Poi, però, la si deve fare perfetta. 
Nel mio "Manuale Operativo Pratico Di Protesi Mobile Totale" vi posso fornire i dati per accontentarlo. Federica Carlieri

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TEORIE SULLA PROTESI TOTALE IN RESINA ACRILICA

Di seguito sono riportati alcuni parametri relativi alla generica costruzione di protesi Totali.

Quando mancano tutti i denti si deve fare una protasi totale in resina che sarà a completo appoggio mucoso.   Federica Carlieri

La funzionalità di questo tipo di protesi dipende esclusivamente dalla esperienza del Dentista che la progetta, se ben fatta si riesce, in un tempo abbastanza breve, ma comunque non meno di tre mesi, a recuperare una funzionalità masticatoria pari al  70% dei denti naturali. Con l'abitudine e la pazienza (del Paziente) si riesce nel tempo medio di un anno ad arrivare a una funzionalità del 90 %.   

Questo tipo di protesi si tiene ferma per depressione, il concetto è simile a quello della ventosa, premendo la protesi verso la gengiva, l'aria all'interno viene espulsa fuori e, per depressione la protesi aderisce alla mucosa fintanto che il sigillo periferico tiene. Ad ogni atto masticatorio, la dentiera totale viene pressata contro la mucosa facendo uscire l'aria dall'interno e ripristinando la stabilità necessaria al successivo atto masticatorio. Possiamo dire che la funzione masticatori riposiziona continuamente la protesi nel suo alloggiamento mucoso contribuendo a una masticazione sufficientemente stabile e continua.    Federica Carlieri

Per poter arrivare a queste prestazioni la protesi totale deve essere fatta seguendo una quantità di concetti scrupolosi e inderogabili pena il fallimento della stabilità e della funzione masticatoria.

Una protesi fatta male non sarà mai portata dal paziente perché la sua instabilità, causerà solo dolori articolari, piaghe da decubito, impossibilità alla masticazione e alla fonazione. Non ci sono polverine che possano rendere una protesi totale mal progettata e peggio eseguita che possano alleviare la sofferenza di chi la porta.   Federica Carlieri

È una protesi di sostituzione, costituita da un placca base (di resina acrilica) con applicati sopra i denti artificiali.   

È una protesi  che scarica le forze sulla mucosa, perché il paziente destinatario di questo tipo di protesi è una persona alla quale mancano tutti i denti in una o in entrambe le arcate.   

I portatori di protesi mobile totale sono soggetti , nel tempo, ad un’alterazione della cavità orale, dovuta alla mancanza di funzione e quindi all'atrofia della base ossea con conseguente riduzione della stabilità delle protesi.   

La protesi mobile totale ha  funzione masticatoria, fonetica ed estetica.  Federica Carlieri

La tenuta della protesi mobile è importante quanto complessa e dipende da molti fattori.
- Fattori Fisici (adesione):     

- Fattori Biologici: riassorbimento osseo   

- Fattori Meccanici (occlusione centrica, movimenti di lateralità e bilanciamento )     

La Protesi inferiore è svantaggiata rispetto la superiore, a causa della minore superficie di appoggio dovuta alla presenza della lingua. Pertanto la protesi totale inferiore è molto più difficile da eseguire rispetto la superiore.   Federica Carlieri

Nella progettazione della protesi totale devono essere applicati dei concetti che permettano una buona tenuta della protesi durante la masticazione.   Federica Carlieri

Per prima cosa deve essere individuata la transizione tra gengiva fissa e gengiva mobile perché solo in quella zona potrà essere effettuata la chiusura ermetica che impedirà l'ingresso dell'aria sotto la protesi. 
Solo così la base protesica potrà ottenere quell'effetto "suzione" che è indispensabile per poter utilizzare una protesi totale. In altre parole: la protesi totale non si deve muovere durante la masticazione pena il fallimento completo del suo utilizzo.       

L’odontoiatra deve principalmente esaminare la situazione del paziente.

Questa consiste in due esami clinici: extraorale ed intraorale.   

Nell’Extraorale si devono accertare:   

- Forma del Viso: a seconda della classificazioni di William.   Federica Carlieri

- Profilo: per stabilire un profilo approssimativo dei denti.   

- Carnagione e Rughe: per stabilire l’età apparente del paziente.   

- Muscolatura Periorale: per valutarne il tono muscolare.   

