Secondo le linee guida di 

DEFIBRILLAZIONE PRECOCE

Generalità sulla defibrillazione
 Il defibrillatore è un dispositivo in grado di erogare al paziente una scarica elettrica controllata, per interrompere una aritmia cardiaca. L'apparecchio è generalmente alimentato a batteria ricaricabile o a rete oppure a 12 volt in corrente continua. I DAE comunemente utilizzati, a cui il presente manuale fa riferimento, sono ad onda monofasica. L'alimentazione di funzionamento, all'interno dell'apparecchiatura, è comunque del tipo a bassa tensione, a corrente continua. Per questa ragione, nel caso di alimentazione a rete, un trasformatore raddrizzatore provvede a ridurre il voltaggio ed a raddrizzare la corrente portandola da 220 V-50Hz a 10-16 volt in continua. All'interno del defibrillatore possiamo distinguere 2 tipi di circuito:1) circuito a bassa tensione (10-16 V): quello che interessa tutti i controlli (pulsanti, regolatori ecc.), il monitor ECG, la scheda contenente i microprocessori ed il circuito immediatamente a valle del condensatore; 2) circuito ad alta tensione: quello che interessa il circuito di carica e scarica dell'energia di defibrillazione. Questa energia, che viene accumulata dal condensatore, può raggiungere voltaggi dell'ordine di 5000 V. Altri componenti importanti di un defibrillatore sono: la resistenza interna, dove viene scaricata l'energia già accumulata dal condensatore, nel caso in cui l'operatore decida di non erogarla al paziente. Di solito la resistenza interna assorbe questa energia in seguito a comando manuale da parte dell'operatore oppure automaticamente, trascorso un certo tempo dal completamento della carica, se l'operatore non ha provveduto ad erogare l'energia al paziente. - il "relè" di scarica:  in condizioni di riposo chiude il circuito elettrodi-monitor ECG, consentendo il rilevamento del tracciato elettrocardiografico del paziente dagli elettrodi per defibrillazione. Quando viene premuto il pulsante di scarica, il "relè" chiude invece il circuito elettrodi-condensatore, permettendo quindi l'erogazione dello shock al paziente. In questo brevissimo periodo (circa 4 msec), viene escluso il circuito a bassa tensione.

La defibrillazione   consiste nell'erogare un'adeguata corrente elettrica (misurata in Ampère), che, attraversando in un breve intervallo di tempo (4-5msec) una quota sufficiente di massa miocardica (massa critica) renda il cuore refrattario all'onda di attivazione della FV, che viene pertanto interrotta. A questo stato di refrattarietà in genere subentra il risveglio di segnapassi naturali, che ripristinano l'ordine elettrico ed un ritmo organizzato. L'efficacia dello shock elettrico dipende :    

1) dalla "disponibilità" del miocardio a lasciarsi defibrillare (soglia di defibrillazione);                               

2) dalla energia elettrica erogata; (impedenza toracica;

3) dalla resistenza che si oppone a che la corrente raggiunga il cuore.                                                                                                                                                                    SOGLIA DI DEFIBRILLAZIONE  Risente soprattutto della durata della FV. Altri fattori che la possono influenzare sono: lo stato metabolico e patologico del miocardio, la temperatura corporea, la presenza in circolo di farmaci. 

ENERGIA  (E-Joule) che si libera fra i due elettrodi è data dal prodotto della potenza (Potenza-Watt) per il tempo di durata della scarica (t-sec). Ricordiamo che, a sua volta, la Potenza rappresenta il prodotto della differenza di potenziale (V-volt) per la corrente (I-Ampère) che si instaura    proprio a causa della differernza di potenziale.                                                                                        

