Forte Ancona dp Impiego del defibrillatore (DAE)

	Secondo le linee guida di

	DEFIBRILLAZIONE PRECOCE

	Impiego del defibrillatore semi-automatico esterno
	Procedure operative
	Tutti i DAE possono essere utilizzati seguendo quattro semplici punti:
	1. Accendere il dispositivo.
	2. Collegarlo al paziente.
	3. Avviare l'analisi del ritmo.
	4. Erogare la scarica, se necessaria.
	I diversi modelli di DAE possiedono una varietà di caratteristiche e controlli e possono differire in particolari come registrazione su carta dei tracciati, metodo di visualizzazione del ritmo, livelli di energia, e messaggi all'operatore. Questi dovrebbe capire come si mettono in pratica i suddetti quattro punti in ciascun tipo di DAE
	Procedure operative standard (2 soccorritori)
	Rispetto alle procedure avanzate di rianimazione cardiopolmonare (ACLS), i tentativi di rianimazione con il DAE sono più semplici poiché prevedono un minor numero di opzioni terapeutiche. Infatti possono essere effettuate soltanto la defibrillazione semiautomatica e la RCP di base.Le squadre di soccorso, in ospedale o nel territorio, sono di solito composte da due persone. All'arrivo sulla scena dell'evento, i due soccorritori assumono funzioni e compiti specifici:
	- il soccorritore-DAE, che di regola ha la funzione di leader, dispone l'apparecchio accanto all'orecchio sinistro del paziente (salvo diverse necessità logistiche), lo accende, scopre il torace e lo prepara, predispone le piastre, le collega al cavo,quindi le applica sul torace
	- il II° soccorritore contemporaneamente effettua 1'ABC. Accertata l'assenza di coscienza e di respiro, senza effettuare le due ventilazioni previste dal BLS, controlla il polso carotideo e ne comunica l'assenza al soccorritore DAE. Solo allora il leader potrà attivare l'analisi, controllando che l'altro soccorritore provveda nel fratempo a richiedere l'intervento dell'ACLS (avendo cura di allontanarsi almeno due metri dal DAE, se deve usare un radiotelefono). È altresì opportuno che, prima di spostarsi, allontani l'eventuale getto di 02 supplementare dall'area operativa DP. Qualora invece il DAE non sia immediatamente disponibile ed operativo, si effettuano anche le due ventilazioni previste dal BLS.
	.I1 collocarsi del soccorritore DAE a sinistra del paziente garantisce un migliore accesso ai controlli dell'apparecchio ed una più facile applicazione delle placche di defibrillazione. Particolari contingenti situazioni ambientali possono richiedere una diversa collocazione dell'operatore. A seconda del modello, il DAE si accende premendo un pulsante o sollevando lo schermo in posizione "aperto". In questo modo si attiva il registratore sonoro e di tracciato ECG, permettendo la registrazione dei suoni ambientali e dei commenti dell'operatore (se prevista), parallelamente a quella del ritmo del paziente
	Le 2 placche adesive devono essere prima collegate ai cavi del defibrillatore e poi poste sul petto del paziente, rispettivamente in posizione sottoclaveare destra e sotto l'area mammaria sinistra. Quando le placche sono adese, prima di avviare l'analisi, si deve evitare ogni tipo di interferenza avendo cura di sospendere la RCP, non toccare il paziente, fermare l'ambulanza e non usare apparecchi radiotelefonici nelle immediate vicinanze del DAE.
	La valutazione del ritmo dura da 5 a 15 secondi, a seconda del modello di DAE. Se è presente un ritmo che richiede lo shock, l'apparecchio ne dà annuncio con messaggi visivi, audio e, in recenti modelli, vocali.
	Sicurezza nella defibrillazione con DAE
	Prima di erogare la scarica, l'operatore deve sempre enunciare ad alta voce il messaggio di "allontanarsi dal paziente", dicendo ad esempio "Io sono lonano", "Voi siete lontani", "Tutti lontani", e deve accertarsi che ciò sia effettivamente avvenuto. Nella gran parte degli apparecchi, schiacciando il tasto "analisi" si dà inizio al caricamento dei condensatori se è stato individuato un ritmo da trattare. L'inizio del caricamento è segnalato da un suono, da una voce sintetizzata o da un indicatore luminoso. La somministrazione dello shock provoca di solito contrazioni della muscolatura del paziente, come del resto succede usando un defibrillatore convenzionale. Dopo che è stata impartita la prima scarica, non si controlla il polso, ma si deve premere immediatamente il pulsante di analisi, iniziando un altro ciclo di valutazione del ritmo cardiaco. Se la FV persiste, il dispositivo lo renderà noto, e verrà così ripetuta, per la seconda e terza defibrillazione, la sequenza caricamentoshock in rapida sequenza.