- Labbra: per valutarne lo stato, la lunghezza, lo spessore.   

Nell’Intraorale si deve verificare:   Federica Carlieri

- Esame delle Mucose;   

- Esame dell’Atrofia delle Creste;   

- Esame delle Inserzioni Muscolari;   

- Rapporto fra le Creste;   

- Identificazione del Post-dam (linea di chiusura della protesi superiore al confine tra palato duro e molle);   

- Dimensioni delle Arcate;   Federica Carlieri

- Esame dei Frenuli;   

- Dimensioni della Lingua;   

- Valutazione del Film Salivare;   

- Presenza di Sottosquadri e tuberosità  ossee.(Toro palatino o mandibolare)  Federica Carlieri

Nella bocca del paziente edentulo si possono trovare diversi tipi di mucosa:   Federica Carlieri

Generalmente si distinguono una mucosa mobile, che è elasticizzata, ed una aderente, che è fissa all’osso alveolare e anaelastica; tra queste due è presente il limite muco-gengivale.   

Il rilevamento di questo limite si ottiene durante i rilevamento dell’impronta e con questo si valutano le zone adatte al sostegno della protesi.   Federica Carlieri

RIASSORBIMENTO OSSEO 

Il tessuto osseo nel tempo subisce modificazioni importanti legate alla propria fisiologia.   

In condizioni normali le ossa sono sottoposte a regolazioni di tipo ormonale, ma nella cavità orale le ossa mascellari subiscono modificazioni anche a causa della mancanza di funzione e relativo riassorbimento osseo. Il riassorbimento si ferma solo in corrispondenza delle inserzioni muscolari che conservando la funzione(quella dei muscoli) impediscono o rallentano il processo di riassorbimento.   

I muscoli e la loro azione sono importanti per la realizzazione della protesi e per il suo sostegno e corretto funzionamento.   Federica Carlieri

Essi agiscono in funzione di alcune caratteristiche del dispositivo:   Federica Carlieri

- Estensione e Spessore del Bordo: la lunghezza del BORDO della protesi influisce sulla stabilità, determinandone il dislocamento se troppo lungo, oppure riducendo l’effetto ventosa se è troppo corto.   

- Dimensione Verticale: è fondamentale per la funzione masticatoria. Se troppo bassa,  si  modifica la fisiognomica con rima buccale rivolta in basso, con aspetto perennemente afflitto, irritato, scontento, inoltre si accentua il prognatismo con un effetto  profilo edentulo (mento che tocca il naso).   

- Relazione Centrica Condilare: se non c’è, i muscoli sono costretti a fare movimenti forzati e si rischia atrofia e distrofia sell'articolazione temporo-mandibolare con scricchiolii e dolori.   Federica Carlieri

- Ritenzione della Protesi: aiuta a compensare gli spostamenti della protesi dovuti a movimenti masticatori anomali.   Federica Carlieri

- Stabilità Protesica: le protesi possono essere  poco stabili se le inserzioni muscolari non sono state adeguatamente "scaricate".   

- Mimica Facciale: i muscoli mimici sono molto potenti  e il clinico deve far compiere al paziente tutti i movimenti limite funzionali della muscolatura interessata.  Federica Carlieri

Tra i muscoli si trovano:   

- Orbicolare della Bocca: muscolo che forma le labbra; è importante per fonazione ed estetica; il suo sollevamento determina la linea del sorriso.   

- Buccinatore: è il muscolo della guancia; ha un’azione di pressione sulle flange protesiche (gengive della protesi).   

- Miloioideo: costituisce il pavimento della bocca e crea il suggello sublinguale; se la protesi non è ben fatta, questo muscolo ne determina il dislocamento.   Federica Carlieri

- Genioglosso: si inserisce anteriormente determinando il frenulo linguale, anche questo determina il dislocamento della protesi.   

- Muscolo Tensore e Muscolo Elevatore del Velo Palatino: due muscoli che formano il velo palatino e ne determinano il sollevamento durante la deglutizione.    Determina il passaggio dal palato duro al palato molle (chiamato linea dell’AH o Post-dam).   

- Massetere: muscolo elevatore mandibolare, si inserisce sulla parte posteriore della mandibola ed è il più importante tra i muscoli masticatori. Se la dimensione verticale non è corretta questo muscolo lavora male, con il risultato che non riesce a sviluppare la forza sufficiente alla masticazione.   

