II tendine
d'Achille è una struttura anatomica nastriforme, costituita da fibrille
collagene, interposta tra il tricipite surale ed il calcagno ed è deputato alla
trasmissione degli impulsi meccanici derivanti dalla contrazione muscolare del
polpaccio al segmento scheletrico realizzando un movimento articolare di
fondamentale importanza: la spinta del piede.
Oltre a questo compito fondamentale esercita una funzione tampone nei confronti
della contrazione muscolare volontaria e/o involontaria massimale, così
frequente nei gesti sportivi, grazie alla presenza di fibre elastiche al suo
interno.
Dal punto di vista ultrastrutturale il tendine appare costituito da una modesta
componente cellulare differenziata (tenociti) circondata da abbondante matrice
extracellulare formata da fibrille collagene di tipo genetico I, proteoglicani
ed elastina.
Le lesioni tendinee possono essere classificate, a seconda della loro eziologia,
in traumatiche,
microtraumatiche, atraumatiche su base dismetabolica e/o
infiammatoria.
Le tendinopatie micro-traumatiche del tendine d'Achille sono anche
definite lesioni da sovraccarico funzionale in grado di determinare la patologia
con un meccanismo diretto ed uno indiretto.
Gesti atletici specifici reiterati ed attuati con grande intensita possono
determinare alterazioni micro-traumatiche dirette sulle fibrille collagene e sui
tenociti, e quindi in ultima analisi attraverso questi sulla componente
extracellulare.
II tendine d'Achille, inoltre, possiede di base uno scarso apporto ematico
specie al suo terzo medio e, durante la corsa, è sottoposto a: trazione
intermittente reiterata con effetto a "corda d'arco", torsione in
esercizi che portano il piede in pronazione; anche la stanchezza muscolare
favorisce la pronazione funzionale del piede specie al termine di esercizi
prolungati effetto a "colpo di frusta" in quanto il tendine segue la
pronazione naturale del piede, ma viene bruscamente richiamato in tensione dalla
contrazione muscolare della fase di spinta. Questi movimenti causano una netta
riduzione dell'afflusso di sangue proprio nel momento di massimo utilizzo
funzionale del tendine e I'ischemia che ne consegue, danneggia le cellule e
quindi la matrice extracellulare di fibrille collagene ed elastina.
Fattori intrinseci dell'atleta quali dismorfismi e/o difetti torsionali od
angolari degli arti, dismetrie, squilibri muscolari tra agonisti e antagonisti,
associati a imperfetta coordinazione motoria anche dovuta a stanchezza
muscolare, e fattori estrinseci (sovraccarico funzionale, errori di allenamento,
anomale risposte elastiche da parte di attrezzature e/o attrezzi sportivi -
calzature, clima) facilitano i fenomeni sopra descritti, e causano a medio -
lungo termine sofferenza del tendine achilleo.
Dal punto di vista clinico il sintomo comune è il dolore locale ad insorgenza
acuta o progressiva esacerbato per lo piu dai movimenti del tendine all'interno
della guaina infiammata, edema peritendineo e, in casi ormai cronici, dalla
modificazione delle caratteristiche fisiche del tendine (dimensioni, forma,
consistenza etc).
Dal punto di vista clinico e anatomo-patologico diversi sono i quadri che si
possono presentare in un calciatore.
La peritendinite acuta coinvolge il peritenonio, il foglietto tissutale
differenziato che riveste il tendine (formato rispettivamente dall'endotenonio e
dall'epitenonio) ed il paratenonio che consente al tendine di muoversi
liberamente nei confronti dei tessuti circostanti.
II dolore è acuto, con crepitio locale per deposizione di fibrina, e difficoltà
ai movimenti articolari, accompagnato da edema ed ipertermia locale.
Dal punto di vista ecografico il tendine comunque appare circondato da una falda
ipoecogena a carattere liquido. Le peritendiniti in genere regrediscono dopo alcuni giorni con la
sospensione dell'attivita sportiva, riposo relativo, gh locale e
somministrazione sistemica di FANS.
Puo inoltre risultare utile associare un ciclo di fisioterapia mediante
ionoforesi con farmaci antinfiammatori e correnti antalgiche.
Una volta superata la fase acuta, è opportuno iniziare un programma di
riabilitazione (allungamento e potenziamento muscolare, esercizi propiocettivi)
che ha il duplice scopo di stimolare ulteriormente i processi di guarigione e di
prevenire eventuali recidive.
La terapia deve essere tempestiva ed efficace cosi da evitare possibili
cronicizzazioni del processo infiammatorio (peritendinite cronica) con
caratteristiche stenosanti. La peritendinite puo accompagnarsi a degenerazione
progressiva del tendine stesso (peritendinite con tendinosi), che puo
peraltro iniziare autonomamente senza sintomatologia acuta pregressa (tendinosi
pura). II tessuto tendineo appare degenerato ed alterato nelle sue
caratteristiche istologiche ed ultrastrutturali sia focalmente che estesamente.