	Si raccomanda di non procedere ad alcuna valutazione del polso dopo la prima e la seconda defibrillazione. Imporre una valutazione del polso tra le defibrillazioni ritarderebbe la rapida identificazione ed il tempestivo trattamento di una FV persistente, interferirebbe con le capacità valutative del DAE ed incrementerebbe le possibilità di errore da parte dell'operatore.
	Fibrillazione ventricolare persistente senza la disponibilità di ACLS Clicca qui per visualizzare l' Algoritmo DAE

	I livelli di energia del secondo e del terzo shock, secondo le linee-guida IRC, sono rispettivamente di 200 e 360 J. I DAE monofasici sono programmati per aumentare il livello di energia dai 200 J della prima e seconda scarica ai 360 J del terzo tentativo. Se anche la terza defibrillazione non ha avuto successo, i soccorritori, valutata l'assenza del polso carotideo, iniziano a praticare la RCP per un minuto. Trascorso tale periodo, procedono al controllo del polso carotideo. Se assente, attivano il DAE all'analisi del ritmo cardiaco. In caso di persistenza di FV, si inizia una nuova sequenza di tre scariche, questa volta tutte a 360 J, senza fermarsi a valutare il polso fra uno shock e l'altro. Se anche questi tentativi non danno risultato, rivalutato il polso, si procede ancora a RCP per un minuto e quindi, se necessario, ad una nuova "tripletta" di scariche Nei casi sfavorevoli, nei quali dalla FV si passa ad un ritmo persistentemente non defibrillabile (es: "linea piatta"), in mancanza di un supporto ACLS, i soccorritori possono tentare il trasporto in ospedale, praticando nel frattempo la RCP nel miglior modo possibile. Durante il trasporto in ambulanza è comunque opportuno tener collegato il DAE al paziente, ricordando però che la funzione di analisi deve essere attivata solo a veicolo fermo, dato che le succussioni del veicolo possono interferire con l'identificazione del ritmo.
	Refibrillazione
	I1 paziente, dopo essere stato defibrillato, può ripresentare un ritmo cardiaco efficace, per poi in seguito refibrillare.In questi casi il soccorritore dotato di DAE deve riprendere la sequenza di trattamento iniziando dallo stesso livello di energia usato nell'ultima defibrillazione eff1cace nell'interrompere la situazione di arresto cardiaco. Quando già alla prima analisi il DAE segnala che lo shock non è indicato si deve praticare la RCP per 3', iniziandola ovviamente con 2 ventilazioni e senza interromperla per controllare il polso carotideo ogni minuto. A1 termine del 3° minuto, si controlla il polso e, se ancora assente, si avvia l'analisi. Fino a che il DAE segnala la non indicazione allo shock la durata della RCP rimane di 3'. Nel caso che lo shock risulti non indicato dopo una defibrillazione, la durata della RCP dovrà essere di 1'. Si ricontrolla il polso e, se assente, si attiva l'analisi. In caso di ulteriore non indicazione allo shock la durata della RCP dovrà essere di 3'.
	Shock non indicato
	Quando già alla prima analisi il DAE segnala che lo shock non è indicato si deve praticare la RCP per 3 minuti, iniziandola ovviamente con 2 ventilazioni senza interromperla per controllare il polso carotideo ogni minuto. Al termine del 3° minuto. si controlla il polso e, se ancora assente, si avvia l'analisi. Fino a che il DAE segnala la non indicazione allo shock, la durata della RCP rimane di 3 minuti.
	Nel caso che lo shock risulti non indicato dopo una defibrillazione, la durata della RCP dovrà essere di 1 minuto. Si controlla il poso e, se assente, si attiva l'analisi. In caso di ulteriore non indicazione allo shock la durata dlla RCP dovrà essere di 3 minuti.