Vengono eseguite delle prime impronte (chiamate mucostatiche o mucocompressive) con cui verranno poi fatti i modelli in gesso sui quali ci sarà la costruzione del porta impronte individuale.   Federica Carlieri

Le impronte vengono prese attraverso un porta impronte standard e dell’alginato. Queste servono per rilevare i punti anatomici più importanti.

Nell’arcata mascellare sono:   

- Cresta Residua;   Federica Carlieri

- Totalità del Vestibolo;   

- Inserzione Frenuli;   

- Palato;   

- Lina AH (Post-dam);   

- Tuberosità;   

- Incisore Pterigo-Mascellari.   

Nell’arcata mandibolare sono:   

- Cresta Residua;   

- Trigoni Retromolari;   

- Superficie d’Appoggio Vestibolare (esternamente);   

- Linee Oblique Esterne;    

- Spazi Sublinguali;   

- Zona Retromiloioidea.   

Da questa prima impronta (impronta mucostatica) si ricava un modello in gesso su cui si realizza il portaimpronta funzionale, ottenuto grazie ad un porta impronte individuale e dell’elastomero.   

Una volta fatta l’impronta ed il modellato in gesso, si inizia con la realizzazione della protesi e bisogna innanzitutto realizzare i blocchi di occlusione per il rilevamento di:  Federica Carlieri

- Dimensione Verticale;   

- Relazione tra le Creste;   

- Linea Guida;

- Posizione Spaziale (per il superiore si utilizza l’arco facciale, mentre per l’inferiore la croce di fissaggio).   

Vallo Superiore: l’altezza anteriormente risulta di 22mm, l’altezza posteriormente risulta più bassa di quella anteriore; mentre la larghezza anteriore è di 3-5mm e quella posteriore è di 6-10mm.

Vallo Inferiore: l’altezza anteriormente risulta di 18 mm, quella posteriore coincide con il margine del trigono retromolare; mentre la larghezza anteriore è di 2-3mm e quella posteriore è uguale a quella del vallo superiore (6-10mm).   

Grazie ai blocchi di occlusione, l’odontoiatra procede alle rilevazioni extra ed intraorali.   

I parametri da ricercare sono:   Federica Carlieri

- Dimensione Verticale: si ottiene partendo dai 40mm standard (22+18) aggiungendo o togliendo la cera dai valli. Le valutazioni vanno effettuate quando il paziente deglutisce e subito nell’attimo successivo. Bisogna considerare lo spazio libero fisiologico (nei 40mm è già compreso).   

- Individuazione del Piano Occlusale: questo viene rilevato sulla superficie    superiore del vallo. Deve essere in corrispondenza ad una determinata posizione:

- sul piano frontale à parallelo alla linea bipapillare.    Federica Carlieri

- sul piano sagittale  è parallelo al piano di Camper. Questo piano dista 34 mm da quello occlusale. Per facilitare l’operazione si può utilizzare il "Piano di Fox "(strumento composto da due piastre parallele, in cui una è posizionata sul vallo mentre l’altra verifica il parallelismo col piano di Camper).

- Individuazione della Posizione del Mascellare Superiore Rispetto al Cranio: si utilizza un arco facciale di posizionamento. Questo riproduce la posizione del mascellare seriore rispetto ai condili sull’articolatore.   Federica Carlieri

- Individuazione della Relazione Centrica: molti clinici la cercano manualmente, altri invece si adeguano a tecniche specifiche (ad esempio: arco facciale cinematico o localizzatore dell’asse cerniera terminale –tecnica extraorale- oppure la ricerca con l’arco gotico –tecnica intraorale- .   

- Relazione tre le Creste Alveolari: può essere rilevato con differenti metodi, ma comunque c’è sempre il blocco in una determinata posizione dei due valli.    

- Linee Guida per il Montaggio dei Denti Artificiali: sui valli bisogna segnare la linea mediana, la linea occlusale, la linea dei canini e la linea del sorriso.    Federica Carlieri

- Rilevamento  dei Tragitti Condilari: è simile al rilevamento dell’asse cerniera terminale, perché si utilizzano 2 archi facciali, la differenza è che questo rilevamento non si limita alla relazione centrica ma prosegue con il percorso eseguito dai condili durante la protusione e la lateralità.  

Le rilevazioni extra ed intraorali sono diverse a seconda del tipo di procedura che il clinico usa.