Dal punto di vista anatomo-patologico, si osserva una variazione dei
proteoglicani presenti (condroitin-solfato invece che dermatan e
cheratan-solfato) con aumento del contenuto di acqua, dissociazione delle
fibrille e perdita dell'impacchettamento fibrillare con sovvertimento delle
qualita di resistenza meccanica.
Clinicamente il profilo tendineo appare chiaramente modificato ed irregolare ma
caratteristicamente la sintomatologia dolorosa e modesta presentando
periodicamente delle fasi di acuzie a fasi di risoluzione piu o meno rapida. In
questi casi il programma terapeutico, fermi restando i principi generali della
riabilitazione, basata sul recupero della distensibilita miotendinea e sul
lavoro eccentrico, prevede I'uso di applicazioni locali di ultrasuonoterapia e,
ultimamente, sull'uso di onde d'urto con litotritori.
Nei casi di completo insuccesso della terapia conservativa puo prendersi in
considerazione il trattamento chirurgico allo scopo da un lato di eliminare i
tessuti degenerati con eventuali calcificazioni, e dall'altro di stimolare una
rivascolarizzazione del tessuto danneggiato e comunque stimolare una riparazione
cicatriziale del tendine stesso.
La tendinopatia inserzionale dell'achilleo assume caratteristiche
particolari sia per la presenza della fibrocartilagine della zona di transizione
inserzionale (quindi con fenomeni degenerativi e proliferativi osteocartilaginei),
sia per la presenza della borsa retroachillea con fenomeni di natura
infiammatoria. Si caratterizza dal punto di vista clinico per dolore anche
intenso a livello dell'area giunzionale interessata e allargamento e tumefazione
della stessa per i fenomeni proliferativi sopracitati. L'impotenza funzionale è
variabile ma in genere invalidante, e si puo arrivare a quadri di vera e propria
rottura traumatica dell'entesi.
La rottura del tendine d'Achille, nel calciatore, è una evenienza di
rara frequenza. Rappresenta comunque l'episodio acuto conseguente ad un processo
degenerativo (tendinosi) che, decorrendo talvolta in modo quasi del tutto
asintomatico, o preceduto e accompagnato da episodi di infiammazione dolorosa
della guaina e coinvolgendo in maniera piu o meno estesa la compagine tendinea,
ne determina una diminuzione della resistenza meccanica, che puo essere superata
da una improvvisa sollecitazione anche non eccessiva.
La rottura del tendine achilleo puo avvenire anche per trauma contusivo diretto,
per esempio durante un contrasto di gioco.
II quadro clinico è caratterizzato da dolore improvviso con sensazione di corda
che si rompe o di sassata nella regione surale, e impossibilita immediata alla
deambulazione.
Obiettivamente si riscontra una modificazione del profilo cutaneo con la
presenza di un gap in sede di rottura mentre alla palpazione è possibile
individuare la presenza di una soluzione di continuo del decorso del tendine di
Achille. A distanza di qualche ora si assiste alla comparsa di una discreta
tumefazione locale secondaria allo stravaso ematico e all'edema che rende piu
difficile il riscontro obiettivo della lesione. In questi casi il Test di
Thompson (in posizione prona con i piedi sporgenti dal lettino, la compressione
del tricipite evoca la flessione plantare del piede) appare positivo.
Le rotture parziali o incomplete si presentano sintomatologicamente in maniera
diversa, a seconda dell'entita della lesione. La rottura parziale puo essere
longitudinale o trasversale, o una combinazione di entrambe. L'estensione della
rottura puo variare da poche fibre a buona parte del tendine, a seconda dell'entita
della preesistente degenerazione del tendine. II dolore è all' inizio
improvviso, con sensazione di strappo, ed aumenta con la contrazione del
tricipite surale, ma l'impotenza funzionale può non essere completa, per cui la
diagnosi clinica può sfuggire, e necessita dell'indagine ecografica e/o di RMN
per la conferma. La sede di lesione è nella maggioranza dei casi a livello del
terzo medio del tendine, che è anche la zona meno vascolarizzata.
E' molto importante realizzare appena possibile una fasciatura compressiva dopo
la rottura, per evitare un grande stravaso ematico, al fine di facilitare
l'intervento chirurgico e limitarne le possibili complicanze.
II trattamento della rottura sottocutanea totale del tendine di Achille è
chirurgico e consiste nella sutura termino-terminale del tendine associata (a
seconda dell'estensione del danno tendineo e alle condizioni istopatologiche del
tendine) ad una plastica di rinforzo utilizzando il tendine del plantare gracile
quando è presente.
Lo stivaletto gessato che viene confezionato in seguito all'intervento
chirurgico, deve portare il piede in equino e deve essere mantenuto per almeno
30 giorni. Tale fase dovrà poi essere seguita da un'accurata rieducazione
funzionale comprendente esercizi di mobilizzazione articolare e potenziamento
della muscolatura posteriore della coscia nonchè di ricondizionamento
propiocettivo della tibiotarsica.
Istituto di Clinica Ortopedica e Traumatologica dell'Universita di Pavia
Centro Studi e Ricerche di Medicina e Traumatologia dello Sport
Universita di Pavia
IRCCS Policlinico San Matteo