	Singolo soccorritore dotato di DAE
	In alcune situazioni può verificarsi che un singolo soccorritore, dotato di un DAE, debba intervenire su un paziente in arresto cardiaco. La sequenza di intervento è, in tal caso: verificare la perdita di coscienza, garantire la pervietà delle vie aeree, valutare il respiro ed il polso; se questo è assente, collegare il DAE e procedere con l'analisi L'attivazione del sistema di emergenza deve avvenire in una di queste circostanze:
	· al messaggio "shock non indicato"
	· dopo il 3° shock prima di iniziare un minuto di RCP
	· quando un secondo soccorritore arriva sul luogo del soccorso
	Lineee guida per età e peso
	L'arresto cardiaco nella fascia di età pediatrica viene raramente provocato dalla f1brillazione ventricolare. La defibrillazione, quindi, non è altrettanto importante nel recupero pediatrico e non deve certamente avere la priorità rispetto alla toilette ed al ripristino della pervietà delle vie aeree. Non si possono usare i DAE attualmente disponibili nell'arresto cardiaco pediatrico; essi non sono in grado di ridurre l'energia al livello necessario alla defibrillazione pediatrica. Il livello massimo di energia consigliato per gli shock def1brillatori nei bambini è di 4 J/kg. I DAE odierni hanno un livello minimo di energia pari a 200 J, che è elevato per i pazienti di peso inferiore a 50 kg. In conclusione, è opportuno collegare il DAE solo a pazienti in ACC di età superiore ai 12 anni o di peso superiore ai 50 kg.
	Defibrillazione in situazioni particolari Clicca qui per visualizzare l' Algoritmo DAE
	- Paziente in ipotermia: la sequenza va limitata ai primi 3 shock (200-200-360, con i DAE monofasici). Se inefficaci, in assenza di disponibilità ACLS sul posto, il paziente va trasportato subito all'ospedale per le terapie avanzate
	praticando la RCP nel miglior modo possibile durante il trasferimento.
	- Paziente bagnato o in prossimità di acqua (es. piscine, riva del mare, ecc.): il paziente va rapidamente spostato su superficie asciutta; il torace va asciugato e deterso prima di applicare gli elettrodi per la defibrillazione.
	- Donna in gravidanza: adottare il protocollo abituale di defibrillazione.
	Coordinamento tra gli operatori esperti diACLS ed il personale che fa uso di DAE
	Come in precedenza rilevato, la Centrale Operativa. informata della individuazione di un ACC da parte di operatori DAE, può avere la possibilità di inviare una squadra ACLS sul posto.È pertanto indispensabile che i protocolli prevedano direttive che facilitino il coordinamento ottimale fra operatori DAE e ACLS. Si considerano ottimali i seguenti punti:
	1. gli operatori ACLS, una volta giunti sul posto,assumono il controllo e la responsabilità del trattamento e per prima cosa chiedono un sintetico resoconto della situazione agli operatori DAE;
	2. è possibile che gli esperti in ACLS autorizzino il proseguimento della utilizzazione del DAE da parte degli addetti. Ciò consente di risparmiare tempo ed evitare pause nell'intervento. Questo vale soprattutto quando gli operatori esperti di ACLS non hanno familiarità con il funzionamento del DAE. E comunque da ricordare che la maggior parte dei DAE consente di passare agevolmente a "funzionamento manuale"; risulta pertanto poco funzionale la sostituzione con altro defibrillatore, a meno che il DAE non sia sprovvisto di monitor;
	3. gli operatori ACLS devono considerare ovviamente gli shock eventualmente già erogati col DAE come parte integrante dei protocolli ACLS. Ad esempio, se il paziente permane in FV dopo le prime tre scariche del DAE, gli operatori ACLS dovranno procedere all'intubazione, all'incannuamento di una vena ed alla somministrazione di adrenalina.
	4. nella maggior parte dei casi l'operatore ACLS dovrebbe sostituire il DAE con un defibrillatore convenzionale solo quando il paziente ha recuperato un ritmo valido oppure quando risulti evidente un malfunzionamento del DAE stesso.
	Terapia post-rianimazione
	Dopo che la squadra DAE ha completato il proprio protocollo, ci si può trovare in diverse situazioni. Il paziente può mostrare una completa risposta alla rianimazione ed essere sveglio, reattivo e respiare spontaneamente; un polso palpabile può essere ripristinato con profili emodinamici molto diversi e quindi con diverse reazioni neurologiche e respiratorie; l'arresto cardiaco può persistere senza un ritmo che risponda agli shock; oppure la tachicardia o la fibrillazione ventricolare possono continuare. Se nel paziente riprendono le pulsazioni, la squadra di soccorso continua a praticargli terapie di supporto con una o più delle seguenti manovre:
	- Mantenimento della pervietà delle vie aerec e ventilazione artificiale, se necessaria
	- Ossigeno supplementare
	- Monitoraggio continuo dei segni vitali
	- Stabilizzazione fisica e trasporto
	.Revisione caso per caso
	Ogni caso che prevede (o che avrebbe potuto prevedere) l'uso di un DAE va riesaminato dal medico responsabile o da chi ne fa le veci. Ciò significa che ogni evento in cui viene praticata la RCP deve essere accuratamente documentato e registrato, per poi essere sottoposto a revisione medica per stabilire se il paziente sia stato curato secondo gli standard professionali ed i protocolli in uso.Ogni riesame deve considerare se l'ACC è stato trattato in modo appropriato. Tra gli aspetti della performance che possono essere oggetto di valutazione rientrano: la correttezza nell'assunzione della leadership sul posto, la sicurezza, l'efficienza, la rapidità, la professionalità, la completezza della cura del paziente e le capacità di interagire e mediare con altri soccorritori o astanti.