I parametri da seguire per la rilevazione delle classi di montaggio riguardano essenzialmente:

- Appartenenza a una delle tre classi di Anckermann;   

- Rapporto fra le creste sul piano posteriore;   

- Inclinazione degli assi di cresta inferiori.   Federica Carlieri

Secondo Ackermann ci sono 3 differenti tipi di classi di montaggio stabilite secondo il rapporto che intercorre tra papilla incisale e fornice vestibolare inferiore.   

Queste 3classi sono:    

- 1° Classe o Normo-Occlusione: quando c’è il normale rapporto di occlusione, ossia quando l’asse della papilla interincisiva della mascella cade verticalmente sul fornice vestibolare.   

- 2° Classe o Disto-Occlusione: quando l’asse della papilla interincisiva cade vestibolarmente al fornice inferiore.   

- 3° Classe o Mesio-Occlusione: sia ha quando l’asse della papilla cade posteriormente (lingualmente) al fornice inferiore.   Federica Carlieri

Questo rapporto fra le creste superiori ed inferiori va esaminato anche sul piano posteriore, per valutare la natura della diversità tra i due lati della cresta inferiore e quelli della cresta superiore.   

Per eseguire questa operazione si devono semplicemente prolungare le linee delle creste sulla parte posteriore dello zoccolo del modello montato in articolatore.   Federica Carlieri

L’angolazione così ottenuta si può misurare grazie al regolo di Gysi (particolare righello che permette di misurare le varie inclinazioni delle creste alveolare sui modelli).   
Rilevata la misura dell’angolo si può decidere se effettuare un montaggio con rapporto normale (con canini superiori che sovrastano quelli inferiori) oppure un montaggio con rapporto inverso (al contrario, i canini inferiori sovrastano quelli superiori).Morso inverso o incrociato.   

Gysi dice che si può eseguire un montaggio ad intercusidazione normale con un angolo che non superi i 10°-15°, mentre il rapporto viene considerato incrociato quando l’angolatura delle creste supera i 15°-20°.   

La valutazione dell’inclinazione delle creste inferiori si riferisce in genere alla teoria della Sfera di Monson, che afferma che tutti i prolungamenti degli assi dei denti hanno un punto di origine situato a livello dell’osso etmoide.   Federica Carlieri

Per quanto riguarda i tipi di montaggio che si possono effettuare, ne esistono un’infinità.

Ma tutte queste hanno sempre uno o più punti in comune; principalmente si ricollegano sempre alla classificazione di Ackermann, ma le altre corrispondenze riguardano:

- La Posizione dei Denti Anteriori: che devono essere  montati in posizione vestibolarizzata rispetto alla cresta.(Ricordare che la mascella ha un riassorbimento centripeto) Federica Carlieri 

- Il rigoroso Rispetto dell’Area di Pound: in cui bisogna lasciare lo spazio indispensabile per la lingua.   

- Il Posizionamento dei Denti Posteriori Inferiori nella cosiddetta "Zona neutra": ossia lo spazio che non interferisce né con l’area di Pound (spazio della lingua) né con l’azione del muscolo buccinatore. Questa zona viene ormai chiamata linea di Pound.   Federica Carlieri

- Le Curve di Compenso: che sono la curva di Spee e la curva di Wilson.   

- Il Bilanciamento Bilaterale: deve esserci sia in lateralità che nel movimento    protusivo, se rispettato conferisce la massima stabilità della protesi.   

- L’Angolo dell’Eminenza e l’Angolo di Bennett: sono molto importanti e sono legati alla posizione e all’inclinazione dei denti.   Federica Carlieri

- Il Corretto Supporto delle Labbra: dipendente dalla corretta inclinazione e lunghezza dei denti anteriori superiori.   

- Una Corretta Modellazione della Flangia Protesica: sia per una questione igienica che per facilitare l’adesione della protesi alla mucosa.   

Prima di effettuare il montaggio, il tecnico deve scegliere i denti artificiali più idonei a seconda delle diverse tipologie.

La scelta può essere fatta secondo diversi criteri, i più comuni sono stabiliti secondo la misurazione:   

- Delle caratteristiche dei modelli;

- Delle linee guida;   

- Del viso.

Larghezza dei Denti Anteriori Superiori;

Altezza Coronale del Centrale Superiore. Federica Carlieri

Larghezza del gruppo incisivo;   

Larghezza del centrale superiore.

