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                                               DIURETICI

I Diuretici sono ancora tra i farmaci più frequentemente prescritti nel trattamento dell'ipertensione e rappresentano, in minor misura con i betabloccanti e i calcioantagonisti le sole classi di farmaci che hanno sperimentalmente dimostrato di ridurre globalmente la morbilità e la mortalità Hanno il vantaggio di essere più economici.
I Diuretici si differenziano per la struttura e per il sito d'azione principale a livello del nefrone.
Tali differenze determinano la loro efficacia relativa, espressa come massima percentuale di sodio filtrato che viene escreta.
La terapia viene di solito iniziata con un diuretico tiazidico, se la funzione renale è gravemente compromess (ovvero in presenza di una creatinina serica superiore a 2,5 mg/dl), si rende necessario un diuretico dell'ansa .
Efficacia
Quando utilizzati in monoterapia, i diuretici tiazidici hanno un'efficacia analoga a quella di altri classi di farmaci. I neri e gli anziani rispondono meglio ai diuretici rispetto ai non neri e ai soggetti più giovani.
I diuretici potenziano l'effetto di tutti gli altri ipertensivi( associazioni) per la contrazione del  volume di liquido che inducono e per la prevenzione dell'accumulo di liquidi che spesso si associa all'impiego di altri farmaci antipertensivi
Dosaggio
La dose giornaliera di tiazidici consigliata è andata progressivamente riducendosi: negli ipertesi con buona funzionalità renale la maggior parte dell'effetto antipertensivo si ottiene con dosaggi di 6.25--12,5 mg e con minor incidenza di ipopotassiemia e di altri effetti collaterali.
Dosaggi superiori non aumentano l'efficacia terapeutica, anzi provocano un maggior numero di effetti collaterali e l'ipopotassiemia.
In conclusione la maggior parte degli ipertesi risponde col tempo a piccole dosi di diuretico tiazidico (ossia 12.5--25 mg di ICTZ) e che il modesto effetto aggiuntivo che si ottiene aumentando la dose giornaliera al di sopra di 25 mg si paga a caro prezzo in termini di effetti collaterali.
Nelle associazioni possono essere sufficienti anche dosi di 6.25 mg.
Pazienti resistenti
La resistenza all'azione natriuretica può manifestarsi o per un eccessivo apporto di sodio nella dieta o per una compromissione della funzionalità renale (creatinina >2.5 o con clerance della creatinina <30 ml/min) perchè gli acidi organici endogeni che si sviluppano nell'insufficienza renale competono con i tiazidici per il trasporto nei nel tubulo prossimale.
Altro fattore che riduce l'efficacia dei diuretici è l'utilizzo di FANS.       Effetti collaterali
Quanto più lunga è la durata d'azione del diuretico, tanto più frequenti sono le complicanze.
Ipopotassiemia
I diuretici inducono perdita di potassio con le urine , l'entità dell'ipopotassiemia è dose-dipendente
Le conseguenze della ipopotassemia sono debolezza muscolare, poliuria e tendenza alle aritmie fino alla tachicardia ventricolare
la Digitale potenzia l'effetto aritmogeno della ipopotassiemia.
L'ipopotassiemia può innescare numerosi processi in grado di aumentare la PA, tra cui un peggioramento dell'insulino-resistenza.
Prevenzione dell'ipopotassiemia
Può essere effettuata riducendo l'apporto alimentare di sodio e aumentando il consumo di alimenti ricchi di potassio e utilizzando la dose minima indispensabile di diuretico
Se la prevenzione non è sufficiente il deficit di potassio può essere compensato con supplementi di K⁺ :
cloruro di K⁺  oppure Citrato di K⁺ (nei pazienti che assumono il tiazidico per prevenire i calcoli renali).
La somministrazione di supplementi di potassio richiede cautela nei pazienti che assumono ACE-inibitori o Sartani , nei diabetici. e nei pazienti con insufficienza renale.
Iperuricemia
L'iperuricemia indotta dai tiazidici non richiede trattamento fino a quando non compaiono calcoli renali o un attacco di gotta. Se si decide di somministrare una terapia, la scelta logica è il probenecid per aumentare l'escrezione renale di acido urico. L'allopurinolo dovrebbe essere usato solo nei pazienti iperuricemici per un'eccessiva produzione di acido urico, non correlata all'impiego di diuretici.
Iperlipidemia
Tali effetti indesiderati sul colesterolo potrebbero diminuire i vantaggi della terapia antipertensiva sulla malattia coronarica e devono essere, pertanto essere seguiti nel tempo ed evitati.
Intolleranza al glucosio e insulino-resistenza
Nei pazienti che assumono tiazidici sono stati osservati insulino-resistenza, alterata tolleranza al glucosio e comparsa di diabete conclamato.
Un'analisi retrospettiva di 759 diabetici trattati ha evidenziato un tasso di mortalità notevolmente superiore nei soggetti che assumevano tiazidici. I diuretici andrebbero quindi utilizzati con cautela e a basse dosi nei diabetici.
Impotenza
L'impotenza può essere più frequente con i diuretici che con altri farmaci.
In conclusione i diuretici tiazidici possono provocare numerose alterazioni metaboliche.Questi effetti indesiderati sono dose-dipendenti e molto meno preoccupanti a dosi adeguatamente inferiorei, 6.25 mg di ICTZ nelle associazioni e 12,5 mg di ICTZ in monoterapia.
                      
                        DIURETICI DELL'ANSA
Sono più potenti e hanno una latenza d'azione più breve rispetto ai tiazidici.
Non sono più efficaci nel ridurre i valori pressori e, se somministrati in dosi equivalenti, inducono effetti collaterali con analoga frequenza.
Sono impiegati soprattutto nei pazienti con insufficienza renale
Un'indicazione all'impiego di un diuretico dell'ansa è costituita dai pazienti in trattamento con litio, nei quali il tiazidico può causare un incremento dei livelli serici del litio.
Furosemide
Bumetanide                    la più utilizzata è la furosemide
Torasemide
Acido etacrinico

                        RISPARMIATORI DI POTASSIO
I risparmiatori di potassio prevengono la perdita di potassio, uno (lo spironolattone) come antagonista delll'aldosterone, gli altri (triamterene e amiloride) come inibitori deiretti della secrezione di potassio.
Tutti e tre sono efficaci nel ridurre la deplezione potassica indotta dai diuretici.
La loro somministrazione in presenza di insufficienza renale, situazione in cui può verificarsi iperpotassiemia richiede cautela a causa della ridotta capacità di eliminare potassio.
Spironolattone :
 a dosi moderate è dotato di per sè di un significativo effetto antipertensivo (100 mg in monosomministrazione)
Gli effetti collaterali principali sono l'impotenza e la ginecomastia.
Triamterene
Il suo effetto antipertensivo è inferiore a quello delo spironolattone
L'impiego contemporaneo di triamterene dell'inibitore delle prostaglandine indometacina può causare insufficienza renale acuta reversibile.
Amiloride
Potenzia l'effetto del diuretico tiazidico attenuando la deplezione del potassio
E' ampiamente utilizzata (5 mg)  in associazione  con L'ICTZ 50 mg MODURETIC . Gli effetti collaterali più frequenti sono la nause, la flatulenza e le eruzioni cutanee, mentre quello più grave è l'iperpotasiemia.
Nei pazienti anziani si verificano numerosi casi di iponatriemia.

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