Archivio EVENTI ASERVICE

scheda iscrizione

Evento formativo VIVERE E INVECCHIARE CON L’AIDS: QUALI PROSPETTIVE

Martedì 1 Dicembre 2009 – T hotel Cagliari

Dati Personali

Cognome……………………..…… Nome ………………………………. Professione …..………/ Spec ………..

Indirizzo ………………….……………………………….. Cap …………….. Città…………….…………..……....

C.F. ……………................…….………………. tel……………………………… fax ……............….………….

cell ……………………….. e-mail …………….….…………………………………………………… .…………

Dati di fatturazione: Nome / Azienda_____________________________________________________________________

Indirizzo ____________________________________ Cap ________ Città_____________ P.IVA. _____________________

(I suoi dati personali fornitici nella presente occasione saranno oggetto di trattamento informatico ai sensi del D.LGS. del 30-06- 2003, n° 196)

*1. Quota d’iscrizione ()**	ISCRIZIONE entro il 27-11	ISCRIZIONE oltre 27-11
□ Iscrizione per Medici ( con crediti ecm)	□ 30,00 €	□ 50,00 €
□ Iscrizione per Operatori Sanitari ( con crediti ecm)	□ 20,00 €	□ 50,00 €
□ Iscrizione per Specializzandi e altre categorie ( senza crediti ecm)	□ 10,00 €	□ 50,00 €
2. Servizi Catering
□ Colazione di lavoro del 1dic presso catering T hotel	□ 15,00 €	□ 30,00 €
3. Prenotazione alberghiera
camera □ doppia uso singola ( 150,00 euro a notte) □ doppia ( 180,00 euro a notte) IN ___/ 11/2009 OUT ____ /12/2009 T hotel Cagliari	_________,______ €
(tutte le voci sono iva inclusa) totale 1+2+3 □ FATT. oppure □ RICEV.	_________,______ €

(*) La quota di iscrizione include: il Kit congressuale, l’Attestato di partecipazione con crediti ecm (categoria Sanità),

l’Attestato di partecipazione senza crediti. La scheda di iscrizione, debitamente compilata in ogni sua parte, dovrà pervenire

per posta ordinaria o via fax alla Segreteria Organizzativa. Iscrizione a numero chiuso.Accreditamento richiesto

per n° 66 Medici Area Interdisciplinare e n° 66 Operatori Sanitari )

Aservice - Via Machiavelli 136, 09131 Cagliari, Tel/Fax 070. 42.939

( Lun,Mar,Mer,Gio orario 9-13) - e-mail: aservice.segreteria@virgilio.it

Informazioni e modulistica su www.aservicestudio.it

Non è previsto alcun rimborso per cancellazioni d’iscrizioni. Eventuali sostituzioni potranno essere effettuate per iscritto.

E’ possibile provvedere al pagamento mediante bonifico bancario alle seguenti coordinate:

IBAN IT46I0567604805000003050399 intestato ASERVICE Agenzia 3 Banca di Sassari – Cagliari

( causale : iscrizione corso VIVERE CON AIDS 1dic 2009)

DATA ………………………. FIRMA ………………………………….