Altezza coronale del centrale superiore;

Larghezza coronale del centrale superiore.   

Oltre a quelli già descritti, esistono vari metodi di misurazione per la scelta dei denti artificiali.

A seconda del sistema prescelto, la misura ottenuta viene confrontata con le diverse tipologie di denti artificiali.   

Esistono svariati gruppi frontali superiori, ma principalmente seguono la tipologia di Williams (i denti hanno una forma approssimativa del viso, per esempio quadrata, rotonda o triangolare).   Federica Carlieri

Una volta scelto il gruppo frontale superiore si passa alla scelta del gruppo inferiore e, successivamente, dei gruppi posteriori di entrambe le arcate.   

La scelta del colore, invece, è esclusivamente eseguita secondo la preferenza del dentista e si possono scegliere anche denti in ceramica per il gruppo frontale.   

In un paziente edentulo il profilo del viso è modificata perché non ci sono sostegni per le labbra, ma grazie ad un corretto montaggio del gruppo frontale superiore l’estetica si può facilmente correggere.

I fattori determinanti sono:

- Lunghezza dei frontali superiori rispetto al labbro;   Federica Carlieri

- Corretto sostegno del labbro superiore da parte dei denti superiori;   

- Rapporto fra i frontali e sollevamento del labbro superiore durante il sorriso;   

- Possibilità del montaggio dei denti frontali mossi, ossia in posizione irregolare.   Federica Carlieri

Il corridoio vestibolare è il triangolo vuoto presente nei pressi delle giunture labiali. Questa fa si che la cavità orale non si presenti "troppo piena di denti".    
Si devono montare i premolari e i molari in dentro (palatali) in maniera che vengano coperti dai canini o facendo sporgere i canini. Insomma guardando il paziente, i due canini devono coprire i denti posteriori.   

Questa linea del sorriso ha gli angoli della bocca rivolti verso l'alto e crea  una espressione sorridente mentre il contrario, gli angoli della bocca verso il basso, danno un aspetto corrucciato e triste.   Federica Carlieri

Questo si ottiene con una corretta dimensione verticale, che se troppo bassa, aspetto triste; se troppo alta, poca forza masticatoria e rumorosità masticatoria definita "scrocchio d'asino". Federica Carlieri

Il montaggio dei denti artificiali sui modelli viene effettuato utilizzando delle  basi in  resina fotopolimerizzante sulle quali si fissano i denti artificiali con la cera.   Federica Carlieri

I metodi di montaggi possono essere differenti a seconda dei metodi dei vari autori:

Questo metodo ha come riferimento un piano orizzontale posto a livello della linea occlusale, sul quale i singoli denti vengono posizionati secondo assi prestabiliti.   Federica Carlieri

In sequenza il montaggio avviene con:   

- I frontali superiori (in ordine: frontale, canini e laterali);   

- I denti posteriori superiori (in ordine i due premolari e poi i due molari);   

- Il gruppo frontale inferiore ( stessa sequenza dei frontali superiori);   

- I denti posteriori inferiori (come per quelli superiori, anche se alcuni partono montando il primo molare andando poi a montare i premolari e infine il secondo molare).   

Secondo il metodo di Gysi la principale caratteristica è il perfetto montaggio dei denti:  Federica Carlieri

- I due centrali superiori: hanno il margine incisale che tocca il piano occlusale e hanno un’asse inclinato di circa 5°.   Federica Carlieri

- I due canini superiori: devono essere perpendicolari al piano occlusale e il colletto leggermente inclinati verso la parte distale.   

- I due laterali superiori: sono inclinati mesialmente di circa 10° e hanno il margine incisale che non tocca il piano (è sollevato di circa 0,5mm).   Federica Carlieri

- I primi premolari superiori: tocca il piano solo con la cuspide vestibolare e l’asse di questo dente è quasi perpendicolare.   Federica Carlieri

- I secondi premolari superiori: entrambe le cuspidi toccano il piano occlusale.   

- I primi molari superiori: l’unica cuspide che tocca il piano è quella mesio-linguale.   