  E= V x  I  x  t                     Joule=Volt x Ampere x sec.
  E=Potenza x  t                   Joule=Watt x sec.
L'energia da erogare deve essere un compromesso fra la probabilità di successo ed il rischio di un danno miocardico: energie troppo alte tendono a convertire la FV in asistolia; energie troppo basse lasciano il cuore in FV. Mentre per l'età pediatrica esiste un livello di energia correlabile al peso (2 J per Kg per la prima scarica, da raddoppiare nelle scariche successive), nel caso degli adulti non sembra esserci una chiara relazione con le dimensioni corporee; sperimentazioni cliniche hanno individuato un range di efficacia fra 175 e 320 Joules. Per convenzione si consiglia che il primo shock sia di 200 J. Per il secondo shock, può essere ripetuta una scarica di 200 J, in quanto l'impedenza transtoracica diminuisce con shock ripetuti. Quindi, con il susseguirsi delle scariche, si avranno livelli di corrente più elevati, anche selezionando sempre la stessa energia. Se i primi due shock non raggiungono l'obiettivo della defibrillazione, si deve somministrare immediatamente un terzo di 360 J. Forme d'onda diverse dalla monofasica (es.: onda bifasica) con livelli di energia alternativi sono accettabili se dimostrato essere di uguale o superiore beneficio in termini di sicurezza e di efficacia. Se la FV viene interrotta da una scarica, ma si ripresenta nel seguito dello stesso episodio di arresto cardiaco, la ulteriore defibrillazione deve essere somministrata allo stesso livello di energia precedentemente efficace. L'energia dello shock deve essere aumentata solo quando una scarica si dimostra inefficace ad interrompere la FV. Il BLS deve essere effettuato fino all'arrivo del defibrillatore. Comunque, poiché il fattore più importante per la sopravvivenza dell'adulto in caso di FV è la rapida defibrillazione ed il successo di quest'ultima è negativamente influenzato dal suo ritardo, le scariche devono essere somministrate non appena è disponibile il defibrillatore. La tecnica di somministrazione dello shock elettrico viene comunemente definita "defibrillazione" se utilizzata per interrompere una FV o "cardioversione" se erogata per altre aritmie (quali la fibrillazione o il flutter atriali, TV con polso ecc.). In tale secondo caso il trattamento richiede l'anestesia del paziente e la "sincronizzazione" della scarica. Tale sincronizzazione consiste nel "sincronizzare" lo shock all'apice dell'onda R dell'ECG, per evitare che il ritmo possa degenerare in FV. In caso di FV il defibrillatore non deve essere mai utilizzato in modalità sincronizzata in quanto, non essendovi onde R leggibili dall'apparecchio, la scarica non verrebbe erogata. Nella modalità semi-automatica i DAE non sono sincronizzabili, proprio per evitare che l'uso di apparecchi come questi, destinati solo all'emergenza, possa essere più complicato e quindi meno sicuro.
IMPEDENZA TORACICA
Sebbene l'operatore selezioni l'energia da erogare, è la corrente "effettiva" che riesce o meno a defibrillare: l'impedenza toracica è la resistenza che si interpone al passaggio della corrente. Tra i fattori che la determinano vi sono la grandezza degli elettrodi, il materiale di interfaccia elettrodi-cute, il numero e l'intervallo di tempo di precedenti shock, la fase di ventilazione, la distanza tra gli elettrodi (dimensioni del torace) e la pressione di contatto elettrodo-cute. L'impedenza transtoracica nell'uomo è stata misurata tra 15 e 150 ohm, con una media nell'adulto di 70-80 ohm. Se l'impedenza transtoracica è elevata, uno shock a bassa energia può non ottenere la defibrillazione e quindi non essere efficace. La risposta della muscolatura scheletrica allo shock può essere attenuata dalla sedazione, dall'anestesia, da overdose di farmaci, dalle condizioni generali, dalla massa muscolare del paziente, dalla temperatura corporea, e dal tempo trascorso in assenza di circolazione spontanea. Non ci si deve quindi attendere sempre l'improvviso "salto" del paziente; talora la scarica, pur efficace, può non essere accompagnata da tali segni esterni.
Dimensione degli Elettrodi
In generale, tanto più sono grandi gli elettrodi, tanto minore sarà l'impedenza, tuttavia elettrodi troppo grandi possono dare luogo ad un inadeguato contatto con la superficie toracica, o provocare il passaggio di gran parte della corrente attraverso vie di conduzione extracardiache, "mancando" il cuore. Nell'adulto la maggior parte degli elettrodi dimostratisi efficaci varia da 8,5 a 12 cm di diametro.
Posizione degli Elettrodi
I1 posizionamento degli elettrodi per la defibrillazione è importante. Gli elettrodi devono essere posti in una posizione che garantisca il passaggio del massimo flusso di corrente attraverso il miocardio. La posizione raccomandata è sterno-apicale. L'elettrodo sternale è posto alla destra della parte superiore dello sterno sotto la clavicola, e quello apicale alla sinistra del capezzolo con la parte centrale in corrispondenza della linea ascellare anteriore. Gli elettrodi autoadesivi per monitoraggio e defibrillazione sono efficaci quanto quelli a placca metallica; sono probabilmente più sicuri e più comodi poiché consentono una defibrillazione a mani libere. Quando si effettua una defibrillazione in pazienti con pace-maker permanenti, bisogna avere cura di evitare di porre gli elettrodi vicino al generatore di impulsi, poiché la defibrillazione diretta può in rari casi provocare malfunzionamenti temporanei o definitivi del pace-maker. Inoltre, il contenitore del generatore può assorbire direttamente dalle placche molta della corrente di defibrillazione, riducendo le probabilità di successo. Nei pazienti con pace-maker definitivo che hanno subito una defibrillazione bisogna valutare, dopo lo shock, le soglie di pacing e sensibilità, e verificare che il pace-maker non sia stato "sprogrammato" dalla scarica. Nonostante questo, non bisogna mai rinunciare alla defibrillazione nei pazienti con pace-maker, se essa è indicata.

Posizione degli elettrodi