	Metodologie dell'esame caso per caso
	Le tre modalità con cui viene svolta la revisione caso per caso sono il rapporto scritto, la revisione dei dati riportati sul nastro voce-ECG dei DAE, i moduli di memoria e le registrazioni che archiviano informazioni ogni volta che si fa uso del dispositivo. Gli ultimi due metodi, che costituiscono approcci innovativi per la documentazione dei casi, la registrazione e la gestione dei dati, sono stati recentemente elaborati per lo studio dei casi di morte per ACC.
	È perciò importante adottare DAE che consentano una registrazione automatica dell'evento persistente anche a distanza di tempo dallo spegnimento dell'apparecchio.Percentuali di sopravvivenza inferiori al previsto possono trovare una spiegazione nei tempi lunghi di risposta dell'ambulanza, nella ritardata attivazione del sistema di emergenza, nella scarsa frequenza, negli ACC "testimoniati", di RCP iniziata degli astanti, nel ritardo della defibrillazione o in lentezze della performance. Ognuno di questi problemi può essere affrontato con uno sforzo programmatico specifico. La raccolta di dati uniforme, sistematica e continuata stabilirà se tali sforzi hanno dato risultati.
	Uso ospedaliero del defibrillatore automatico esterno: ritardi nella defibrillazione
	Un certo numero di centri medici statunitensi, britannici, italiani e di altri Paesi hanno iniziato a usare i DAE per gli interventi di rianimazione intraospedalieri. I coordinatori infermieristici degli ospedali britannici per primi stabilirono programmi per la defibrillazione precoce intraospedaliera, nei quali gli infermieri di corsia venivano istruiti all'uso di DAE collocati in sedi opportune. Questo lavoro ha documentato un preoccupante problema di efficienza che sussiste in molte strutture sanitarie: si possono verificare lunghi ritardi (da 5 a 10 minuti) in attesa che i team ospedalieri di soccorso impartiscano la prima defibrillazione.
	Un ritardo nella defibrillazione si manifesta poco frequentemente in letti monitorizzati e nei reparti di emergenza, mentre accade nei reparti di degenze non intensive e in strutture ambulatoriali e diagnostiche, dove centinaia di pazienti entrano ed escono ogni giorno. In queste aree possono essere necessari molti minuti ai team di soccorso per arrivare con un defibrillatore, collegarlo e impartire le scariche. La pratica dell'emergenza intraospedaliera, come quella extraospedaliera, deve cessare di considerare la RCP come sola forma di BLS. I1 supporto vitale di base include la RCP e la defibrillazione. Molti centri medici stranieri ed alcuni ospedali italiani hanno adottato i DAE per collocarli nelle aree non critiche. I1 personale sanitario addestrato di queste aree è quindi in grado di prelevare il DAE, collocato in sedi ben designate, di collegarlo al paziente e di somministrare gli shock necessari se il ritmo lo richiede. Gran parte degli infermieri di reparto e ambulatoriali sanno per esperienza che possono passare molti minuti tra l'improvviso malore di uno dei loro pazienti e l'arrivo del team di soccorso con tutta l'attrezzatura Le squadre di soccorso cardiorianimatorio ospedaliere dovrebbero esaminare i propri dati sull'intervallo di tempo che passa tra il riconoscimento dell'emergenza, la sua notificazione al team e la somministrazione della prima scarica, come raccomandato dal protocollo noto come "Utstein Style". Potrebbero rimanere sorprese nel verificare che i loro tempi di risposta sono molto più elevati di quanto presunto. Se i team hanno per determinate aree dell'ospedale tempi di risposta medi superiori ai 2 minuti, allora merita attenta considerazione la possibilità di instaurare un programma di defibrillazione precoce infermieristica. Parte delle motivazioni per richiedere un maggiore addestramento all'uso del DAE anche nei corsi ACLS origina dalla necessità di sostenere questo movimento verso la defibrillazione automatica esterna precoce intraospedaliera.
	Clicca qui per visualizzare l' Algoritmo DAE