- I secondi molari superiori: nessuna cuspide deve toccare con il piano occlusale, la loro posizione è il proseguimento dalla curva di compenso determinata dal primo molare.  Federica Carlieri

Con questo metodo si creano sia la curva di Spee che quella di Wilson che, insieme, creano l'andamento elicoidale di Ackermann che è il presupposto per un buon bilanciamento protesico.   Federica Carlieri

Finito il montaggio dei denti superiori si passa a quelli inferiori, facendo collimare cuspidi e fosse perfettamente con i loro antagonisti superiori.   Federica Carlieri

Gysi prevede un primo montaggio dei canini inferiori, poi dei centrali e successivamente degli incisivi laterali inferiori.   

Perfezionato il gruppo anteriore, si passa al montaggio dei denti posteriori inferiori.

BILANCIAMENTO PROTESICO: 

La prima persona che parlò di occlusione bilanciata fu Hanau.   Federica Carlieri

Con il termine Bilanciamento Protesico si intende il raggiungimento dell’equilibrio statico e dinamico della protesi mobile totale.   Federica Carlieri

Questa si regge alle mucose grazie alla suzione (effetto ventosa), quindi se ci sono delle interferenze dei denti nei vari movimenti viene a mancare la stabilità e quindi la protesi si stacca.   

Anche se è stato messo in discussione da molti, questa ricerca del bilanciamento bilaterale viene tutt’oggi cercata.   

Per ottenerla bisogna tener conto dei seguenti criteri:   Federica Carlieri

- In centrica: si controllano i rapporti intercuspidali e si verifica l’assenza di contatti tra il gruppo incisivo superiore e quello inferiore. I carichi masticatori sono    prevalentemente sui denti posteriori e i contatti occlusali devono essere simultanei ed uniformi.   

- In protrusione: devono essere in contatto contemporaneamente le cuspidi dei posteriori ed i margini dei denti anteriori. In questo movimento influiscono particolarmente l’angolo dell’eminenza e la curva di Spee.   

- In lateralità: nelle due lateralità (destra e sinistra) si individuano il lato lavorante e il lato bilanciante; il lato lavorante è il lato verso cui si sposta la mandibola, mentre il lato bilanciante è il lato  Federica Carlieri contro-laterale.   

- In latero-protrusiva: è un movimento poco importante, ma il paziente lo può effettuare nel momento in cui soffre di un leggero bruxismo diurno. Va controllata verificando la lateralità e la protrusiva , accertandosi che non si presentino contatti anomali durante i movimenti.   

MONTAGGIO DEI DENTI IN II E IN III CLASSE: -

La seconda classificazione di Ackermann vede la cresta alveolare superiore molto sporgente rispetto a quella inferiore.   

Tra le caratteristiche comuni si identificano:   

- Una forma molto a "V" delle due arcate (è comune in molti casi, non sempre è così);

- Una maggiore inclinazione della cresta inferiore sul piano sagittale;   

- L’accentuazione dell’angolo dell’eminenza (da 40° a 70° di inclinazione);   

- Un profilo facciale piuttosto convesso sul piano sagittale.   

Il montaggio dei denti superiori deve, in ogni caso, assicurare un adeguato supporto per il labbro superiore e una giusta superficie di scorrimento dei denti in protrusiva che risulti adeguata per l’angolo dell’eminenza.   Federica Carlieri

Il gruppo frontale superiore viene quindi montato più inclinato vestibolarmente (circa 5°) e vengono scelti denti che presentano una superficie palatale molto concava.

Sia l’Overjet che l’Overbite subiscono un aumento decisivo, arrivando fino a 3mm.   

Anch’essi dovranno avere un inclinazione cuspidale più marcata, avendo dei tragitti condilari fortemente inclinati.  Federica Carlieri

Bisognerà quindi optare per dei denti fortemente inclinati e, se necessario, si sceglieranno denti che formino la curva di Wilson rovesciata.

Aumenta la curva di Spee, grazie alla maggiore inclinazione della cresta alveolare.   

Nella terza classificazione di Ackermann la masticazione è inversa, ossia  la cresta inferiore è posizionata  vestibolarmente rispetto a quella superiore.

Tra le caratteristiche comuni di questa classe si indentificano:  Federica Carlieri

- Una diminuzione della dimensione verticale;

- Una forte diversità delle due creste sul piano posteriore;

- Una curva di Spee quasi piatta;

- Un angolo dell’eminenza pochissimo pronunciato;

- Un profilo facciale generalmente piatto sul piano sagittale.  Federica Carlieri

In questo caso i denti superiori del gruppo frontale subiscono una leggera inclinazione vestibolare, per raggiungere una posizione di "testa a testa" coi denti inferiori.   

Si utilizzano denti anteriori inferiori più larghi da montare in testa a testa con gli incisivi superiori.   

Ultimamente sono stati ideati dei denti appositamente per questa classe, essi consistono in una normo-occlusione per i primi premolari, per i secondi premolari si crea un testa a testa, mentre per i molari c’è un’applicazione inversa rispetto agli antagonisti.   Federica Carlieri

Presentano un’inclinazione cuspidale bassa o addirittura negativa (fino a -5°).

Per questo tipo di montaggio la curva di Spee va ridotta al minimo e non è possibile identificare nessun Overjet ed Overbite.  Federica Carlieri

Terminati i controlli del bilanciamento protesico, si procede alla modellazione in cera delle flange, ponendo molta attenzione a:

- Limite di Azione: in caso contrario si verificherebbe una scarsa tenuta protesica;  Federica Carlieri

- Frenuli: vanno adeguatamente scaricati, perché potrebbero determinare il dislocamento della protesi;   

- Post-dam: se non ben osservato, il palato molle, alzandosi, toglierebbe l’effetto suzione;   

- Suggello Sublinguale: è un punto molto delicato, soggetto a forti spinte da parte del frenulo sublinguale e dall'inserzione del miloioideo. Per questi motivi, la protesi in questa zona deve avere una precisa profondità verticale tale da non ledere le inserzioni muscolari e contemporaneamente mantenere il sigillo periferico pena la dislocazione della dentiera  durante l'estroflessione della lingua.(impossibilità di fare la comunione prendendo l'ostia con la lingua estroflessa per evitare di perdere l’effetto ventosa e la conseguente fuoriuscita della protesi dalla bocca).

La modellazione a buccia d’arancia, le false radici, la riproduzione dei colletti gengivali, se ben eseguiti, danno alla protesi un effetto estetico vero delle gengive sane.  Federica Carlieri

È basata sul principio delle particelle della saliva che si depositano sulle gengive artificiale, così da far apparire la protesi più naturale.   

Nella sua costruzione però molto spesso vengono fresate le fossette fatte precedentemente e, in ogni caso, per il paziente è molto difficile da mantenere pulita, perciò è destinata a pazienti molto attenti all’igiene.   Federica Carlieri

Sono indispensabili per una buona estetica della protesi, devono essere più accentuate anteriormente e inclinate distalmente e non devono interessare né le papille interdentali né la zona inferiore della placca.

Vanno realizzate anche all’interno della protesi (lingualmente) e partecipano ad aumentare la sensibilità ai sapori ed il benessere generale del paziente.  Federica Carlieri

Lo spessore dei colletti vestibolarmente deve essere contenuto, mentre la parte inferiore della protesi sarà meglio farla leggermente convessa così da migliorare la stabilità, il comfort e in modo da facilitare il ritorno del cibo sul tavolato occlusale.  Federica Carlieri

Dopo aver effettuato la modellazione in cera della placca, si fissa il modello nella muffola mediante il gesso e si prepara la resina acrilica, che verrà poi applicata nella muffola e messa a cuocere.   Federica Carlieri

Alla fine della polimerizzazione, bisogna controllare con l’articolatore se ci sono state modifiche della posizione dei denti fissati precedentemente con la cera.  Federica Carlieri

Si passa quindi alla verifica dell’occlusione dei modelli, provvedendo a degli eventuali difetti.

Dopo aver controllato questo si può finalmente dividere i modelli delle placche e passare così alla rifinitura e alla lucidatura mediante spazzole apposite, pomice, frese e paste lucidanti.  Federica Carlieri

CONSIDERAZIONI FINALI

Per una corretta esecuzione di una protesi mobile totale vedi:  Manuale Operativo Pratico Di Protesi Mobile Totale

Per nessun motivo questi appunti possono venire utilizzati ne interpretati come dati medici con i quali formulare diagnosi ne cercare cure per potenziali pazienti.  Le nozioni indicate possono risultare incomplete e anche INESATTE e non devono essere considerate in nessun modo come mezzi diagnostici "fai da te" perché potrebbero indurre a  errori di interpretazione. Le diagnosi possono essere fatte solo da laureati in medicina abilitati alla professione medica o da specialisti delle varie materie.